Klaverblad Verzekeringen. Fietsverzekering

Maat: px
Weergave met pagina beginnen:

Download "Klaverblad Verzekeringen. Fietsverzekering"

Transcriptie

1 Klaverblad Verzekeringen Fietsverzekering

2 Klaverblad Verzekeringen De assurantieadviseur Een assurantieadviseur is op de hoogte van de verschillende verzekeringen die er te koop zijn en kan u zodoende een goed verzekeringsadvies geven. Op basis van zijn deskundigheid kan hij samen met u beoordelen welke verzekering het beste bij uw situatie past. Bij schade heeft hij de kennis en ervaring in huis om de afwikkeling voor u in goede banen te leiden. Kortom, de assurantieadviseur is een belangrijke schakel tussen u en Klaverblad Verzekeringen. Klaverblad Verzekeringen werkt samen met professionele assurantieadviseurs. Heeft u vragen over een van de producten van Klaverblad Verzekeringen, neem dan contact op met uw assurantieadviseur. Klaverblad Onderlinge Verzekeringsmaatschappij U.A. Afrikaweg AW Zoetermeer Postbus KV Zoetermeer Telefoon Internet sinds 1850 Vergunningnummer AFM: KvK-nummer: Incassant-ID: NL79ZZZ

3 Fietsverzekering Acceptatie Alleen een nieuwe fiets met een nieuwwaarde tot 3.000,- kunt u bij ons verzekeren. Fietsen voor kinderen jonger dan 10 jaar verzekeren wij alleen als ook de inboedel bij ons verzekerd is. Als u uw fiets bij ons wilt verzekeren, moet u de aankoopnota meesturen bij de aanvraag. De verzekering De fiets en de standaarduitrusting verzekeren wij. Accessoires die aan de fiets bevestigd zijn, moet u apart bij ons opgeven. De verzekering geldt in Europa en geldt voor schade door brand, ontploffing, blikseminslag, kortsluiting, diefstal, joyriding en door andere plotselinge, onverwachte gebeurtenissen. Uitsluitingen/beperkingen Schade door diefstal verzekeren wij alleen als de fiets wordt gestolen: uit een afgesloten ruimte na inbraak; uit een bewaakte stalling als de fiets op slot stond; van een andere plaats als de fiets daar niet langer dan 24 uur en op slot stond. Bij schade geldt een eigen risico van 25,-. Bij totaal verlies geldt geen eigen risico. Uitkering Bij totaal verlies binnen drie jaar betalen wij het verzekerde bedrag min de waarde van eventuele restanten. Is de fiets ouder dan drie jaar, dan vindt per jaar een aftrek plaats. Is de schade te repareren, dan vergoeden wij de reparatiekosten, tot maximaal het bedrag dat zou zijn uitgekeerd bij totaal verlies.

4 Aanvraagformulier Fietsverzekering Nieuw Wijziging polisnummer Ingangsdatum Gegevens aanvrager Naam en voorletters Man Vrouw (Woon)adres Postcode Geboortedatum Woonplaats Telefoon Wat is het polisnummer van uw inboedelverzekering? Bent u of is een andere belanghebbende* wel eens geweigerd voor een verzekering, is er wel eens een verzekering opgezegd of zijn er beperkende voorwaarden of een verhoogde premie opgelegd? Bent u of is een andere belanghebbende* in de laatste 8 jaar veroordeeld of door de politie verhoord als verdachte wegens brandstichting, een vermogensdelict (bijvoorbeeld diefstal of verduistering), een geweldsdelict (bijvoorbeeld mishandeling), een milieudelict of een seksueel delict? Heeft u in de laatste 3 jaar een schade (inclusief diefstal en dergelijke) aan of met een fiets gehad? Nee Ja Nee Ja Nee Ja * Onder belanghebbende verstaan wij degene van wie het belang ook onder de aangevraagde verzekering valt, zoals een partner, een gezinslid, een mede-exploitant, een mede-eigenaar, een grootaandeelhouder of een feitelijk bestuurder. Als een van de bovenstaande vragen met ja beantwoord is, geef dan op een bijlage een toelichting. Geef van eventuele schadegevallen de schadedatum, een korte omschrijving van de toedracht en de grootte van de schade.

5 Premiebetaling IBAN Naam rekeninghouder Betalingstermijn Jaar Kwartaal Maand Betalingswijze Automatische incasso Acceptgiro Als u per maand betaalt, dan is automatische incasso verplicht. Als u het aanvraagformulier ondertekent, dan geeft u toestemming voor het volgende. Klaverblad Verzekeringen mag uw bank vragen de premie van uw rekening af te schrijven. Uw bank mag de premie automatisch van uw rekening afschrijven. Gegevens berijder Wie rijdt er het meest op de fiets? Alleen invullen als dit een ander dan de aanvrager is. Naam en voorletters Man Vrouw (Woon)adres Postcode Woonplaats Geboortedatum Gegevens fiets Merk Framenummer Type Bouwjaar Nieuwwaarde (inclusief btw) Accessoires (omschrijving) Te verzekeren bedrag (inclusief btw) + Voor welk doel wordt de fiets gebruikt? Bij wie is de fiets gekocht? Naam Plaats Let op: de waarde van de te verzekeren fiets moet blijken uit een recente aankoopnota. Stuur uw aankoopnota daarom met dit aanvraagformulier mee. Na inzage wordt deze nota door de maatschappij aan u teruggestuurd.

