Eén polis (gezinspolis) Elk een afzonderlijke polis

Maat: px
Weergave met pagina beginnen:

Download "Eén polis (gezinspolis) Elk een afzonderlijke polis"

Transcriptie

1 Klaverblad Verzekeringen Uitvaartverzekering (in geld) Aanvraagformulier Klaverblad Levensverzekering N.V. Postbus 3012, 2700 KV Zoetermeer Afrikaweg 2, 2713 AW Zoetermeer Incassant-ID: NL61ZZZ Vergunningnr AFM: KvK-nr: sinds 1850 Nieuwe verzekering Wijziging polisnummer: Gegevens aanvrager Ingangsdatum: Adres: Postcode: Woonplaats: Burgerservicenummer: Beroep/bezigheid: Telefoon: Gegevens verzekering Wilt u voor iedere verzekerde een afzonderlijke polis of één polis? Eén polis (gezinspolis) Elk een afzonderlijke polis Premievrijstelling bij arbeidsongeschiktheid van aanvrager? Premievrijstelling bij overlijden van aanvrager? * * * Als premievrijstelling bij arbeidsongeschiktheid en/of premievrijstelling bij overlijden wordt meeverzekerd, dan moet ook voor de aanvrager een gezondheidsverklaring worden ingevuld. Gegevens te verzekeren personen Voorletters en achternaam Geboortedatum A M/V Verzekerd bedrag Duur premiebetaling* t/m leeftijd 80 in jaren jaar B C D * U kunt kiezen hoe lang u premie wilt betalen. Kiest u voor Duur premiebetaling in jaren, dan kunt u kiezen voor minimaal 10 jaar en maximaal 40 jaar. De premiebetaling moet uiterlijk eindigen in het jaar dat u 80 jaar bent geworden. Kiest u voor Duur premiebetaling t/m leeftijd 80 jaar, dan eindigt de premiebetaling na uw 80 e verjaardag, maar voordat u 81 jaar wordt. De premiebetalingsduur moet altijd in hele jaren zijn. Begunstiging U kunt zelf een afwijkende begunstiging opgeven. De opgegeven personen hebben voorrang boven de standaardbegunstigden. Maak uw keuze: Standaardbegunstiging Afwijkende begunstiging, namelijk (voorletters, achternaam en geboortedatum) 1. de aanvrager zijn echtgeno(o)t(e)/geregistreerde partner zijn kinderen zijn erfgenamen 4. AAFSU/1504

2 Slotvragen Beantwoord de vragen ook namens anderen voor wie de verzekering van belang is, zoals andere te verzekeren personen. Heeft een verzekeringsmaatschappij u wel eens een levens- of arbeidsongeschiktheidsverzekering geweigerd? Heeft een verzekeringsmaatschappij wel eens uw levens- of arbeidsongeschiktheidsverzekering opgezegd? Heeft een verzekeringsmaatschappij u wel eens verplicht een hogere premie of een slechtere dekking voor een levens- of arbeidsongeschiktheidsverzekering gegeven? Zo ja, voor welke verzekerde, bij welke verzekering, wanneer en met welke reden. Premiebetaling en doorlopende machtiging SEPA De premie wordt betaald door: De aanvrager Een ander*, namelijk: Betalingstermijn: Betalingswijze: Per maand Per kwartaal Per jaar Automatische incasso Acceptgiro IBAN: Als u kiest voor automatische incasso en u het aanvraagformulier ondertekent, dan geeft u toestemming voor het volgende. Klaverblad Verzekeringen mag uw bank vragen de premie van uw rekening af te schrijven. Uw bank mag de premie automatisch van uw rekening afschrijven. * Voeg een kopie van een identiteitsbewijs van de aanvrager bij als de premie per jaar hoger is dan 1.134,- of de koopsom hoger dan 2.269,- Als u deze verzekering aanvraagt, dan gelden de volgende regels. U moet de vragen in dit formulier zo goed mogelijk invullen. U moet eerlijk antwoord geven. Andere mensen kunnen ook op deze verzekering verzekerd zijn. De vragen in dit formulier gelden ook voor hen. U moet de vragen dan namens hen beantwoorden. U heeft bovenstaande vragen beantwoord. Als er iets verandert, dan moet u dat aan ons vertellen, ook als dat gebeurt voordat u van ons een polisblad heeft gekregen. Wij kunnen aangifte doen bij de politie en u registeren in het fraudesysteem van verzekeringsmaatschappijen. Handtekening aanvrager: Handtekening premiebetaler: Algemene voorwaarden Voor deze verzekering geldt het Nederlandse recht. Wij communiceren alleen in het Nederlands. Voor deze verzekering gelden polisvoorwaarden. U kunt deze opvragen bij uw assurantieadviseur of bij ons. Als u de verzekering bij ons afsluit, dan verklaart u daarmee ook dat u akkoord bent met deze polisvoorwaarden. De gegevens die u heeft ingevuld, gebruiken wij voor uw verzekering, marketing, statistische analyse, fraudebestrijding en om aan wettelijke verplichtingen te voldoen. Wij houden ons daarbij aan de Gedragscode Verwerking Persoonsgegevens Financiële Instellingen. Zie Wij kunnen uw gegevens in een databank van Stichting CIS raadplegen en vastleggen. Dit doen wij om meer te weten over het risico dat wij moeten verzekeren en om fraude tegen te gaan. Meer informatie over Stichting CIS vindt u op

3 Klachten Het kan gebeuren dat u niet tevreden bent over uw verzekering of over de manier waarop wij uw claim behandelen. U kunt uw klacht(en) indienen bij het Klachtenbureau Klaverblad Verzekeringen via adres of via Postbus 3012, 2700 KV Zoetermeer. Bent u het niet eens met de afhandeling door het Klachtenbureau, dan kunt u als consument binnen drie maanden klagen bij de Stichting Klachteninstituut Financiële Dienstverlening. Het adres is: Postbus 93257, 2509 AG Den Haag, telefoon: , U kunt ook een rechtszaak beginnen. In te vullen door de assurantieadviseur Premie-incasso: Volledig door assurantieadviseur Volledig door Klaverblad Verzekeringen Alleen invullen als deze afwijkend is van uw standaardregeling bij Klaverblad Verzekeringen. Assurantieadviseur: Administratienummer:

