aanvraagformulier levensverzekering

Maat: px
Weergave met pagina beginnen:

Download "aanvraagformulier levensverzekering"

Transcriptie

1 aanvraagformulier levensverzekering Polisnummer Datum ontvangst Waarom dit formulier? Met dit formulier vraagt u een levensverzekering aan. U vult hierop de gegevens in op basis waarvan de verzekeraar na acceptatie de verzekeringsovereenkomst opstelt. Bij dit formulier hoort een gezondheidsverklaring waarin de kandidaat-verzekerde vragen over zijn gezondheidstoestand moet beantwoorden, indien er sprake is van een verzekering met overlijdens- of arbeidsongeschiktheidsrisico. Lees vóór het invullen de Toelichting bij het formulier. Invullen van de vragen Het is zeer belangrijk dat u alle vragen juist en volledig beantwoordt. Wanneer u dit aanvraagformulier niet juist of onvolledig invult, voldoet u niet aan uw mededelingsplicht (verzwijging). Persoonsgegevens Bij de aanvraag van een verzekering / financiële dienst worden persoonsgegevens gevraagd. Deze worden door de verzekeraar verwerkt ten behoeve van het aangaan en uitvoeren van overeenkomsten; voor het uitvoeren van marketingactiviteiten; ten behoeve van het waarborgen van de veiligheid en integriteit van de financiële sector; voor statistische analyse en om te kunnen voldoen aan wettelijke verplichtingen. In verband met een verantwoord acceptatiebeleid kunnen wij uw gegevens raadplegen bij de databank van de Stichting CIS te Den Haag. In dit kader kunnen deelnemers van de Stichting CIS ook onderling gegevens uitwisselen. Doelstelling hiervan is risico s te beheersen en fraude tegen te gaan. Het privacyreglement van de Stichting CIS is van toepassing. Zie Herroepingsrecht U kunt de verzekering binnen 30 dagen na de totstandkoming met terugwerkende kracht zonder kosten schriftelijk of per naar opzeggen. Een eventueel koersrisico komt voor rekening van de deelnemer.. Persoonsgegevens Deelnemer Voornamen (e voluit) Adres Postcode/Woonplaats Nationaliteit Beroep en aard bedrijf Burgerservicenummer ongehuwd samenwonend gehuwd geregistreerd partner van (Eerste) verzekerde Voornamen (e voluit) Adres Postcode/Woonplaats Nationaliteit Relatie tot de deelnemer Beroep en aard bedrijf Postadres Postbus CP s-gravenhage T (070) 342 Inschrijving Handelsregister K.v.K AFM-register PM/3

2 Burgerservicenummer ) Zelfstandig Loondienst ) Verricht u handenarbeid? ja, bestaande uit: ) Deze vragen hoeft u alleen te beantwoorden als u de levensverzekering in combinatie met een aanvullende verzekering sluit (zie punt 5). Tweede verzekerde of verzorger Voornamen (e voluit) Adres Postcode/Woonplaats Nationaliteit Relatie tot de deelnemer Beroep en aard bedrijf Burgerservicenummer ) Zelfstandig Loondienst ) Verricht u handenarbeid? ja, bestaande uit: ) Deze vragen hoeft u alleen te beantwoorden als u de levensverzekering in combinatie met een aanvullende verzekering sluit (zie punt 5). 2. Splitsing in verband met successie U kunt kiezen voor splitsing in verband met successie als u ongehuwd samenwoont, of getrouwd bent of een geregistreerd partnerschap heeft buiten gemeenschap van goederen (lees ook de toelichting bij deze vraag). Is één van deze situaties op u van toepassing, dan kan splitsing nuttig zijn. ja, ik verzoek om splitsing in verband met successie. Premieschuldige voor het overlijdensdeel op het leven van de (eerste) verzekerde Voornamen (e voluit) Burgerservicenummer Premieschuldige voor het overlijdensdeel op het leven van de tweede verzekerde Voornamen (e voluit) Burgerservicenummer 3. Product Ingangsdatum Is de ingangsdatum definitief : ja Einddatum : Duur: Productcode Kapitaal bij leven : Kapitaal bij overlijden : Rente : Offerte uitgebracht : d.d. nr. StartersWoonplan Gerichte lijfrente : bij leven en na overlijden alleen bij leven alleen bij overlijden Gouden handdrukverzekering (stuur eventueel direct de vrijwaringsverklaring werkgever mee, zie toelichting) 2

3 Kapitaalverzekering eigen woning (KEW) : ja Winstdeling : ja (niet mogelijk bij premie) Winstvorm : volledig bij leven 4. Omzetting / voortzetting Is de koopsom of eerste premie afkomstig van een andere verzekeringsmaatschappij / bank? ja, afkomstig van maatschappij / bank Zo ja, moet de aangevraagde verzekering - indien mogelijk - als een voortzetting van één of meer andere verzekeringen beschouwd worden? ja, van polisnummer(s) (Stuur complete kopiepolis(sen), inclusief aanhangsels en/of wijzigingsbladen mee!) 5. Aanvullende verzekeringen / extra dekkingen Verzorgingsclausule Kinderverzekering Premievrijstelling bij arbeidsongeschiktheid voor: (e) verzekerde 2e verzekerde verzorger Arbeidsongeschiktheidsrente: per jaar 9-maandsarbeidsongeschiktheidsrente: per jaar Ongevallenkapitaal (DUBO) groot: voor de (e) verzekerde voor de 2e verzekerde Indexatie: Fiscale Keuze Index Clausule Flexact Keuze Index Clausule 6. Premie (De maatschappij stelt de definitieve premie vast.) Duur in jaren Einddatum Koopsom Eerste premie Vervolgpremie maand kwartaal halfjaar jaar Net pricing ja Provisie inbouw ja, percentage Is/zijn de verzekerde(n) reeds bij de Onderlinge s-gravenhage verzekerd? Worden bij de Onderlinge s-gravenhage gesloten verzekeringen premievrijgemaakt of afgekocht? Per wanneer? ja, polisnr(s) ja, polisnr(s) worden premievrijgemaakt / afgekocht / geroyeerd De premie per is het laatst betaald. 7. Betaling Via assurantieadviseur (niet mogelijk bij verpande polissen) Rechtstreeks aan de Onderlinge s-gravenhage via automatische incasso van (bank)rekeningnummer: t.n.v.: De rekeninghouder verleent de machtiging door ondertekening van dit aanvraagformulier. 3

