Aanvraag SpaarHypotheekVerzekering behorend bij een Direktbank Spaarhypotheek

Save this PDF as:
 WORD  PNG  TXT  JPG

Maat: px
Weergave met pagina beginnen:

Download "Aanvraag SpaarHypotheekVerzekering behorend bij een Direktbank Spaarhypotheek"

Transcriptie

1 Aanvraag SpaarHypotheekVerzekering behorend bij een Direktbank Spaarhypotheek (UL) Deze aanvraag sturen naar: REAAL Levensverzekeringen, Postbus 274, 1800 BH Alkmaar De SpaarHypotheekVerzekering wordt verpand aan Direktbank N.V., gevestigd in Amstelveen. Deze aanvraag behoort bij de hypotheekofferte met nummer Nummer Direktbank 1300 REAAL Levensverzekeringen adviseert u niet bij uw keuze voor verzekeringsproducten. Voor advies kunt u terecht bij een financieel adviseur. U blijft zelf verantwoordelijk voor de door u gemaakte keuze(s). Het is daarom van belang dat u regelmatig met uw financieel adviseur overlegt of uw verzekering nog past bij uw (financiële) situatie. Tussenpersoon Telefoon Fax Verzekeringnemer 1 Verzekerde 1 Premiebetaler 1 (aankruisen wat van toepassing is) Burgerservicenummer Beroep De tussenpersoon heeft de identiteit van bovenstaande verzekeringnemer 1 / premiebetaler 1 vastgesteld aan de hand van: Geldig paspoort Geldig Nederlands rijbewijs Geldige Europese identiteitskaart Gegevens legitimatie Nummer afgifte afgifte Verzekeringnemer 2 Verzekerde 2 Premiebetaler 2 (aankruisen wat van toepassing is) Burgerservicenummer Beroep Relatie tot verzekeringnemer De tussenpersoon heeft de identiteit van bovenstaande verzekeringnemer 2 / premiebetaler 2 vastgesteld aan de hand van: Geldig paspoort Geldig Nederlands rijbewijs Geldige Europese identiteitskaart Gegevens legitimatie Nummer afgifte afgifte Duur en premie Verwachtte passeerdatum hypotheek Duur verzekering (= duur premiebetaling) Kapitaal op einddatum e Hypotheekrente volgens offerte: % Premie bedrag uit offerte e Premiebetalingswijze Automatische incasso (zie machtiging) Rekeningnummer Aanvangsstorting Nee e eigen middelen Fiscale voortzetting Nee *, huidige verzekeraar T.n.v. Premiebetaler 1 Premiebetaler 2 polisnummer * Indien het een fiscale voortzetting betreft dan hebben wij een kopie van de lopende polis nodig voor de medische en technische acceptatie. Voor de opmaak van de verzekering hebben wij het definitieve premieverleden en de voortzettingswaarde nodig. De polis wordt pas opgemaakt na ontvangst van de benodigde stukken en de voortzettingswaarde. De aanvangsstorting/voortzettingswaarde dient overgemaakt te worden op of tnv REAAL Levensverzekeringen te Alkmaar. 1

2 Premiesplitsing in verband met successierecht Nee Premieplichtige voor de risicodekking op het leven van verzekerde 1 Premieplichtige voor de risicodekking op het leven van verzekerde 2 Naam Man Vrouw Naam Man Vrouw Fiscaal kader Kapitaalverzekering eigen woning box 1 Kapitaalverzekering box 3 Hoofddekkingen Uitkering bij overlijden Verzekerde 1 Verzekerde 2 Verzekerd bedrag 2 Verzekerd bedrag 2 Ingangsdatum Duur Ingangsdatum Duur Verklaring niet-roken (altijd invullen) Verzekerde 1 Verzekerde 2 Rookt u of heeft u in de afgelopen twee jaar gerookt? Rookt u of heeft u in de afgelopen twee jaar gerookt? Nee, dan komt u in aanmerking voor het niet-rokerstarief Nee, dan komt u in aanmerking voor het niet-rokerstarief Begunstiging Standaard 1. Verzekeringnemer(s) Afwijkend Naam Voorletters 2. Diens echtgeno(o)t(e)/ geregistreerd partner 3. Diens kinderen 4. Diens erfgenamen Bovenstaande standaardbegunstiging geldt, tenzij afwijkend is aangegeven. Overlijdensrisico (altijd invullen) Verzekerde 1 Verzekerde 2 Heeft een verzekeringsmaatschappij u ooit een levens-, ziektekosten- of arbeidsongeschikt- Nee Nee heidsverzekering geweigerd of deze tegen een hogere premie of onder uitsluiting van bepaalde risico s aangeboden? Zo ja, wat was de reden? Offerte Verzekeringnemer 1 Verzekeringnemer 2 Hebt u een bij deze verzekering behorende offerte (deel I en deel II) gehad en gelezen? Hebt u een bij deze verzekering behorende offerte (deel I en deel II) gehad en gelezen? Nee, u kunt de verzekering niet aanvragen Nee, u kunt de verzekering niet aanvragen Heeft de tussenpersoon reeds een medische keuring voor u geregeld? (indien van toepassing) Nee Huisartsenkeuring Internistenkeuring 2