4

5 Gezondheidsverklaring te verzekeren persoon A De gezondheidsverklaring moet worden ingevuld door de in het aanvraagformulier genoemde te verzekeren persoon A. Een ouder of voogd ondertekent voor zijn kinderen die jonger dan 16 jaar zijn. Lengte: cm Gewicht: kg 1. Lijdt of leed u aan een ziekte, aandoening of gebrek? Zo ja, geef hieronder een toelichting. 2. Bent u onder controle van een specialist of de laatste 3 jaar bij een specialist geweest? Zo ja, geef bij de toelichting hieronder aan welke specialist u heeft bezocht en waarvoor. 3. Gebruikt u geneesmiddelen? Zo ja, geef bij de toelichting hieronder aan waarvoor u ze gebruikt en in welke dosering. Ruimte voor toelichting. Gebruik zo nodig een aparte bijlage. U moet de vragen zo goed mogelijk invullen. U moet eerlijk antwoord geven. U heeft de vragen in de gezondheidsverklaring beantwoord. Als er iets verandert, dan moet u dat aan ons vertellen als dat gebeurt voordat u van ons een polisblad heeft gekregen. Wij kunnen aangifte doen bij de politie en u registreren in het fraudesysteem van verzekeringsmaatschappijen. Handtekening Toelichting gezondheidsverklaring In de gezondheidsverklaring vragen wij om uw medische gegevens. Wij hebben deze gegevens nodig voor de acceptatie van de levensverzekering. De medische gegevens bewaren wij in een apart medisch dossier. De medisch adviseur adviseert ons over de acceptatie. Hij kan het volgende advies geven. De verzekering gewoon accepteren. De verzekering alleen accepteren met aanvullende voorwaarden. De verzekering wel accepteren, maar meer premie vragen. De verzekering niet accepteren. Meestal is de informatie op de gezondheidsverklaring voldoende om een advies te geven. Als de gegevens op de gezondheidsverklaring daar aanleiding toe geven, kunnen wij u vragen om een medische keuring uit te laten voeren. Wij kunnen altijd om aanvullende medische informatie vragen. Wij kunnen extra vragen aan u stellen, maar ook aan een medisch specialist die u heeft behandeld. Voordat wij informatie bij anderen opvragen, vragen wij altijd eerst uw toestemming. De medisch adviseur en medewerkers van de afdeling Medische dienst mogen de medische gegevens inzien. In wet- en regelgeving staat wat wel en niet mag met de medische gegevens. Dit is verder uitgewerkt in de gedragscode Verwerking persoonsgegevens financiële instellingen en in het Protocol Verzekeringskeuringen. U vindt deze op de website van het Verbond van Verzekeraars, U heeft het recht om het advies van de medisch adviseur als eerste te krijgen. U moet dat schriftelijk aan ons vragen als u de gezondheidsverklaring opstuurt. U kunt de medisch adviseur dan ook vragen om zijn advies niet aan ons te geven. Zonder dat advies kunnen wij voor u geen levensverzekering afsluiten. Als u de gezondheidsverklaring opstuurt zonder te zeggen dat u het advies als eerste wilt ontvangen, dan gaan wij ervan uit dat u het goed vindt dat de medisch adviseur zijn advies aan ons geeft.

6 Gezondheidsverklaring te verzekeren persoon B De gezondheidsverklaring moet worden ingevuld door de in het aanvraagformulier genoemde te verzekeren persoon B. Een ouder of voogd ondertekent voor zijn kinderen die jonger dan 16 jaar zijn. Lengte: cm Gewicht: kg 1. Lijdt of leed u aan een ziekte, aandoening of gebrek? Zo ja, geef hieronder een toelichting. 2. Bent u onder controle van een specialist of de laatste 3 jaar bij een specialist geweest? Zo ja, geef bij de toelichting hieronder aan welke specialist u heeft bezocht en waarvoor. 3. Gebruikt u geneesmiddelen? Zo ja, geef bij de toelichting hieronder aan waarvoor u ze gebruikt en in welke dosering. Ruimte voor toelichting. Gebruik zo nodig een aparte bijlage. U moet de vragen zo goed mogelijk invullen. U moet eerlijk antwoord geven. U heeft de vragen in de gezondheidsverklaring beantwoord. Als er iets verandert, dan moet u dat aan ons vertellen als dat gebeurt voordat u van ons een polisblad heeft gekregen. Wij kunnen aangifte doen bij de politie en u registreren in het fraudesysteem van verzekeringsmaatschappijen. Handtekening Toelichting gezondheidsverklaring In de gezondheidsverklaring vragen wij om uw medische gegevens. Wij hebben deze gegevens nodig voor de acceptatie van de levensverzekering. De medische gegevens bewaren wij in een apart medisch dossier. De medisch adviseur adviseert ons over de acceptatie. Hij kan het volgende advies geven. De verzekering gewoon accepteren. De verzekering alleen accepteren met aanvullende voorwaarden. De verzekering wel accepteren, maar meer premie vragen. De verzekering niet accepteren. Meestal is de informatie op de gezondheidsverklaring voldoende om een advies te geven. Als de gegevens op de gezondheidsverklaring daar aanleiding toe geven, kunnen wij u vragen om een medische keuring uit te laten voeren. Wij kunnen altijd om aanvullende medische informatie vragen. Wij kunnen extra vragen aan u stellen, maar ook aan een medisch specialist die u heeft behandeld. Voordat wij informatie bij anderen opvragen, vragen wij altijd eerst uw toestemming. De medisch adviseur en medewerkers van de afdeling Medische dienst mogen de medische gegevens inzien. In wet- en regelgeving staat wat wel en niet mag met de medische gegevens. Dit is verder uitgewerkt in de gedragscode Verwerking persoonsgegevens financiële instellingen en in het Protocol Verzekeringskeuringen. U vindt deze op de website van het Verbond van Verzekeraars, U heeft het recht om het advies van de medisch adviseur als eerste te krijgen. U moet dat schriftelijk aan ons vragen als u de gezondheidsverklaring opstuurt. U kunt de medisch adviseur dan ook vragen om zijn advies niet aan ons te geven. Zonder dat advies kunnen wij voor u geen levensverzekering afsluiten. Als u de gezondheidsverklaring opstuurt zonder te zeggen dat u het advies als eerste wilt ontvangen, dan gaan wij ervan uit dat u het goed vindt dat de medisch adviseur zijn advies aan ons geeft.

7 Gezondheidsverklaring te verzekeren persoon C De gezondheidsverklaring moet worden ingevuld door de in het aanvraagformulier genoemde te verzekeren persoon C. Een ouder of voogd ondertekent voor zijn kinderen die jonger dan 16 jaar zijn. Lengte: cm Gewicht: kg 1. Lijdt of leed u aan een ziekte, aandoening of gebrek? Zo ja, geef hieronder een toelichting. 2. Bent u onder controle van een specialist of de laatste 3 jaar bij een specialist geweest? Zo ja, geef bij de toelichting hieronder aan welke specialist u heeft bezocht en waarvoor. 3. Gebruikt u geneesmiddelen? Zo ja, geef bij de toelichting hieronder aan waarvoor u ze gebruikt en in welke dosering. Ruimte voor toelichting Gebruik zo nodig een aparte bijlage. U moet de vragen zo goed mogelijk invullen. U moet eerlijk antwoord geven. U heeft de vragen in de gezondheidsverklaring beantwoord. Als er iets verandert, dan moet u dat aan ons vertellen als dat gebeurt voordat u van ons een polisblad heeft gekregen. Wij kunnen aangifte doen bij de politie en u registreren in het fraudesysteem van verzekeringsmaatschappijen. Handtekening Toelichting gezondheidsverklaring In de gezondheidsverklaring vragen wij om uw medische gegevens. Wij hebben deze gegevens nodig voor de acceptatie van de levensverzekering. De medische gegevens bewaren wij in een apart medisch dossier. De medisch adviseur adviseert ons over de acceptatie. Hij kan het volgende advies geven. De verzekering gewoon accepteren. De verzekering alleen accepteren met aanvullende voorwaarden. De verzekering wel accepteren, maar meer premie vragen. De verzekering niet accepteren. Meestal is de informatie op de gezondheidsverklaring voldoende om een advies te geven. Als de gegevens op de gezondheidsverklaring daar aanleiding toe geven, kunnen wij u vragen om een medische keuring uit te laten voeren. Wij kunnen altijd om aanvullende medische informatie vragen. Wij kunnen extra vragen aan u stellen, maar ook aan een medisch specialist die u heeft behandeld. Voordat wij informatie bij anderen opvragen, vragen wij altijd eerst uw toestemming. De medisch adviseur en medewerkers van de afdeling Medische dienst mogen de medische gegevens inzien. In wet- en regelgeving staat wat wel en niet mag met de medische gegevens. Dit is verder uitgewerkt in de gedragscode Verwerking persoonsgegevens financiële instellingen en in het Protocol Verzekeringskeuringen. U vindt deze op de website van het Verbond van Verzekeraars, U heeft het recht om het advies van de medisch adviseur als eerste te krijgen. U moet dat schriftelijk aan ons vragen als u de gezondheidsverklaring opstuurt. U kunt de medisch adviseur dan ook vragen om zijn advies niet aan ons te geven. Zonder dat advies kunnen wij voor u geen levensverzekering afsluiten. Als u de gezondheidsverklaring opstuurt zonder te zeggen dat u het advies als eerste wilt ontvangen, dan gaan wij ervan uit dat u het goed vindt dat de medisch adviseur zijn advies aan ons geeft.