4 Rechtstreeks aan de Onderlinge s-gravenhage door middel van (periodieke) overboeking van de premie onder vermelding van het polisnummer ING : 4992 ABN-AMRO : De eerste premie/koopsom moet binnen de geldigheidstermijn van de offerte rechtstreeks naar de maatschappij worden overgemaakt. De polis wordt opgemaakt na ontvangst van de eerste premie/koopsom. 8. Premiebetaler Als de premiebetaler een ander is dan de deelnemer, dan moet deze premiebetaler hieronder voor de machtiging tekenen. Adres Postcode/Woonplaats Handtekening premiebetaler 9. Bevoordeling Onderstaande bevoordeling geldt (en ook in de aangegeven volgorde) tenzij u een andere bevoordeling aangeeft:. de deelnemer 2. de echtgenoot of geregistreerd partner van de deelnemer 3. de kinderen van de deelnemer 4. de erfgenamen van de deelnemer Als u een andere bevoordeling (of andere volgorde van de bevoordeling) wenst, geef dan hieronder de naam, voornamen (e voluit), en de geboortedatum op.. geboortedatum: man vrouw 2. geboortedatum: man vrouw 3. geboortedatum: man vrouw 4. geboortedatum: man vrouw 0. Identificatie De assurantieadviseur heeft de identiteit van de deelnemer vastgesteld aan de hand van een: geldig paspoort geldige Europese identiteitskaart geldig Nederlands rijbewijs Nummer Datum en plaats afgifte Geldig tot De assurantieadviseur heeft de identiteit van de premiebetaler (indien een ander dan de deelnemer) vastgesteld aan de hand van een: geldig paspoort geldige Europese identiteitskaart geldig Nederlands rijbewijs Nummer Datum en plaats afgifte Geldig tot 4

5 . Uitkering (direct ingaande rente) Op (bank)rekeningnummer: t.n.v.: Bij betaling per bank: naam bank: adres bank: Loonheffingskorting: ja (indien ja, model opgaaf gegevens voor de loonheffingen invullen) Burgerservicenummer van de bevoordeelde: 2. Verpanding De rechten en vorderingen uit deze verzekering zijn/worden verpand aan: Naam Adres Plaats Kantoor houdende te 3. Andere overlijdensrisicoverzekering Is de afgelopen drie jaar op het leven van de verzekerde(n) een verzekering afgesloten of een bestaande verzekering verhoogd met overlijdensrisico of is (wordt) elders ook een levensverzekering met overlijdensrisico aangevraagd? e verzekerde ja 2e verzekerde ja Indien ja, bij welke verzekeraar(s) e verzekerde: voor welk bedrag 2e verzekerde: voor welk bedrag 4. Eerder aangevraagde verzekeringen Heeft een verzekeraar één van de te verzekeren personen ooit een ziektekosten-, arbeidsongeschiktheids- of levensverzekering opgezegd, vernietigd of geweigerd? e verzekerde ja, bij welke verzekeraar was dit? Wanneer vond dit plaats? Wat was de reden? 2e verzekerde ja, bij welke verzekeraar was dit? Wanneer vond dit plaats? Wat was de reden? Heeft één van de te verzekeren personen ooit een ziektekosten-, arbeidsongeschiktheids- of levensverzekering gesloten waarbij een hogere premie of uitsluiting van bepaalde risico s gold? e verzekerde ja, bij welke verzekeraar was dit? Wanneer vond dit plaats? Wat was de reden? 2e verzekerde ja, bij welke verzekeraar was dit? Wanneer vond dit plaats? Wat was de reden? 5

6 5. Voorlopige dekking De Onderlinge s-gravenhage neemt het overlijdensrisico van deze verzekering in voorlopige dekking op de volgende voorwaarden: de kandidaat-verzekerde(n) is/zijn tenminste 5 en ten hoogste 60 jaar oud en woont/wonen in Nederland, de voorlopige dekking duurt tot de datum waarop de verzekering ingaat, maar niet langer dan de bij de voorlopige dekking genoemde termijn, op de voorlopige dekking zijn de gebruikelijke voorwaarden van de Onderlinge s-gravenhage van toepassing, de voorlopige dekking is niet meer van kracht zodra door de Minister van Financiën een actieve oorlogstoestand in Nederland is vastgesteld. De Onderlinge s-gravenhage biedt twee voorlopige dekkingsmogelijkheden van het overlijdensrisico aan. Kruis aan welke voorlopige dekking(en) meeverzekerd moet(en) worden. Standaard voorlopige dekking (maximaal 30 dagen) Op de voorlopige dekking van maximaal 30 dagen zijn tevens de volgende voorwaarden van toepassing: de voorlopige dekking gaat in op de dag waarop de Onderlinge s-gravenhage het formulier voorlopige dekking tezamen met een volledig ingevuld en ondertekend aanvraagformulier en gezondheidsverklaring heeft ontvangen, de voorlopige dekking eindigt op het moment dat het te verzekeren risico is geaccepteerd of afgewezen, dan wel de aanvraag is ingetrokken of de termijn van 30 dagen is verstreken, het overlijdensrisico is gedekt tot het bedrag opgegeven op het aanvraagformulier bij Kapitaal bij overlijden en eventuele aanvullende verzekeringen met een maximum van ,-, de kandidaat-verzekerde(n) verklaart/verklaren zich goed gezond te voelen, geen ziekte, kwalen, gebreken of klachten te hebben en goed bestand te zijn tegen eisen die zijn/haar levensomstandigheden aan hem/haar stellen, hetgeen moet blijken uit een bij de aanvraag meegezonden en ingevulde gezondheidsverklaring. Aanvullende voorlopige dekking i.v.m. aankoop eigen woning (maximaal 6 maanden) Op de voorlopige dekking van maximaal zes maanden zijn tevens de volgende voorwaarden van toepassing: de voorlopige dekking kan alleen in combinatie met enige vorm van gemengde verzekering gesloten worden, de voorlopige dekking wordt alleen verleend indien op het aanvraagformulier vraag 2 VERPANDING volledig is ingevuld, de voorlopige dekking gaat in op het moment dat het te verzekeren risico op normale voorwaarden is geaccepteerd, de voorlopige dekking eindigt op het moment dat de hypotheekakte bij de notaris passeert of de in het aanvraagformulier opgegeven ingangsdatum wordt bereikt, dan wel zodra de aanvraag is ingetrokken of de termijn van zes maanden is verstreken, het overlijdensrisico is gedekt tot het bedrag opgegeven op het aanvraagformulier bij Kapitaal bij overlijden en eventuele aanvullende verzekeringen met een maximum van ,-, de aangekochte woning zal dienen als hoofdverblijf, als de aanvraag, anders dan door overlijden, wordt ingetrokken zullen administratiekosten ad 75,- in rekening gebracht worden. 6

7 6. Verklaring en ondertekening Als u het formulier ondertekent, verklaart u dat u: alle vragen op het aanvraagformulier volledig en naar waarheid heeft ingevuld, kennis heeft genomen van de toelichting en de aangevraagde verzekering wilt verkrijgen; kennis heeft genomen van de offerte, de inhoud hiervan aan u duidelijk is en u op basis van de offerte deze verzekering wenst aan te vragen; ervan op de hoogte bent dat op de verzekering algemene voorwaarden van toepassing zijn die ter inzage liggen op het kantoor van de verzekeraar en op verzoek vóór het sluiten van de verzekering, maar in elk geval bij het afgeven van de polis, worden toegezonden. De verzekering komt pas tot stand door de ontvangst van een bericht van acceptatie van de verzekeraar. Plaats: Datum: Handtekening deelnemer* Handtekening (eerste) verzekerde* Handtekening tweede verzekerde* Bij polissplitsing: handtekening premieschuldige voor risicodeel * Bij minderjarigheid van de deelnemer en/of de verzekerde(n) moet de wettelijke vertegenwoordiger (ouder/voogd) van de minderjarige het aanvraagformulier ondertekenen. Zie ook de toelichting. 7

