1 Verzekeringnemer. 2 Persoonsgegevens

Save this PDF as:
 WORD  PNG  TXT  JPG

Maat: px
Weergave met pagina beginnen:

Download "1 Verzekeringnemer. 2 Persoonsgegevens"

Transcriptie

1 Aanvraagformulier Buitenlandverzekering Buitenland Met dit formulier kunt u voor uzelf (en/ of voor uw gezinsleden) de IAK Buitenlandverzekering aanvragen. Met de IAK Buitenlandverzekering hebt u (en hebben uw gezinsleden) recht op vergoeding van medische kosten, daar waar u volgens de richtlijnen van de Zorgverzekeringswet (Zvw) (nog) geen recht hebt op een Zvw-polis. Op de IAK Buitenlandverzekering zijn de IAK verzekeringsvoorwaarden van toepassing. De vragen op dit formulier dienen volledig te worden beantwoord. Na invulling én ondertekening kunt u het formulier als bijlage in een verzenden naar of per post versturen naar: IAK Verzekeringen, Antwoordnummer 10661, 5600 WB Eindhoven. 1 Verzekeringnemer Let op! uitsluitend de aangegeven invulvelden mogen gebruikt worden. Voor eventuele opmerkingen kunt u de daarvoor bestemde opmerkingsvelden gebruiken. De verzekeringnemer is de persoon die de verzekering aanvraagt voor zichzelf en/ of anderen. De verzekeringnemer ondertekent het aanvraagformulier en is verantwoordelijk voor de betaling van de premie(s) en een eventueel eigen risico en/ of eigen bijdrage. * Uw verzekerdenummer vindt u op uw zorgpolis of zorgpas. Achternaam verzekeringnemer (+ meisjesnaam, indien van toepassing) Voorletter(s) Tussenvoegsel(s) Bent u al verzekerd bij IAK en wilt u een gezinslid op de polis bijschrijven? Vul dan hieronder uw verzekerdenummer* in en ga verder bij vraag 3. Komt u uit het buitenland, bent u woonachtig in een ander land dan Nederland of ontvangt u inkomen uit een ander land dan Nederland? Dan dient u naast dit formulier ook het formulier toetsing verzekeringsplicht Zvw in te vullen. Dit formulier kunt u downloaden via iak.nl/zorgdownloads 2 Persoonsgegevens Ter identificatie voegt u een kopie van uw paspoort of Europese identiteitskaart toe bij dit ingevulde formulier. Bij een wijziging in uw verblijfsstatus dient u ons hiervan direct op de hoogte te brengen omdat dit gevolgen kan hebben voor deze verzekering. Hiervoor kunt u gebruikmaken van het toetsingsformulier en het aanvraagen wijzigingsformulier. Deze vindt u op iak.nl/zorgdownloads Burgerlijke staat Gehuwd/ geregistreerd partnerschap Samenwonend Alleenstaand Straatnaam Huisnummer Toevoeging Postcode Woonplaats Land Nationaliteit Telefoon Mobiel adres * Indien u kiest voor digitale correspondentie ontvangt u voortaan alle post, inclusief uw polisblad, via . Hebt u nog andere (particuliere) verzekeringen bij IAK? Dan geldt deze wijziging ook voor deze verzekering(en). Wij hebben uw rekeningnummer nodig voor het uitkeren van zorgdeclaraties. Als u ervoor kiest om de premie via automatische incasso te betalen dan zullen wij de premie van dit rekeningnummer afschrijven. Ik wil graag mijn correspondentie* op dit adres ontvangen Bankrekening (IBAN) Hebt u een buitenlands rekeningnummer? Vul dan hieronder de BIC code in. BIC code 1 Samen voor een perfect verzekerde toekomst

2 3 Ingangsdatum Vanaf welke datum wilt u de IAK Buitenlandverzekering in laten gaan? Gewenste ingangsdatum 4 Reden van uw aanvraag Wat is de reden van uw aanvraag? Afkomstig uit het buitenland, maar nog niet in het bezit van een BSN en/ of verblijfstitel Verblijf in het buitenland en niet verzekeringsgerechtigd in Nederland Uitgezonden door mijn werkgever naar het buitenland en niet verzekeringsgerechtigd in Nederland 5 Vorige verzekeraar Bij welke verzekeraar was u tot nu toe tegen ziektenkosten verzekerd? Polisnummer Verzekerd tot 6 Betaalwijze zorgverzekering Gewenste betaaltermijn Maandelijks Per kwartaal Per half jaar Per jaar Gewenste betaalwijze * Hiervoor kunnen kosten in rekening worden gebracht. ** Voor betaling via Accept hebben wij uw adres nodig. Deze kunt u invullen bij vraag 2. Via acceptgiro* Via Accept ** Via automatische incasso Via inhouding op het salaris. Mijn salarisnummer is Via inhouding op het pensioen. Mijn pensioennummer is 2 IAK Zorgverzekeringen