8 Gezondheidsverklaring te verzekeren persoon D De gezondheidsverklaring moet worden ingevuld door de in het aanvraagformulier genoemde te verzekeren persoon D. Een ouder of voogd ondertekent voor zijn kinderen die jonger dan 16 jaar zijn. Lengte: cm Gewicht: kg 1. Lijdt of leed u aan een ziekte, aandoening of gebrek? Zo ja, geef hieronder een toelichting. 2. Bent u onder controle van een specialist of de laatste 3 jaar bij een specialist geweest? Zo ja, geef bij de toelichting hieronder aan welke specialist u heeft bezocht en waarvoor. 3. Gebruikt u geneesmiddelen? Zo ja, geef bij de toelichting hieronder aan waarvoor u ze gebruikt en in welke dosering. Ruimte voor toelichting Gebruik zo nodig een aparte bijlage. U moet de vragen zo goed mogelijk invullen. U moet eerlijk antwoord geven. U heeft de vragen in de gezondheidsverklaring beantwoord. Als er iets verandert, dan moet u dat aan ons vertellen als dat gebeurt voordat u van ons een polisblad heeft gekregen. Wij kunnen aangifte doen bij de politie en u registreren in het fraudesysteem van verzekeringsmaatschappijen. Handtekening: Toelichting gezondheidsverklaring In de gezondheidsverklaring vragen wij om uw medische gegevens. Wij hebben deze gegevens nodig voor de acceptatie van de levensverzekering. De medische gegevens bewaren wij in een apart medisch dossier. De medisch adviseur adviseert ons over de acceptatie. Hij kan het volgende advies geven. De verzekering gewoon accepteren. De verzekering alleen accepteren met aanvullende voorwaarden. De verzekering wel accepteren, maar meer premie vragen. De verzekering niet accepteren. Meestal is de informatie op de gezondheidsverklaring voldoende om een advies te geven. Als de gegevens op de gezondheidsverklaring daar aanleiding toe geven, kunnen wij u vragen om een medische keuring uit te laten voeren. Wij kunnen altijd om aanvullende medische informatie vragen. Wij kunnen extra vragen aan u stellen, maar ook aan een medisch specialist die u heeft behandeld. Voordat wij informatie bij anderen opvragen, vragen wij altijd eerst uw toestemming. De medisch adviseur en medewerkers van de afdeling Medische dienst mogen de medische gegevens inzien. In wet- en regelgeving staat wat wel en niet mag met de medische gegevens. Dit is verder uitgewerkt in de gedragscode Verwerking persoonsgegevens financiële instellingen en in het Protocol Verzekeringskeuringen. U vindt deze op de website van het Verbond van Verzekeraars, U heeft het recht om het advies van de medisch adviseur als eerste te krijgen. U moet dat schriftelijk aan ons vragen als u de gezondheidsverklaring opstuurt. U kunt de medisch adviseur dan ook vragen om zijn advies niet aan ons te geven. Zonder dat advies kunnen wij voor u geen levensverzekeringverzekering afsluiten. Als u de gezondheidsverklaring opstuurt zonder te zeggen dat u het advies als eerste wilt ontvangen, dan gaan wij ervan uit dat u het goed vindt dat de medisch adviseur zijn advies aan ons geeft.

Uitvaartverzekering (in geld)

Uitvaartverzekering (in geld) Klaverblad Verzekeringen Klaverblad Levensverzekering N.V. Postbus 3012, 2700 KV Zoetermeer Afrikaweg 2, 2713 AW Zoetermeer Incassant-ID: NL61ZZZ271179210000 Vergunningnummer AFM: 12000418 KvK-nummer:

Nadere informatie

Uitvaartverzekering (in geld)

Uitvaartverzekering (in geld) Klaverblad Verzekeringen Aanvraagformulier Klaverblad Levensverzekering N.V. Postbus 3012, 2700 KV Zoetermeer Afrikaweg 2, 2713 AW Zoetermeer Uitvaartverzekering (in geld) Vergunningnummer AFM: 12000418

Nadere informatie

Klaverblad Verzekeringen. Fietsverzekering

Klaverblad Verzekeringen. Fietsverzekering Klaverblad Verzekeringen Fietsverzekering Klaverblad Verzekeringen De assurantieadviseur Een assurantieadviseur is op de hoogte van de verschillende verzekeringen die er te koop zijn en kan u zodoende

Nadere informatie

Verzekeringspakket voor starters

Verzekeringspakket voor starters Klaverblad Verzekeringen Verzekeringspakket voor starters Klaverblad Verzekeringen De assurantieadviseur Een assurantieadviseur is op de hoogte van de verschillende verzekeringen die er te koop zijn en

Nadere informatie

Klaverblad Verzekeringen. Fietsverzekering

Klaverblad Verzekeringen. Fietsverzekering Klaverblad Verzekeringen Fietsverzekering Klaverblad Verzekeringen De assurantieadviseur Een assurantieadviseur is op de hoogte van de verschillende verzekeringen die er te koop zijn en kan u zodoende

Nadere informatie

Grafmonumentenverzekering

Grafmonumentenverzekering Klaverblad Verzekeringen Grafmonumentenverzekering Klaverblad Verzekeringen De assurantieadviseur Een assurantieadviseur is op de hoogte van de verschillende verzekeringen die er te koop zijn en kan u

Nadere informatie

Soort verzekering: Gelijkblijvend Lineair dalend Annuïtair dalend Annuïteitenpercentage: %

Soort verzekering: Gelijkblijvend Lineair dalend Annuïtair dalend Annuïteitenpercentage: % Klaverblad Verzekeringen Overlijdensrisicoverzekering Aanvraagformulier Klaverblad Levensverzekering N.V. Postbus 3012, 2700 KV Zoetermeer Afrikaweg 2, 2713 AW Zoetermeer Incassant-ID: NL61ZZZ271179210000

Nadere informatie

Klaverblad Verzekeringen. Grafmonumentenverzekering

Klaverblad Verzekeringen. Grafmonumentenverzekering Klaverblad Verzekeringen Grafmonumentenverzekering Grafmonumentenverzekering Een grafsteen of urn is een tastbare herinnering aan iemand die u dierbaar is. Als daar iets mee gebeurt, is het belangrijk

Nadere informatie

Soort verzekering: Gelijkblijvend Lineair dalend Annuïtair dalend Annuïteitenpercentage: %

Soort verzekering: Gelijkblijvend Lineair dalend Annuïtair dalend Annuïteitenpercentage: % Klaverblad Verzekeringen Overlijdensrisicoverzekering Aanvraagformulier Klaverblad Levensverzekering N.V. Postbus 3012, 2700 KV Zoetermeer Afrikaweg 2, 2713 AW Zoetermeer Incassant-ID: NL61ZZZ271179210000

Nadere informatie

Aanvraag Uitvaartverzekering

Aanvraag Uitvaartverzekering Aanvraag Uitvaartverzekering Tussenpersoon Tussenpersoonnummer Adres Postcode Woonplaats Verzekeringnemer 1 Verzekerde 1 Premiebetaler (aankruisen wat van toepassing is) Achternaam Voorletter(s) Man Vrouw

Nadere informatie

Overlijdensrisicoverzekering aanvraagformulier

Overlijdensrisicoverzekering aanvraagformulier Overlijdensrisicoverzekering aanvraagformulier Met onderstaand formulier kunt u een Woonfonds Overlijdensrisicoverzekering aanvragen. Het ingevulde formulier kunt u opsturen naar: woonfonds.orv@achmea.nl.