8 7. Gegevens assurantieadviseur Naam Nummer Naam accountmanager Heeft u een afspraak gemaakt voor een keuring van de verzekerde ja, datum bij welke arts? De polis wordt uitgereikt door: Onderlinge s-gravenhage assurantieadviseur accountmanager Heeft u, naast de bemiddeling, advieswerkzaamheden voor deze aanvraag verricht? ja Ontvangt u, naast of in plaats van provisie, een directe vergoeding van uw cliënt voor deze aanvraag? ja, voor welk bedrag? : Heeft u afgesproken gedurende de looptijd werkzaamheden voor deze verzekering te verrichten? ja Door ondertekening van dit formulier verklaart u dat u geen feiten en/of omstandigheden bekend zijn op grond waarvan de aangevraagde verzekering niet zou kunnen worden geaccepteerd. Handtekening assurantieadviseur Ruimte voor stempel 8

aanvraagformulier levensverzekering

aanvraagformulier levensverzekering aanvraagformulier levensverzekering Polisnummer Datum ontvangst Waarom dit formulier? Met dit formulier vraagt u een levensverzekering aan. U vult hierop de gegevens in op basis waarvan de verzekeraar

Nadere informatie

aanvraagformulier levensverzekering

aanvraagformulier levensverzekering aanvraagformulier levensverzekering Polisnummer Datum ontvangst Waarom dit formulier? Met dit formulier vraagt u een levensverzekering aan. U vult hierop de gegevens in op basis waarvan de verzekeraar

Nadere informatie

Aanvraagformulier voor een levensverzekering

Aanvraagformulier voor een levensverzekering Polisnummer Aanraagformulier oor een leenserzekering Naam erzekeraar Lees óór het inullen de Toelichting bij het formulier. Waarom dit formulier? Met dit formulier raagt u een leenserzekering aan. U ult

Nadere informatie

Geboortedatum - - m v Geboortedatum - - m v Burgerservicenummer. Geboortedatum - - m v Geboortedatum - - m v

Geboortedatum - - m v Geboortedatum - - m v Burgerservicenummer. Geboortedatum - - m v Geboortedatum - - m v AEGON OverlijdensRisicoverzekering (rekenoverzicht offerte mee inzenden) Aanvraagformulier Naam verzekeringsadviseur Naam adviseur TP-nummer Telefoonnummer Gegevens verzekeringnemer Gegevens premiebetaler

Nadere informatie

Aanvraagformulier voor een levensverzekering

Aanvraagformulier voor een levensverzekering Polisnummer Aanraagformulier oor een leenserzekering Naam erzekeraar Lees óór het inullen de Toelichting bij het formulier. Waarom dit formulier? Met dit formulier raagt u een leenserzekering aan. U ult

Nadere informatie

Risicoverzekering aanvraag

Risicoverzekering aanvraag 001 3235(0106)a Risicoverzekering aanvraag intermediair intermediairnummer adresgegevens intermediair (of stempel) Risicoverzekering aanvraag  1. aanvraag betreft nieuwe verzekering mutatie polis nummer

Nadere informatie

Gegevens. 2. Verzekering. Polisnummer. Reden overdracht Datum overdracht. 3. Nieuwe deelnemer

Gegevens. 2. Verzekering. Polisnummer. Reden overdracht Datum overdracht. 3. Nieuwe deelnemer formulier overdracht verzekering Polisnummer Datum ontvangst Wanneer gebruikt u dit formulier? U heeft een levensverzekering bij de Onderlinge s-gravenhage en bent deelnemer. Met dit formulier informeert

Nadere informatie

Uitvaartverzekering (in geld)

Uitvaartverzekering (in geld) Klaverblad Verzekeringen Aanvraagformulier Klaverblad Levensverzekering N.V. Postbus 3012, 2700 KV Zoetermeer Afrikaweg 2, 2713 AW Zoetermeer Uitvaartverzekering (in geld) Vergunningnummer AFM: 12000418

Nadere informatie

Aanvraagformulier voor een levensverzekering

Aanvraagformulier voor een levensverzekering Polisnummer Aanraagformulier oor een leenserzekering Naam erzekeraar Waarom dit formulier? Met dit formulier raagt u een leenserzekering aan. U ult hierop de gegeens in op basis waaran de erzekeraar na

Nadere informatie

Uitvaartverzekering (in geld)

Uitvaartverzekering (in geld) Klaverblad Verzekeringen Klaverblad Levensverzekering N.V. Postbus 3012, 2700 KV Zoetermeer Afrikaweg 2, 2713 AW Zoetermeer Incassant-ID: NL61ZZZ271179210000 Vergunningnummer AFM: 12000418 KvK-nummer:

Nadere informatie

I Cliëntgegevens Bij premie- en/of /polissplitsing aub gegevens tweede verzekeringnemer hieronder invullen (zie ook onder III)

I Cliëntgegevens Bij premie- en/of /polissplitsing aub gegevens tweede verzekeringnemer hieronder invullen (zie ook onder III) Aanvraagformulier voor een Individuele spaarverzekering Intermediair:................................................................ Relatienummer:...................................... Bij het aanvragen

Nadere informatie

Aanvraagformulier RisicoPlusverzekering

Aanvraagformulier RisicoPlusverzekering Aanvraagformulier RisicoPlusverzekering Intermediair :.Relatienummer.............................. Bij het aanvragen van een verzekering worden o.a. persoonsgegevens gevraagd. Deze worden verwerkt ten

Nadere informatie

Aanvraag SpaarHypotheekVerzekering behorend bij een Direktbank Spaarhypotheek

Aanvraag SpaarHypotheekVerzekering behorend bij een Direktbank Spaarhypotheek Aanvraag SpaarHypotheekVerzekering behorend bij een Direktbank Spaarhypotheek (UL) Deze aanvraag sturen naar: REAAL Levensverzekeringen, Postbus 274, 1800 BH Alkmaar De SpaarHypotheekVerzekering wordt

Nadere informatie

Aanvraag gerichte lijfrenteverzekering of Kapitaalverzekering in beleggingen

Aanvraag gerichte lijfrenteverzekering of Kapitaalverzekering in beleggingen De Amersfoortse Verzekeringen Stadsring 15, postbus 42 3800 AA Amersfoort Tel. (033) 464 29 11 Fax (033) 464 29 30 Aanvraag gerichte lijfrenteverzekering of Kapitaalverzekering in beleggingen Lees voor

Nadere informatie

ZelfstandigVerzekerd aanvraag

ZelfstandigVerzekerd aanvraag ZelfstandigVerzekerd aanvraag intermediair intermediairnummer adresgegevens intermediair (of stempel) ZelfstandigVerzekerd aanvraag  1. aanvraag betreft (Er moet altijd een gezondheidsverklaring ingevuld

Nadere informatie

De Goudse Zorg Polis aanvraag

De Goudse Zorg Polis aanvraag De Goudse Zorg Polis aanvraag intermediair intermediairnummer 001 5265(okt2012)a adresgegevens intermediair (of stempel) De Goudse Zorg Polis aanvraag Het ingevulde formulier kunt u opsturen naar: Aevitae

Nadere informatie

ONDERDEEL Zorgverzekeringen. Nummer:

ONDERDEEL Zorgverzekeringen. Nummer: Delta Lloyd ZorgGarantverzekering Individueel ONDERDEEL Zorgverzekeringen ASSURANTIEADVISEUR Naam: Nummer: BELANGRIJK Dit formulier kunt u uitsluitend gebruiken als u woonachtig bent in Nederland. Het