6 Ondertekening U moet zo volledig mogelijk en eerlijk antwoord geven op de vragen in dit aanvraagformulier. Bij het beantwoorden moet u ook feiten en omstandigheden mededelen die betrekking hebben op een bij het sluiten van deze verzekering bekende derde van wie de belangen worden meeverzekerd. Ook is niet alleen uw eigen wetenschap bepalend, maar ook de wetenschap van de andere belanghebbenden* bij deze verzekering. Verandert er iets nadat u het formulier heeft ingestuurd en heeft u van ons nog geen bericht gekregen dat wij de verzekering aangaan? Breng ons dan op de hoogte van de verandering als het gaat om iets dat op dit formulier aan de orde komt. Als later blijkt dat u het formulier niet volledig of eerlijk heeft ingevuld, kunnen wij het recht op uitkering beperken of zelfs laten vervallen. Ook kunnen wij de verzekering opzeggen als u bij het sluiten van de verzekering of later met opzet de verkeerde informatie heeft gegeven of als wij de verzekering nooit zouden hebben gesloten als wij de waarheid hadden gekend. * Onder belanghebbende verstaan wij degene van wie het belang ook onder de aangevraagde verzekering valt, zoals een partner, een gezinslid, een mede-exploitant, een mede-eigenaar, een grootaandeelhouder of een feitelijk bestuurder. Plaats Datum Handtekening van de aanvrager of van de assurantieadviseur als zijn vertegenwoordiger De gegevens die u op dit formulier heeft ingevuld hebben wij nodig voor de acceptatie en de uitvoering van de verzekering, om fraude te voorkomen en te bestrijden, voor statistische analyses, om aan onze wettelijke verplichtingen te voldoen en voor marketingactiviteiten. Wij willen zorgvuldig met uw gegevens omgaan. Daarom houden wij ons aan de gedragscode Verwerking Persoonsgegevens Financiële Instellingen (kijk op Wij kunnen uw persoonsgegevens bekijken bij de Stichting CIS, om zo risico s te beheersen en fraude tegen te gaan. Daarbij houden wij ons aan het privacyreglement van de Stichting CIS (kijk op Voor deze verzekering geldt het Nederlands recht. Op deze verzekering zijn polisvoorwaarden van toepassing. Door het aangaan van de verzekeringsovereenkomst verklaart u hiermee akkoord te gaan. U kunt de polisvoorwaarden bij uw assurantieadviseur of bij ons opvragen. Als u een klacht heeft, kunt u dit laten weten aan ons interne klachtenbureau: Klachtenbureau Klaverblad Verzekeringen, Postbus 3012, 2700 KV Zoetermeer. Als de behandeling van uw klacht niet voor een oplossing zorgt waarover u tevreden bent, kunt u terecht bij de onafhankelijke Stichting Klachteninstituut Financiële Dienstverlening, Postbus 93257, 2509 AG Den Haag, telefoon , In te vullen door de assurantieadviseur Voorlopige dekking doorgegeven aan de maatschappij Nee Ja Op (datum) Aan (Naam medewerker) Premie-incasso Alleen invullen als deze afwijkend is van uw standaardregeling bij Klaverblad Verzekeringen. Premie-incasso Volledig door assurantieadviseur Volledig door maatschappij

7 Klaverblad Verzekeringen Klaverblad Verzekeringen is een landelijk opererende verzekeringsmaatschappij, gevestigd in Zoetermeer. Al sinds 1850 staat de maatschappij voor onafhankelijkheid, betrouwbaarheid en kwaliteit. Een verzekeringsmaatschappij met een rijk verleden, de blik gericht op de toekomst. Klaverblad Verzekeringen is een volledig zelfstandige verzekeringsmaatschappij met een kerngezonde financiële positie. De maatschappij heeft een breed assortiment aan schadeverzekeringen voor particulieren en biedt daarnaast enkele interessante levensverzekeringen. Ook voor de zakelijke markt heeft Klaverblad Verzekeringen een aantal aantrekkelijke producten. Klaverblad Verzekeringen heeft als doelstelling het bieden van zekerheid tegen een zo aantrekkelijk mogelijke premie. De belangen van de verzekerden staan voorop. Klaverblad Verzekeringen streeft ernaar die belangen zo goed mogelijk te behartigen. Assurantieadviseur Administratienummer AFLRW/1410

Klaverblad Verzekeringen. Fietsverzekering

Klaverblad Verzekeringen. Fietsverzekering Klaverblad Verzekeringen Fietsverzekering Klaverblad Verzekeringen De assurantieadviseur Een assurantieadviseur is op de hoogte van de verschillende verzekeringen die er te koop zijn en kan u zodoende

Nadere informatie

Grafmonumentenverzekering

Grafmonumentenverzekering Klaverblad Verzekeringen Grafmonumentenverzekering Klaverblad Verzekeringen De assurantieadviseur Een assurantieadviseur is op de hoogte van de verschillende verzekeringen die er te koop zijn en kan u

Nadere informatie

Verzekeringspakket voor starters

Verzekeringspakket voor starters Klaverblad Verzekeringen Verzekeringspakket voor starters Klaverblad Verzekeringen De assurantieadviseur Een assurantieadviseur is op de hoogte van de verschillende verzekeringen die er te koop zijn en

Nadere informatie

Klaverblad Verzekeringen. Grafmonumentenverzekering

Klaverblad Verzekeringen. Grafmonumentenverzekering Klaverblad Verzekeringen Grafmonumentenverzekering Grafmonumentenverzekering Een grafsteen of urn is een tastbare herinnering aan iemand die u dierbaar is. Als daar iets mee gebeurt, is het belangrijk

Nadere informatie

Uitvaartverzekering (in geld)

Uitvaartverzekering (in geld) Klaverblad Verzekeringen Aanvraagformulier Klaverblad Levensverzekering N.V. Postbus 3012, 2700 KV Zoetermeer Afrikaweg 2, 2713 AW Zoetermeer Uitvaartverzekering (in geld) Vergunningnummer AFM: 12000418

Nadere informatie

Eén polis (gezinspolis) Elk een afzonderlijke polis

Eén polis (gezinspolis) Elk een afzonderlijke polis Klaverblad Verzekeringen Uitvaartverzekering (in geld) Aanvraagformulier Klaverblad Levensverzekering N.V. Postbus 3012, 2700 KV Zoetermeer Afrikaweg 2, 2713 AW Zoetermeer Incassant-ID: NL61ZZZ271179210000

Nadere informatie

Klaverblad Verzekeringen. Uitvaartverzekering

Klaverblad Verzekeringen. Uitvaartverzekering Klaverblad Verzekeringen Uitvaartverzekering Deze folder bevat een beperkte weergave van de polisvoorwaarden. Aan deze weergave kunnen geen rechten worden ontleend. Wilt u precies weten wat er onder de

Nadere informatie

Klaverblad Verzekeringen. Uitvaartverzekering

Klaverblad Verzekeringen. Uitvaartverzekering Klaverblad Verzekeringen Uitvaartverzekering Deze folder bevat een beperkte weergave van de polisvoorwaarden. Aan deze weergave kunnen geen rechten worden ontleend. Wilt u precies weten wat er onder de

Nadere informatie

Klaverblad Verzekeringen. Overlijdensrisicoverzekering

Klaverblad Verzekeringen. Overlijdensrisicoverzekering Klaverblad Verzekeringen Overlijdensrisicoverzekering Deze folder bevat een beperkte weergave van de polisvoorwaarden. Aan deze weergave kunnen geen rechten worden ontleend. Wilt u precies weten wat wij

Nadere informatie

Klaverblad Verzekeringen. Uitvaartverzekering

Klaverblad Verzekeringen. Uitvaartverzekering Klaverblad Verzekeringen Uitvaartverzekering Deze folder bevat een beperkte weergave van de polisvoorwaarden. Aan deze weergave kunnen geen rechten worden ontleend. Wilt u precies weten wat er onder de