Nadere informatie

Aanvraag-/wijzigingsformulier Gezinsongevallenverzekering

Aanvraag-/wijzigingsformulier Gezinsongevallenverzekering Aanvraag-/wijzigingsformulier Gezinsongevallenverzekering 1. INTERMEDIAIR Naam intermediair: Intermediairnummer: Naam contactpersoon: Telefoonnummer contactpersoon: E-mailadres contactpersoon: 2. VERZEKERINGNEMER

Nadere informatie

Geboortedatum - - m v Geboortedatum - - m v Burgerservicenummer. Geboortedatum - - m v Geboortedatum - - m v

Geboortedatum - - m v Geboortedatum - - m v Burgerservicenummer. Geboortedatum - - m v Geboortedatum - - m v AEGON OverlijdensRisicoverzekering (rekenoverzicht offerte mee inzenden) Aanvraagformulier Naam verzekeringsadviseur Naam adviseur TP-nummer Telefoonnummer Gegevens verzekeringnemer Gegevens premiebetaler

Nadere informatie

De Goudse Zorg Polis aanvraag

De Goudse Zorg Polis aanvraag De Goudse Zorg Polis aanvraag intermediair intermediairnummer 001 5265(okt2012)a adresgegevens intermediair (of stempel) De Goudse Zorg Polis aanvraag Het ingevulde formulier kunt u opsturen naar: Aevitae

Nadere informatie

ONDERDEEL Zorgverzekeringen. Nummer:

ONDERDEEL Zorgverzekeringen. Nummer: Delta Lloyd ZorgGarantverzekering Individueel ONDERDEEL Zorgverzekeringen ASSURANTIEADVISEUR Naam: Nummer: BELANGRIJK Dit formulier kunt u uitsluitend gebruiken als u woonachtig bent in Nederland. Het

Nadere informatie

Klaverblad Verzekeringen. Overlijdensrisicoverzekering

Klaverblad Verzekeringen. Overlijdensrisicoverzekering Klaverblad Verzekeringen Overlijdensrisicoverzekering Deze folder bevat een beperkte weergave van de polisvoorwaarden. Aan deze weergave kunnen geen rechten worden ontleend. Wilt u precies weten wat wij

Nadere informatie

Werkgeversaansprakelijkheidsverzekering. voor medewerker-verkeersdeelnemer

Werkgeversaansprakelijkheidsverzekering. voor medewerker-verkeersdeelnemer Klaverblad Verzekeringen Werkgeversaansprakelijkheidsverzekering voor medewerker-verkeersdeelnemer Polisvoorwaarden nr. WA 14 sinds 1850 Afrikaweg 2 Postbus 3012, 2700 KV Zoetermeer Bedankt voor uw keuze

Nadere informatie

Huwelijksdagverzekering

Huwelijksdagverzekering Huwelijksdagverzekering Aanvraag Voor de klant Intermediair Adresgegevens intermediair Intermediairnummer Wij zijn Geert Bouwmeester was pas 22 toen hij in 1924 voor zichzelf begon. Een overloop werd ingericht

Nadere informatie

Verricht één van de mee te verzekeren personen werkzaamheden voor een Nederlandse werkgever uitsluitend in het buitenland?

Verricht één van de mee te verzekeren personen werkzaamheden voor een Nederlandse werkgever uitsluitend in het buitenland? De Goudse Zorg Polis wijzigingsformulier Gebruik dit formulier alleen voor het wijzigen van uw De Goudse Zorg Polis. Het ingevulde formulier kunt u opsturen naar: De Goudse Zorg Polis, Postbus 2561, 6401

Nadere informatie

Overlijdensrisicoverzekering Aanvraag

Overlijdensrisicoverzekering Aanvraag Overlijdensrisicoverzekering Aanvraag Gegevens tussenpersoon Tussenpersoon Tussenpersoonnummer 2 Persoonsgegevens Verzekeringnemer Verzekerde Premiebetaler Achternaam Voorletter(s) BSN Beroep De tussenpersoon

Nadere informatie

De Goudse Zorg Polis aanvraag

De Goudse Zorg Polis aanvraag De Goudse Zorg Polis aanvraag intermediair intermediairnummer 001 5265(dec2014)a adresgegevens intermediair (of stempel) De Goudse Zorg Polis aanvraag Het ingevulde formulier kunt u opsturen naar: Aevitae

Nadere informatie

Risicoverzekering aanvraag

Risicoverzekering aanvraag 001 3235(0106)a Risicoverzekering aanvraag intermediair intermediairnummer adresgegevens intermediair (of stempel) Risicoverzekering aanvraag  1. aanvraag betreft nieuwe verzekering mutatie polis nummer

Nadere informatie

collectiviteitsnaam collectiviteitsnummer aanvraag verzekerden intermediair intermediairnummer adresgegevens intermediair (of stempel)

collectiviteitsnaam collectiviteitsnummer aanvraag verzekerden intermediair intermediairnummer adresgegevens intermediair (of stempel) collectiviteitsnaam collectiviteitsnummer De Goudse Zorg Polis Collectief aanvraag verzekerden intermediair intermediairnummer 001 5449(nov2014)a adresgegevens intermediair (of stempel) De Goudse Zorg

Nadere informatie

Klaverblad Verzekeringen. Uitvaartverzekering

Klaverblad Verzekeringen. Uitvaartverzekering Klaverblad Verzekeringen Uitvaartverzekering Deze folder bevat een beperkte weergave van de polisvoorwaarden. Aan deze weergave kunnen geen rechten worden ontleend. Wilt u precies weten wat er onder de

Nadere informatie

Klaverblad Verzekeringen. Uitvaartverzekering

Klaverblad Verzekeringen. Uitvaartverzekering Klaverblad Verzekeringen Uitvaartverzekering Deze folder bevat een beperkte weergave van de polisvoorwaarden. Aan deze weergave kunnen geen rechten worden ontleend. Wilt u precies weten wat er onder de

Nadere informatie

Klaverblad Verzekeringen. Overlijdensrisicoverzekering

Klaverblad Verzekeringen. Overlijdensrisicoverzekering Klaverblad Verzekeringen Overlijdensrisicoverzekering Deze folder bevat een beperkte weergave van de polisvoorwaarden. Aan deze weergave kunnen geen rechten worden ontleend. Wilt u precies weten wat er

Nadere informatie

Expat Pakket Collectief

Expat Pakket Collectief Expat Pakket Collectief Aanvraag Voor de werkgever Wij zijn Geert Bouwmeester was pas 22 toen hij in 1924 voor zichzelf begon. Een overloop werd ingericht als kantoorruimte en de eerste polissen werden

Nadere informatie

Klaverblad Verzekeringen. Uitvaartverzekering

Klaverblad Verzekeringen. Uitvaartverzekering Klaverblad Verzekeringen Uitvaartverzekering Deze folder bevat een beperkte weergave van de polisvoorwaarden. Aan deze weergave kunnen geen rechten worden ontleend. Wilt u precies weten wat er onder de

Nadere informatie

collectiviteitsnaam collectiviteitsnummer aanvraag verzekerden intermediair intermediairnummer adresgegevens intermediair (of stempel)

collectiviteitsnaam collectiviteitsnummer aanvraag verzekerden intermediair intermediairnummer adresgegevens intermediair (of stempel) collectiviteitsnaam collectiviteitsnummer De Goudse Zorg Polis Collectief aanvraag verzekerden intermediair intermediairnummer 001 5449(okt2009)a adresgegevens intermediair (of stempel) De Goudse Zorg

Nadere informatie

Aanvraagformulier Eigen Jurist Polis Bedrijf & Beroep

Aanvraagformulier Eigen Jurist Polis Bedrijf & Beroep Aanvraagformulier Eigen Jurist Polis Bedrijf & Beroep Tussenpersoon Naam tussenpersoon :... E-mailadres :... Telefoonnummer :... Aanvraag offerte Aanvraag nieuwe verzekering Aanvrager Naam aanvrager :...