3 SEPA: veilige betalingen Single Euro Payments Area (SEPA) is een gebied van ruim 30 Europese landen waarbinnen alle betalingen op dezelfde manier veilig en makkelijk plaatsvinden. Machtiging doorlopende incasso SEPA Kiest u voor automatische incasso? Vink dan hieronder aan dat u akkoord gaat met de automatische incasso. Ik ga akkoord met de automatische incasso. Wanneer u dit formulier niet via uw computer invult hebben wij ter verificatie uw handtekening nodig. Hebt u dit formulier wel online ingevuld, dan hoeft u geen handtekening te plaatsen. Datum Handtekening verzekeringnemer: Incasso door IAK Volmacht B.V., Beukenlaan 70, 5651 CD Eindhoven, Nederland Incassant ID: NL49IAK Door akkoord te gaan of te ondertekenen geeft u toestemming: - aan IAK om doorlopende incasso-opdrachten te sturen naar uw bank om een bedrag van uw rekening af te schrijven vanwege de betaling van uw verzekering; - aan uw bank om doorlopend een bedrag van uw rekening af te schrijven overeenkomstig de opdracht van IAK. Voorafgaand aan de incasso informeren wij u over het incassobedrag en de incassodatum. Als u het niet eens bent met deze afschrijving kunt u deze laten terugboeken. Neem hiervoor binnen 8 weken na afschrijving contact op met uw bank. Vraag uw bank naar de voorwaarden. 7 Gegevens werkgever/ (belangen)organisatie Het kan zijn dat IAK met uw werkgever of de organisatie waarvan u lid bent afspraken heeft gemaakt over een collectieve verzekering. Wilt u hieraan deelnemen, dan dient u deze gegevens in te vullen. Het collectiviteitsnummer kunt u terugvinden op het premieoverzicht. Neem voor informatie contact op met onze klantenservice: +31 (0) Naam van uw werkgever of de (belangen)organisatie waar u lid van bent Vestigingsplaats van uw werkgever/ (belangen)organisatie Datum indiensttreding/ aanvang lidmaatschap Salaris-/ personeels-/ lidmaatschapsnummer Collectiviteitsnummer 3 Samen voor een perfect verzekerde toekomst

4 8 Te verzekeren personen Vul hier de persoonsgegevens in van de te verzekeren personen. Verzekeringnemer Wilt u de verzekeringnemer (vraag 1) meeverzekeren? Ja Nee Partner * Hebben uw gezinsleden niet de nationaliteit, dan kunnen wij ze uitsluitend inschrijven als u een kopie van hun paspoort of Europese identiteitskaart bij deze aanvraag meestuurt. Kind 1 Kind 2 Kind 3 Kind 4 4 IAK Zorgverzekeringen

5 9 Algemeen Bent u als verzekeringnemer of is één van de te verzekeren personen de afgelopen 5 jaar geweigerd voor een verzekering? Of heeft een verzekeraar uw verzekering opgezegd? Ja Nee Zo ja, door welke verzekeraar? Wanneer en wat was de reden? 10 Overige informatie/ opmerkingen Is er verder nog informatie die van belang is, of hebt u opmerkingen? Gebruik hiervoor onderstaande ruimte. 5 Samen voor een perfect verzekerde toekomst

6 11 Ondertekening Verzend formulier Wij kunnen uw aanvraag niet in behandeling nemen indien u niet akkoord gaat met de algemene voorwaarden. Dit kunt u online aangeven door akkoord te gaan met onderstaande optie en de datum in te voeren bij vraag 11A. Hebt u het formulier geprint? Dan kunt u akkoord gaan door de datum en uw handtekening te plaatsen bij vraag 11B. 11A Ik ga akkoord met de algemene (polis)voorwaarden Datum 11B Handtekening verzekeringnemer: Datum Door de algemene (polis)voorwaarden te accepteren, verklaart u als verzekeringnemer deze (Aanvullende) Zorgverzekering(en) te willen afsluiten of te willen wijzigen. Deze algemene (polis)voorwaarden liggen ter inzage op ons kantoor en zijn beschikbaar op de website iak.nl. Op verzoek kunnen wij ze u ook toesturen. Dit formulier is de grondslag van de zorgverzekering die u via bemiddeling van IAK Verzekeringen B.V. afsluit met IAK Volmacht B.V. als gevolmachtigde van de zorgverzekeraar(s). U verklaart de vragen op dit formulier volledig en naar waarheid te hebben beantwoord en alle voor de verzekering van belang zijnde feiten die u kent of behoort te kennen over uzelf en eventueel mee te verzekeren personen, aan IAK Verzekeringen te hebben meegedeeld. Verder bent u ermee bekend dat een onjuiste of onvolledige invulling van het formulier of verzwijging van feiten tot gevolg kan hebben dat het recht op uitkering wordt beperkt, vervalt of dat de verzekering wordt opgezegd of niet wordt geaccepteerd. Aan deze aanvraag kunt u geen rechten ontlenen zolang de verzekering niet definitief door IAK Verzekeringen is geaccepteerd. Bij de aanvraag of wijziging van een verzekering of financiële overeenkomst vragen wij persoonsgegevens en andere gegevens. Deze gebruiken wij: voor het aangaan en uitvoeren van uw verzekeringsovereenkomst of financiële dienst voor het beheren van de daaruit voortvloeiende relaties voor activiteiten gericht op de vergroting van het klantenbestand voor onderzoek onder verzekerden of de zorg daadwerkelijk is geleverd voor onderzoek naar de door verzekerden ervaren kwaliteit van de geleverde zorg voor statistische analyse om te kunnen voldoen aan wettelijke verplichtingen in het kader van veiligheid en integriteit van de financiële sector IAK Verzekeringen B.V. en/of IAK Volmacht B.V. kan uw gegevens raadplegen bij de Stichting CIS te Zeist. Hierdoor kunnen risico s worden beheerst en fraude worden tegengegaan. Uw gegevens worden in eerste instantie gebruikt bij de acceptatieprocedure. Na de totstandkoming van een verzekeringsovereenkomst, worden uw gegevens verwerkt voor een efficiënte en effectieve bedrijfsvoering. IAK Verzekeringen B.V. en/of IAK Volmacht B.V. hanteert de Gedragscode verwerking persoonsgegevens financiële instellingen. Voor zorgverzekeraars geldt daarnaast de Gedragscode verwerking persoonsgegevens Zorgverzekeraars. IAK Verzekeringen B.V. bemiddelt in en biedt de IAK Zorgverzekering en Aanvullende verzekeringen aan. De uitvoering van deze verzekeringen wordt ondergebracht bij IAK Volmacht B.V. als gevolmachtigde van de (zorg)verzekeraars die staan vermeld op de Zorgpolis (polisblad). IAK Verzekeringen B.V. IAK Volmacht B.V. Postbus 90165, 5600 RV Eindhoven Beukenlaan 70, Eindhoven T (040) , F (040) IAK Verzekeringen B.V. KvK: IAK Volmacht B.V. KvK: AFM vergunning: ZV-AF-BUIT (2016) IAK Zorgverzekeringen