Nadere informatie

De Goudse Zorg Polis Collectief inclusief Zorgverzuimmodule

De Goudse Zorg Polis Collectief inclusief Zorgverzuimmodule collectiviteitsnaam collectiviteitsnummer De Goudse Zorg Polis Collectief inclusief Zorgverzuimmodule aanvraag verzekerden intermediair intermediairnummer 001 5254(nov2008)a adresgegevens intermediair

Nadere informatie

Overlijdensrisicoverzekering Aanvraag

Overlijdensrisicoverzekering Aanvraag Overlijdensrisicoverzekering Aanvraag Gegevens tussenpersoon Tussenpersoon Tussenpersoonnummer 2 Persoonsgegevens Verzekeringnemer Verzekerde Premiebetaler Achternaam Voorletter(s) BSN Beroep De tussenpersoon

Nadere informatie

Polisaanvraag Loyalis Top nabestaanden lijfrente

Polisaanvraag Loyalis Top nabestaanden lijfrente Je leeft, je verandert. Loyalis verandert met je mee. Polisaanvraag Loyalis Top nabestaanden lijfrente 90.0368.14 december 2014 Loyalis Leven N.V. is gevestigd te Heerlen en ingeschreven in het handelsregister

Nadere informatie

Aanvraagformulier Spaarhypotheekverzekering

Aanvraagformulier Spaarhypotheekverzekering Bij dit aanvraagformulier hoort een toelichting. Lees deze vóórdat u het formulier ondertekent. Uw tussenpersoon Adviseur :... Agentschapnummer :... Postadres :... Tel :... Fax :... Betreft het een Kapitaalverzekering

Nadere informatie

Gegevens legitimatie: Nummer Datum afgifte Plaats afgifte. Soort verzekering Overlijdensrisico gelijkblijvend Overlijdensrisico annuïtair dalend 7%

Gegevens legitimatie: Nummer Datum afgifte Plaats afgifte. Soort verzekering Overlijdensrisico gelijkblijvend Overlijdensrisico annuïtair dalend 7% Aanvraagformulier Florius Overlijdensrisicoverzekering Algemeen De verzekeraar van de Florius Overlijdensrisicoverzekering is ABN AMRO Levensverzekering N.V. statutair gevestigd te Zwolle. ABN AMRO Levensverzekering

Nadere informatie

collectiviteitsnaam collectiviteitsnummer aanvraag verzekerden intermediair intermediairnummer adresgegevens intermediair (of stempel)

collectiviteitsnaam collectiviteitsnummer aanvraag verzekerden intermediair intermediairnummer adresgegevens intermediair (of stempel) collectiviteitsnaam collectiviteitsnummer De Goudse Zorg Polis Collectief aanvraag verzekerden intermediair intermediairnummer 001 5449(okt2009)a adresgegevens intermediair (of stempel) De Goudse Zorg

Nadere informatie

Premiesplitsing i.v.m. successierecht toepassen? ( ) Ja ( ) Nee

Premiesplitsing i.v.m. successierecht toepassen? ( ) Ja ( ) Nee Aanvraagformulier TAF Leven Personal overlijdensrisicoverzekering Gegevens tussenpersoon Tussenpersoon nummer: 162665 Naam: Financieel Adviescentrum Nederland FACN Antwoordnummer 897 7300 WB Apeldoorn

Nadere informatie

collectiviteitsnaam collectiviteitsnummer aanvraag verzekerden intermediair intermediairnummer adresgegevens intermediair (of stempel)

collectiviteitsnaam collectiviteitsnummer aanvraag verzekerden intermediair intermediairnummer adresgegevens intermediair (of stempel) collectiviteitsnaam collectiviteitsnummer De Goudse Zorg Polis Collectief aanvraag verzekerden intermediair intermediairnummer 001 5449(nov2014)a adresgegevens intermediair (of stempel) De Goudse Zorg

Nadere informatie

intermediair intermediairnummer adresgegevens intermediair (of stempel)

intermediair intermediairnummer adresgegevens intermediair (of stempel) Goudse Opbouwplan aanvraag intermediair intermediairnummer 001 5657(nov2009)a adresgegevens intermediair (of stempel) Goudse Opbouwplan aanvraag  1. gegevens verzekeringnemer(s) polisnummer cliëntnummer

Nadere informatie

Gegevens legitimatie: Nummer Datum afgifte Plaats afgifte. Soort verzekering Overlijdensrisico gelijkblijvend Overlijdensrisico annuïtair dalend 7%

Gegevens legitimatie: Nummer Datum afgifte Plaats afgifte. Soort verzekering Overlijdensrisico gelijkblijvend Overlijdensrisico annuïtair dalend 7% Aanvraagformulier Florius Overlijdensrisicoverzekering Algemeen De verzekeraar van de Florius Overlijdensrisicoverzekering is ABN AMRO Levensverzekering N.V. statutair gevestigd te Zwolle. ABN AMRO Levensverzekering

Nadere informatie

Eén polis (gezinspolis) Elk een afzonderlijke polis

Eén polis (gezinspolis) Elk een afzonderlijke polis Klaverblad Verzekeringen Uitvaartverzekering (in geld) Aanvraagformulier Klaverblad Levensverzekering N.V. Postbus 3012, 2700 KV Zoetermeer Afrikaweg 2, 2713 AW Zoetermeer Incassant-ID: NL61ZZZ271179210000

Nadere informatie

Aanvraag Opstap Hypotheekverzekering 2.0

Aanvraag Opstap Hypotheekverzekering 2.0 Aanvraag Opstap Hypotheekverzekering 2.0 REAAL Levensverzekeringen adviseert u niet bij uw keuze voor verzekeringsproducten of beleggingsfondsen waarin de premie wordt geïnvesteerd. Voor advies kunt u

Nadere informatie

Overlijdensrisicoverzekering Aanvraag

Overlijdensrisicoverzekering Aanvraag Overlijdensrisicoverzekering Aanvraag Gegevens financieel adviseur Financieel adviseur Tussenpersoonnummer 2 Persoonsgegevens Verzekeringnemer Verzekerde Premiebetaler Achternaam Voorletter(s) BSN Beroep

Nadere informatie

Beroepsaansprakelijkheidsverzekering

Beroepsaansprakelijkheidsverzekering Beroepsaansprakelijkheidsverzekering uitgave mei 2013 Verzekeringsadviseur Adres huisnr. Postcode en plaatsnaam VA-nummer 1-17 Gegevens aanvraag offerte nieuwe verzekering wijziging bestaande verzekering,

Nadere informatie

Aansprakelijkheidsverzekering voor bedrijven

Aansprakelijkheidsverzekering voor bedrijven Aansprakelijkheidsverzekering voor bedrijven uitgave juli 2011 Verzekeringsadviseur Adres huisnr. Postcode en plaatsnaam Rekeningnummer 1-13 Gegevens aanvraag offerte nieuwe verzekering wijziging bestaande

Nadere informatie

Aanvraagformulier Milieuschadeverzekering

Aanvraagformulier Milieuschadeverzekering Aanvraagformulier Milieuschadeverzekering Assurantietussenpersoon: Nieuwe verzekering Offerte Wijziging verzekering - Polisnummer: 1. Aanvrager Naam en voorletters: M V Nationaliteit: Geboortedatum: Mobiel

