Transport. Aanvraagformulier. uw schakel naar zekerheid!

Transcriptie

1 Transport Aanvraagformulier uw schakel naar zekerheid!

2 Aanvraagformulier Betreft: offerte nieuwe aanvraag Ingangsdatum... wijziging Polisnummer... Gegevens verzekeringsnemer Aanvrager Bedrijfsnaam Adres Postcode en plaats... Telefoon... Telefoonnummer... Recht op voorafrek BTW Ja Nee Contactpersoon (of aanvrager natuurlijk persoon) Naam en voorletters... Geboortedatum... Adres (geen postbus) Postcode en plaats... Telefoon... Mobiel... Geslacht man vrouw adres... BSN-nummer... Risicogegevens Welke zaken worden vervoerd? Indien relevant, graag met onderscheid naar inkomende en uitgaande zaken. Voor zover dit niet uit de omschrijving blijkt: is (ook) sprake van licht breekbare of anderszins kwetsbare zaken? Nee Ja, namelijk... Wat is het aandeel van deze zaken op het totaal? (in % van de jaaromzet die de te verzekeren zaken voor u vertegenwoordigen) Op welke wijze zijn de zaken tijdens het vervoer verpakt? Indien relevant, graag met onderscheid naar inkomende en uitgaande zaken Wat is de omzetwaarde die de te verzekeren zaken voor uw bedrijf vertegenwoordigen? Voor inkomende zaken... Inclusief winstpercentage... % Voor uitgaande zaken... TR Transport Pagina 2 van 5

3 Het vervoer Van welk soort vervoer maakt u in de regel gebruik? vervoer over de weg zeevervoer luchtvervoer anders, namelijk:... Gebruikt u (ook) eigen vervoermiddelen Ja Nee Zo ja, hoeveel en wat voor soort... In/door welk(e) gebieden* worden de te verzekeren zaken vervoerd? uitsluitend Nederland * dekking voor vervoer in/door COS landen is slechts bij uitzondering mogelijk binnen West-Europa geheel Europa, excl. COS landen en Baltische staten geheel Europa, incl. COS landen en Baltische staten buiten Europa Welke condities (Incoterms) zijn doorgaans van toepassing? F.O.B. (free on board) CIF anders, namelijk:... Dekking Welk bedrag volstaat als maximaal uit te keren bedrag per schadegebeurtenis?... Welke dekking wenst u? Evenementendekking Dekking voor schade/verlies als gevolg van een aantal met name omschreven evenementen (gedekte gebeurtenissen). De belangrijkste zijn brand, vallen tijdens laden/lossen en een het vervoermiddel overkomen ongeval. Beperkte diefstaldekking Dekking voor diefstal, vermissing, verduistering, zoek raken en niet-uitlevering van -uitsluitend- gehele colli. Diefstaldekking Als beperkte diefstaldekking, waaraan toegevoegd: dekking voor partiële schade door diefstal, vermissing en verduistering, alsmede dekking voor schade bestaande uit gewichtsverlies, indroging, verdamping en dergelijke schade- oorzaken, mits veroorzaakt door een gebeurtenis waartegen de zaken zijn verzekerd. Dekking voor alle van buiten komende onheilen Dekking voor schade als gevolg van enig van buiten komend onheil (schipbreuk, aanvaring, een verkeers- ongeval waarbij het vervoermiddel is betrokken, noodweer, storm en andere dergelijke onheilen ). All Risks dekking Dekking voor schade of verlies van de verzekerde zaken door welke oorzaak dan ook. Oorlogs- en stakersrisico Dekking voor schade verband houdende met oorlogs- handelingen en dekking voor stakersmolest (bijvoorbeeld gewelddaden gepleegd tijdens of in verband met stakingen en arbeidsonlusten). Schadeverloop Hoe is het schadeverloop in het lopende jaar en de drie voorafgaande jaren geweest. Indien u een soortgelijke verzekering had dan tevens de premie voor die jaren vermelden: Schade Premie Wie was bij die verzekering de eerste ondertekenaar (verzekeraar)... TR Transport Pagina 3 van 5