Aanvraagformulier zorgverzekering

Aanvraagformulier zorgverzekering Aanvraagformulier zorgverzekering Zorgverzekeraar VGZ voor de basisverzekering en/of aanvullende zorgpakketten en zorgverzekeringen Op de IAK Zorgverzekering en de aanvullende zorgpakketten en zorgverzekeringen

Nadere informatie

Aanvraagformulier zorgverzekering

Aanvraagformulier zorgverzekering Aanvraagformulier zorgverzekering Avéro Achmea voor de basisverzekering en/of aanvullende zorgpakketten en zorgverzekeringen Op de IAK Zorgverzekering en de aanvullende zorgpakketten en zorgverzekeringen

Nadere informatie

Aanvraagformulier zorgverzekering

Aanvraagformulier zorgverzekering Aanvraagformulier zorgverzekering Zorgverzekeraar VGZ voor de basisverzekering en/of aanvullende zorgpakketten en zorgverzekeringen Op de IAK Zorgverzekering en de aanvullende zorgpakketten en zorgverzekeringen

Nadere informatie

Aanvraagformulier zorgverzekering

Aanvraagformulier zorgverzekering Aanvraagformulier zorgverzekering voor de basisverzekering en/of aanvullende zorgpakketten en zorgverzekeringen Op de IAK Zorgverzekering en de aanvullende zorgpakketten en zorgverzekeringen zijn de IAK

Nadere informatie

Aanvraagformulier zorgverzekering

Aanvraagformulier zorgverzekering Aanvraagformulier zorgverzekering Meeùs voor de basisverzekering en/of aanvullende zorgpakketten en zorgverzekeringen De zorgverzekering wordt in volmacht uitgevoerd door ons zusterbedrijf IAK Verzekeringen.

Nadere informatie

Wijzigingsformulier zorgverzekering

Wijzigingsformulier zorgverzekering Wijzigingsformulier zorgverzekering voor de basisverzekering en/of aanvullende zorgpakketten en zorgverzekeringen Op de IAK Zorgverzekering en de aanvullende zorgpakketten en zorgverzekeringen zijn de

Nadere informatie

Toetsingsformulier verzekeringsplicht (Zvw)

Toetsingsformulier verzekeringsplicht (Zvw) Toetsingsformulier verzekeringsplicht (Zvw) Je dient dit formulier in te vullen als je (tijdelijk) in het buitenland verblijft en/ of werkt en een zorgverzekering bij ik! verzekeringen hebt afgesloten

Nadere informatie

Wijzigingsformulier zorgverzekering

Wijzigingsformulier zorgverzekering Wijzigingsformulier zorgverzekering voor de basisverzekering en/of aanvullende zorgpakketten en zorgverzekeringen Op de IAK Zorgverzekering en de aanvullende zorgpakketten en zorgverzekeringen zijn de

Nadere informatie

kunt u vinden op www.iak.nl/zorg of aanvragen via de klantenservice +31 (0)40 261 18 88. ingangsdatum en vorige verzekeraar

kunt u vinden op www.iak.nl/zorg of aanvragen via de klantenservice +31 (0)40 261 18 88. ingangsdatum en vorige verzekeraar Zorgverzekeraar VGZ IAK ZORGVERZEKERINGEN AANVRAAGFORMULIER Met dit formulier kunt u voor uzelf (en/of voor uw gezinsleden) de wettelijke basisverzekering aanvragen. Op de IAK Zorgverzekeringen zijn de