Nadere informatie

1 van 5 Aanvraag-/wijzigingsformulier Aansprakelijkheidsverzekering voor particulieren

1 van 5 Aanvraag-/wijzigingsformulier Aansprakelijkheidsverzekering voor particulieren Aanvraag-/wijzigingsformulier Aansprakelijkheidsverzekering voor particulieren 1. Intermediair Naam intermediair: Intermediairnummer: Naam contactpersoon: Telefoonnummer contactpersoon: E-mailadres contactpersoon:

Nadere informatie

1 van 5 Aanvraag-/wijzigingsformulier Doorlopende Reisverzekering op de Eén-Gezins-Polis

1 van 5 Aanvraag-/wijzigingsformulier Doorlopende Reisverzekering op de Eén-Gezins-Polis Aanvraag-/wijzigingsformulier Doorlopende Reisverzekering op de Eén-Gezins-Polis 1. Intermediair Naam intermediair: Intermediairnummer: Naam contactpersoon: Telefoonnummer contactpersoon: E-mailadres contactpersoon:

Nadere informatie

Uitvaartverzekering. Polisvoorwaarden nr. SU 16. Klaverblad Verzekeringen

Uitvaartverzekering. Polisvoorwaarden nr. SU 16. Klaverblad Verzekeringen Klaverblad Verzekeringen Uitvaartverzekering Polisvoorwaarden nr. SU 16 sinds 1850 Afrikaweg 2 Postbus 3012, 2700 KV Zoetermeer Bedankt voor uw keuze voor Klaverblad Verzekeringen. Bij ons heeft u gewoon

Nadere informatie

Klaverblad Verzekeringen. U moet gekeurd worden, en nu?

Klaverblad Verzekeringen. U moet gekeurd worden, en nu? Klaverblad Verzekeringen U moet gekeurd worden, en nu? Klaverblad Verzekeringen De assurantieadviseur Een assurantieadviseur is op de hoogte van de verschillende verzekeringen die er te koop zijn en kan

Nadere informatie

Aanvraagformulier VGZ

Aanvraagformulier VGZ Aanvraagformulier VGZ 1. Gegevens tussenpersoon DFD De Financiële Dienstverleners Tussenpersoonsnummer: 1170 Collectiviteitsnummer: C9102 2. Gegevens verzekeringnemer Achternaam Voorletter(s) Woonadres

Nadere informatie

Aanvraag- en wijzigingsformulier collectieve zorgverzekering Welzijn

Aanvraag- en wijzigingsformulier collectieve zorgverzekering Welzijn Basisverzekering Beperkte Aanvullende Verzekering (BAV) Basis Plus Extra Plus Luxe Plus Aanvraag- en wijzigingsformulier collectieve zorgverzekering Welzijn Nieuwe aanvraag Wijziging bestaande verzekering

Nadere informatie

Aanvraagformulier SPD / De Amersfoortse

Aanvraagformulier SPD / De Amersfoortse 1. Gegevens tussenpersoon Tussenpersoonnummer 1170 Kantoornaam De Financiële Dienstverleners Telefoonnummer 040-2073100 Collectiviteitsnummer C9102 2. Gegevens verzekeringnemer Achternaam Voorletter(s)

Nadere informatie

Aanvraag Agrarische Verzekering Algemeen

Aanvraag Agrarische Verzekering Algemeen Aanvraag Agrarische Verzekering Algemeen Ingangsdatum : Tussenpersoon : Polisnummer : Algemene informatie verwerking persoonsgegevens Uw persoonsgegevens worden door FGD Diensten en/of FGD Assuradeuren

Nadere informatie

Aanvraag- /wijzigingsformulier Inboedelverzekering

Aanvraag- /wijzigingsformulier Inboedelverzekering Aanvraag- /wijzigingsformulier Inboedelverzekering 1. VERZEKERINGNEMER Naam: Voorletters: Adres: Postcode en plaats: Geboortedatum: man vrouw Telefoonnummer: E-mailadres: Hoe wilt u informatie over uw

Nadere informatie

Plaats: Woonplaats: Geboortedatum: Deze gegevens hoeft u niet in te vullen als u alleen een AVB, MSV of rechtsbijstandverzekering aanvraagt.

Plaats: Woonplaats: Geboortedatum: Deze gegevens hoeft u niet in te vullen als u alleen een AVB, MSV of rechtsbijstandverzekering aanvraagt. Klaverblad Verzekeringen Agrarische verzekeringen Aanvraagformulier Klaverblad Schadeverzekeringsmaatschappij N.V. Postbus 3012, 2700 KV Zoetermeer Afrikaweg 2, 2713 AW Zoetermeer Incassant-ID: NL79ZZZ27026608000

Nadere informatie

Aanvraagformulier Avéro Achmea

Aanvraagformulier Avéro Achmea Aanvraagformulier Avéro Achmea 1. Gegevens tussenpersoon Tussenpersoonnummer Kantoornaam Contactpersoon E-mailadres Telefoonnummer 2. Gegevens verzekeringnemer Achternaam Voorletter(s) Woonadres Huisnummer

Nadere informatie

Evenementverzekering Uw evenement goed verzekerd!

Evenementverzekering Uw evenement goed verzekerd! Evenementverzekering Uw evenement goed verzekerd! Uw evenement goed verzekerd! Gaat u een evenement organiseren, zoals een seminar, braderie of een bedrijfsfeest? Dan zorgt u natuurlijk voor een goede

Nadere informatie

b. geboortedatum en geslacht man vrouw g. telefoon- en faxnummer t f

b. geboortedatum en geslacht man vrouw g. telefoon- en faxnummer t f AVAZ Aanmelding AVAZ pagina 01 06 1. Gegevens verzekeringnemer a. volledige naam en voorletters b. geboortedatum en geslacht man vrouw c. burgerservicenummer d. hoofdberoep e. adres f. postcode en plaats

Nadere informatie

Melding van Arbeidsongeschiktheid zelfstandigen

Melding van Arbeidsongeschiktheid zelfstandigen Melding van Arbeidsongeschiktheid zelfstandigen Let op: Niet volledig invullen van dit formulier kan vertraging in de behandeling van uw schademelding tot gevolg hebben. Â 1. gegevens aanvrager/verzekeringnemer

Nadere informatie

Klaverblad Verzekeringen. Uitvaartverzekering

Klaverblad Verzekeringen. Uitvaartverzekering Klaverblad Verzekeringen Uitvaartverzekering Deze folder bevat een beperkte weergave van de polisvoorwaarden. Aan deze weergave kunnen geen rechten worden ontleend. Wilt u precies weten wat er onder de

Nadere informatie

ZelfstandigVerzekerd aanvraag

ZelfstandigVerzekerd aanvraag ZelfstandigVerzekerd aanvraag intermediair intermediairnummer adresgegevens intermediair (of stempel) ZelfstandigVerzekerd aanvraag  1. aanvraag betreft (Er moet altijd een gezondheidsverklaring ingevuld

Nadere informatie

Arbeidsongeschiktheidverzekering

Arbeidsongeschiktheidverzekering Arbeidsongeschiktheidverzekering Aanmeldingsformulier Het UWV heeft u voor tenminste 35% arbeidsongeschikt verklaard. Daarom ontvangt u een wettelijke WIA-uitkering. Uw werkgever heeft voor u een aanvullende