4 Slotverklaring Bent u of een andere belanghebbende bij deze verzekering(en) de laatste acht jaar in aanraking geweest met politie of justitie? Bijvoorbeeld omdat u of andere personen werd of werden verdacht van het plegen van een strafbaar feit (ook overtredingen). nee ja, namelijk Heeft een maatschappij u of een andere belanghebbende bij deze verzekering(en) ooit een verzekering geweigerd, opgezegd of daaraan een verhoogde premie en/of bijzondere voorwaarden gesteld? nee ja, namelijk Heeft u of een andere belanghebbende ooit eerder schade geleden ten gevolge van gebeurtenissen als gedekt bij de thans aangevraagde of soortgelijke verzekering(en)? nee ja, namelijk Beschikt u of een andere belanghebbende nog over informatie, die voor de beoordeling van deze verzekeringsaanvraag door de maatschappij van belang zou kunnen zijn en die niet bij de beantwoording van de voorgaande vragen is verstrekt? nee ja, namelijk U verklaart met de aanvraag van deze verzekering dat de vragen naar beste weten, juist en overeenkomstig de waarheid zijn beantwoord en dat u hiermee de aangevraagde verzekering wilt verkrijgen. De plicht om informatie te verschaffen omvat alles wat van belang kan zijn voor het beoordelen van het te verzekeren risico en de persoon van de aanvrager en/of verzekerde. Vragen waarvan u het antwoord al bij Thoma Assuradeuren BV bekend veronderstelt, dient u toch volledig te beantwoorden. Feiten en omstandigheden waarnaar is gevraagd en die u bekend worden nadat deze aanvraag is verzonden, maar voordat Thoma Assuradeuren BV definitief op uw aanvraag heeft beslist, moet u alsnog meedelen. Als na het afsluiten van de overeenkomst blijkt dat één of meer vragen onjuist of onvolledig zijn beantwoord, kan dit ertoe leiden dat het recht op uitkering wordt beperkt of zelfs vervalt. Als u met de bedoeling om ons te misleiden heeft gehandeld of Thoma Assuradeuren bij kennis van de werkelijke stand van zaken de verzekering niet zou hebben gesloten, hebben wij ook het recht om de verzekering op te zeggen. In afwijking van het bepaalde in artikel 7:928 BW geldt, dat deze gevolgen ook door ons kunnen worden ingeroepen, als u de algemene slotvraag onvolledig hebt beantwoord. Met deze aanvraag verklaart u de toepassing van de polisvoorwaarden te aanvaarden. Deze liggen ter inzage op ons kantoor en worden op verzoek voor het sluiten van de verzekering toegezonden, maar in elk geval bij het afgeven van de polis. U verplicht zich de polis te accepteren en de verschuldigde premie, assurantiebelasting en kosten te voldoen. De looptijd van de verzekering is gelijk aan de door u gekozen contracttermijn. U kunt de verzekering aan het eind van de contracttermijn beëindigen, waarbij u een opzegtermijn van twee maanden in acht moet nemen. De gekozen contracttermijn is van invloed op de hoogte van de premie. Als de aard van het risico dit noodzakelijk maakt, kan Thoma Assuradeuren BV voordat tot acceptatie wordt overgegaan een afwijkende premie vaststellen en/of andere voorwaarden of bijzondere bepalingen opnemen. Bij de aanvraag van een verzekering en andere financiële diensten worden persoonsgegevens gevraagd. Deze worden door Thoma Assuradeuren BV verwerkt ten behoeve van het aangaan en uitvoeren van overeenkomsten, voor het uitvoeren van marketingactiviteiten, ter voorkoming en bestrijding van fraude jegens financiële instellingen, voor statistische analyse en om te kunnen voldoen aan wettelijke verplichtingen. Op de verwerking van persoonsgegevens is de Gedragscode Verwerking Persoonsgegevens Financiële Instellingen van toepassing. Een consumentenbrochure van deze Gedragscode kunt u opvragen bij Thoma Assuradeuren BV. De volledige tekst van de gedragscode kunt u raadplegen via de website van het Verbond van Verzekeraars U kunt de Gedragscode ook opvragen bij het Verbond van Verzekeraars (Postbus 93450, 2509 AL Den Haag, telefoon ). In het kader van een verantwoord acceptatiebeleid kan Thoma Assuradeuren BV uw gegevens inzien bij de Stichting Centraal Informatie Systeem voor in Nederland werkzame verzekeringsmaatschappijen (CIS) te Zeist. Dit gebeurt om risico s te beheersen en fraude tegen te gaan. Het privacyreglement van de Stichting CIS is van toepassing. Zie Op de verzekering is Nederlands recht van toepassing. Klachten over de uitvoering van de verzekeringsovereenkomst kunt u voorleggen aan de directie van TR Transport Pagina 4 van 5

5 Thoma Assuradeuren BV, Postbus 16, 7240 AA Lochem. Wanneer het oordeel van de directie voor u niet bevredigend is, kunt u zich wenden tot de Kifid (Postbus AG DEN HAAG of telefoon ). Thoma Assuradeuren BV is als gevolmachtigd agent geregistreerd bij de Autoriteit Financiële Markten (AFM). Dit formulier is naar waarheid ingevuld en ondertekend door de aanvrager(s). Plaats... Datum... Handtekening aanvrager... Naam... TR Transport Pagina 5 van 5