Nadere informatie

Aanvraag/wijzigingsformulier

Aanvraag/wijzigingsformulier Aanvraag/wijzigingsformulier Collectieve zorgverzekering Kinderopvang De verzekeringnemer kan een zorgverzekering voor zichzelf en voor zijn gezinsleden aanvragen. De verzekeringnemer ondertekent het formulier

Nadere informatie

Aanvraag- en wijzigingsformulier collectieve zorgverzekering Welzijn

Aanvraag- en wijzigingsformulier collectieve zorgverzekering Welzijn Basisverzekering Beperkte Aanvullende Verzekering (BAV) Basis Plus Extra Plus Luxe Plus Aanvraag- en wijzigingsformulier collectieve zorgverzekering Welzijn Nieuwe aanvraag Wijziging bestaande verzekering

Nadere informatie

Aanvraagformulier Avéro Achmea

Aanvraagformulier Avéro Achmea Aanvraagformulier Avéro Achmea 1. Gegevens tussenpersoon Tussenpersoonnummer Kantoornaam Contactpersoon E-mailadres Telefoonnummer 2. Gegevens verzekeringnemer Achternaam Voorletter(s) Woonadres Huisnummer

Nadere informatie

Aanmeldingsformulier VGZ Zorgverzekering en Aanvullende verzekering Collectief via werkgever

Aanmeldingsformulier VGZ Zorgverzekering en Aanvullende verzekering Collectief via werkgever Aanmeldingsformulier VGZ Zorgverzekering en Aanvullende verzekering Collectief via werkgever Toelichting U heeft als verzekerde van VGZ recht op verzekerde prestaties, als u zich daadwerkelijk bij VGZ

Nadere informatie

Aanvraagformulier VGZ

Aanvraagformulier VGZ Aanvraagformulier VGZ 1. Gegevens tussenpersoon DFD De Financiële Dienstverleners Tussenpersoonsnummer: 1170 Collectiviteitsnummer: C9102 2. Gegevens verzekeringnemer Achternaam Voorletter(s) Woonadres

Nadere informatie

Aanmeldingsformulier VGZ Zorgverzekering en Aanvullende verzekering

Aanmeldingsformulier VGZ Zorgverzekering en Aanvullende verzekering Aanmeldingsformulier en Toelichting U heeft als verzekerde van VGZ recht op verzekerde prestaties, als u zich daadwerkelijk bij VGZ heeft aangemeld en bent ingeschreven. Eventuele gezinsleden kunnen ook

Nadere informatie

M/V. VGZ Jong Pakket. Basis Tand (5) Luxe Tand (5)

M/V. VGZ Jong Pakket. Basis Tand (5) Luxe Tand (5) Basisverzekering Stichting Collectieve Ziektekostenverzekeringen bij de ministeries van Veiligheid en Justitie, Buitenlandse Zaken en Volksgezondheid, Welzijn en Sport Aanvraag- en wijzigingsformulier

Nadere informatie

Aanvraagformulier SPD / VGZ

Aanvraagformulier SPD / VGZ 1. Gegevens tussenpersoon Naam: DFD De Financiële Dienstverleners Tussenpersoonsnummer: 1170 Collectiviteitsnummer: C9100 2. Gegevens verzekeringnemer Achternaam Voorletter(s) Woonadres Huisnummer Postcode

Nadere informatie

Aanvraagformulier A tot Z

Aanvraagformulier A tot Z 1. Gegevens tussenpersoon Tussenpersoonnummer Kantoornaam Contactpersoon E-mailadres Telefoonnummer 2. Gegevens verzekeringnemer Achternaam Voorletters Woonadres Huisnummer Postcode Woonplaats Geboortedatum

Nadere informatie

Aanvraagformulier SPD / De Amersfoortse

Aanvraagformulier SPD / De Amersfoortse 1. Gegevens tussenpersoon Tussenpersoonnummer 1170 Kantoornaam De Financiële Dienstverleners Telefoonnummer 040-2073100 Collectiviteitsnummer C9102 2. Gegevens verzekeringnemer Achternaam Voorletter(s)

Nadere informatie

Aanvraagformulier Avéro Achmea

Aanvraagformulier Avéro Achmea 1. Gegevens tussenpersoon Tussenpersoonnummer Kantoornaam Contactpersoon E-mailadres Telefoonnummer 2. Gegevens verzekeringnemer Achternaam Voorletter(s) Woonadres Huisnummer Postcode Woonplaats Geboortedatum

Nadere informatie

Aanvraagformulier VvAA zorgverzekering Zorgverzekering Basis Internationaal 2016

Aanvraagformulier VvAA zorgverzekering Zorgverzekering Basis Internationaal 2016 Aanvraagformulier VvAA zorgverzekering Zorgverzekering Basis Internationaal 2016 U staat op het punt een of een van onze internationale aanvullende verzekeringen aan te vragen. U wilt onze tandartsverzekering