Nadere informatie

Klaverblad Verzekeringen. Royaal autoverzekering

Klaverblad Verzekeringen. Royaal autoverzekering Klaverblad Verzekeringen Royaal autoverzekering Deze folder bevat een beperkte weergave van de polisvoorwaarden. Aan deze weergave kunt u geen rechten ontlenen. Wilt u precies weten wat er onder de verzekering

Nadere informatie

Klaverblad Verzekeringen. Uitvaartverzekering

Klaverblad Verzekeringen. Uitvaartverzekering Klaverblad Verzekeringen Uitvaartverzekering Deze folder bevat een beperkte weergave van de polisvoorwaarden. Aan deze weergave kunnen geen rechten worden ontleend. Wilt u precies weten wat er onder de

Nadere informatie

Klaverblad Verzekeringen. Overlijdensrisicoverzekering

Klaverblad Verzekeringen. Overlijdensrisicoverzekering Klaverblad Verzekeringen Overlijdensrisicoverzekering Deze folder bevat een beperkte weergave van de polisvoorwaarden. Aan deze weergave kunnen geen rechten worden ontleend. Wilt u precies weten wat er

Nadere informatie

Aansprakelijkheidsverzekering voor bedrijven

Aansprakelijkheidsverzekering voor bedrijven Klaverblad Verzekeringen Klaverblad Onderlinge Verzekeringsmaatschappij U.A. Postbus 3012, 2700 KV Zoetermeer Afrikaweg 2, 2713 AW Zoetermeer Nieuw Aanvraagformulier Aansprakelijkheidsverzekering voor

Nadere informatie

Aanvraag motorrijtuigenverzekering

Aanvraag motorrijtuigenverzekering Aanvraag motorrijtuigenverzekering Ingangsdatum : Tussenpersoon : Algemene informatie verwerking persoonsgegevens Uw persoonsgegevens worden door FGD Diensten en/of FGD Assuradeuren verwerkt ten behoeve

Nadere informatie

De Goudse Zorg Polis aanvraag

De Goudse Zorg Polis aanvraag De Goudse Zorg Polis aanvraag intermediair intermediairnummer 001 5265(okt2012)a adresgegevens intermediair (of stempel) De Goudse Zorg Polis aanvraag Het ingevulde formulier kunt u opsturen naar: Aevitae

Nadere informatie

Aanvraagformulier. Gegevens aanvraag O offerte O nieuwe verzekering O wijziging op polisnummer: O voorlopige dekking verleend, O ja d.d.

Aanvraagformulier. Gegevens aanvraag O offerte O nieuwe verzekering O wijziging op polisnummer: O voorlopige dekking verleend, O ja d.d. Aanvraagformulier Caravanverzekering Voogd & Voogd Verzekeringen Postbus 14 Verzekeringsadviseur: 3240 AA Middelharnis Adres: Telefoon (0187) 488 555 Fax (0187) 488 551 www.voogd.com RC-nummer: Gegevens

Nadere informatie

Verzekeringspakket voor particulieren

Verzekeringspakket voor particulieren Klaverblad Verzekeringen Klaverblad Onderlinge Verzekeringsmaatschappij U.A. Postbus 3012, 2700 KV Zoetermeer Afrikaweg 2, 2713 AW Zoetermeer Vergunningnummer AFM: 12000486 KvK-nummer: 27016035 Gegevens

Nadere informatie

Agrarische verzekeringen

Agrarische verzekeringen Klaverblad en Aanvraagformulier Klaverblad Onderlinge smaatschappij U.A. Postbus 3012, 2700 KV Zoetermeer Afrikaweg 2, 2713 AW Zoetermeer Nieuw Wijziging polisnummer Agrarische verzekeringen Incassant-ID:

Nadere informatie

Fietsverzekering. Polisvoorwaarden nr. RW 14. Klaverblad Verzekeringen

Fietsverzekering. Polisvoorwaarden nr. RW 14. Klaverblad Verzekeringen Klaverblad Verzekeringen Fietsverzekering Polisvoorwaarden nr. RW 14 sinds 1850 Afrikaweg 2 Postbus 3012, 2700 KV Zoetermeer Bedankt voor uw keuze voor Klaverblad Verzekeringen. Bij ons heeft u gewoon

Nadere informatie

1 van 5 Aanvraag-/wijzigingsformulier Doorlopende Reisverzekering op de Eén-Gezins-Polis

1 van 5 Aanvraag-/wijzigingsformulier Doorlopende Reisverzekering op de Eén-Gezins-Polis Aanvraag-/wijzigingsformulier Doorlopende Reisverzekering op de Eén-Gezins-Polis 1. Intermediair Naam intermediair: Intermediairnummer: Naam contactpersoon: Telefoonnummer contactpersoon: E-mailadres contactpersoon:

Nadere informatie

: geboortedatum : beroep. : naam geboortedatum m/v : naam geboortedatum m/v : naam geboortedatum m/v

: geboortedatum : beroep. : naam geboortedatum m/v : naam geboortedatum m/v : naam geboortedatum m/v Aanvraagformulier voor AutoXcellent verzekering Gegevens verzekeringnemer Naam m/v Adres Postcode & woonplaats Geboortedatum Beroep Gegevens verzekerden alleenstaand echtgenote of partner kind(eren) Gegevens

Nadere informatie

1 van 5 Aanvraag-/wijzigingsformulier Aansprakelijkheidsverzekering voor particulieren

1 van 5 Aanvraag-/wijzigingsformulier Aansprakelijkheidsverzekering voor particulieren Aanvraag-/wijzigingsformulier Aansprakelijkheidsverzekering voor particulieren 1. Intermediair Naam intermediair: Intermediairnummer: Naam contactpersoon: Telefoonnummer contactpersoon: E-mailadres contactpersoon:

Nadere informatie

Fietsverzekering. Polisvoorwaarden nr. RW 15. Klaverblad Verzekeringen

Fietsverzekering. Polisvoorwaarden nr. RW 15. Klaverblad Verzekeringen Klaverblad Verzekeringen Fietsverzekering Polisvoorwaarden nr. RW 15 sinds 1850 Afrikaweg 2 Postbus 3012, 2700 KV Zoetermeer Bedankt voor uw keuze voor Klaverblad Verzekeringen. Bij ons heeft u gewoon

Nadere informatie

Aanvraagformulier. Gegevens aanvraag O offerte O nieuwe verzekering O wijziging op polisnummer: O voorlopige dekking verleend, O ja d.d.