Nadere informatie

EURO-TRUST Insurance en ONVZ omarmen Chinese gemeenschap EURO-TRUST Insurance 和 ONVZ 医 疗 保 险 公 司 张 开 双 臂 热 诚 地 欢 迎 华 人 社 群

EURO-TRUST Insurance en ONVZ omarmen Chinese gemeenschap EURO-TRUST Insurance 和 ONVZ 医 疗 保 险 公 司 张 开 双 臂 热 诚 地 欢 迎 华 人 社 群 EURO-TRUST Insurance en ONVZ omarmen Chinese gemeenschap EURO-TRUST Insurance 和 ONVZ 医 疗 保 险 公 司 张 开 双 臂 热 诚 地 欢 迎 华 人 社 群 Aanvraagformulier 2012 - ONVZ Vrije Keuze Zorgplan 申 请 表 格 2012 - ONVZ 自 由 选 择

Nadere informatie

Aanvraag FGD Bestuurdersaansprakelijkheid Vereniging van Eigenaren (VVE)

Aanvraag FGD Bestuurdersaansprakelijkheid Vereniging van Eigenaren (VVE) Aanvraag FGD Bestuurdersaansprakelijkheid Vereniging van Eigenaren (VVE) Ingangsdatum : Tussenpersoon : Polisnummer : Algemene informatie verwerking persoonsgegevens Uw persoonsgegevens worden door FGD

Nadere informatie

Aanvraag/wijziging WA Bromfietsverzekering

Aanvraag/wijziging WA Bromfietsverzekering Aanvraag/wijziging WA Bromfietsverzekering Ingangsdatum : Tussenpersoon : Polisnummer : Algemene informatie verwerking persoonsgegevens Uw persoonsgegevens worden door FGD Diensten en/of FGD Assuradeuren

Nadere informatie

Aanvraag/wijziging Basisverzekering Individueel

Aanvraag/wijziging Basisverzekering Individueel De Amersfoortse Verzekeringen Stadsring 15, postbus 42 3800 AA Amersfoort Tel. (033) 464 29 11 Fax (033) 464 29 30 Aanvraag/wijziging Basisverzekering Individueel Gegevensverwerking Bij deze aanvraag worden

Nadere informatie

Overlijdensrisicoverzekering Aanvraag

Overlijdensrisicoverzekering Aanvraag Overlijdensrisicoverzekering Aanvraag Gegevens financieel adviseur Financieel adviseur Tussenpersoonnummer 2 Persoonsgegevens Verzekeringnemer Verzekerde Premiebetaler Achternaam Voorletter(s) BSN Beroep

Nadere informatie

Aanvraag motorrijtuigenverzekering

Aanvraag motorrijtuigenverzekering Aanvraag motorrijtuigenverzekering Ingangsdatum : Tussenpersoon : Algemene informatie verwerking persoonsgegevens Uw persoonsgegevens worden door FGD Diensten en/of FGD Assuradeuren verwerkt ten behoeve

Nadere informatie

Toelichting gezondheidsverklaring levensverzekering

Toelichting gezondheidsverklaring levensverzekering Toelichting gezondheidsverklaring levensverzekering Met arbeidsongeschiktheidsdekking Verzekeraars verzekeren risico s. Zij schatten deze risico s graag goed in. Daarom vraagt de verzekeraar informatie

Nadere informatie

Meldingsformulier arbeidsongeschiktheid voor ondernemers/dga s

Meldingsformulier arbeidsongeschiktheid voor ondernemers/dga s Meldingsformulier arbeidsongeschiktheid voor ondernemers/dga s Belangrijke informatie Dit formulier is bestemd voor ondernemers/dga s. U dient dit formulier te gebruiken bij een arbeidsongeschiktheidsmelding

Nadere informatie

Aanvraagformulier Hypotheek Opvang Polis. Aandachtspunten (bestemd voor adviseur / tussenpersoon) Persoonsgegevens

Aanvraagformulier Hypotheek Opvang Polis. Aandachtspunten (bestemd voor adviseur / tussenpersoon) Persoonsgegevens AUB alle vakken in blokletters invullen Gegevens adviseur / tussenpersoon Aanvraagformulier Hypotheek Opvang Polis Agentschapnummer Aandachtspunten (bestemd voor adviseur / tussenpersoon) 1. Laat, indien

Nadere informatie

Aanvraagformulier Eigen Jurist Polis Beroepsmatige Binnenvaart

Aanvraagformulier Eigen Jurist Polis Beroepsmatige Binnenvaart Tussenpersoon Naam tussenpersoon :... E-mailadres :... Telefoonnummer :... Aanvraagformulier Eigen Jurist Polis Beroepsmatige Binnenvaart Aanvrager Naam aanvrager :... M V Functie :... Vestigingsadres

Nadere informatie

Polisaanvraag Loyalis Top nabestaanden lijfrente

Polisaanvraag Loyalis Top nabestaanden lijfrente Je leeft, je verandert. Loyalis verandert met je mee. Polisaanvraag Loyalis Top nabestaanden lijfrente 90.0368.14 december 2014 Loyalis Leven N.V. is gevestigd te Heerlen en ingeschreven in het handelsregister

Nadere informatie

M/V. VGZ Jong Pakket. Basis Tand (5) Luxe Tand (5)

M/V. VGZ Jong Pakket. Basis Tand (5) Luxe Tand (5) Basisverzekering Stichting Collectieve Ziektekostenverzekeringen bij de ministeries van Veiligheid en Justitie, Buitenlandse Zaken en Volksgezondheid, Welzijn en Sport Aanvraag- en wijzigingsformulier

Nadere informatie

Aanvraagformulier SPD / VGZ

Aanvraagformulier SPD / VGZ 1. Gegevens tussenpersoon Naam: DFD De Financiële Dienstverleners Tussenpersoonsnummer: 1170 Collectiviteitsnummer: C9100 2. Gegevens verzekeringnemer Achternaam Voorletter(s) Woonadres Huisnummer Postcode

Nadere informatie

Lees dit formulier aandachtig door. Beantwoord alle vragen volledig. Onderteken het formulier en stuur het naar onderstaand adres.

Lees dit formulier aandachtig door. Beantwoord alle vragen volledig. Onderteken het formulier en stuur het naar onderstaand adres. Claimnummer (door BNP Paribas Cardif in te vullen) Claimformulier - Arbeidsongeschiktheid - Ernstige aandoeningen - Ziekenhuisopname Belangrijke informatie De verzekerde vult dit formulier in. De verzekeringnemer

Nadere informatie

Aanvraagformulier VvAA zorgverzekering Zorgverzekering Basis Internationaal 2016

Aanvraagformulier VvAA zorgverzekering Zorgverzekering Basis Internationaal 2016 Aanvraagformulier VvAA zorgverzekering Zorgverzekering Basis Internationaal 2016 U staat op het punt een of een van onze internationale aanvullende verzekeringen aan te vragen. U wilt onze tandartsverzekering

Nadere informatie

Aanvraag Uitvaartverzekering

Aanvraag Uitvaartverzekering Aanvraag Uitvaartverzekering Tussenpersoon Tussenpersoonnummer Adres Postcode Woonplaats Verzekeringnemer 1 Verzekerde 1 Premiebetaler 1 (aankruisen wat van toepassing is) Achternaam Voorletter(s) Man

Nadere informatie

Wijzigingsformulier Uitvaartverzekering

Wijzigingsformulier Uitvaartverzekering Laan van Malkenschoten 20 7333 NP Apeldoorn Postbus 101 7300 AC Apeldoorn averoachmea.nl Wijzigingsformulier Uitvaartverzekering Polisnummer: Naam 1 e verzekeringnemer: Wijzigingsdatum: De wijzigingsdatum

Nadere informatie

Aanvraagformulier. Gegevens aanvraag O offerte O nieuwe verzekering O wijziging op polisnummer: O voorlopige dekking verleend, O ja d.d.