3 Bescherming persoonsgegevens REAAL Levensverzekeringen kan persoonlijke informatie aan u vragen wanneer u een financieel product of een financiële dienst aanvraagt of wijzigt. REAAL Levensverzekeringen vraagt dan bijvoorbeeld om uw naam, adres en woonplaats. Dit zijn persoonsgegevens. REAAL Levensverzekeringen is een handelsnaam van SRLEV N.V. REAAL Levensverzekeringen behoort tot de groep van bedrijven van SNS REAAL N.V. REAAL Levensverzekeringen heeft SNS REAAL aangesteld als verantwoordelijke voor het verwerken van persoonsgegevens van haar klanten. Uw persoonsgegevens worden voor de volgende doelen gebruikt: om overeenkomsten te sluiten en uit te voeren; om haar klantenbestand te behouden en te vergroten; om de veiligheid en integriteit van de financiële sector in stand te houden; om fraude te voorkomen en te bestrijden; om statistieken te berekenen en deze te analyseren; om te voldoen aan de wet. Het volledige privacy reglement van REAAL Levensverzekeringen is te lezen op Ook andere bedrijven die behoren tot SNS REAAL N.V. kunnen uw persoonsgegevens voor deze doelen gebruiken. Daarnaast is op dit gebruik de Gedragscode Verwerking Persoonsgegevens Financiële Instellingen van toepassing. U kunt de Gedragscode lezen op www. verbondvanverzekeraars.nl. Tot slot kan REAAL Levensverzekeringen in verband met een verantwoord acceptatie- en uitkeringsbeleid informatie inwinnen bij of verstrekken aan de Stichting CIS te Zeist. In dit kader kunnen deelnemers van Stichting CIS ook onderling gegevens uitwisselen. Doelstelling hiervan is risico s te beheersen en fraude tegen te gaan. Het privacyreglement van de Stichting CIS is van toepassing. Zie Burgerservicenummer De verzekeraar is wettelijk (op grond van de Algemene wet inzake rijksbelastingen) verplicht aan de Belastingdienst informatie te verstrekken over de bij haar afgesloten levensverzekeringen. De verzekeraar informeert de Belastingdienst aan de hand van de naam, de geboortedatum en het burgerservicenummer van de verzekeringnemer. Elke verzekeringnemer is daarom wettelijk verplicht bij de aanvraag van een nieuwe verzekering zijn burgerservicenummer op te geven. Identificatieplicht Elke verzekeringnemer moet zich legitimeren bij de tussenpersoon. Indien de premiebetaler een ander is dan (één van) de verzekeringnemer(s) dient ook de premiebetaler zich te legitimeren. Behandeling van klachten Klachten en geschillen Klachten die betrekking hebben op de totstandkoming en uitvoering van deze verzekering kunnen worden verzonden aan: REAAL Verzekeringen Ter attentie van de afdeling Klachtenservice, Antwoordnummer 125, 1800 VB Alkmaar, Faxnummer: Klachten- en geschillenprocedure KiFiD Wanneer het oordeel van de directie van de verzekeraar na het doorlopen van de klachtenprocedure van de verzekeraar voor een belanghebbende niet bevredigend is én de belanghebbende een consument is in de zin van de reglementen van het KiFiD, kan de belanghebbende - binnen drie maanden na de datum waarop de directie van de verzekeraar een standpunt heeft ingenomen - zich wenden tot: Klachteninstituut Financiële Dienstverlening ( KiFiD ) Postbus AG Den Haag Telefoonnummer: FKLACHT ( ) Voor meer informatie over de klachten- en geschillenprocedure en de daaraan verbonden kosten wordt verwezen naar (de website van) het KiFiD. Bevoegde rechter Als de belanghebbende geen gebruik wil maken van de in de vorige leden genoemde klachtenbehandelingsmogelijkheden, of wanneer de klachtenbehandeling of uitkomst daarvan voor de belanghebbende niet bevredigend is, kan de belanghebbende het geschil inhoudelijk voorleggen aan de bevoegde rechter, tenzij er sprake is geweest van een bindend advies. Verzekeringsvoorwaarden Ondergetekende(n) verklaart (verklaren) ervan op de hoogte te zijn dat op de verzekering algemene voorwaarden van toepassing zijn, die ter inzage liggen op het kantoor van de verzekeraar en op verzoek vóór het sluiten van de verzekering, maar in elk geval bij het afgeven van de polis worden toegezonden. De verzekering kan door de verzekeringnemer binnen dertig dagen na ontvangst van de polis schriftelijk worden opgezegd. Alle betaalde premies worden gerestitueerd. Premiesplitsing Indien bij Premiesplitsing ja is ingevuld, gaan alle premieplichtigen ingevolge deze overeenkomst ermee akkoord dat de door hen verschuldigde premie, ook na een wijziging in de verzekering, zal worden geïncasseerd van de op deze aanvraag aangegeven rekening(en). De premieplichtige(n) voor het (de) overlijdensde(e )l(en) verzoekt (verzoeken) de verzekeraar zich voor de incasso van de verschuldigde premie te richten tot de rekeninghouder(s) van de op deze aanvraag aangegeven rekening. De verzekeringnemer(s) verklaart (verklaren) zich akkoord met bovengenoemde wijze van incasso. Machtiging tot automatische incasso Indien van toepassing, verleent de verzekeringnemer/ premieplichtige door ondertekening van dit formulier tot wederopzegging machtiging aan de maatschappij om van deze rekening(en) vanaf de ingangsdatum per de eerste van de vervalmaand af te laten schrijven al hetgeen volgens opgave van de maatschappij uit hoofde van de premiebetaling voor deze verzekering verschuldigd is of zal worden. De verzekeringnemer/ premiebetaler kan binnen 30 dagen na een afschrijving het geïncasseerde bedrag laten terugboeken. Ondertekening verzekerde(n)/verzekeringnemer(s) Verzekerde jonger dan 16 jaar Bij een verzekerde jonger dan 16 jaar moet u als verzekeringnemer nagaan of de feiten en omstandigheden waarnaar in de gezondheidsverklaring van de verzekerde wordt gevraagd, juist en volledig zijn meegedeeld. Hierbij is de kennis van u als verzekeringnemer en van de verzekerde van belang alsmede van de ouders van de verzekerde, als de verzekerde niet een kind van u is. Door ondertekening van het aanvraagformulier verklaart u dat u navraag heeft gedaan bij (de ouders van) de verzekerde en dat de gezondheidsverklaring juist en volledig is ingevuld. Slotverklaring De ondergetekenden verklaren dat de door of namens hen verstrekte antwoorden en gegevens bij de aanvraag van deze verzekering volledig en overeenkomstig de waarheid zijn. Zij zijn ermee bekend dat wanneer na het sluiten van de verzekering blijkt dat één of meer vragen onjuist of onvolledig zijn beantwoord of dat niet alle gevraagde gegevens zijn meegedeeld, de verzekeraar de gevolgen kan inroepen die het Burgerlijk Wetboek, in het bijzonder de artikelen en van Boek 7 hieraan verbindt, zoals het opzeggen van de verzekering, het weigeren van de uitkering of het beperken van de hoogte van de uitkering. REAAL Levensverzekeringen is een handelsnaam van SRLEV N.V. gevestigd te Alkmaar K.v.K Handtekening ouder/voogd, indien verzekerde/verzekeringnemer minderjarig is Handtekening verzekeringnemer 1/ premiebetaler 1 Handtekening verzekerde 1 Handtekening premieplichtige 1 (indien ander persoon dan verzekeringnemer 1) (verplicht bij premiesplitsing) Handtekening verzekeringnemer 2/ premiebetaler 2 Handtekening verzekerde 2 Handtekening premieplichtige 2 (indien ander persoon dan verzekeringnemer 2) (verplicht bij premiesplitsing) Ondertekening tussenpersoon De tussenpersoon verklaart dat hem geen feiten en/of omstandigheden bekend zijn op grond waarvan de aangevraagde verzekering niet zou kunnen worden geaccepteerd. Handtekening tussenpersoon 3

4 Voorlopige dekking overlijdensrisico door REAAL Levensverzekeringen (Gezondheids)verklaring verzekerde Ondergetekende verzekerde dat hij/zij kennis heeft genomen van de hieronder vermelde voorwaarden, inclusief de in artikel 6 genoemde voorwaarden en dat hij/zij een afschrift van al die voorwaarden heeft ontvangen; en zich goed gezond te voelen, geen ziekte, kwalen of klachten te hebben en goed bestand te zijn tegen de eisen die zijn/haar levensomstandigheden aan hem/haar stellen; en zich er van bewust te zijn dat vragen onjuist of onvolledig beantwoorden of niet alle gevraagde gegevens meedelen tot gevolg heeft dat REAAL Levensverzekeringen (hierna: REAAL ) de gevolgen in kan roepen die Titel 17 van Boek 7 van het Burgerlijk Wetboek REAAL daarvoor biedt, zoals het opzeggen van de verzekering, het weigeren van de uitkering of het beperken van de hoogte van de uitkering. Handtekening verzekerde Verklaring tussenpersoon Naam tussenpersoon Tussenpersoonnummer dat hij/zij een volledig ingevuld, gedateerd en ondertekend aanvraagformulier voor een verzekering op het leven van de verzekerde heeft ontvangen; en dat bovenstaande (gezondheids)verklaring door verzekerde eigenhandig is ingevuld, gedateerd en ondertekend; en dat hij dit formulier, samen met het hiervoor bedoelde aanvraagformulier voor een verzekering, zo spoedig mogelijk aan REAAL zal toezenden, zodat REAAL beide ontvangt binnen tien werkdagen na ondertekening van de (gezondheids)verklaring door verzekerde. Let op: Als REAAL deze formulieren later dan tien werkdagen na ondertekening van de (gezondheids)verklaring door verzekerde ontvangt, wordt geen voorlopige dekking verleend (zie artikel 1.1). Handtekening tussenpersoon Voorwaarden voorlopig dekking 1. Omschrijving voorlopige dekking 1.1 REAAL Levensverzekeringen (hierna: REAAL ) verleent slechts een voorlopige dekking ten aanzien van het overlijdensrisico van verzekerde indien: Verzekeringnemer(s) het aanvraagformulier voor die verzekering op het leven van de verzekerde die (mede) voorziet in dekking van het overlijdensrisico van de verzekerde (hierna: verzekering ) volledig en naar waarheid heeft/hebben ingevuld en ondertekend; en verzekerde bovenstaande (gezondheids)verklaring volledig en naar waarheid heeft ingevuld en ondertekend; en REAAL dit formulier, samen met het aanvraagformulier voor de hierboven bedoelde verzekering heeft ontvangen binnen tien werkdagen na ondertekening van de (gezondheids)verklaring door verzekerde; en verzekerde ten minste 15 jaar oud en ten hoogste 60 jaar oud is en zijn/haar woonplaats in Nederland heeft; en aan de overige op dit formulier genoemde voorwaarden is voldaan. 1.2 Indien een verzekering is aangevraagd die is verbonden aan een hypothecaire geldlening, wordt geen voorlopige dekking geacht te zijn verleend: indien en voor zover aanspraak zou kunnen worden gemaakt op enige andere soortgelijke uitkering uit verzekering verbonden aan de te verhogen c.q. over te sluiten bestaande hypothecaire geldlening; of indien die hypothecaire lening niet wordt verstrekt, of indien anderszins de noodzaak van de aangevraagde verzekering vervalt. 2. Verzekerd bedrag voorlopige dekking 2.1 Het verzekerd bedrag is gelijk aan het verzekerde kapitaal dat volgens het aanvraagformulier van de verzekering is aangevraagd teneinde bij overlijden van de verzekerde na ingang van die verzekering tot uitkering te komen, met dien verstande dat het verzekerd bedrag is gemaximeerd tot , Indien het verzekerde kapitaal dat volgens het aanvraagformulier van de verzekering is aangevraagd, samen met eventuele andere voorlopige dekkingen op het leven van