Aanvraagformulier. Gegevens aanvraag O offerte O nieuwe verzekering O wijziging op polisnummer: O voorlopige dekking verleend, O ja d.d. Aanvraagformulier Doorlopende reisverzekering Voogd & Voogd Verzekeringen Postbus 14 Verzekeringsadviseur: 3240 AA Middelharnis Adres: Telefoon (0187) 488 555 Fax (0187) 488 551 www.voogd.com RC-nummer:

Nadere informatie

Klaverblad Verzekeringen. Woonverzekeringen

Klaverblad Verzekeringen. Woonverzekeringen Klaverblad Verzekeringen Woonverzekeringen Deze folder bevat een beperkte weergave van de polisvoorwaarden. Aan deze weergave kunnen geen rechten worden ontleend. Wilt u precies weten wat er onder de dekking

Nadere informatie

collectiviteitsnaam collectiviteitsnummer aanvraag verzekerden intermediair intermediairnummer adresgegevens intermediair (of stempel)

collectiviteitsnaam collectiviteitsnummer aanvraag verzekerden intermediair intermediairnummer adresgegevens intermediair (of stempel) collectiviteitsnaam collectiviteitsnummer De Goudse Zorg Polis Collectief aanvraag verzekerden intermediair intermediairnummer 001 5449(nov2014)a adresgegevens intermediair (of stempel) De Goudse Zorg

Nadere informatie

Klaverblad Verzekeringen. Garantie Groei Polis

Klaverblad Verzekeringen. Garantie Groei Polis Klaverblad Verzekeringen Garantie Groei Polis Deze folder bevat een beperkte weergave van de polisvoorwaarden. Aan deze weergave kunnen geen rechten worden ontleend. Wilt u precies weten wat er onder de

Nadere informatie

Klaverblad Verzekeringen. Uitvaartkostenverzekering. sinds 1850

Klaverblad Verzekeringen. Uitvaartkostenverzekering. sinds 1850 Klaverblad Verzekeringen Uitvaartkostenverzekering sinds 1850 Deze folder bevat een beperkte weergave van de polisvoorwaarden. Aan deze weergave kunnen geen rechten worden ontleend. Wilt u precies weten

Nadere informatie

collectiviteitsnaam collectiviteitsnummer aanvraag verzekerden intermediair intermediairnummer adresgegevens intermediair (of stempel)

collectiviteitsnaam collectiviteitsnummer aanvraag verzekerden intermediair intermediairnummer adresgegevens intermediair (of stempel) collectiviteitsnaam collectiviteitsnummer De Goudse Zorg Polis Collectief aanvraag verzekerden intermediair intermediairnummer 001 5449(okt2009)a adresgegevens intermediair (of stempel) De Goudse Zorg

Nadere informatie

Aanvraag-/wijzigingsformulier Gezinsongevallenverzekering

Aanvraag-/wijzigingsformulier Gezinsongevallenverzekering Aanvraag-/wijzigingsformulier Gezinsongevallenverzekering 1. INTERMEDIAIR Naam intermediair: Intermediairnummer: Naam contactpersoon: Telefoonnummer contactpersoon: E-mailadres contactpersoon: 2. VERZEKERINGNEMER

Nadere informatie

De Goudse Zorg Polis aanvraag

De Goudse Zorg Polis aanvraag De Goudse Zorg Polis aanvraag intermediair intermediairnummer 001 5265(dec2014)a adresgegevens intermediair (of stempel) De Goudse Zorg Polis aanvraag Het ingevulde formulier kunt u opsturen naar: Aevitae

Nadere informatie

Aanvraagformulier. www.diks.nl RC-nummer:

Aanvraagformulier. www.diks.nl RC-nummer: Aanvraagformulier Inboedelverzekering Voogd & Voogd Verzekeringen Postbus 14 Verzekeringsadviseur: Diks verzekeringen BV 3240 AA Middelharnis Adres: Swammerdamweg 8 Telefoon (0187) 488 555 Telefoon (030)

Nadere informatie

Verricht één van de mee te verzekeren personen werkzaamheden voor een Nederlandse werkgever uitsluitend in het buitenland?

Verricht één van de mee te verzekeren personen werkzaamheden voor een Nederlandse werkgever uitsluitend in het buitenland? De Goudse Zorg Polis wijzigingsformulier Gebruik dit formulier alleen voor het wijzigen van uw De Goudse Zorg Polis. Het ingevulde formulier kunt u opsturen naar: De Goudse Zorg Polis, Postbus 2561, 6401

Nadere informatie

Aanvraag Bedrijfsschadeverzekering

Aanvraag Bedrijfsschadeverzekering Aanvraag Bedrijfsschadeverzekering Ingangsdatum Tussenpersoon Polisnummer : : : Algemene informatie verwerking persoonsgegevens Uw persoonsgegevens worden door FGD Diensten en/of FGD Assuradeuren verwerkt

Nadere informatie

Verkort formulier t.b.v. wijziging tenaamstelling

Verkort formulier t.b.v. wijziging tenaamstelling (Let op! Dit formulier mag alleen gebruikt worden om de hierboven genoemde wijziging door te geven) Motorrijtuigverzekering Voogd & Voogd Verzekeringen Postbus 14 Verzekeringsadviseur: 3240 AA Middelharnis

Nadere informatie

Aanvraagformulier Particulier Pakket

Aanvraagformulier Particulier Pakket Aanvraagformulier Particulier Pakket Recreatiepakket Vakantie... Caravan... Opnemen in bestaand GABA Particulier Pakket Ja Nee nummer.. Verzekeringnemer Naam.. Voorletter(s).. Geslacht Man Vrouw Geboortedatum.

Nadere informatie

Klaverblad Verzekeringen. Royaal autoverzekering

Klaverblad Verzekeringen. Royaal autoverzekering Klaverblad Verzekeringen Royaal autoverzekering Deze folder bevat een beperkte weergave van de polisvoorwaarden. Aan deze weergave kunnen geen rechten worden ontleend. Wilt u precies weten wat er onder

Nadere informatie

Klaverblad Verzekeringen. Overlijdensrisicoverzekering. sinds 1850

Klaverblad Verzekeringen. Overlijdensrisicoverzekering. sinds 1850 Klaverblad Verzekeringen Overlijdensrisicoverzekering sinds 1850 Deze folder bevat een beperkte weergave van de polisvoorwaarden. Aan deze weergave kunnen geen rechten worden ontleend. Wilt u precies weten

Nadere informatie

AANVRAAGFORMULIER PROMINENT AUTOVERZEKERING. aanvrager. man vrouw bedrijf. Adres. Postcode en plaatsnaam. Geboortedatum. prive zakelijk mobiel

AANVRAAGFORMULIER PROMINENT AUTOVERZEKERING. aanvrager. man vrouw bedrijf. Adres. Postcode en plaatsnaam. Geboortedatum. prive zakelijk mobiel AANVRAAGFORMULIER PROMINENT AUTOVERZEKERING Aanvrager man vrouw bedrijf Geboortedatum Telefoon prive zakelijk mobiel Beroep of aard van het bedrijf IBAN Bankrekeningnummer Ingangsdatum Betalingswijze ar

Nadere informatie

Evenementverzekering Uw evenement goed verzekerd!