Nadere informatie

AANVRAAGFORMULIER NVM Makelaarspolis

AANVRAAGFORMULIER NVM Makelaarspolis AANVRAAGFORMULIER NVM Makelaarspolis Algemene gegevens Naam bedrijf Rechtsvorm Postadres Postcode/woonplaats Telefoonnummer - NVM lidmaatschapnummer E-mailadres Website Bankrekeningnummer KvK inschrijvingsnummer

Nadere informatie

Aanvraagformulier Life Care Overlijdensrisicoverzekering. Persoonsgegevens. Life Care Overlijdensrisicoverzekering

Aanvraagformulier Life Care Overlijdensrisicoverzekering. Persoonsgegevens. Life Care Overlijdensrisicoverzekering AUB alle vakken in blokletters invullen Gegevens tussenpersoon Aanvraagformulier Life Care Overlijdensrisicoverzekering Agentschapnummer Persoonsgegevens Verzekeringnemer (verzekerde) Voorletters en naam

Nadere informatie

Aanvraag Uitvaartverzekering

Aanvraag Uitvaartverzekering Aanvraag Uitvaartverzekering Tussenpersoon Tussenpersoonnummer Adres Postcode Woonplaats Verzekeringnemer 1 Verzekerde 1 Premiebetaler (aankruisen wat van toepassing is) Achternaam Voorletter(s) Man Vrouw

Nadere informatie

De Goudse Zorg Polis aanvraag

De Goudse Zorg Polis aanvraag De Goudse Zorg Polis aanvraag intermediair intermediairnummer 001 5265(dec2014)a adresgegevens intermediair (of stempel) De Goudse Zorg Polis aanvraag Het ingevulde formulier kunt u opsturen naar: Aevitae

Nadere informatie

Aanvraagformulier GoudIdee Nabestaandenverzekering

Aanvraagformulier GoudIdee Nabestaandenverzekering Aanvraagformulier GoudIdee Nabestaandenverzekering Verzekeringnemer (degene die de verzekering afsluit en de premie betaalt) (schrijf alleen de eerste voornaam voluit) Postcode en woonplaats Burger servicenummer

Nadere informatie

Aanvraagformulier annulerings-/reisverzekering watersportvakantie

Aanvraagformulier annulerings-/reisverzekering watersportvakantie Aanvraagformulier annulerings-/reisverzekering watersportvakantie BELANGRIJKE INFORMATIE! Wij adviseren u onderstaande informatie te lezen alvorens u het aanvraagformulier invult. Waarom eerst deze uitvoerige

Nadere informatie

Verricht één van de mee te verzekeren personen werkzaamheden voor een Nederlandse werkgever uitsluitend in het buitenland?

Verricht één van de mee te verzekeren personen werkzaamheden voor een Nederlandse werkgever uitsluitend in het buitenland? De Goudse Zorg Polis wijzigingsformulier Gebruik dit formulier alleen voor het wijzigen van uw De Goudse Zorg Polis. Het ingevulde formulier kunt u opsturen naar: De Goudse Zorg Polis, Postbus 2561, 6401

Nadere informatie

Verzekeringnemer Naam en voorletters man vrouw. girorekening t.n.v. te

Verzekeringnemer Naam en voorletters man vrouw. girorekening t.n.v. te SCHADEAANGIFTEFORMULIER SPECIAL ISIS & ISIS CONTINUE Belangrijk: wij kunnen uw declaratie sneller behandelen indien dit formulier volledig en duidelijk leesbaar is ingevuld. Zendt u alstublieft alle originele

Nadere informatie

Aanvraag Uitvaartverzekering

Aanvraag Uitvaartverzekering Aanvraag Uitvaartverzekering Tussenpersoon Tussenpersoonnummer Adres Postcode Woonplaats Verzekeringnemer 1 Verzekerde 1 Premiebetaler 1 (aankruisen wat van toepassing is) Achternaam Voorletter(s) Man

Nadere informatie

TOELICHTING OP HET AANVRAAGFORMULIER VOOR EEN LEVENSVERZEKERING

TOELICHTING OP HET AANVRAAGFORMULIER VOOR EEN LEVENSVERZEKERING TOELICHTING OP HET AANVRAAGFORMULIER VOOR EEN LEVENSVERZEKERING Algemeen Een levensverzekering is een overeenkomst waarbij een verzekeringsmaatschappij zich verplicht tot een uitkering, hetzij als de verzekerde

Nadere informatie

Aansprakelijkheidsverzekering voor onderwijs, kinderopvang, sport- en ontspanningsverenigingen

Aansprakelijkheidsverzekering voor onderwijs, kinderopvang, sport- en ontspanningsverenigingen Aansprakelijkheidsverzekering voor onderwijs, kinderopvang, sport- en ontspanningsverenigingen uitgave februari 2011 Verzekeringsadviseur Adres huisnr. Postcode en plaatsnaam Rekeningnummer 1-13 Gegevens

Nadere informatie

Aanvraag- en wijzigingsformulier collectieve zorgverzekering Welzijn

Aanvraag- en wijzigingsformulier collectieve zorgverzekering Welzijn Basisverzekering Beperkte Aanvullende Verzekering (BAV) Basis Plus Extra Plus Luxe Plus Aanvraag- en wijzigingsformulier collectieve zorgverzekering Welzijn Nieuwe aanvraag Wijziging bestaande verzekering

Nadere informatie

Aanvraagformulier Goed Idee Nabestaandenverzekering

Aanvraagformulier Goed Idee Nabestaandenverzekering Aanvraagformulier Goed Idee Nabestaandenverzekering Verzekeringnemer (degene die de verzekering afsluit en de premie betaalt) Naam en voornamen (schrijf alleen de eerste voornaam voluit) Postcode en woonplaats

Nadere informatie

Klaverblad Verzekeringen. Fietsverzekering

Klaverblad Verzekeringen. Fietsverzekering Klaverblad Verzekeringen Fietsverzekering Klaverblad Verzekeringen De assurantieadviseur Een assurantieadviseur is op de hoogte van de verschillende verzekeringen die er te koop zijn en kan u zodoende

Nadere informatie

DAS RechtsPartner. Rechtsbijstandverzekering met incasso. Onderwerp. 1. Uw gegevens. 2. Bedrijfsactiviteiten. 3. Bedrijfsgegevens

DAS RechtsPartner. Rechtsbijstandverzekering met incasso. Onderwerp. 1. Uw gegevens. 2. Bedrijfsactiviteiten. 3. Bedrijfsgegevens DAS RechtsPartner Rechtsbijstandverzekering met incasso In te vullen door uw verzekeringsadviseur Bedrijfsnaam: Relatienummer DAS: Premie-incasso door: uw kantoor DAS Onderwerp Aanvraag nieuwe verzekering

Nadere informatie

Klaverblad Verzekeringen. Fietsverzekering

Klaverblad Verzekeringen. Fietsverzekering Klaverblad Verzekeringen Fietsverzekering Klaverblad Verzekeringen De assurantieadviseur Een assurantieadviseur is op de hoogte van de verschillende verzekeringen die er te koop zijn en kan u zodoende

Nadere informatie

Aanvraag-/wijzigingsformulier Gezinsongevallenverzekering

Aanvraag-/wijzigingsformulier Gezinsongevallenverzekering Aanvraag-/wijzigingsformulier Gezinsongevallenverzekering 1. INTERMEDIAIR Naam intermediair: Intermediairnummer: Naam contactpersoon: Telefoonnummer contactpersoon: E-mailadres contactpersoon: 2. VERZEKERINGNEMER

Nadere informatie

Voorwaarden VvAA Uitgestelde Lijfrente (UIT-2015)

Voorwaarden VvAA Uitgestelde Lijfrente (UIT-2015) Voorwaarden VvAA Uitgestelde Lijfrente (UIT-2015) U wilt uw financiële zaken goed geregeld hebben. Daarom hebt u een VvAA Uitgestelde Lijfrente gesloten. Het verzekerd kapitaal van uw VvAA Uitgestelde

Nadere informatie

Evenementverzekering Uw evenement goed verzekerd!