5 verzekerde ,- of meer bedraagt, geldt niettemin een verzekerd bedrag van maximaal ,- en wordt voor het meerdere geen voorlopige dekking verleend. 3. Duur voorlopige dekking 3.1 De voorlopige dekking gaat in op de dag van ondertekening van het aanvraagformulier voor de in artikel 1 bedoelde verzekering. 3.2 De voorlopige dekking eindigt op het moment dat: die aangevraagde verzekering definitief is geaccepteerd, of verzekerde voor die verzekering medisch is afgewezen; of de aanvraag voor die verzekering om welke reden dan ook is afgewezen, of de aanvraag voor die verzekering wordt ingetrokken; 3.3 Onverminderd het bepaalde in artikel 3.2, is de geldigheidsduur van de voorlopige dekking gemaximeerd tot 30 dagen vanaf de in artikel 3.1. bedoelde ingangsdatum. 3.4 De voorlopige dekking is niet (meer) van kracht zodra de overheid ingeval van oorlog, oorlogsgevaar of andere buitengewone omstandigheden op grond van de Noodwet financieel verkeer beperkingen oplegt ten aanzien van het verzekerde risico. 4. Aanvullende bepalingen voorlopige dekking overlijdensrisico verbonden aan hypothecaire lening 4.1 Indien en voor zover de aangevraagde verzekering is verbonden aan een hypothecaire geldlening en verzekerde voor de aangevraagde verzekering medisch is geaccepteerd, kan REAAL op verzoek van verzekerde de voorlopige dekking met ingang van de datum dat verzekerde medisch is geaccepteerd verlengen met maximaal zes maanden tot het moment dat de hypotheekakte is gepasseerd. 4.2 Indien en zodra de hypotheekakte binnen de in artikel 4.1. genoemde termijn van zes maanden is gepasseerd, geldt tot de ingangsdatum van de verzekering een voorlopig dekking waarvan het verzekerde bedrag gelijk is aan het aangevraagde en geaccepteerde bedrag van de verzekering indien en voor zover dit is verbonden aan de hypothecaire geldlening. 5. Verplichtingen verzekerde Verzekerde is tot op het moment dat de aangevraagde verzekering definitief is geaccepteerd verplicht iedere wijziging in zijn/haar gezondheidstoestand direct aan REAAL te melden. 6. Toepasselijke voorwaarden Naast de op dit formulier genoemde voorwaarden zijn op de voorlopige dekking tevens die voorwaarden van REAAL van toepassing, die op het moment van aanvraag van de verzekering op die verzekering van toepassing zijn. REAAL Levensverzekeringen is een handelsnaam van SRLEV N.V.. SRLEV N.V. is gevestigd te Alkmaar, AFM registratienummer , K.v.K

6 Voorlopige dekking overlijdensrisico door REAAL Levensverzekeringen (Gezondheids)verklaring verzekerde Ondergetekende verzekerde dat hij/zij kennis heeft genomen van de hieronder vermelde voorwaarden, inclusief de in artikel 6 genoemde voorwaarden en dat hij/zij een afschrift van al die voorwaarden heeft ontvangen; en zich goed gezond te voelen, geen ziekte, kwalen of klachten te hebben en goed bestand te zijn tegen de eisen die zijn/haar levensomstandigheden aan hem/haar stellen; en zich er van bewust te zijn dat vragen onjuist of onvolledig beantwoorden of niet alle gevraagde gegevens meedelen tot gevolg heeft dat REAAL Levensverzekeringen (hierna: REAAL ) de gevolgen in kan roepen die Titel 17 van Boek 7 van het Burgerlijk Wetboek REAAL daarvoor biedt, zoals het opzeggen van de verzekering, het weigeren van de uitkering of het beperken van de hoogte van de uitkering. Handtekening verzekerde Verklaring tussenpersoon Naam tussenpersoon Tussenpersoonnummer dat hij/zij een volledig ingevuld, gedateerd en ondertekend aanvraagformulier voor een verzekering op het leven van de verzekerde heeft ontvangen; en dat bovenstaande (gezondheids)verklaring door verzekerde eigenhandig is ingevuld, gedateerd en ondertekend; en dat hij dit formulier, samen met het hiervoor bedoelde aanvraagformulier voor een verzekering, zo spoedig mogelijk aan REAAL zal toezenden, zodat REAAL beide ontvangt binnen tien werkdagen na ondertekening van de (gezondheids)verklaring door verzekerde. Let op: Als REAAL deze formulieren later dan tien werkdagen na ondertekening van de (gezondheids)verklaring door verzekerde ontvangt, wordt geen voorlopige dekking verleend (zie artikel 1.1). Handtekening tussenpersoon Voorwaarden voorlopig dekking 1. Omschrijving voorlopige dekking 1.1 REAAL Levensverzekeringen (hierna: REAAL ) verleent slechts een voorlopige dekking ten aanzien van het overlijdensrisico van verzekerde indien: Verzekeringnemer(s) het aanvraagformulier voor die verzekering op het leven van de verzekerde die (mede) voorziet in dekking van het overlijdensrisico van de verzekerde (hierna: verzekering ) volledig en naar waarheid heeft/hebben ingevuld en ondertekend; en verzekerde bovenstaande (gezondheids)verklaring volledig en naar waarheid heeft ingevuld en ondertekend; en REAAL dit formulier, samen met het aanvraagformulier voor de hierboven bedoelde verzekering heeft ontvangen binnen tien werkdagen na ondertekening van de (gezondheids)verklaring door verzekerde; en verzekerde ten minste 15 jaar oud en ten hoogste 60 jaar oud is en zijn/haar woonplaats in Nederland heeft; en aan de overige op dit formulier genoemde voorwaarden is voldaan. 1.2 Indien een verzekering is aangevraagd die is verbonden aan een hypothecaire geldlening, wordt geen voorlopige dekking geacht te zijn verleend: indien en voor zover aanspraak zou kunnen worden gemaakt op enige andere soortgelijke uitkering uit verzekering verbonden aan de te verhogen c.q. over te sluiten bestaande hypothecaire geldlening; of indien die hypothecaire lening niet wordt verstrekt, of indien anderszins de noodzaak van de aangevraagde verzekering vervalt. 2. Verzekerd bedrag voorlopige dekking 2.1 Het verzekerd bedrag is gelijk aan het verzekerde kapitaal dat volgens het aanvraagformulier van de verzekering is aangevraagd teneinde bij overlijden van de verzekerde na ingang van die verzekering tot uitkering te komen, met dien verstande dat het verzekerd bedrag is gemaximeerd tot , Indien het verzekerde kapitaal dat volgens het aanvraagformulier van de verzekering is aangevraagd, samen met eventuele andere voorlopige dekkingen op het leven van

7 verzekerde ,- of meer bedraagt, geldt niettemin een verzekerd bedrag van maximaal ,- en wordt voor het meerdere geen voorlopige dekking verleend. 3. Duur voorlopige dekking 3.1 De voorlopige dekking gaat in op de dag van ondertekening van het aanvraagformulier voor de in artikel 1 bedoelde verzekering. 3.2 De voorlopige dekking eindigt op het moment dat: die aangevraagde verzekering definitief is geaccepteerd, of verzekerde voor die verzekering medisch is afgewezen; of de aanvraag voor die verzekering om welke reden dan ook is afgewezen, of de aanvraag voor die verzekering wordt ingetrokken; 3.3 Onverminderd het bepaalde in artikel 3.2, is de geldigheidsduur van de voorlopige dekking gemaximeerd tot 30 dagen vanaf de in artikel 3.1. bedoelde ingangsdatum. 3.4 De voorlopige dekking is niet (meer) van kracht zodra de overheid ingeval van oorlog, oorlogsgevaar of andere buitengewone omstandigheden op grond van de Noodwet financieel verkeer beperkingen oplegt ten aanzien van het verzekerde risico. 4. Aanvullende bepalingen voorlopige dekking overlijdensrisico verbonden aan hypothecaire lening 4.1 Indien en voor zover de aangevraagde verzekering is verbonden aan een hypothecaire geldlening en verzekerde voor de aangevraagde verzekering medisch is geaccepteerd, kan REAAL op verzoek van verzekerde de voorlopige dekking met ingang van de datum dat verzekerde medisch is geaccepteerd verlengen met maximaal zes maanden tot het moment dat de hypotheekakte is gepasseerd. 4.2 Indien en zodra de hypotheekakte binnen de in artikel 4.1. genoemde termijn van zes maanden is gepasseerd, geldt tot de ingangsdatum van de verzekering een voorlopig dekking waarvan het verzekerde bedrag gelijk is aan het aangevraagde en geaccepteerde bedrag van de verzekering indien en voor zover dit is verbonden aan de hypothecaire geldlening. 5. Verplichtingen verzekerde Verzekerde is tot op het moment dat de aangevraagde verzekering definitief is geaccepteerd verplicht iedere wijziging in zijn/haar gezondheidstoestand direct aan REAAL te melden. 6. Toepasselijke voorwaarden Naast de op dit formulier genoemde voorwaarden zijn op de voorlopige dekking tevens die voorwaarden van REAAL van toepassing, die op het moment van aanvraag van de verzekering op die verzekering van toepassing zijn. REAAL Levensverzekeringen is een handelsnaam van SRLEV N.V.. SRLEV N.V. is gevestigd te Alkmaar, AFM registratienummer , K.v.K