Evenementverzekering Uw evenement goed verzekerd! Evenementverzekering Uw evenement goed verzekerd! Uw evenement goed verzekerd! Gaat u een evenement organiseren, zoals een seminar, braderie of een bedrijfsfeest? Dan zorgt u natuurlijk voor een goede

Nadere informatie

Klaverblad Verzekeringen. Overlijdensrisicoverzekering

Klaverblad Verzekeringen. Overlijdensrisicoverzekering Klaverblad Verzekeringen Overlijdensrisicoverzekering Deze folder bevat een beperkte weergave van de polisvoorwaarden. Aan deze weergave kunnen geen rechten worden ontleend. Wilt u precies weten wat er

Nadere informatie

DAS RechtsPartner. Rechtsbijstandverzekering met incasso. Onderwerp. 1. Uw gegevens. 2. Bedrijfsactiviteiten. 3. Bedrijfsgegevens

DAS RechtsPartner. Rechtsbijstandverzekering met incasso. Onderwerp. 1. Uw gegevens. 2. Bedrijfsactiviteiten. 3. Bedrijfsgegevens DAS RechtsPartner Rechtsbijstandverzekering met incasso In te vullen door uw verzekeringsadviseur Bedrijfsnaam: Relatienummer DAS: Premie-incasso door: uw kantoor DAS Onderwerp Aanvraag nieuwe verzekering

Nadere informatie

Klaverblad Verzekeringen. U heeft schade, wat nu? sinds 1850

Klaverblad Verzekeringen. U heeft schade, wat nu? sinds 1850 Klaverblad Verzekeringen U heeft schade, wat nu? sinds 1850 Deze folder bevat een beperkte weergave van de polisvoorwaarden. Aan deze weergave kunnen geen rechten worden ontleend. Wilt u precies weten

Nadere informatie

Aanvraagformulier. Gegevens aanvraag O offerte O nieuwe verzekering O wijziging op polisnummer: O voorlopige dekking verleend, O ja d.d.

Aanvraagformulier. Gegevens aanvraag O offerte O nieuwe verzekering O wijziging op polisnummer: O voorlopige dekking verleend, O ja d.d. Aanvraagformulier Inboedelverzekering Voogd & Voogd Verzekeringen Postbus 14 Verzekeringsadviseur: 3240 AA Middelharnis Adres: Telefoon (0187) 488 555 Fax (0187) 488 551 www.voogd.com RC-nummer: Gegevens

Nadere informatie

Aanvraagformulier. Business Travel Insurance Individueel

Aanvraagformulier. Business Travel Insurance Individueel Aanvraagformulier Business Travel Insurance Individueel 1. Verzekeringnemer Naam bedrijf:.... Correspondentieadres:... Postcode en plaats:... Contactpersoon:... man vrouw E-mail contactpersoon:.. Inschrijvingsnummer

Nadere informatie

Aanvraag Inhoud verzekering

Aanvraag Inhoud verzekering Aanvraag Inhoud verzekering Ingangsdatum Tussenpersoon Polisnummer : : : Algemene informatie verwerking persoonsgegevens Uw persoonsgegevens worden door FGD Diensten en/of FGD Assuradeuren verwerkt ten

Nadere informatie

Aanvraagformulier. O maatschappij. Digitale polis Wilt uw klant alle volmachtpolissen en overige informatie per e-mail ontvangen?

Aanvraagformulier. O maatschappij. Digitale polis Wilt uw klant alle volmachtpolissen en overige informatie per e-mail ontvangen? Aanvraagformulier Vrachtautoverzekering Voogd & Voogd Verzekeringen Postbus 14 Verzekeringsadviseur: 3240 AA Middelharnis Adres: Telefoon (0187) 488 555 Fax (0187) 488 551 www.voogd.com RC-nummer: Gegevens

Nadere informatie

Aanvraagformulier. Gegevens aanvraag O offerte O nieuwe verzekering O wijziging op polisnummer: O voorlopige dekking verleend, O ja d.d.

Aanvraagformulier. Gegevens aanvraag O offerte O nieuwe verzekering O wijziging op polisnummer: O voorlopige dekking verleend, O ja d.d. Aanvraagformulier Kostbaarhedenverzekering Voogd & Voogd Verzekeringen Postbus 14 Verzekeringsadviseur: 3240 AA Middelharnis Adres: Telefoon (0187) 488 555 Fax (0187) 488 551 www.voogd.com RC-nummer: Gegevens

Nadere informatie

Verkort formulier t.b.v. wijziging regelmatige bestuurder

Verkort formulier t.b.v. wijziging regelmatige bestuurder (Let op! Dit formulier mag alleen gebruikt worden om de hierboven genoemde wijziging door te geven) Motorrijtuigverzekering Voogd & Voogd Verzekeringen Postbus 14 Verzekeringsadviseur: 3240 AA Middelharnis

Nadere informatie

Aanvraag Gebouwenverzekering

Aanvraag Gebouwenverzekering Aanvraag Gebouwenverzekering Ingangsdatum Tussenpersoon Polisnummer : : : Algemene informatie verwerking persoonsgegevens Uw persoonsgegevens worden door FGD Diensten en/of FGD Assuradeuren verwerkt ten

Nadere informatie

Watersport. Voortstuwingsinstallatie vaartuig. Gegevens volgboot. Voortstuwinginstallatie volgboot. Aankoopdatum

Watersport. Voortstuwingsinstallatie vaartuig. Gegevens volgboot. Voortstuwinginstallatie volgboot. Aankoopdatum Aanvraag Watersport Unigarant N.V. Postbus 50000 7900 RP Hoogeveen handelsregister nr. 04023408. De verzekerde risico s worden gedragen door UVM Verzekeringsmaatschappij N.V. Dit formulier wordt automatisch

Nadere informatie

Huwelijksdagverzekering

Huwelijksdagverzekering Huwelijksdagverzekering Aanvraag Voor de klant Intermediair Adresgegevens intermediair Intermediairnummer Wij zijn Geert Bouwmeester was pas 22 toen hij in 1924 voor zichzelf begon. Een overloop werd ingericht

Nadere informatie

Nationaliteit: O Nederlandse O anders: Betalingstermijn: O jaar O halfjaar O kwartaal* O maand* *alleen in combinatie met automatische incasso

Nationaliteit: O Nederlandse O anders: Betalingstermijn: O jaar O halfjaar O kwartaal* O maand* *alleen in combinatie met automatische incasso Bromfiets-/scooterverzekering Maaltijdbezorging Sluitsnel.nl Verzekeringen Postbus 57 1606 ZH VENHUIZEN Tel. 0229-287093 Fax 0229-287099 E. info@sluitsnel.nl Gewenste ingangsdatum - - Gegevens verzekeringnemer