Evenementverzekering Uw evenement goed verzekerd! Evenementverzekering Uw evenement goed verzekerd! Uw evenement goed verzekerd! Gaat u een evenement organiseren, zoals een seminar, braderie of een bedrijfsfeest? Dan zorgt u natuurlijk voor een goede

Nadere informatie

Naam adviseur:... Adviseurnummer:... Polisnummer:... Naam contactpersoon:... Telefoonnummer contactpersoon:... E-mailadres contactpersoon:...

Naam adviseur:... Adviseurnummer:... Polisnummer:... Naam contactpersoon:... Telefoonnummer contactpersoon:... E-mailadres contactpersoon:... Meldingsformulier arbeidsongeschiktheid (AOV) 1. Adviseur Naam adviseur:... Adviseurnummer:... Polisnummer:... Naam contactpersoon:... Telefoonnummer contactpersoon:... E-mailadres contactpersoon:... 2.

Nadere informatie

Direct Ingaande Lijfrente 2014

Direct Ingaande Lijfrente 2014 Direct Ingaande Lijfrente 2014 Voor de klant Belangrijk Dit zijn de van uw Direct Ingaande Lijfrente. Als er daarnaast nog Bijzondere gelden, vindt u die op uw polisblad. Alle voorwaarden samen vormen

Nadere informatie

Aanvraag/wijzigingsformulier

Aanvraag/wijzigingsformulier Aanvraag/wijzigingsformulier Collectieve zorgverzekering Kinderopvang De verzekeringnemer kan een zorgverzekering voor zichzelf en voor zijn gezinsleden aanvragen. De verzekeringnemer ondertekent het formulier

Nadere informatie

Arbeidsongeschiktheidsverzekering Aanvraagformulier - Oversluiting

Arbeidsongeschiktheidsverzekering Aanvraagformulier - Oversluiting Aanvraagformulier - Oversluiting Toelichting voor tussenpersoon 1. Wilt u controleren of de verzekeringnemer tijdig de lopende verzekering(en) bij de huidige verzekeraar opzegt. Hiervoor is een opzegbrief

Nadere informatie

1. Verzekerde Naam:... Voornamen (eerste voornaam voluit):... Geboortedatum:... man vrouw E-mailadres:... 2. Ingangsdatum (Gewenste) ingangsdatum:...

1. Verzekerde Naam:... Voornamen (eerste voornaam voluit):... Geboortedatum:... man vrouw E-mailadres:... 2. Ingangsdatum (Gewenste) ingangsdatum:... Arbeidsongeschiktheidsverzekering 1. Verzekerde Naam:... Voornamen (eerste voornaam voluit):..... Geboortedatum:... man vrouw E-mailadres:... 2. Ingangsdatum (Gewenste) ingangsdatum:... 3. Dekkingsgegevens

Nadere informatie

Klaverblad Verzekeringen. Overlijdensrisicoverzekering

Klaverblad Verzekeringen. Overlijdensrisicoverzekering Klaverblad Verzekeringen Overlijdensrisicoverzekering Deze folder bevat een beperkte weergave van de polisvoorwaarden. Aan deze weergave kunnen geen rechten worden ontleend. Wilt u precies weten wat er

Nadere informatie

Inhoud. Algemene voorwaarden levensverzekering nr. 900

Inhoud. Algemene voorwaarden levensverzekering nr. 900 Algemene voorwaarden levensverzekering nr. 900 Inhoud 1. Uw verzekering 2 1.1 Welke regels gelden voor uw verzekering? 2 1.2 Wat zijn belangrijke kenmerken van uw verzekering? 2 1.3 Welke informatie vragen

Nadere informatie

: geboortedatum : beroep. : naam geboortedatum m/v : naam geboortedatum m/v : naam geboortedatum m/v

: geboortedatum : beroep. : naam geboortedatum m/v : naam geboortedatum m/v : naam geboortedatum m/v Aanvraagformulier voor AutoXcellent verzekering Gegevens verzekeringnemer Naam m/v Adres Postcode & woonplaats Geboortedatum Beroep Gegevens verzekerden alleenstaand echtgenote of partner kind(eren) Gegevens

Nadere informatie

1 Verzekeringnemer. 2 Persoonsgegevens

1 Verzekeringnemer. 2 Persoonsgegevens Aanvraagformulier Buitenlandverzekering Buitenland Met dit formulier kunt u voor uzelf (en/ of voor uw gezinsleden) de IAK Buitenlandverzekering aanvragen. Met de IAK Buitenlandverzekering hebt u (en hebben

Nadere informatie

DAS RechtsPartner. Rechtsbijstandverzekering met incasso. Onderwerp. 1. Uw gegevens. 2. Bedrijfsactiviteiten. 3. Bedrijfsgegevens

DAS RechtsPartner. Rechtsbijstandverzekering met incasso. Onderwerp. 1. Uw gegevens. 2. Bedrijfsactiviteiten. 3. Bedrijfsgegevens DAS RechtsPartner Rechtsbijstandverzekering met incasso In te vullen door uw verzekeringsadviseur Bedrijfsnaam: Relatienummer DAS: Premie-incasso door: uw kantoor DAS Onderwerp Aanvraag nieuwe verzekering

Nadere informatie

*641244* Aanvraag Pensioen Generali ToekomstPlan. 1. Intermediair. 2. Werknemer (verzekerde) 3. Werkgever. 4. Karakter pensioenovereenkomst

*641244* Aanvraag Pensioen Generali ToekomstPlan. 1. Intermediair. 2. Werknemer (verzekerde) 3. Werkgever. 4. Karakter pensioenovereenkomst Aanvraag Pensioen Generali ToekomstPlan Offerte d.d.:... (offerte meezenden a.u.b.) 1. Intermediair Naam intermediair:... Intermediairnummer:... Naam contactpersoon:... Telefoonnummer contactpersoon:...