Overlijdensrisicoverzekering Aanvraag

Overlijdensrisicoverzekering Aanvraag Overlijdensrisicoverzekering Aanvraag Gegevens tussenpersoon Tussenpersoon Tussenpersoonnummer 2 Persoonsgegevens Verzekeringnemer Verzekerde Premiebetaler Achternaam Voorletter(s) BSN Beroep De tussenpersoon

Nadere informatie

Overlijdensrisicoverzekering Aanvraag

Overlijdensrisicoverzekering Aanvraag Overlijdensrisicoverzekering Aanvraag Gegevens financieel adviseur Financieel adviseur Tussenpersoonnummer 2 Persoonsgegevens Verzekeringnemer Verzekerde Premiebetaler Achternaam Voorletter(s) BSN Beroep

Nadere informatie

Aanvraag Opstap Hypotheekverzekering 2.0

Aanvraag Opstap Hypotheekverzekering 2.0 Aanvraag Opstap Hypotheekverzekering 2.0 REAAL Levensverzekeringen adviseert u niet bij uw keuze voor verzekeringsproducten of beleggingsfondsen waarin de premie wordt geïnvesteerd. Voor advies kunt u

Nadere informatie

Risicoverzekering aanvraag

Risicoverzekering aanvraag 001 3235(0106)a Risicoverzekering aanvraag intermediair intermediairnummer adresgegevens intermediair (of stempel) Risicoverzekering aanvraag  1. aanvraag betreft nieuwe verzekering mutatie polis nummer

Nadere informatie

Meldingsformulier arbeidsongeschiktheid voor ondernemers/dga s

Meldingsformulier arbeidsongeschiktheid voor ondernemers/dga s Meldingsformulier arbeidsongeschiktheid voor ondernemers/dga s Belangrijke informatie Dit formulier is bestemd voor ondernemers/dga s. U dient dit formulier te gebruiken bij een arbeidsongeschiktheidsmelding

Nadere informatie

Gegevens legitimatie: Nummer Datum afgifte Plaats afgifte. Soort verzekering Overlijdensrisico gelijkblijvend Overlijdensrisico annuïtair dalend 7%

Gegevens legitimatie: Nummer Datum afgifte Plaats afgifte. Soort verzekering Overlijdensrisico gelijkblijvend Overlijdensrisico annuïtair dalend 7% Aanvraagformulier Florius Overlijdensrisicoverzekering Algemeen De verzekeraar van de Florius Overlijdensrisicoverzekering is ABN AMRO Levensverzekering N.V. statutair gevestigd te Zwolle. ABN AMRO Levensverzekering

Nadere informatie

Aanvraagformulier GoudIdee Nabestaandenverzekering

Aanvraagformulier GoudIdee Nabestaandenverzekering Aanvraagformulier GoudIdee Nabestaandenverzekering Verzekeringnemer (degene die de verzekering afsluit en de premie betaalt) (schrijf alleen de eerste voornaam voluit) Postcode en woonplaats Burger servicenummer

Nadere informatie

Geboortedatum - - m v Geboortedatum - - m v Burgerservicenummer. Geboortedatum - - m v Geboortedatum - - m v

Geboortedatum - - m v Geboortedatum - - m v Burgerservicenummer. Geboortedatum - - m v Geboortedatum - - m v AEGON OverlijdensRisicoverzekering (rekenoverzicht offerte mee inzenden) Aanvraagformulier Naam verzekeringsadviseur Naam adviseur TP-nummer Telefoonnummer Gegevens verzekeringnemer Gegevens premiebetaler

Nadere informatie

Aanvraagformulier Goed Idee Nabestaandenverzekering

Aanvraagformulier Goed Idee Nabestaandenverzekering Aanvraagformulier Goed Idee Nabestaandenverzekering Verzekeringnemer (degene die de verzekering afsluit en de premie betaalt) Naam en voornamen (schrijf alleen de eerste voornaam voluit) Postcode en woonplaats

Nadere informatie

aanvraagformulier levensverzekering

aanvraagformulier levensverzekering aanvraagformulier levensverzekering Polisnummer Datum ontvangst Waarom dit formulier? Met dit formulier vraagt u een levensverzekering aan. U vult hierop de gegevens in op basis waarvan de verzekeraar

Nadere informatie

Gegevens legitimatie: Nummer Datum afgifte Plaats afgifte. Soort verzekering Overlijdensrisico gelijkblijvend Overlijdensrisico annuïtair dalend 7%

Gegevens legitimatie: Nummer Datum afgifte Plaats afgifte. Soort verzekering Overlijdensrisico gelijkblijvend Overlijdensrisico annuïtair dalend 7% Aanvraagformulier Florius Overlijdensrisicoverzekering Algemeen De verzekeraar van de Florius Overlijdensrisicoverzekering is ABN AMRO Levensverzekering N.V. statutair gevestigd te Zwolle. ABN AMRO Levensverzekering

Nadere informatie

Aanvraag Uitvaartverzekering

Aanvraag Uitvaartverzekering Aanvraag Uitvaartverzekering Tussenpersoon Tussenpersoonnummer Adres Postcode Woonplaats Verzekeringnemer 1 Verzekerde 1 Premiebetaler 1 (aankruisen wat van toepassing is) Achternaam Voorletter(s) Man

Nadere informatie

Schadeaangifte arbeidsongeschiktheid Ondernemers/DGA en werknemers

Schadeaangifte arbeidsongeschiktheid Ondernemers/DGA en werknemers Schadeaangifte arbeidsongeschiktheid Ondernemers/DGA en werknemers Tussenpersoon Tussenpersoonnummer Polisnummer Soort verzekering Lees voor het invullen van het formulier de invulinstructie: de verzekeringnemer

Nadere informatie

aanvraagformulier levensverzekering

aanvraagformulier levensverzekering aanvraagformulier levensverzekering Polisnummer Datum ontvangst Waarom dit formulier? Met dit formulier vraagt u een levensverzekering aan. U vult hierop de gegevens in op basis waarvan de verzekeraar

Nadere informatie

Uitvaartverzekering (in geld)

Uitvaartverzekering (in geld) Klaverblad Verzekeringen Aanvraagformulier Klaverblad Levensverzekering N.V. Postbus 3012, 2700 KV Zoetermeer Afrikaweg 2, 2713 AW Zoetermeer Uitvaartverzekering (in geld) Vergunningnummer AFM: 12000418

Nadere informatie

Premiesplitsing i.v.m. successierecht toepassen? ( ) Ja ( ) Nee

Premiesplitsing i.v.m. successierecht toepassen? ( ) Ja ( ) Nee Aanvraagformulier TAF Leven Personal overlijdensrisicoverzekering Gegevens tussenpersoon Tussenpersoon nummer: 162665 Naam: Financieel Adviescentrum Nederland FACN Antwoordnummer 897 7300 WB Apeldoorn

Nadere informatie

Aanvraagformulier RisicoPlusverzekering

Aanvraagformulier RisicoPlusverzekering Aanvraagformulier RisicoPlusverzekering Intermediair :.Relatienummer.............................. Bij het aanvragen van een verzekering worden o.a. persoonsgegevens gevraagd. Deze worden verwerkt ten

Nadere informatie

Aanvraagformulier Spaarhypotheekverzekering

Aanvraagformulier Spaarhypotheekverzekering Bij dit aanvraagformulier hoort een toelichting. Lees deze vóórdat u het formulier ondertekent. Uw tussenpersoon Adviseur :... Agentschapnummer :... Postadres :... Tel :... Fax :... Betreft het een Kapitaalverzekering

Nadere informatie

Aanvraagformulier Particulier Pakket

Aanvraagformulier Particulier Pakket Aanvraagformulier Particulier Pakket Recreatiepakket Vakantie... Caravan... Opnemen in bestaand GABA Particulier Pakket Ja Nee nummer.. Verzekeringnemer Naam.. Voorletter(s).. Geslacht Man Vrouw Geboortedatum.