Nadere informatie

De Goudse Zorg Polis Collectief inclusief Zorgverzuimmodule

De Goudse Zorg Polis Collectief inclusief Zorgverzuimmodule collectiviteitsnaam collectiviteitsnummer De Goudse Zorg Polis Collectief inclusief Zorgverzuimmodule aanvraag verzekerden intermediair intermediairnummer 001 5254(nov2008)a adresgegevens intermediair

Nadere informatie

Verzekeringnemer Naam en voorletters man vrouw. girorekening t.n.v. te

Verzekeringnemer Naam en voorletters man vrouw. girorekening t.n.v. te SCHADEAANGIFTEFORMULIER SPECIAL ISIS & ISIS CONTINUE Belangrijk: wij kunnen uw declaratie sneller behandelen indien dit formulier volledig en duidelijk leesbaar is ingevuld. Zendt u alstublieft alle originele

Nadere informatie

Klaverblad Verzekeringen. Royaal Plus AOV en Royaal AOV

Klaverblad Verzekeringen. Royaal Plus AOV en Royaal AOV Klaverblad Verzekeringen Royaal Plus AOV en Royaal AOV Deze folder bevat een beperkte weergave van de polisvoorwaarden die horen bij de arbeidsongeschiktheidsverzekeringen. In deze folder leest u wat er

Nadere informatie

Voorwaarden bij het aanvragen van een verzekering via de website van C.A. van Eijck en Zoon te Rotterdam.

Voorwaarden bij het aanvragen van een verzekering via de website van C.A. van Eijck en Zoon te Rotterdam. Voorwaarden bij het aanvragen van een verzekering via de website van C.A. van Eijck en Zoon te Rotterdam. Onder website wordt verstaan de pagina s die vallen onder de door C.A. van Eijck en Zoon geregistreerde

Nadere informatie

Schadeaangifteformulier Woongarantverzekering

Schadeaangifteformulier Woongarantverzekering Schadeaangifteformulier Woongarantverzekering Met dit formulier meldt u schade op uw Woongarantverzekering. Heeft u vragen als u dit formulier invult? Bel dan Even Apeldoorn via (055) 579 8250. 1. Uw gegevens

Nadere informatie

Aanvraagformulier. www.diks.nl RC-nummer: 755

Aanvraagformulier. www.diks.nl RC-nummer: 755 Aanvraagformulier Personenautoverzekering Voogd & Voogd Verzekeringen Postbus 14 Verzekeringsadviseur: Diks verzekeringen BV 3240 AA Middelharnis Adres: Swammerdamweg 8 Telefoon (0187) 488 555 Telefoon

Nadere informatie

Transport. Aanvraagformulier. uw schakel naar zekerheid!

Transport. Aanvraagformulier. uw schakel naar zekerheid! Transport Aanvraagformulier uw schakel naar zekerheid! Aanvraagformulier Betreft: offerte nieuwe aanvraag Ingangsdatum... wijziging Polisnummer... Gegevens verzekeringsnemer Aanvrager Bedrijfsnaam Adres

Nadere informatie

ONDERDEEL Zorgverzekeringen. Nummer:

ONDERDEEL Zorgverzekeringen. Nummer: Delta Lloyd ZorgGarantverzekering Individueel ONDERDEEL Zorgverzekeringen ASSURANTIEADVISEUR Naam: Nummer: BELANGRIJK Dit formulier kunt u uitsluitend gebruiken als u woonachtig bent in Nederland. Het

Nadere informatie

Bedrijfswagenparkverzekering Aanvraagformulier

Bedrijfswagenparkverzekering Aanvraagformulier Bedrijfswagenparkverzekering Aanvraagformulier Avéro Achmea Sophialaan 50 8911 AE Leeuwarden Adviseur Nederland Agentnummer Ingangsdatum Postbus 909 Contractvervaldatum O 1 januari O 1 april 8901 BS Leeuwarden

Nadere informatie

Aanvraagformulier. Indien de aanvraag een nieuwe verzekering betreft, is hiervoor al een offerte uitgebracht? O nee O ja, graag offerte bijvoegen

Aanvraagformulier. Indien de aanvraag een nieuwe verzekering betreft, is hiervoor al een offerte uitgebracht? O nee O ja, graag offerte bijvoegen Aanvraagformulier Bromfietsverzekering Voogd & Voogd Verzekeringen Postbus 14 Verzekeringsadviseur: 3240 AA Middelharnis Adres: Telefoon (0187) 488 555 Fax (0187) 488 551 www.voogd.com RC-nummer: Gegevens

Nadere informatie

AANVRAAGFORMULIER CVAH BEDRIJFSPAKKET

AANVRAAGFORMULIER CVAH BEDRIJFSPAKKET AANVRAAGFORMULIER CVAH BEDRIJFSPAKKET O Aanvraag nieuwe verzekering O Wijziging polisnummer O Offerteaanvraag ALGEMENE GEGEVENS Naam bedrijf Debiteurenadres Postcode & woonplaats Telefoonnummer - Faxnummer

Nadere informatie

Risicoverzekering aanvraag

Risicoverzekering aanvraag 001 3235(0106)a Risicoverzekering aanvraag intermediair intermediairnummer adresgegevens intermediair (of stempel) Risicoverzekering aanvraag  1. aanvraag betreft nieuwe verzekering mutatie polis nummer

Nadere informatie

Aanvraagformulier annulerings-/reisverzekering watersportvakantie

Aanvraagformulier annulerings-/reisverzekering watersportvakantie Aanvraagformulier annulerings-/reisverzekering watersportvakantie BELANGRIJKE INFORMATIE! Wij adviseren u onderstaande informatie te lezen alvorens u het aanvraagformulier invult. Waarom eerst deze uitvoerige

Nadere informatie

Expat Pakket Collectief

Expat Pakket Collectief Expat Pakket Collectief Aanvraag Voor de werkgever Wij zijn Geert Bouwmeester was pas 22 toen hij in 1924 voor zichzelf begon. Een overloop werd ingericht als kantoorruimte en de eerste polissen werden

Nadere informatie

Klaverblad Verzekeringen. Pleziervaartuigverzekering

Klaverblad Verzekeringen. Pleziervaartuigverzekering Klaverblad Verzekeringen Pleziervaartuigverzekering Deze folder bevat een beperkte weergave van de polisvoorwaarden. Aan deze weergave kunt u geen rechten ontlenen. Wilt u precies weten wat wij verzekeren,

Nadere informatie

Tel. (035) 528 00 00 Fax (035) 528 00 01 www.vdroest.nl E-mail: adviesgroep@vdroest.nl