Aanvraagformulier. Gegevens aanvraag O offerte O nieuwe verzekering O wijziging op polisnummer: O voorlopige dekking verleend, O ja d.d. Aanvraagformulier Doorlopende reisverzekering Voogd & Voogd Verzekeringen Postbus 14 Verzekeringsadviseur: 3240 AA Middelharnis Adres: Telefoon (0187) 488 555 Fax (0187) 488 551 www.voogd.com RC-nummer:

Nadere informatie

Aanvraagformulier Life Care Overlijdensrisicoverzekering. Persoonsgegevens. Life Care Overlijdensrisicoverzekering

Aanvraagformulier Life Care Overlijdensrisicoverzekering. Persoonsgegevens. Life Care Overlijdensrisicoverzekering AUB alle vakken in blokletters invullen Gegevens tussenpersoon Aanvraagformulier Life Care Overlijdensrisicoverzekering Agentschapnummer Persoonsgegevens Verzekeringnemer (verzekerde) Voorletters en naam

Nadere informatie

De Goudse Zorg Polis Collectief inclusief Zorgverzuimmodule

De Goudse Zorg Polis Collectief inclusief Zorgverzuimmodule collectiviteitsnaam collectiviteitsnummer De Goudse Zorg Polis Collectief inclusief Zorgverzuimmodule aanvraag verzekerden intermediair intermediairnummer 001 5254(nov2008)a adresgegevens intermediair

Nadere informatie

Aanvraagformulier A tot Z

Aanvraagformulier A tot Z 1. Gegevens tussenpersoon Tussenpersoonnummer Kantoornaam Contactpersoon E-mailadres Telefoonnummer 2. Gegevens verzekeringnemer Achternaam Voorletters Woonadres Huisnummer Postcode Woonplaats Geboortedatum

Nadere informatie

Aanvraag Opstap Hypotheekverzekering 2.0

Aanvraag Opstap Hypotheekverzekering 2.0 Aanvraag Opstap Hypotheekverzekering 2.0 REAAL Levensverzekeringen adviseert u niet bij uw keuze voor verzekeringsproducten of beleggingsfondsen waarin de premie wordt geïnvesteerd. Voor advies kunt u

Nadere informatie

Het Standaard Taf/Veza GoedGezekerd AOV voor de Zorg

Het Standaard Taf/Veza GoedGezekerd AOV voor de Zorg Het Standaard Taf/Veza GoedGezekerd AOV voor de Zorg Speciaal voor de zelfstandigen in de zorg hebben wij een inkomens- vangnetverzekering ontwikkeld die uw inkomen bij ziekte garandeert. Het product is

Nadere informatie

Woonplaats: Geboortedatum:

Woonplaats: Geboortedatum: Klaverblad Verzekeringen Verzekeringspakket voor particulieren Aanvraagformulier Klaverblad Schadeverzekeringsmaatschappij N.V. Postbus 3012, 2700 KV Zoetermeer Afrikaweg 2, 2713 AW Zoetermeer Incassant-ID:

Nadere informatie

Aanvraagformulier zorgverzekering

Aanvraagformulier zorgverzekering Aanvraagformulier zorgverzekering Zorgverzekeraar VGZ voor de basisverzekering en/of aanvullende zorgpakketten en zorgverzekeringen Op de IAK Zorgverzekering en de aanvullende zorgpakketten en zorgverzekeringen

Nadere informatie

Fietsverzekering. Polisvoorwaarden nr. RW 14. Klaverblad Verzekeringen

Fietsverzekering. Polisvoorwaarden nr. RW 14. Klaverblad Verzekeringen Klaverblad Verzekeringen Fietsverzekering Polisvoorwaarden nr. RW 14 sinds 1850 Afrikaweg 2 Postbus 3012, 2700 KV Zoetermeer Bedankt voor uw keuze voor Klaverblad Verzekeringen. Bij ons heeft u gewoon

Nadere informatie

Arbeidsongeschiktheidsverzekering Aanvraagformulier - Oversluiting

Arbeidsongeschiktheidsverzekering Aanvraagformulier - Oversluiting Aanvraagformulier - Oversluiting Toelichting voor tussenpersoon 1. Wilt u controleren of de verzekeringnemer tijdig de lopende verzekering(en) bij de huidige verzekeraar opzegt. Hiervoor is een opzegbrief

Nadere informatie

Aanvraagformulier. Gegevens aanvraag O offerte O nieuwe verzekering O wijziging op polisnummer: O voorlopige dekking verleend, O ja d.d.

Aanvraagformulier. Gegevens aanvraag O offerte O nieuwe verzekering O wijziging op polisnummer: O voorlopige dekking verleend, O ja d.d. Aanvraagformulier Caravanverzekering Voogd & Voogd Verzekeringen Postbus 14 Verzekeringsadviseur: 3240 AA Middelharnis Adres: Telefoon (0187) 488 555 Fax (0187) 488 551 www.voogd.com RC-nummer: Gegevens

Nadere informatie

DAS RechtsPartner. Rechtsbijstandverzekering met incasso. Onderwerp. 1. Uw gegevens. 2. Bedrijfsactiviteiten. 3. Bedrijfsgegevens

DAS RechtsPartner. Rechtsbijstandverzekering met incasso. Onderwerp. 1. Uw gegevens. 2. Bedrijfsactiviteiten. 3. Bedrijfsgegevens DAS RechtsPartner Rechtsbijstandverzekering met incasso In te vullen door uw verzekeringsadviseur Bedrijfsnaam: Relatienummer DAS: Premie-incasso door: uw kantoor DAS Onderwerp Aanvraag nieuwe verzekering

Nadere informatie

Aanvraagformulier. Business Travel Insurance Individueel

Aanvraagformulier. Business Travel Insurance Individueel Aanvraagformulier Business Travel Insurance Individueel 1. Verzekeringnemer Naam bedrijf:.... Correspondentieadres:... Postcode en plaats:... Contactpersoon:... man vrouw E-mail contactpersoon:.. Inschrijvingsnummer

Nadere informatie

Aanvraagformulier Avéro Achmea

Aanvraagformulier Avéro Achmea 1. Gegevens tussenpersoon Tussenpersoonnummer Kantoornaam Contactpersoon E-mailadres Telefoonnummer 2. Gegevens verzekeringnemer Achternaam Voorletter(s) Woonadres Huisnummer Postcode Woonplaats Geboortedatum

Nadere informatie

Aanvraag/wijziging Basisverzekering Collectief

Aanvraag/wijziging Basisverzekering Collectief De Amersfoortse Verzekeringen Stadsring 15, postbus 42 3800 AA Amersfoort Tel. (033) 464 29 11 Fax (033) 464 29 30 Aanvraag/wijziging Basisverzekering Collectief Gegevensverwerking Bij deze aanvraag worden

Nadere informatie

Aanvraagformulier De Amersfoortse

Aanvraagformulier De Amersfoortse TP 1770 1. Gegevens tussenpersoon Tussenpersoonnummer Kantoornaam Contactpersoon E-mailadres Telefoonnummer 2. Gegevens verzekeringnemer Achternaam Voorletter(s) Woonadres Huisnummer Postcode Woonplaats

Nadere informatie

Schadeaangifteformulier Woongarantverzekering

Schadeaangifteformulier Woongarantverzekering Schadeaangifteformulier Woongarantverzekering Met dit formulier meldt u schade op uw Woongarantverzekering. Heeft u vragen als u dit formulier invult? Bel dan Even Apeldoorn via (055) 579 8250. 1. Uw gegevens