Nadere informatie

De Goudse Zorg Polis aanvraag

De Goudse Zorg Polis aanvraag De Goudse Zorg Polis aanvraag intermediair intermediairnummer 001 5265(dec2014)a adresgegevens intermediair (of stempel) De Goudse Zorg Polis aanvraag Het ingevulde formulier kunt u opsturen naar: Aevitae

Nadere informatie

Aanvraagformulier VvAA zorgverzekering 2015

Aanvraagformulier VvAA zorgverzekering 2015 Aanvraagformulier VvAA zorgverzekering 2015 U staat op het punt een of een van onze aanvullende verzekeringen aan te vragen. Of u wilt onze Tandartsverzekering of het VvAA privé zorgpakket. Wat u ook kiest,

Nadere informatie

Aanvraagformulier VvAA zorgverzekering Zorgverzekering Basis Internationaal 2015

Aanvraagformulier VvAA zorgverzekering Zorgverzekering Basis Internationaal 2015 Aanvraagformulier VvAA zorgverzekering Zorgverzekering Basis Internationaal 2015 U staat op het punt een of een van onze internationale aanvullende verzekeringen aan te vragen. U wilt onze tandartsverzekering

Nadere informatie

Aanmeldformulier. Wens je je post op een ander adres dan het woonadres van de verzekerden te ontvangen, vul dan hier een afwijkend adres in.

Aanmeldformulier. Wens je je post op een ander adres dan het woonadres van de verzekerden te ontvangen, vul dan hier een afwijkend adres in. Aanmeldformulier Energiek Munsterstraat 6 Postbus 166 7400 AD Deventer Klantenservice (0570) 687 077, op werkdagen te bereiken van 8.00 tot 17.30 uur, op zaterdag van 9.00 tot 13.00 uur Fa (0570) 687 066

Nadere informatie

Overlijdensrisicoverzekering aanvraagformulier

Overlijdensrisicoverzekering aanvraagformulier Overlijdensrisicoverzekering aanvraagformulier Met onderstaand formulier kunt u een Woonfonds Overlijdensrisicoverzekering aanvragen. Het ingevulde formulier kunt u opsturen naar: woonfonds.orv@achmea.nl.

Nadere informatie

Verricht één van de mee te verzekeren personen werkzaamheden voor een Nederlandse werkgever uitsluitend in het buitenland?

Verricht één van de mee te verzekeren personen werkzaamheden voor een Nederlandse werkgever uitsluitend in het buitenland? De Goudse Zorg Polis wijzigingsformulier Gebruik dit formulier alleen voor het wijzigen van uw De Goudse Zorg Polis. Het ingevulde formulier kunt u opsturen naar: De Goudse Zorg Polis, Postbus 2561, 6401

Nadere informatie

collectiviteitsnaam collectiviteitsnummer aanvraag verzekerden intermediair intermediairnummer adresgegevens intermediair (of stempel)

collectiviteitsnaam collectiviteitsnummer aanvraag verzekerden intermediair intermediairnummer adresgegevens intermediair (of stempel) collectiviteitsnaam collectiviteitsnummer De Goudse Zorg Polis Collectief aanvraag verzekerden intermediair intermediairnummer 001 5449(nov2014)a adresgegevens intermediair (of stempel) De Goudse Zorg

Nadere informatie

Interpolis ZorgActief Zorgverzekering

Interpolis ZorgActief Zorgverzekering Interpolis ZorgActief Zorgverzekering Aanvraag 2014 Internet U kunt uw aanvraag ook via internet aan ons doorgeven. Kijkt u hiervoor op www.rabobank.nl. Uw aanvraag wordt dan sneller verwerkt. Individueel

Nadere informatie

Bedankt voor uw interesse in de IAK Pleziervaartuigverzekering. Voordat wij uw polis kunnen opmaken hebben wij nog enkele gegevens van u nodig.

Bedankt voor uw interesse in de IAK Pleziervaartuigverzekering. Voordat wij uw polis kunnen opmaken hebben wij nog enkele gegevens van u nodig. IAK Pleziervaartuig Aanvraagformulier verzekering Bedankt voor uw interesse in de IAK Pleziervaartuigverzekering. Voordat wij uw polis kunnen opmaken hebben wij nog enkele gegevens van u nodig. 1. Algemene

Nadere informatie

collectiviteitsnaam collectiviteitsnummer aanvraag verzekerden intermediair intermediairnummer adresgegevens intermediair (of stempel)

collectiviteitsnaam collectiviteitsnummer aanvraag verzekerden intermediair intermediairnummer adresgegevens intermediair (of stempel) collectiviteitsnaam collectiviteitsnummer De Goudse Zorg Polis Collectief aanvraag verzekerden intermediair intermediairnummer 001 5449(okt2009)a adresgegevens intermediair (of stempel) De Goudse Zorg

Nadere informatie

AANVRAAGFORMULIER ZORGVERZEKERING BETER VOOR NU

AANVRAAGFORMULIER ZORGVERZEKERING BETER VOOR NU Avéro Achmea Van Asch van Wijckstraat 55 www.averoachmea.nl 3811 LP Amersfoort Nederland AANVRAAGFORMULIER ZORGVERZEKERING BETER VOOR NU Vul dit formulier helemaal in met blauwe of zwarte pen in blokletters.