Tel. (035) 528 00 00 Fax (035) 528 00 01 www.vdroest.nl E-mail: adviesgroep@vdroest.nl Aanvraagformulier Van der Roest Privé Pakket Wonen en Aansprakelijkheid Adviesgroep Van der Roest Nijverheidsweg 24 1271 EA Huizen Postbus 150 1270 AD Huizen Tel. (035) 528 00 00 Fax (035) 528 00 01 www.vdroest.nl

Nadere informatie

Werkgeversaansprakelijkheidsverzekering. voor medewerker-verkeersdeelnemer

Werkgeversaansprakelijkheidsverzekering. voor medewerker-verkeersdeelnemer Klaverblad Verzekeringen Werkgeversaansprakelijkheidsverzekering voor medewerker-verkeersdeelnemer Polisvoorwaarden nr. WA 14 sinds 1850 Afrikaweg 2 Postbus 3012, 2700 KV Zoetermeer Bedankt voor uw keuze

Nadere informatie

Aanvraagformulier. Gegevens aanvraag O offerte O nieuwe verzekering O wijziging op polisnummer: O voorlopige dekking verleend, O ja d.d.

Aanvraagformulier. Gegevens aanvraag O offerte O nieuwe verzekering O wijziging op polisnummer: O voorlopige dekking verleend, O ja d.d. Aanvraagformulier Bestelautoverzekering Voogd & Voogd Verzekeringen Postbus 14 Verzekeringsadviseur: 3240 AA Middelharnis Adres: Telefoon (0187) 488 555 Fax (0187) 488 551 www.voogd.com RC-nummer: Gegevens

Nadere informatie

Aanvraag Klassieker Polis

Aanvraag Klassieker Polis Aanvraag Klassieker Polis Gewenste ingangsdatum Assurantieadviseur Veenstra & de Jong Assurantiën Agentnummer 5512 Verzekeringsnemer Naam Voorletters / titulatuur Correspondentieadres Postcode en plaatsnaam

Nadere informatie

Onbezorgd genieten van uw vakantie

Onbezorgd genieten van uw vakantie Aflopende Reis- en Annuleringskostenverzekering Onbezorgd genieten van uw vakantie In deze brochure bieden wij u algemene productinformatie en een beknopt overzicht van productkenmerken. Wilt u meer informatie

Nadere informatie

Aanvraagformulier MotorZekerPakket

Aanvraagformulier MotorZekerPakket Aanvraagformulier MotorZekerPakket Tussenpersoon: Van Eyk Hypotheken & Verzekeringen 2582 MSH Persoonlijke gegevens: Naam: Bedrijfsnaam: Adres: Postcode /Plaats: Telefoonnummer: Geboorte datum/plaats:

Nadere informatie

AANVRAAGFORMULIER (BEROEPS-) AANSPRAKELIJKHEIDSVERZEKERING LEDEN NGTV

AANVRAAGFORMULIER (BEROEPS-) AANSPRAKELIJKHEIDSVERZEKERING LEDEN NGTV AANVRAAGFORMULIER (BEROEPS-) AANSPRAKELIJKHEIDSVERZEKERING LEDEN NGTV ALGEMENE BEDRIJFSGEGEVENS Relatienummer KvK-nummer Bedrijfsnaam Rechtsvorm Adres Postcode / plaats Datum van vestiging Website Contactpersoon

Nadere informatie

Aanvraag Aansprakelijkheidsverzekering Klassiek Homeopaten

Aanvraag Aansprakelijkheidsverzekering Klassiek Homeopaten Aanvraag Aansprakelijkheidsverzekering Klassiek Homeopaten Nieuwe verzekering. Contractduur: 5 jaar 3jaar(3% toeslag) 1 jaar (5% toeslag) Ingangsdatum van de verzekering: / / 1.Verzekeringnemer Naam en

Nadere informatie

AANVRAAGFORMULIER MODINT TRANSPORTVERZEKERING

AANVRAAGFORMULIER MODINT TRANSPORTVERZEKERING AANVRAAGFORMULIER MODINT TRANSPORTVERZEKERING O Aanvraag nieuwe verzekering O Wijziging polisnummer O Offerteaanvraag ALGEMENE GEGEVENS Naam bedrijf Debiteurenadres Postcode & woonplaats _ Telefoonnummer

Nadere informatie

ZelfstandigVerzekerd aanvraag

ZelfstandigVerzekerd aanvraag ZelfstandigVerzekerd aanvraag intermediair intermediairnummer adresgegevens intermediair (of stempel) ZelfstandigVerzekerd aanvraag  1. aanvraag betreft (Er moet altijd een gezondheidsverklaring ingevuld

Nadere informatie

Aanvraagformulier. Bestuurdersaansprakelijkheidsverzekering

Aanvraagformulier. Bestuurdersaansprakelijkheidsverzekering Aanvraagformulier Bestuurdersaansprakelijkheidsverzekering BV/NV 1. Verzekeringnemer Naam bedrijf:.... Correspondentieadres:... Postcode en plaats:... Contactpersoon:... man vrouw E-mail contactpersoon:..

Nadere informatie

VERZEKERINGSPAKKET VOOR SCHOONHEIDSINSTITUTEN. Verzekering voor inventaris en goederen. In samenwerking met:

VERZEKERINGSPAKKET VOOR SCHOONHEIDSINSTITUTEN. Verzekering voor inventaris en goederen. In samenwerking met: VERZEKERINGSPAKKET VOOR SCHOONHEIDSINSTITUTEN Verzekering voor inventaris en goederen In samenwerking met: Brandverzekering voor inventaris en goederen De uitgebreide Brandverzekering voor ANBOS leden

Nadere informatie

Privé Pakket aanvraag

Privé Pakket aanvraag Privé Pakket aanvraag intermediair intermediairnummer 001 4312(0106)a adresgegevens intermediair Privé Pakket aanvraag  1. aanvraag betreft nieuwe verzekering voor 5 jaar 3 jaar (3% toeslag) 1 jaar doorlopend

Nadere informatie

wijziging bestaande verzekering, polisnummer Naam en voorletter(s) man vrouw Namen en voorletter(s) eigenaren/firmanten/directeur-grootaandeelhouders

wijziging bestaande verzekering, polisnummer Naam en voorletter(s) man vrouw Namen en voorletter(s) eigenaren/firmanten/directeur-grootaandeelhouders Voorwaardenblad 382.20.1305 Garageverzekering uitgave mei 2013 Verzekeringsadviseur Adres huisnr. Postcode en plaatsnaam VA-nummer 1-12 Gegevens aanvraag offerte nieuwe verzekering wijziging bestaande

Nadere informatie

Is verzekeringnemer opgericht met als belangrijkste doel het organiseren van een eenmalig evenement?