Nadere informatie

Aanvraag Bedrijfsschadeverzekering

Aanvraag Bedrijfsschadeverzekering Aanvraag Bedrijfsschadeverzekering Ingangsdatum Tussenpersoon Polisnummer : : : Algemene informatie verwerking persoonsgegevens Uw persoonsgegevens worden door FGD Diensten en/of FGD Assuradeuren verwerkt

Nadere informatie

Privé Pakket aanvraag

Privé Pakket aanvraag Privé Pakket aanvraag  1. aanvraag betreft nieuwe verzekering voor 5 jaar 3 jaar (3% toeslag) 1 jaar doorlopend (5% toeslag) (Niet van toepassing voor personenauto-, motorrijwiel-, kampeerauto-, caravan-,

Nadere informatie

Aanvraag/wijziging WA Bromfietsverzekering

Aanvraag/wijziging WA Bromfietsverzekering Aanvraag/wijziging WA Bromfietsverzekering Ingangsdatum : Tussenpersoon : Polisnummer : Algemene informatie verwerking persoonsgegevens Uw persoonsgegevens worden door FGD Diensten en/of FGD Assuradeuren

Nadere informatie

Klaverblad Verzekeringen. Overlijdensrisicoverzekering

Klaverblad Verzekeringen. Overlijdensrisicoverzekering Klaverblad Verzekeringen Overlijdensrisicoverzekering Deze folder bevat een beperkte weergave van de polisvoorwaarden. Aan deze weergave kunnen geen rechten worden ontleend. Wilt u precies weten wat er

Nadere informatie

Aanvraagformulier Avéro Achmea

Aanvraagformulier Avéro Achmea Aanvraagformulier Avéro Achmea 1. Gegevens tussenpersoon Tussenpersoonnummer Kantoornaam Contactpersoon E-mailadres Telefoonnummer 2. Gegevens verzekeringnemer Achternaam Voorletter(s) Woonadres Huisnummer

Nadere informatie

wijziging bestaande verzekering, polisnummer Naam en voorletter(s) man vrouw Namen en voorletter(s) eigenaren/firmanten/directeur-grootaandeelhouders

wijziging bestaande verzekering, polisnummer Naam en voorletter(s) man vrouw Namen en voorletter(s) eigenaren/firmanten/directeur-grootaandeelhouders Voorwaardenblad 382.20.1305 Garageverzekering uitgave mei 2013 Verzekeringsadviseur Adres huisnr. Postcode en plaatsnaam VA-nummer 1-12 Gegevens aanvraag offerte nieuwe verzekering wijziging bestaande

Nadere informatie

Aanvraag Woonlasten AOV

Aanvraag Woonlasten AOV Aanvraag Woonlasten AOV Voor zover de gegevens uit de bijgevoegde cijferbijlage blijken, hoeft u ze niet in te vullen. Polisnummer Naam verzekeringsadviseur Relatienummer Fortis ASR Schadeverzekeringen

Nadere informatie

Aanvraagformulier SPD / De Amersfoortse

Aanvraagformulier SPD / De Amersfoortse 1. Gegevens tussenpersoon Tussenpersoonnummer 1170 Kantoornaam De Financiële Dienstverleners Telefoonnummer 040-2073100 Collectiviteitsnummer C9102 2. Gegevens verzekeringnemer Achternaam Voorletter(s)

Nadere informatie

Aanvraag Kantoorelektronica verzekering

Aanvraag Kantoorelektronica verzekering Aanvraag Kantoorelektronica verzekering Ingangsdatum Tussenpersoon Polisnummer : : : Algemene informatie verwerking persoonsgegevens Uw persoonsgegevens worden door FGD Diensten en/of FGD Assuradeuren

Nadere informatie

Aanvraagformulier zorgverzekering

Aanvraagformulier zorgverzekering Aanvraagformulier zorgverzekering Zorgverzekeraar VGZ voor de basisverzekering en/of aanvullende zorgpakketten en zorgverzekeringen Op de IAK Zorgverzekering en de aanvullende zorgpakketten en zorgverzekeringen

Nadere informatie

Aanvraagformulier Tandartsverzekering (zonder Basisverzekering)

Aanvraagformulier Tandartsverzekering (zonder Basisverzekering) De Amersfoortse Verzekeringen Stadsring 15, postbus 42 3800 AA Amersfoort Tel. (033) 464 29 11 Fax (033) 464 29 30 Aanvraagformulier Tandartsverzekering (zonder Basisverzekering) Gegevensverwerking Bij

Nadere informatie

Aansprakelijkheidsverzekering voor agrarische bedrijven en jagers

Aansprakelijkheidsverzekering voor agrarische bedrijven en jagers Aansprakelijkheidsverzekering voor agrarische bedrijven en jagers uitgave juli 0 Verzekeringsadviseur Adres huisnr. Postcode en plaatsnaam Rekeningnummer -8 Gegevens aanvraag offerte nieuwe verzekering

Nadere informatie

Meldingsformulier arbeidsongeschiktheid (AOV)

Meldingsformulier arbeidsongeschiktheid (AOV) Meldingsformulier arbeidsongeschiktheid (AOV) 1. ADVISEUR Naam adviseur: Adviseurnummer: Naam contactpersoon: Telefoonnummer contactpersoon: Polisnummer: E-mailadres contactpersoon: 2. VERZEKERDE Naam:

Nadere informatie

MELDINGSFORMULIER OVERLIJDEN

MELDINGSFORMULIER OVERLIJDEN Voor u dit formulier invult vragen wij u eerst onderstaande aanwijzingen door te lezen. U kunt informatie over de claim- en de uitkeringsprocedure vinden op onze website www.. 1. Om de claim in behandeling

Nadere informatie

Klaverblad Verzekeringen. Overlijdensrisicoverzekering. sinds 1850

Klaverblad Verzekeringen. Overlijdensrisicoverzekering. sinds 1850 Klaverblad Verzekeringen Overlijdensrisicoverzekering sinds 1850 Deze folder bevat een beperkte weergave van de polisvoorwaarden. Aan deze weergave kunnen geen rechten worden ontleend. Wilt u precies weten

Nadere informatie

Betreft: Direct Ingaande Lijfrenteverzekering onder polisnummer.. te uwen name

Betreft: Direct Ingaande Lijfrenteverzekering onder polisnummer.. te uwen name Polisadministratie Postbus 2600 3000 CP ROTTERDAM T: (010) 21 77 111 F: (010) 21 77 119 E: info@flexgarant.nl De heer. Rotterdam, Betreft: Direct Ingaande Lijfrenteverzekering onder polisnummer..

Nadere informatie

Aanvraag/wijziging Basisverzekering Individueel

Aanvraag/wijziging Basisverzekering Individueel De Amersfoortse Verzekeringen Stadsring 15, postbus 42 3800 AA Amersfoort Tel. (033) 464 29 11 Fax (033) 464 29 30 Aanvraag/wijziging Basisverzekering Individueel Gegevensverwerking Bij deze aanvraag worden

Nadere informatie

AANVRAAGFORMULIER AANSPRAKELIJKHEIDSVERZEKERING VOOR BEDRIJVEN

AANVRAAGFORMULIER AANSPRAKELIJKHEIDSVERZEKERING VOOR BEDRIJVEN AANVRAAGFORMULIER AANSPRAKELIJKHEIDSVERZEKERING VOOR BEDRIJVEN O offerte O nieuwe verzekering BEDRIJFSGEGEVENS Naam bedrijf Rechtsvorm Debiteurenadres Postcode & woonplaats Telefoonnummer E-mailadres IBAN

Nadere informatie

Privé Pakket aanvraag

Privé Pakket aanvraag Privé Pakket aanvraag intermediair intermediairnummer 001 4312(0106)a adresgegevens intermediair Privé Pakket aanvraag  1. aanvraag betreft nieuwe verzekering voor 5 jaar 3 jaar (3% toeslag) 1 jaar doorlopend

Nadere informatie

Aanvraagformulier Tandartsverzekering (zonder Basisverzekering)

Aanvraagformulier Tandartsverzekering (zonder Basisverzekering) De Amersfoortse Verzekeringen Stadsring 15, postbus 42 3800 AA Amersfoort Tel. (033) 464 29 11 Fax (033) 464 29 30 Aanvraagformulier Tandartsverzekering (zonder Basisverzekering) Waarvoor is dit formulier?