Nadere informatie

De Goudse Zorg Polis Collectief inclusief Zorgverzuimmodule

De Goudse Zorg Polis Collectief inclusief Zorgverzuimmodule collectiviteitsnaam collectiviteitsnummer De Goudse Zorg Polis Collectief inclusief Zorgverzuimmodule aanvraag verzekerden intermediair intermediairnummer 001 5254(nov2008)a adresgegevens intermediair

Nadere informatie

ONVZ Vrije Keuze Zorgplan 2015

ONVZ Vrije Keuze Zorgplan 2015 ONVZ Vrije Keuze Zorgplan 2015 U staat op het punt uw basisverzekering of een van de aanvullende verzekeringen aan te vragen. U wilt onze tandartsverzekering of het. Wat u ook kiest, u bent bij ons in

Nadere informatie

De Goudse Zorg Polis aanvraag

De Goudse Zorg Polis aanvraag De Goudse Zorg Polis aanvraag intermediair intermediairnummer 001 5265(okt2012)a adresgegevens intermediair (of stempel) De Goudse Zorg Polis aanvraag Het ingevulde formulier kunt u opsturen naar: Aevitae

Nadere informatie

EURO-TRUST Insurance en ONVZ omarmen Chinese gemeenschap EURO-TRUST Insurance 和 ONVZ 医 疗 保 险 公 司 张 开 双 臂 热 诚 地 欢 迎 华 人 社 群

EURO-TRUST Insurance en ONVZ omarmen Chinese gemeenschap EURO-TRUST Insurance 和 ONVZ 医 疗 保 险 公 司 张 开 双 臂 热 诚 地 欢 迎 华 人 社 群 EURO-TRUST Insurance en ONVZ omarmen Chinese gemeenschap EURO-TRUST Insurance 和 ONVZ 医 疗 保 险 公 司 张 开 双 臂 热 诚 地 欢 迎 华 人 社 群 Aanvraagformulier 2012 - ONVZ Vrije Keuze Zorgplan 申 请 表 格 2012 - ONVZ 自 由 选 择

Nadere informatie

DAS RechtsPartner. Rechtsbijstandverzekering met incasso. Onderwerp. 1. Uw gegevens. 2. Bedrijfsactiviteiten. 3. Bedrijfsgegevens

DAS RechtsPartner. Rechtsbijstandverzekering met incasso. Onderwerp. 1. Uw gegevens. 2. Bedrijfsactiviteiten. 3. Bedrijfsgegevens DAS RechtsPartner Rechtsbijstandverzekering met incasso In te vullen door uw verzekeringsadviseur Bedrijfsnaam: Relatienummer DAS: Premie-incasso door: uw kantoor DAS Onderwerp Aanvraag nieuwe verzekering

Nadere informatie

AANVRAAGFORMULIER ZORGVERZEKERING BETER VOOR NU

AANVRAAGFORMULIER ZORGVERZEKERING BETER VOOR NU Avéro Achmea 3811 LP Amersfoort www.averoachmea.nl Van Asch van Wijckstraat 55 Nederland AANVRAAGFORMULIER ZORGVERZEKERING BETER VOOR NU Vul dit formulier helemaal in met blauwe of zwarte pen in blokletters.

Nadere informatie

Florine Persoonlijke Zorgverzekering met het ONVZ Vrije Keuze Zorgplan 2016

Florine Persoonlijke Zorgverzekering met het ONVZ Vrije Keuze Zorgplan 2016 Florine Persoonlijke Zorgverzekering met het ONVZ Vrije Keuze Zorgplan 2016 U staat op het punt uw basisverzekering of een van de aanvullende verzekeringen aan te vragen. U wilt onze tandartsverzekering

Nadere informatie

AANVRAAGFORMULIER (BEROEPS-) AANSPRAKELIJKHEIDSVERZEKERING LEDEN NGTV

AANVRAAGFORMULIER (BEROEPS-) AANSPRAKELIJKHEIDSVERZEKERING LEDEN NGTV AANVRAAGFORMULIER (BEROEPS-) AANSPRAKELIJKHEIDSVERZEKERING LEDEN NGTV ALGEMENE BEDRIJFSGEGEVENS Relatienummer KvK-nummer Bedrijfsnaam Rechtsvorm Adres Postcode / plaats Datum van vestiging Website Contactpersoon

Nadere informatie

Aanvraagformulier Eigen Jurist Polis Bedrijf & Beroep

Aanvraagformulier Eigen Jurist Polis Bedrijf & Beroep Aanvraagformulier Eigen Jurist Polis Bedrijf & Beroep Tussenpersoon Naam tussenpersoon :... E-mailadres :... Telefoonnummer :... Aanvraag offerte Aanvraag nieuwe verzekering Aanvrager Naam aanvrager :...