Is verzekeringnemer opgericht met als belangrijkste doel het organiseren van een eenmalig evenement? Aanvraagformulier Bestuurdersaansprakelijkheidsverzekering Stichtingen 1. Verzekeringnemer Naam bedrijf:.... Correspondentieadres:... Postcode en plaats:... Contactpersoon:... man vrouw E-mail contactpersoon:..

Nadere informatie

Beroepsaansprakelijkheidsverzekering

Beroepsaansprakelijkheidsverzekering Beroepsaansprakelijkheidsverzekering uitgave mei 2013 Verzekeringsadviseur Adres huisnr. Postcode en plaatsnaam VA-nummer 1-17 Gegevens aanvraag offerte nieuwe verzekering wijziging bestaande verzekering,

Nadere informatie

Klaverblad Verzekeringen. Agrarische verzekeringen

Klaverblad Verzekeringen. Agrarische verzekeringen Klaverblad Verzekeringen Agrarische verzekeringen Deze folder bevat informatie over de volgende agrarische verzekeringen. Gebouwenverzekering Zakenverzekering Bedrijfsschadeverzekering Aansprakelijkheidsverzekering

Nadere informatie

Aanvraag achtergebleven woonhuis & inboedel

Aanvraag achtergebleven woonhuis & inboedel Aanvraag achtergebleven woonhuis & inboedel OOM Verzekeringen is aanbieder van verzekeringsproducten. Advies voor wat het beste bij uw persoonlijke situatie past, kunt u krijgen van uw assurantietussenpersoon.

Nadere informatie

Aanvraag- en wijzigingsformulier collectieve zorgverzekering Welzijn

Aanvraag- en wijzigingsformulier collectieve zorgverzekering Welzijn Basisverzekering Beperkte Aanvullende Verzekering (BAV) Basis Plus Extra Plus Luxe Plus Aanvraag- en wijzigingsformulier collectieve zorgverzekering Welzijn Nieuwe aanvraag Wijziging bestaande verzekering

Nadere informatie

Aanvraag Hoffstedde Motorverzekering

Aanvraag Hoffstedde Motorverzekering Aanvraag Hoffstedde Motorverzekering Vergeet niet voor ondertekening van dit aanvraagformulier de toelichting te lezen. U vindt deze toelichting op pagina 4. Uitgebreide informatie over deze verzekering

Nadere informatie

Aanvraagformulier Eigen Jurist Polis Bedrijf & Beroep

Aanvraagformulier Eigen Jurist Polis Bedrijf & Beroep Aanvraagformulier Eigen Jurist Polis Bedrijf & Beroep Tussenpersoon Naam tussenpersoon :... E-mailadres :... Telefoonnummer :... Aanvraag offerte Aanvraag nieuwe verzekering Aanvrager Naam aanvrager :...

Nadere informatie

Aanvraagformulier Watersport

Aanvraagformulier Watersport Agentnummer Betreft aanvraag mutatie van polisnummer Gegevens aanvrager voorletters tussenvoegsel Naam M V achternaam straatnaam huisnummer Adres postcode woonplaats Provincie Telefoon Mobiel E-mail Bankrekeningnr.

Nadere informatie

Aansprakelijkheidsverzekering voor bedrijven

Aansprakelijkheidsverzekering voor bedrijven Aansprakelijkheidsverzekering voor bedrijven uitgave juli 2011 Verzekeringsadviseur Adres huisnr. Postcode en plaatsnaam Rekeningnummer 1-13 Gegevens aanvraag offerte nieuwe verzekering wijziging bestaande

Nadere informatie

Aanvraagformulier. Gegevens aanvraag O offerte O nieuwe verzekering O wijziging op polisnummer: O voorlopige dekking verleend, O ja d.d.

Aanvraagformulier. Gegevens aanvraag O offerte O nieuwe verzekering O wijziging op polisnummer: O voorlopige dekking verleend, O ja d.d. Aanvraagformulier Bestelautoverzekering Voogd & Voogd Verzekeringen Postbus 14 Verzekeringsadviseur: 3240 AA Middelharnis Adres: Telefoon (0187) 488 555 Fax (0187) 488 551 www.voogd.com RC-nummer: Gegevens

Nadere informatie

AANVRAAGFORMULIER NVM Makelaarspolis

AANVRAAGFORMULIER NVM Makelaarspolis AANVRAAGFORMULIER NVM Makelaarspolis Algemene gegevens Naam bedrijf Rechtsvorm Postadres Postcode/woonplaats Telefoonnummer - NVM lidmaatschapnummer E-mailadres Website Bankrekeningnummer KvK inschrijvingsnummer

Nadere informatie

Rechtsbijstandverzekering

Rechtsbijstandverzekering Rechtsbijstandverzekering Het kan hoog oplopen Een uit de hand gelopen ruzie met de buren. Een conflict met uw werkgever. Een leverancier die zijn beloftes niet waar kan maken. Een huisbaas die het niet

Nadere informatie

Verzekeringsaanvraagformulier

Verzekeringsaanvraagformulier WS01.05.201 01/201 1 Verzekeringsaanvraagformulier Verzekeringnemer Vergeet niet voor ondertekening van dit aanvraagformulier de toelichting mededelingsplicht te lezen! achternaam : man vrouw voorletters

Nadere informatie

Soort verzekering: Gelijkblijvend Lineair dalend Annuïtair dalend Annuïteitenpercentage: %

Soort verzekering: Gelijkblijvend Lineair dalend Annuïtair dalend Annuïteitenpercentage: % Klaverblad Verzekeringen Overlijdensrisicoverzekering Aanvraagformulier Klaverblad Levensverzekering N.V. Postbus 3012, 2700 KV Zoetermeer Afrikaweg 2, 2713 AW Zoetermeer Incassant-ID: NL61ZZZ271179210000

Nadere informatie

Aanvraagformulier. 3240 AA Middelharnis Adres: Telefoon (0187) 488 555 Fax (0187) 488 551. Naam bedrijf. Adres. Postcode en Woonplaats

Aanvraagformulier. 3240 AA Middelharnis Adres: Telefoon (0187) 488 555 Fax (0187) 488 551. Naam bedrijf. Adres. Postcode en Woonplaats Aanvraagformulier Vrachtautoverzekering Voogd & Voogd Verzekeringen Postbus 14 Verzekeringsadviseur: 3240 AA Middelharnis Adres: Telefoon (0187) 488 555 Fax (0187) 488 551 www.voogd.com RC-nummer: Gegevens

Nadere informatie

Pakket voor Vereniging van Eigenaren

Pakket voor Vereniging van Eigenaren Pakket voor Vereniging van Eigenaren aanvraag intermediair intermediairnummer 001 3582(0507)a adresgegevens intermediair (of stempel) Pakket voor Vereniging van Eigenaren aanvraag  1. aanvraag betreft

Nadere informatie