Nadere informatie

Uitvaartverzekering (in geld)

Uitvaartverzekering (in geld) Klaverblad Verzekeringen Klaverblad Levensverzekering N.V. Postbus 3012, 2700 KV Zoetermeer Afrikaweg 2, 2713 AW Zoetermeer Incassant-ID: NL61ZZZ271179210000 Vergunningnummer AFM: 12000418 KvK-nummer:

Nadere informatie

collectiviteitsnaam collectiviteitsnummer aanvraag verzekerden intermediair intermediairnummer adresgegevens intermediair (of stempel)

collectiviteitsnaam collectiviteitsnummer aanvraag verzekerden intermediair intermediairnummer adresgegevens intermediair (of stempel) collectiviteitsnaam collectiviteitsnummer De Goudse Zorg Polis Collectief aanvraag verzekerden intermediair intermediairnummer 001 5449(nov2014)a adresgegevens intermediair (of stempel) De Goudse Zorg

Nadere informatie

De Goudse Zorg Polis aanvraag

De Goudse Zorg Polis aanvraag De Goudse Zorg Polis aanvraag intermediair intermediairnummer 001 5265(okt2012)a adresgegevens intermediair (of stempel) De Goudse Zorg Polis aanvraag Het ingevulde formulier kunt u opsturen naar: Aevitae

Nadere informatie

Rechtsbijstandverzekering

Rechtsbijstandverzekering Rechtsbijstandverzekering Het kan hoog oplopen Een uit de hand gelopen ruzie met de buren. Een conflict met uw werkgever. Een leverancier die zijn beloftes niet waar kan maken. Een huisbaas die het niet

Nadere informatie

Aanvraag Uitvaartverzekering

Aanvraag Uitvaartverzekering Aanvraag Uitvaartverzekering Tussenpersoon Tussenpersoonnummer Adres Postcode Woonplaats Verzekeringnemer 1 Verzekerde 1 Premiebetaler (aankruisen wat van toepassing is) Achternaam Voorletter(s) Man Vrouw

Nadere informatie

I Cliëntgegevens Bij premie- en/of /polissplitsing aub gegevens tweede verzekeringnemer hieronder invullen (zie ook onder III)

I Cliëntgegevens Bij premie- en/of /polissplitsing aub gegevens tweede verzekeringnemer hieronder invullen (zie ook onder III) Aanvraagformulier voor een Individuele spaarverzekering Intermediair:................................................................ Relatienummer:...................................... Bij het aanvragen

Nadere informatie

Aanvraag FGD Bestuurdersaansprakelijkheid Vereniging van Eigenaren (VVE)

Aanvraag FGD Bestuurdersaansprakelijkheid Vereniging van Eigenaren (VVE) Aanvraag FGD Bestuurdersaansprakelijkheid Vereniging van Eigenaren (VVE) Ingangsdatum : Tussenpersoon : Polisnummer : Algemene informatie verwerking persoonsgegevens Uw persoonsgegevens worden door FGD

Nadere informatie

Aanvraagformulier Life Care Overlijdensrisicoverzekering. Persoonsgegevens. Life Care Overlijdensrisicoverzekering

Aanvraagformulier Life Care Overlijdensrisicoverzekering. Persoonsgegevens. Life Care Overlijdensrisicoverzekering AUB alle vakken in blokletters invullen Gegevens tussenpersoon Aanvraagformulier Life Care Overlijdensrisicoverzekering Agentschapnummer Persoonsgegevens Verzekeringnemer (verzekerde) Voorletters en naam

Nadere informatie

Rechtsbijstandverzekering

Rechtsbijstandverzekering Rechtsbijstandverzekering Het kan hoog oplopen Een uit de hand gelopen ruzie met de buren. Een conflict met uw werkgever. Een leverancier die zijn beloftes niet waar kan maken. Een huisbaas die het niet

Nadere informatie

Algemene voorwaarden Zuivere Lijfrente. januari

Algemene voorwaarden Zuivere Lijfrente. januari Algemene voorwaarden januari 2017 09 041 16-12 Voorwaarden Belangrijke informatie In de voorwaarden van de leest u: Een uitleg van de belangrijkste woorden die wij gebruiken. Gegevens over de koopsom die

Nadere informatie

VOORWAARDEN REAAL OVERLIJDENSRISICOVERZEKERING

VOORWAARDEN REAAL OVERLIJDENSRISICOVERZEKERING VOORWAARDEN REAAL OVERLIJDENSRISICOVERZEKERING In de voorwaarden van de REAAL Overlijdensrisicoverzekering leest u: n Een uitleg van de belangrijkste woorden die wij gebruiken. n Gegevens over de premie

Nadere informatie

Aanvraag Kantoorelektronica verzekering

Aanvraag Kantoorelektronica verzekering Aanvraag Kantoorelektronica verzekering Ingangsdatum Tussenpersoon Polisnummer : : : Algemene informatie verwerking persoonsgegevens Uw persoonsgegevens worden door FGD Diensten en/of FGD Assuradeuren

Nadere informatie

Aangifte. Arbeidsongeschiktheid Ernstige aandoeningen Ziekenhuisopname. Belangrijke informatie vooraf

Aangifte. Arbeidsongeschiktheid Ernstige aandoeningen Ziekenhuisopname. Belangrijke informatie vooraf Aangifte Arbeidsongeschiktheid Ernstige aandoeningen Ziekenhuisopname Dossiernummer (door Cardif in te vullen) Belangrijke informatie vooraf Lees dit formulier aandachtig door, beantwoord alle vragen volledig,

Nadere informatie

Polisaanvraag Loyalis Top nabestaanden lijfrente

Polisaanvraag Loyalis Top nabestaanden lijfrente Je leeft, je verandert. Loyalis verandert met je mee. Polisaanvraag Loyalis Top nabestaanden lijfrente 90.0368.14 december 2014 Loyalis Leven N.V. is gevestigd te Heerlen en ingeschreven in het handelsregister

Nadere informatie

Aanvraag Bedrijfsschadeverzekering

Aanvraag Bedrijfsschadeverzekering Aanvraag Bedrijfsschadeverzekering Ingangsdatum Tussenpersoon Polisnummer : : : Algemene informatie verwerking persoonsgegevens Uw persoonsgegevens worden door FGD Diensten en/of FGD Assuradeuren verwerkt

Nadere informatie

Voorwaarden Reaal Uitvaartverzekering

Voorwaarden Reaal Uitvaartverzekering 11 01 15-11 Voorwaarden Reaal Uitvaartverzekering In de voorwaarden van de Reaal Uitvaartverzekering staat: Een uitleg van de belangrijkste woorden die wij gebruiken. Informatie over de premie die u moet

Nadere informatie

Aanvraag FGD Aansprakelijkheidsverzekering Bestuurders en Commissarissen (BV/NV)

Aanvraag FGD Aansprakelijkheidsverzekering Bestuurders en Commissarissen (BV/NV) Aanvraag FGD Aansprakelijkheidsverzekering Bestuurders en Commissarissen (BV/NV) Ingangsdatum : Tussenpersoon : Polisnummer : Algemene informatie verwerking persoonsgegevens Uw persoonsgegevens worden

Nadere informatie

collectiviteitsnaam collectiviteitsnummer aanvraag verzekerden intermediair intermediairnummer adresgegevens intermediair (of stempel)

collectiviteitsnaam collectiviteitsnummer aanvraag verzekerden intermediair intermediairnummer adresgegevens intermediair (of stempel) collectiviteitsnaam collectiviteitsnummer De Goudse Zorg Polis Collectief aanvraag verzekerden intermediair intermediairnummer 001 5449(okt2009)a adresgegevens intermediair (of stempel) De Goudse Zorg

Nadere informatie

De Goudse Zorg Polis aanvraag

De Goudse Zorg Polis aanvraag De Goudse Zorg Polis aanvraag intermediair intermediairnummer 001 5265(dec2014)a adresgegevens intermediair (of stempel) De Goudse Zorg Polis aanvraag Het ingevulde formulier kunt u opsturen naar: Aevitae