Nadere informatie

ONDERDEEL Zorgverzekeringen. Nummer:

ONDERDEEL Zorgverzekeringen. Nummer: Delta Lloyd ZorgGarantverzekering Individueel ONDERDEEL Zorgverzekeringen ASSURANTIEADVISEUR Naam: Nummer: BELANGRIJK Dit formulier kunt u uitsluitend gebruiken als u woonachtig bent in Nederland. Het

Nadere informatie

Aanvraagformulier TAF Ernstige ziekte en Ongeval Polis

Aanvraagformulier TAF Ernstige ziekte en Ongeval Polis Een ongeluk met blijvende gevolgen, een hartaanval, kanker of hersenbloeding, u moet er niet aan denken. Toch krijgen steeds meer mensen hier mee te maken. De biedt u de mogelijkheid om de financiële gevolgen

Nadere informatie

Uitvaartverzekering (in geld)

Uitvaartverzekering (in geld) Klaverblad Verzekeringen Aanvraagformulier Klaverblad Levensverzekering N.V. Postbus 3012, 2700 KV Zoetermeer Afrikaweg 2, 2713 AW Zoetermeer Uitvaartverzekering (in geld) Vergunningnummer AFM: 12000418

Nadere informatie

Aanvraagformulier Tandartsverzekering (zonder Basisverzekering)

Aanvraagformulier Tandartsverzekering (zonder Basisverzekering) De Amersfoortse Verzekeringen Stadsring 15, postbus 42 3800 AA Amersfoort Tel. (033) 464 29 11 Fax (033) 464 29 30 Aanvraagformulier Tandartsverzekering (zonder Basisverzekering) Waarvoor is dit formulier?

Nadere informatie

PNO Ziektekosten verzekeringen 2011

PNO Ziektekosten verzekeringen 2011 PNO Ziektekosten verzekeringen 2011 U staat op het punt een keuze te maken voor onze basis - verzekering of een van de aanvullende zorgpakketten of onze tandartsverzekering. Wat u ook kiest, u bent bij

Nadere informatie

ONVZ Vrije Keuze Zorgplan 2011

ONVZ Vrije Keuze Zorgplan 2011 ONVZ Vrije Keuze Zorgplan 2011 U staat op het punt een keuze te maken voor onze basisverzekering of een van de aanvullende verzekeringen. U wilt onze tandartsverzekering of het. Wat u ook kiest, u bent

Nadere informatie

Aanvraag motorrijtuigenverzekering

Aanvraag motorrijtuigenverzekering Aanvraag motorrijtuigenverzekering Ingangsdatum : Tussenpersoon : Algemene informatie verwerking persoonsgegevens Uw persoonsgegevens worden door FGD Diensten en/of FGD Assuradeuren verwerkt ten behoeve

Nadere informatie

Aanvraag/wijziging Basisverzekering Individueel

Aanvraag/wijziging Basisverzekering Individueel De Amersfoortse Verzekeringen Stadsring 15, postbus 42 3800 AA Amersfoort Tel. (033) 464 29 11 Fax (033) 464 29 30 Aanvraag/wijziging Basisverzekering Individueel Gegevensverwerking Bij deze aanvraag worden

Nadere informatie

Arbeidsongeschiktheidsverzekering Aanvraagformulier - Oversluiting

Arbeidsongeschiktheidsverzekering Aanvraagformulier - Oversluiting Aanvraagformulier - Oversluiting Toelichting voor tussenpersoon 1. Wilt u controleren of de verzekeringnemer tijdig de lopende verzekering(en) bij de huidige verzekeraar opzegt. Hiervoor is een opzegbrief

Nadere informatie

Aanvraagformulier Eigen Jurist Polis Beroepsmatige Binnenvaart

Aanvraagformulier Eigen Jurist Polis Beroepsmatige Binnenvaart Tussenpersoon Naam tussenpersoon :... E-mailadres :... Telefoonnummer :... Aanvraagformulier Eigen Jurist Polis Beroepsmatige Binnenvaart Aanvrager Naam aanvrager :... M V Functie :... Vestigingsadres

Nadere informatie

AANVRAAGFORMULIER ZORGVERZEKERING

AANVRAAGFORMULIER ZORGVERZEKERING AANVRAAGFORMULIER ZORGVERZEKERING Avéro Achmea Postbus 1717 3800 BS Amersfoort Nederland www.averoachmea.nl Vul alle vragen op dit formulier in. Als u voor antwoorden verwijst of antwoorden doorhaalt,

Nadere informatie

Aanvraag/wijziging Basisverzekering Collectief

Aanvraag/wijziging Basisverzekering Collectief De Amersfoortse Verzekeringen Stadsring 15, postbus 42 3800 AA Amersfoort Tel. (033) 464 29 11 Fax (033) 464 29 30 Aanvraag/wijziging Basisverzekering Collectief Gegevensverwerking Bij deze aanvraag worden

Nadere informatie

Aanvraagformulier Tandartsverzekering (zonder Basisverzekering)

Aanvraagformulier Tandartsverzekering (zonder Basisverzekering) De Amersfoortse Verzekeringen Stadsring 15, postbus 42 3800 AA Amersfoort Tel. (033) 464 29 11 Fax (033) 464 29 30 Aanvraagformulier Tandartsverzekering (zonder Basisverzekering) Gegevensverwerking Bij