Nadere informatie

Aanvraagformulier. Gegevens aanvraag O offerte O nieuwe verzekering O wijziging op polisnummer: O voorlopige dekking verleend, O ja d.d.

Aanvraagformulier. Gegevens aanvraag O offerte O nieuwe verzekering O wijziging op polisnummer: O voorlopige dekking verleend, O ja d.d. Aanvraagformulier Doorlopende reisverzekering Voogd & Voogd Verzekeringen Postbus 14 Verzekeringsadviseur: 3240 AA Middelharnis Adres: Telefoon (0187) 488 555 Fax (0187) 488 551 www.voogd.com RC-nummer:

Nadere informatie

Tel. (035) 528 00 00 Fax (035) 528 00 01 www.vdroest.nl E-mail: adviesgroep@vdroest.nl

Tel. (035) 528 00 00 Fax (035) 528 00 01 www.vdroest.nl E-mail: adviesgroep@vdroest.nl Aanvraagformulier Van der Roest Privé Pakket Wonen en Aansprakelijkheid Adviesgroep Van der Roest Nijverheidsweg 24 1271 EA Huizen Postbus 150 1270 AD Huizen Tel. (035) 528 00 00 Fax (035) 528 00 01 www.vdroest.nl

Nadere informatie

Aanvraag FGD Bestuurdersaansprakelijkheid Vereniging van Eigenaren (VVE)

Aanvraag FGD Bestuurdersaansprakelijkheid Vereniging van Eigenaren (VVE) Aanvraag FGD Bestuurdersaansprakelijkheid Vereniging van Eigenaren (VVE) Ingangsdatum : Tussenpersoon : Polisnummer : Algemene informatie verwerking persoonsgegevens Uw persoonsgegevens worden door FGD

Nadere informatie

Klaverblad Verzekeringen. Overlijdensrisicoverzekering

Klaverblad Verzekeringen. Overlijdensrisicoverzekering Klaverblad Verzekeringen Overlijdensrisicoverzekering Deze folder bevat een beperkte weergave van de polisvoorwaarden. Aan deze weergave kunnen geen rechten worden ontleend. Wilt u precies weten wat wij

Nadere informatie

Aanvraagformulier SPD / VGZ

Aanvraagformulier SPD / VGZ 1. Gegevens tussenpersoon Naam: DFD De Financiële Dienstverleners Tussenpersoonsnummer: 1170 Collectiviteitsnummer: C9100 2. Gegevens verzekeringnemer Achternaam Voorletter(s) Woonadres Huisnummer Postcode

Nadere informatie

Aanvraagformulier VGZ

Aanvraagformulier VGZ Aanvraagformulier VGZ 1. Gegevens tussenpersoon DFD De Financiële Dienstverleners Tussenpersoonsnummer: 1170 Collectiviteitsnummer: C9102 2. Gegevens verzekeringnemer Achternaam Voorletter(s) Woonadres

Nadere informatie

Aanvraag motorrijtuigenverzekering

Aanvraag motorrijtuigenverzekering Aanvraag motorrijtuigenverzekering Ingangsdatum : Tussenpersoon : Algemene informatie verwerking persoonsgegevens Uw persoonsgegevens worden door FGD Diensten en/of FGD Assuradeuren verwerkt ten behoeve

Nadere informatie

Aanvraagformulier Particulier Pakket

Aanvraagformulier Particulier Pakket Aanvraagformulier Particulier Pakket Recreatiepakket Vakantie... Caravan... Opnemen in bestaand GABA Particulier Pakket Ja Nee nummer.. Verzekeringnemer Naam.. Voorletter(s).. Geslacht Man Vrouw Geboortedatum.

Nadere informatie

Voorwaarden bij het aanvragen van een verzekering via de website van C.A. van Eijck en Zoon te Rotterdam.

Voorwaarden bij het aanvragen van een verzekering via de website van C.A. van Eijck en Zoon te Rotterdam. Voorwaarden bij het aanvragen van een verzekering via de website van C.A. van Eijck en Zoon te Rotterdam. Onder website wordt verstaan de pagina s die vallen onder de door C.A. van Eijck en Zoon geregistreerde

Nadere informatie

AANVRAAGFORMULIER (BEROEPS-) AANSPRAKELIJKHEIDSVERZEKERING LEDEN NGTV

AANVRAAGFORMULIER (BEROEPS-) AANSPRAKELIJKHEIDSVERZEKERING LEDEN NGTV AANVRAAGFORMULIER (BEROEPS-) AANSPRAKELIJKHEIDSVERZEKERING LEDEN NGTV ALGEMENE BEDRIJFSGEGEVENS Relatienummer KvK-nummer Bedrijfsnaam Rechtsvorm Adres Postcode / plaats Datum van vestiging Website Contactpersoon

Nadere informatie

Aanvraagformulier voor een levensverzekering

Aanvraagformulier voor een levensverzekering Polisnummer Aanraagformulier oor een leenserzekering Naam erzekeraar Waarom dit formulier? Met dit formulier raagt u een leenserzekering aan. U ult hierop de gegeens in op basis waaran de erzekeraar na

Nadere informatie

Rechtsbijstandverzekering

Rechtsbijstandverzekering Rechtsbijstandverzekering Het kan hoog oplopen Een uit de hand gelopen ruzie met de buren. Een conflict met uw werkgever. Een leverancier die zijn beloftes niet waar kan maken. Een huisbaas die het niet

Nadere informatie

M/V. VGZ Jong Pakket. Basis Tand (5) Luxe Tand (5)

M/V. VGZ Jong Pakket. Basis Tand (5) Luxe Tand (5) Basisverzekering Stichting Collectieve Ziektekostenverzekeringen bij de ministeries van Veiligheid en Justitie, Buitenlandse Zaken en Volksgezondheid, Welzijn en Sport Aanvraag- en wijzigingsformulier

Nadere informatie

Aanvraagformulier zorgverzekering

Aanvraagformulier zorgverzekering Aanvraagformulier zorgverzekering Meeùs voor de basisverzekering en/of aanvullende zorgpakketten en zorgverzekeringen De zorgverzekering wordt in volmacht uitgevoerd door ons zusterbedrijf IAK Verzekeringen.

Nadere informatie

Aanvraag/wijziging Basisverzekering Collectief

Aanvraag/wijziging Basisverzekering Collectief De Amersfoortse Verzekeringen Stadsring 15, postbus 42 3800 AA Amersfoort Tel. (033) 464 29 11 Fax (033) 464 29 30 Aanvraag/wijziging Basisverzekering Collectief Gegevensverwerking Bij deze aanvraag worden

Nadere informatie