Nadere informatie

Aanvraag Agrarische Verzekering Algemeen

Aanvraag Agrarische Verzekering Algemeen Aanvraag Agrarische Verzekering Algemeen Ingangsdatum : Tussenpersoon : Polisnummer : Algemene informatie verwerking persoonsgegevens Uw persoonsgegevens worden door FGD Diensten en/of FGD Assuradeuren

Nadere informatie

Aanvraag/wijziging WA Bromfietsverzekering

Aanvraag/wijziging WA Bromfietsverzekering Aanvraag/wijziging WA Bromfietsverzekering Ingangsdatum : Tussenpersoon : Polisnummer : Algemene informatie verwerking persoonsgegevens Uw persoonsgegevens worden door FGD Diensten en/of FGD Assuradeuren

Nadere informatie

Aanvraag FGD Aansprakelijkheidsverzekering Bestuurders en Toezichthouders (stichtingen en verenigingen)

Aanvraag FGD Aansprakelijkheidsverzekering Bestuurders en Toezichthouders (stichtingen en verenigingen) Aanvraag FGD Aansprakelijkheidsverzekering Bestuurders en Toezichthouders (stichtingen en verenigingen) Ingangsdatum : Tussenpersoon : Polisnummer : Algemene informatie verwerking persoonsgegevens Uw persoonsgegevens

Nadere informatie

Aanvraag-/wijzigingsformulier Gezinsongevallenverzekering

Aanvraag-/wijzigingsformulier Gezinsongevallenverzekering Aanvraag-/wijzigingsformulier Gezinsongevallenverzekering 1. INTERMEDIAIR Naam intermediair: Intermediairnummer: Naam contactpersoon: Telefoonnummer contactpersoon: E-mailadres contactpersoon: 2. VERZEKERINGNEMER

Nadere informatie

09 22 15-02. Voorwaarden Reaal Overlijdensrisicoverzekering

09 22 15-02. Voorwaarden Reaal Overlijdensrisicoverzekering 09 22 15-02 Voorwaarden Reaal Overlijdensrisicoverzekering In de voorwaarden van de Reaal Overlijdensrisicoverzekering leest u: Een uitleg van de belangrijkste woorden die wij gebruiken. Gegevens over

Nadere informatie

Eén polis (gezinspolis) Elk een afzonderlijke polis

Eén polis (gezinspolis) Elk een afzonderlijke polis Klaverblad Verzekeringen Uitvaartverzekering (in geld) Aanvraagformulier Klaverblad Levensverzekering N.V. Postbus 3012, 2700 KV Zoetermeer Afrikaweg 2, 2713 AW Zoetermeer Incassant-ID: NL61ZZZ271179210000

Nadere informatie

Reaal Vermogensverzekering VV-05300-1501

Reaal Vermogensverzekering VV-05300-1501 Reaal Vermogensverzekering VV-05300-1501 Algemene voorwaarden 1 Wat betekenen de begrippen die wij in deze voorwaarden gebruiken? In deze voorwaarden gebruiken we zo weinig mogelijk vaktermen en begrippen,

Nadere informatie

Algemene voorwaarden Verzekering van periodieke uitkering van pensioen

Algemene voorwaarden Verzekering van periodieke uitkering van pensioen Algemene voorwaarden Verzekering van periodieke uitkering van pensioen 1 Begrippen Over de partijen bij de verzekering 1.11 Nabestaandenpensioen De uitkering voor partnerpensioen en/of wezenpensioen. 1.1

Nadere informatie

In deze voorwaarden van de Reaal Eenjarige Overlijdensrisicoverzekering

In deze voorwaarden van de Reaal Eenjarige Overlijdensrisicoverzekering VOORWAARDEN REAAL EENJARIGE OVERLIJDENSRISICOVERZEKERING In deze voorwaarden van de Reaal Eenjarige Overlijdensrisicoverzekering leest u: n Een uitleg van de belangrijkste woorden die wij gebruiken. n

Nadere informatie

AANVRAAGFORMULIER MODINT TRANSPORTVERZEKERING

AANVRAAGFORMULIER MODINT TRANSPORTVERZEKERING AANVRAAGFORMULIER MODINT TRANSPORTVERZEKERING O Aanvraag nieuwe verzekering O Wijziging polisnummer O Offerteaanvraag ALGEMENE GEGEVENS Naam bedrijf Debiteurenadres Postcode & woonplaats _ Telefoonnummer

Nadere informatie

De Goudse Zorg Polis Collectief inclusief Zorgverzuimmodule

De Goudse Zorg Polis Collectief inclusief Zorgverzuimmodule collectiviteitsnaam collectiviteitsnummer De Goudse Zorg Polis Collectief inclusief Zorgverzuimmodule aanvraag verzekerden intermediair intermediairnummer 001 5254(nov2008)a adresgegevens intermediair

Nadere informatie

Verricht één van de mee te verzekeren personen werkzaamheden voor een Nederlandse werkgever uitsluitend in het buitenland?

Verricht één van de mee te verzekeren personen werkzaamheden voor een Nederlandse werkgever uitsluitend in het buitenland? De Goudse Zorg Polis wijzigingsformulier Gebruik dit formulier alleen voor het wijzigen van uw De Goudse Zorg Polis. Het ingevulde formulier kunt u opsturen naar: De Goudse Zorg Polis, Postbus 2561, 6401

Nadere informatie

Arbeidsongeschiktheidsverzekering Aanvraagformulier - Oversluiting

Arbeidsongeschiktheidsverzekering Aanvraagformulier - Oversluiting Aanvraagformulier - Oversluiting Toelichting voor tussenpersoon 1. Wilt u controleren of de verzekeringnemer tijdig de lopende verzekering(en) bij de huidige verzekeraar opzegt. Hiervoor is een opzegbrief

Nadere informatie

Aanvraag- /wijzigingsformulier Inboedelverzekering

Aanvraag- /wijzigingsformulier Inboedelverzekering Aanvraag- /wijzigingsformulier Inboedelverzekering 1. VERZEKERINGNEMER Naam: Voorletters: Adres: Postcode en plaats: Geboortedatum: man vrouw Telefoonnummer: E-mailadres: Hoe wilt u informatie over uw

Nadere informatie

Voorwaarden Zwitserleven OverlijdensRisicoVerzekering.

Voorwaarden Zwitserleven OverlijdensRisicoVerzekering. Voorwaarden Zwitserleven OverlijdensRisicoVerzekering. In de voorwaarden van de Zwitserleven OverlijdensRisicoVerzekering leest u: Een uitleg van de belangrijkste woorden die wij gebruiken. Gegevens over

Nadere informatie

AANVRAAGFORMULIER CVAH BEDRIJFSPAKKET

AANVRAAGFORMULIER CVAH BEDRIJFSPAKKET AANVRAAGFORMULIER CVAH BEDRIJFSPAKKET O Aanvraag nieuwe verzekering O Wijziging polisnummer O Offerteaanvraag ALGEMENE GEGEVENS Naam bedrijf Debiteurenadres Postcode & woonplaats Telefoonnummer - Faxnummer

Nadere informatie

Aanvraag Gebouwenverzekering

Aanvraag Gebouwenverzekering Aanvraag Gebouwenverzekering Ingangsdatum Tussenpersoon Polisnummer : : : Algemene informatie verwerking persoonsgegevens Uw persoonsgegevens worden door FGD Diensten en/of FGD Assuradeuren verwerkt ten

Nadere informatie

Aanvraag Inhoud verzekering

Aanvraag Inhoud verzekering Aanvraag Inhoud verzekering Ingangsdatum Tussenpersoon Polisnummer : : : Algemene informatie verwerking persoonsgegevens Uw persoonsgegevens worden door FGD Diensten en/of FGD Assuradeuren verwerkt ten

Nadere informatie

Aanvraagformulier voor een levensverzekering

Aanvraagformulier voor een levensverzekering Polisnummer Aanraagformulier oor een leenserzekering Naam erzekeraar Lees óór het inullen de Toelichting bij het formulier. Waarom dit formulier? Met dit formulier raagt u een leenserzekering aan. U ult

Nadere informatie

Aanvraagformulier voor een levensverzekering

Aanvraagformulier voor een levensverzekering Polisnummer Aanraagformulier oor een leenserzekering Naam erzekeraar Lees óór het inullen de Toelichting bij het formulier. Waarom dit formulier? Met dit formulier raagt u een leenserzekering aan. U ult

Nadere informatie

Overlijdensrisicoverzekering aanvraagformulier

Overlijdensrisicoverzekering aanvraagformulier Overlijdensrisicoverzekering aanvraagformulier Met onderstaand formulier kunt u een Woonfonds Overlijdensrisicoverzekering aanvragen. Het ingevulde formulier kunt u opsturen naar: woonfonds.orv@achmea.nl.