Nadere informatie

Aanvraagformulier A tot Z

Aanvraagformulier A tot Z 1. Gegevens tussenpersoon Tussenpersoonnummer Kantoornaam Contactpersoon E-mailadres Telefoonnummer 2. Gegevens verzekeringnemer Achternaam Voorletter(s) Woonadres Huisnummer Postcode Woonplaats Geslacht

Nadere informatie

Verzekeringsaanvraagformulier

Verzekeringsaanvraagformulier WS01.05.201 01/201 1 Verzekeringsaanvraagformulier Verzekeringnemer Vergeet niet voor ondertekening van dit aanvraagformulier de toelichting mededelingsplicht te lezen! achternaam : man vrouw voorletters

Nadere informatie

Ondernemers-AOV. Melding van arbeidsongeschiktheid. Voor de ondernemer

Ondernemers-AOV. Melding van arbeidsongeschiktheid. Voor de ondernemer Ondernemers-AOV Melding van arbeidsongeschiktheid Voor de ondernemer Belangrijk Wilt u dit formulier invullen, ondertekenen en aan ons toesturen? Het (mail) adres is aovschade@dezeeuwse.nl, of De Zeeuwse,

Nadere informatie

1 Verzekeringnemer. 2 Persoonsgegevens

1 Verzekeringnemer. 2 Persoonsgegevens Aanvraagformulier Buitenlandverzekering Buitenland Met dit formulier kunt u voor uzelf (en/ of voor uw gezinsleden) de IAK Buitenlandverzekering aanvragen. Met de IAK Buitenlandverzekering hebt u (en hebben

Nadere informatie

Aanvraag FGD Aansprakelijkheidsverzekering Bestuurders en Commissarissen (BV/NV)

Aanvraag FGD Aansprakelijkheidsverzekering Bestuurders en Commissarissen (BV/NV) Aanvraag FGD Aansprakelijkheidsverzekering Bestuurders en Commissarissen (BV/NV) Ingangsdatum : Tussenpersoon : Polisnummer : Algemene informatie verwerking persoonsgegevens Uw persoonsgegevens worden

Nadere informatie

Klaverblad Verzekeringen. Arbeidsongeschikt, wat nu?

Klaverblad Verzekeringen. Arbeidsongeschikt, wat nu? Klaverblad Verzekeringen Arbeidsongeschikt, wat nu? Deze folder bevat een beperkte weergave van de polisvoorwaarden die horen bij de Basis AOV, de Royaal AOV, de Royaal Plus AOV en de Royaal Opstap AOV.

Nadere informatie

Verzekeren en erfelijkheid

Verzekeren en erfelijkheid Verzekeren en erfelijkheid Verzekeren en erfelijkheid 1 U heeft een erfelijke ziekte en wilt een arbeidsongeschiktheidsverzekering afsluiten. Bent u verplicht uw ziekte te melden aan de verzekeraar? Of

Nadere informatie

Verkort formulier t.b.v. wijziging tenaamstelling

Verkort formulier t.b.v. wijziging tenaamstelling (Let op! Dit formulier mag alleen gebruikt worden om de hierboven genoemde wijziging door te geven) Motorrijtuigverzekering Voogd & Voogd Verzekeringen Postbus 14 Verzekeringsadviseur: 3240 AA Middelharnis

Nadere informatie

Ziekteverzuim polisnummer. WIA-aanvullingsverzekering polisnummer. WGA-gatverzekering (Plus) polisnummer

Ziekteverzuim polisnummer. WIA-aanvullingsverzekering polisnummer. WGA-gatverzekering (Plus) polisnummer WGA-eigenrisicoverzekering aanvraag  1. aanvraag betreft nieuwe verzekering zonder voorafgaande offerte mutatie polis nummer vervolg op offerte nummer gewenste ingangsdatum 1 januari 20 1 juli 20 contractduur

Nadere informatie

Klaverblad Verzekeringen. Royaal Opstap AOV

Klaverblad Verzekeringen. Royaal Opstap AOV Klaverblad Verzekeringen Royaal Opstap AOV Deze folder bevat een beperkte weergave van de polisvoorwaarden die horen bij de Royaal Opstap AOV. In deze folder leest u wat er van u verwacht wordt als u arbeidsongeschikt

Nadere informatie

Aanvraagformulier VGZ

Aanvraagformulier VGZ 1. Gegevens tussenpersoon TP-nummer Naam kantoor Contactpersoon E-mailadres Telefoonnummer 2. Gegevens verzekeringnemer Achternaam Voorletters Woonadres Huisnummer Postcode Woonplaats Burgerservicenummer

Nadere informatie

Klaverblad Verzekeringen. Royaal Opstap AOV

Klaverblad Verzekeringen. Royaal Opstap AOV Klaverblad Verzekeringen Royaal Opstap AOV Deze folder bevat een beperkte weergave van de polisvoorwaarden die horen bij de Royaal Opstap AOV. In deze folder leest u wat er van u verwacht wordt als u arbeidsongeschikt

Nadere informatie

Aanvraagformulier Basisverzekering

Aanvraagformulier Basisverzekering De Amersfoortse Verzekeringen Stadsring 15, postbus 42 3800 AA Amersfoort Tel. (033) 464 29 11 Fax (033) 464 29 30 Aanvraagformulier Basisverzekering Gegevensverwerking Bij deze aanvraag worden persoonsgegevens

Nadere informatie

Aanvraagformulier zorgverzekering

Aanvraagformulier zorgverzekering Aanvraagformulier zorgverzekering Zorgverzekeraar VGZ voor de basisverzekering en/of aanvullende zorgpakketten en zorgverzekeringen Op de IAK Zorgverzekering en de aanvullende zorgpakketten en zorgverzekeringen

Nadere informatie

Aanvraag FGD Aansprakelijkheidsverzekering Bestuurders en Toezichthouders (stichtingen en verenigingen)

Aanvraag FGD Aansprakelijkheidsverzekering Bestuurders en Toezichthouders (stichtingen en verenigingen) Aanvraag FGD Aansprakelijkheidsverzekering Bestuurders en Toezichthouders (stichtingen en verenigingen) Ingangsdatum : Tussenpersoon : Polisnummer : Algemene informatie verwerking persoonsgegevens Uw persoonsgegevens

Nadere informatie

Aanvraagformulier VvAA zorgverzekering Zorgverzekering Basis Internationaal 2015

Aanvraagformulier VvAA zorgverzekering Zorgverzekering Basis Internationaal 2015 Aanvraagformulier VvAA zorgverzekering Zorgverzekering Basis Internationaal 2015 U staat op het punt een of een van onze internationale aanvullende verzekeringen aan te vragen. U wilt onze tandartsverzekering

Nadere informatie

Arbeidsongeschiktheidsverzekering

Arbeidsongeschiktheidsverzekering Klaverblad Verzekeringen Arbeidsongeschiktheidsverzekering Polisvoorwaarden nr. AO 14 sinds 1850 Afrikaweg 2 Postbus 3012, 2700 KV Zoetermeer Bedankt voor uw keuze voor Klaverblad Verzekeringen. Bij ons

Nadere informatie

Klaverblad Verzekeringen. Royaal Plus AOV en Royaal AOV

Klaverblad Verzekeringen. Royaal Plus AOV en Royaal AOV Klaverblad Verzekeringen Royaal Plus AOV en Royaal AOV Deze folder bevat een beperkte weergave van de polisvoorwaarden die horen bij de arbeidsongeschiktheidsverzekeringen. In deze folder leest u wat er

Nadere informatie