Nadere informatie

AEGON Overlijdensrisicoverzekering Wonen. Polisvoorwaarden OW1

AEGON Overlijdensrisicoverzekering Wonen. Polisvoorwaarden OW1 AEGON Overlijdensrisicoverzekering Wonen Polisvoorwaarden OW1 AEGON Overlijdensrisicoverzekering Wonen Deze polisvoorwaarden horen bij uw AEGON Overlijdensrisicoverzekering Wonen. Dit is een levensverzekering

Nadere informatie

Aanvraagformulier Tandartsverzekering (zonder Basisverzekering)

Aanvraagformulier Tandartsverzekering (zonder Basisverzekering) De Amersfoortse Verzekeringen Stadsring 15, postbus 42 3800 AA Amersfoort Tel. (033) 464 29 11 Fax (033) 464 29 30 Aanvraagformulier Tandartsverzekering (zonder Basisverzekering) Waarvoor is dit formulier?

Nadere informatie

Aanvraagformulier. Business Travel Insurance Individueel

Aanvraagformulier. Business Travel Insurance Individueel Aanvraagformulier Business Travel Insurance Individueel 1. Verzekeringnemer Naam bedrijf:.... Correspondentieadres:... Postcode en plaats:... Contactpersoon:... man vrouw E-mail contactpersoon:.. Inschrijvingsnummer

Nadere informatie

Aanvraag- en wijzigingsformulier collectieve zorgverzekering Welzijn

Aanvraag- en wijzigingsformulier collectieve zorgverzekering Welzijn Basisverzekering Beperkte Aanvullende Verzekering (BAV) Basis Plus Extra Plus Luxe Plus Aanvraag- en wijzigingsformulier collectieve zorgverzekering Welzijn Nieuwe aanvraag Wijziging bestaande verzekering

Nadere informatie

Aanvraagformulier annulerings-/reisverzekering watersportvakantie

Aanvraagformulier annulerings-/reisverzekering watersportvakantie Aanvraagformulier annulerings-/reisverzekering watersportvakantie BELANGRIJKE INFORMATIE! Wij adviseren u onderstaande informatie te lezen alvorens u het aanvraagformulier invult. Waarom eerst deze uitvoerige

Nadere informatie

Melding van Arbeidsongeschiktheid zelfstandigen

Melding van Arbeidsongeschiktheid zelfstandigen Melding van Arbeidsongeschiktheid zelfstandigen Let op: Niet volledig invullen van dit formulier kan vertraging in de behandeling van uw schademelding tot gevolg hebben. Â 1. gegevens aanvrager/verzekeringnemer

Nadere informatie

1 van 5 Aanvraag-/wijzigingsformulier Aansprakelijkheidsverzekering voor particulieren

1 van 5 Aanvraag-/wijzigingsformulier Aansprakelijkheidsverzekering voor particulieren Aanvraag-/wijzigingsformulier Aansprakelijkheidsverzekering voor particulieren 1. Intermediair Naam intermediair: Intermediairnummer: Naam contactpersoon: Telefoonnummer contactpersoon: E-mailadres contactpersoon:

Nadere informatie

ONDERDEEL Zorgverzekeringen. Nummer:

ONDERDEEL Zorgverzekeringen. Nummer: Delta Lloyd ZorgGarantverzekering Individueel ONDERDEEL Zorgverzekeringen ASSURANTIEADVISEUR Naam: Nummer: BELANGRIJK Dit formulier kunt u uitsluitend gebruiken als u woonachtig bent in Nederland. Het

Nadere informatie

Aanvraagformulier Ziektekostenverzekering

Aanvraagformulier Ziektekostenverzekering De Amersfoortse Verzekeringen Stadsring 15, postbus 42 3800 AA Amersfoort Tel. (033) 464 29 11 Fax (033) 464 29 30 Aanvraagformulier Ziektekostenverzekering Gegevensverwerking Bij deze aanvraag worden

Nadere informatie

Aanvraag/wijziging Basisverzekering Individueel

Aanvraag/wijziging Basisverzekering Individueel De Amersfoortse Verzekeringen Stadsring 15, postbus 42 3800 AA Amersfoort Tel. (033) 464 29 11 Fax (033) 464 29 30 Aanvraag/wijziging Basisverzekering Individueel Gegevensverwerking Bij deze aanvraag worden

Nadere informatie

Aanvraagformulier Tandartsverzekering (zonder Basisverzekering)

Aanvraagformulier Tandartsverzekering (zonder Basisverzekering) De Amersfoortse Verzekeringen Stadsring 15, postbus 42 3800 AA Amersfoort Tel. (033) 464 29 11 Fax (033) 464 29 30 Aanvraagformulier Tandartsverzekering (zonder Basisverzekering) Gegevensverwerking Bij

Nadere informatie

Verzekeringnemer Naam en voorletters man vrouw. girorekening t.n.v. te

Verzekeringnemer Naam en voorletters man vrouw. girorekening t.n.v. te SCHADEAANGIFTEFORMULIER SPECIAL ISIS & ISIS CONTINUE Belangrijk: wij kunnen uw declaratie sneller behandelen indien dit formulier volledig en duidelijk leesbaar is ingevuld. Zendt u alstublieft alle originele

Nadere informatie

1 van 5 Aanvraag-/wijzigingsformulier Doorlopende Reisverzekering op de Eén-Gezins-Polis

1 van 5 Aanvraag-/wijzigingsformulier Doorlopende Reisverzekering op de Eén-Gezins-Polis Aanvraag-/wijzigingsformulier Doorlopende Reisverzekering op de Eén-Gezins-Polis 1. Intermediair Naam intermediair: Intermediairnummer: Naam contactpersoon: Telefoonnummer contactpersoon: E-mailadres contactpersoon:

Nadere informatie

Aanvraag Motorrijtuigen Bedrijven

Aanvraag Motorrijtuigen Bedrijven Aanvraag Motorrijtuigen Bedrijven Tussenpersoon Tussenpersoonnummer Aanvraag Offerte Wijziging onder polisnummer Is er reeds met REAAL Verzekeringen over deze aanvraag/mutatie overleg geweest Nee Ja, (naam

Nadere informatie

Algemene voorwaarden Zelf Koopsom Uitvaartverzekering Z.UITV.K 15.01

Algemene voorwaarden Zelf Koopsom Uitvaartverzekering Z.UITV.K 15.01 Algemene voorwaarden Zelf Koopsom Uitvaartverzekering Z.UITV.K 15.01 Algemene voorwaarden Zelf Koopsom Uitvaartverzekering Z.UITV.K 15.01 Wat houdt de Zelf Koopsom Uitvaartverzekering in? De Zelf Koopsom

Nadere informatie

AANVRAAGFORMULIER NVM Makelaarspolis

AANVRAAGFORMULIER NVM Makelaarspolis AANVRAAGFORMULIER NVM Makelaarspolis Algemene gegevens Naam bedrijf Rechtsvorm Postadres Postcode/woonplaats Telefoonnummer - NVM lidmaatschapnummer E-mailadres Website Bankrekeningnummer KvK inschrijvingsnummer

Nadere informatie

Algemene polisvoorwaarden iqlifezzpav-2014/01

Algemene polisvoorwaarden iqlifezzpav-2014/01 Algemene polisvoorwaarden iqlifezzpav-2014/01 U heeft bij iq Life een overlijdensrisicoverzekering, eventueel aangevuld met een risicodekking Ernstig Ziek Worden en/of Ongeval afgesloten. Bij deze verzekering

Nadere informatie

Aanvraag schadeverzekering voor werknemers

Aanvraag schadeverzekering voor werknemers Aanvraag schadeverzekering voor werknemers Waarom dit formulier? Met dit formulier vraagt u een schadeverzekering voor werknemers aan of wijzigt u een bestaande verzekering. Het is erg belangrijk dat u

Nadere informatie

b. geboortedatum en geslacht man vrouw g. telefoon- en faxnummer t f

b. geboortedatum en geslacht man vrouw g. telefoon- en faxnummer t f AVAZ Aanmelding AVAZ pagina 01 06 1. Gegevens verzekeringnemer a. volledige naam en voorletters b. geboortedatum en geslacht man vrouw c. burgerservicenummer d. hoofdberoep e. adres f. postcode en plaats

Nadere informatie

Aanvraagformulier Basisverzekering

Aanvraagformulier Basisverzekering De Amersfoortse Verzekeringen Stadsring 15, postbus 42 3800 AA Amersfoort Tel. (033) 464 29 11 Fax (033) 464 29 30 Aanvraagformulier Basisverzekering Gegevensverwerking Bij deze aanvraag worden persoonsgegevens

Nadere informatie

Voorwaarden Zwitserleven OverlijdensRisicoVerzekering.

Voorwaarden Zwitserleven OverlijdensRisicoVerzekering. Voorwaarden Zwitserleven OverlijdensRisicoVerzekering. In de voorwaarden van de Zwitserleven OverlijdensRisicoVerzekering leest u: Een uitleg van de belangrijkste woorden die wij gebruiken. Gegevens over

Nadere informatie

Transport. Aanvraagformulier. uw schakel naar zekerheid!

Transport. Aanvraagformulier. uw schakel naar zekerheid! Transport Aanvraagformulier uw schakel naar zekerheid! Aanvraagformulier Betreft: offerte nieuwe aanvraag Ingangsdatum... wijziging Polisnummer... Gegevens verzekeringsnemer Aanvrager Bedrijfsnaam Adres

Nadere informatie

Voorwaarden Reaal Overlijdensrisicoverzekering

Voorwaarden Reaal Overlijdensrisicoverzekering 09 22 15-11 Voorwaarden Reaal Overlijdensrisicoverzekering In de voorwaarden van de Reaal Overlijdensrisicoverzekering leest u: Een uitleg van de belangrijkste woorden die wij gebruiken. Gegevens over

Nadere informatie

Evenementverzekering Uw evenement goed verzekerd!

Evenementverzekering Uw evenement goed verzekerd! Evenementverzekering Uw evenement goed verzekerd! Uw evenement goed verzekerd! Gaat u een evenement organiseren, zoals een seminar, braderie of een bedrijfsfeest? Dan zorgt u natuurlijk voor een goede

Nadere informatie

Aanvraag Aansprakelijkheidsverzekering Klassiek Homeopaten

Aanvraag Aansprakelijkheidsverzekering Klassiek Homeopaten Aanvraag Aansprakelijkheidsverzekering Klassiek Homeopaten Nieuwe verzekering. Contractduur: 5 jaar 3jaar(3% toeslag) 1 jaar (5% toeslag) Ingangsdatum van de verzekering: / / 1.Verzekeringnemer Naam en

Nadere informatie

Aanvraagformulier Ziektekostenverzekering

Aanvraagformulier Ziektekostenverzekering De Amersfoortse Verzekeringen Stadsring 15, postbus 42 3800 AA Amersfoort Tel. (033) 464 29 11 Fax (033) 464 29 30 Aanvraagformulier Ziektekostenverzekering Gegevensverwerking Bij deze aanvraag worden

Nadere informatie

Aanvraag motorrijtuigenverzekering

Aanvraag motorrijtuigenverzekering Aanvraag motorrijtuigenverzekering Ingangsdatum : Tussenpersoon : Algemene informatie verwerking persoonsgegevens Uw persoonsgegevens worden door FGD Diensten en/of FGD Assuradeuren verwerkt ten behoeve

Nadere informatie

ZelfstandigVerzekerd aanvraag

ZelfstandigVerzekerd aanvraag ZelfstandigVerzekerd aanvraag intermediair intermediairnummer adresgegevens intermediair (of stempel) ZelfstandigVerzekerd aanvraag  1. aanvraag betreft (Er moet altijd een gezondheidsverklaring ingevuld

Nadere informatie

Aanvraagformulier voor een levensverzekering

Aanvraagformulier voor een levensverzekering Polisnummer Aanraagformulier oor een leenserzekering Naam erzekeraar Waarom dit formulier? Met dit formulier raagt u een leenserzekering aan. U ult hierop de gegeens in op basis waaran de erzekeraar na

Nadere informatie

Aanvraag REAAL Werknemers AOV

Aanvraag REAAL Werknemers AOV Aanvraag REAAL Werknemers AOV Tussenpersoon Tussenpersoonnummer Verzekeringnemer Verzekeringnemer is verzekerde 1 verzekerde 2 anders (aub. onderstaande gegevens invullen) Bedrijfsnaam of achternaam Voorletter(s)

Nadere informatie

Aanvraagformulier Avéro Achmea

Aanvraagformulier Avéro Achmea Aanvraagformulier Avéro Achmea 1. Gegevens tussenpersoon Tussenpersoonnummer Kantoornaam Contactpersoon E-mailadres Telefoonnummer 2. Gegevens verzekeringnemer Achternaam Voorletter(s) Woonadres Huisnummer

Nadere informatie

Aanvraagformulier Beroepsaansprakelijkheidsverzekering. van een medeverzekerde

Aanvraagformulier Beroepsaansprakelijkheidsverzekering. van een medeverzekerde Aanvraagformulier Beroepsaansprakelijkheidsverzekering in verband met opname van een medeverzekerde Belangrijk: toelichting op de reikwijdte van de mededelingsplicht 1. Als aanvrager/kandidaat-verzekeringnemer

Nadere informatie

Naam adviseur:... Adviseurnummer:... Polisnummer:... Naam contactpersoon:... Telefoonnummer contactpersoon:... E-mailadres contactpersoon:...

Naam adviseur:... Adviseurnummer:... Polisnummer:... Naam contactpersoon:... Telefoonnummer contactpersoon:... E-mailadres contactpersoon:... Meldingsformulier arbeidsongeschiktheid (AOV) 1. Adviseur Naam adviseur:... Adviseurnummer:... Polisnummer:... Naam contactpersoon:... Telefoonnummer contactpersoon:... E-mailadres contactpersoon:... 2.

Nadere informatie

Polisvoorwaarden ORV 1

Polisvoorwaarden ORV 1 Aegon Overlijdensrisicoverzekering Polisvoorwaarden ORV 1 Aegon Overlijdensrisicoverzekering Deze polisvoorwaarden horen bij uw Aegon Overlijdensrisicoverzekering. Dit is een levensverzekering die uitkeert

Nadere informatie

Aanvraag/wijziging Basisverzekering Collectief

Aanvraag/wijziging Basisverzekering Collectief De Amersfoortse Verzekeringen Stadsring 15, postbus 42 3800 AA Amersfoort Tel. (033) 464 29 11 Fax (033) 464 29 30 Aanvraag/wijziging Basisverzekering Collectief Gegevensverwerking Bij deze aanvraag worden

Nadere informatie

intermediair intermediairnummer adresgegevens intermediair (of stempel)

intermediair intermediairnummer adresgegevens intermediair (of stempel) Goudse Opbouwplan aanvraag intermediair intermediairnummer 001 5657(nov2009)a adresgegevens intermediair (of stempel) Goudse Opbouwplan aanvraag  1. gegevens verzekeringnemer(s) polisnummer cliëntnummer

Nadere informatie

Aanvraag DAS incasso service voor ondernemers

Aanvraag DAS incasso service voor ondernemers Aanvraag DAS incasso service voor ondernemers Wij verzoeken u alle vragen nauwkeurig en volledig te beantwoorden en aan te kruisen wat van toepassing is. Deze aanvraag betreft een: nieuwe verzekering wijziging

Nadere informatie

Aanvraag gerichte lijfrenteverzekering of Kapitaalverzekering in beleggingen

Aanvraag gerichte lijfrenteverzekering of Kapitaalverzekering in beleggingen De Amersfoortse Verzekeringen Stadsring 15, postbus 42 3800 AA Amersfoort Tel. (033) 464 29 11 Fax (033) 464 29 30 Aanvraag gerichte lijfrenteverzekering of Kapitaalverzekering in beleggingen Lees voor

Nadere informatie

AANVRAAGFORMULIER BEROEPSAANSPRAKELIJKHEIDSVERZEKERING NIP

AANVRAAGFORMULIER BEROEPSAANSPRAKELIJKHEIDSVERZEKERING NIP AANVRAAGFORMULIER BEROEPSAANSPRAKELIJKHEIDSVERZEKERING NIP U kunt dit aanvraagformulier per post of per fax verzenden aan Aon Verzekeringen, Antwoordnummer 10015, 2200 VB, Noordwijk of faxnummer: 071-361

Nadere informatie

M/V. VGZ Jong Pakket. Basis Tand (5) Luxe Tand (5)

M/V. VGZ Jong Pakket. Basis Tand (5) Luxe Tand (5) Basisverzekering Stichting Collectieve Ziektekostenverzekeringen bij de ministeries van Veiligheid en Justitie, Buitenlandse Zaken en Volksgezondheid, Welzijn en Sport Aanvraag- en wijzigingsformulier

Nadere informatie