Nadere informatie

Aanvraagformulier Zorgverzekering

Aanvraagformulier Zorgverzekering De Amersfoortse Verzekeringen Stadsring 15, postbus 42 3800 AA Amersfoort Tel. (033) 464 29 11 Fax (033) 464 29 30 Aanvraagformulier Zorgverzekering Waarvoor is dit formulier? Met dit formulier kunt u

Nadere informatie

Aanmelding arbeidsongeschiktheidsverzekering via de werkgever

Aanmelding arbeidsongeschiktheidsverzekering via de werkgever Aanmelding arbeidsongeschiktheidsverzekering via de werkgever 0 Lees eerst het dienstverleningsdocument en vul de Kennis- en ervaringstoets in voordat u dit formulier invult. Terugsturen naar: Loyalis

Nadere informatie

Gegevens. 2. Verzekering. Polisnummer. Reden overdracht Datum overdracht. 3. Nieuwe deelnemer

Gegevens. 2. Verzekering. Polisnummer. Reden overdracht Datum overdracht. 3. Nieuwe deelnemer formulier overdracht verzekering Polisnummer Datum ontvangst Wanneer gebruikt u dit formulier? U heeft een levensverzekering bij de Onderlinge s-gravenhage en bent deelnemer. Met dit formulier informeert

Nadere informatie

Naam adviseur:... Adviseurnummer:... Polisnummer:... Naam contactpersoon:... Telefoonnummer contactpersoon:... E-mailadres contactpersoon:...

Naam adviseur:... Adviseurnummer:... Polisnummer:... Naam contactpersoon:... Telefoonnummer contactpersoon:... E-mailadres contactpersoon:... Meldingsformulier arbeidsongeschiktheid (AOV) 1. Adviseur Naam adviseur:... Adviseurnummer:... Polisnummer:... Naam contactpersoon:... Telefoonnummer contactpersoon:... E-mailadres contactpersoon:... 2.

Nadere informatie

AANVRAAGFORMULIER ZORGVERZEKERING

AANVRAAGFORMULIER ZORGVERZEKERING Avéro Achmea Van Asch van Wijckstraat 55 www.averoachmea.nl 3811 LP Amersfoort Nederland AANVRAAGFORMULIER ZORGVERZEKERING Vul dit formulier helemaal in met blauwe of zwarte pen in blokletters. De toelichting

Nadere informatie

Verzekeringsadviseur - Brandax Geld en Verzekeren - TP 31731. Voorletters en achternaam O Man O Vrouw. Straatnaam en huisnummer. Postcode woonplaats

Verzekeringsadviseur - Brandax Geld en Verzekeren - TP 31731. Voorletters en achternaam O Man O Vrouw. Straatnaam en huisnummer. Postcode woonplaats 1. Verzekeringnemer (zie toelichting) Voorletters en achternaam O Man O Vrouw Straatnaam en huisnummer Postcode woonplaats Telefoon overdag Telefoon avond E-mail adres Ik geef ONVZ toestemming om mijn

Nadere informatie

Premiesplitsing i.v.m. successierecht toepassen? ( ) Ja ( ) Nee

Premiesplitsing i.v.m. successierecht toepassen? ( ) Ja ( ) Nee Aanvraagformulier TAF Leven Personal overlijdensrisicoverzekering Gegevens tussenpersoon Tussenpersoon nummer: 162665 Naam: Financieel Adviescentrum Nederland FACN Antwoordnummer 897 7300 WB Apeldoorn

Nadere informatie

AANVRAAGFORMULIER OZP-PAKKETPOLIS ONDERHOUDNL

AANVRAAGFORMULIER OZP-PAKKETPOLIS ONDERHOUDNL AANVRAAGFORMULIER OZP-PAKKETPOLIS ONDERHOUDNL deze aanvraag betreft : een nieuw af te sluiten verzekering AANVRAGER/VERZEKERINGNEMER (dat is degene wiens risico wordt verzekerd) rechtsvorm : eenmanszaak

Nadere informatie

Overlijdensrisicoverzekering Aanvraag

Overlijdensrisicoverzekering Aanvraag Overlijdensrisicoverzekering Aanvraag Gegevens tussenpersoon Tussenpersoon Tussenpersoonnummer 2 Persoonsgegevens Verzekeringnemer Verzekerde Premiebetaler Achternaam Voorletter(s) BSN Beroep De tussenpersoon

Nadere informatie

Risicoverzekering aanvraag

Risicoverzekering aanvraag 001 3235(0106)a Risicoverzekering aanvraag intermediair intermediairnummer adresgegevens intermediair (of stempel) Risicoverzekering aanvraag  1. aanvraag betreft nieuwe verzekering mutatie polis nummer

Nadere informatie

Polisaanvraag Loyalis Top nabestaanden lijfrente

Polisaanvraag Loyalis Top nabestaanden lijfrente Je leeft, je verandert. Loyalis verandert met je mee. Polisaanvraag Loyalis Top nabestaanden lijfrente 90.0368.14 december 2014 Loyalis Leven N.V. is gevestigd te Heerlen en ingeschreven in het handelsregister

Nadere informatie

Verzekeringsaanvraagformulier

Verzekeringsaanvraagformulier WS01.05.201 01/201 1 Verzekeringsaanvraagformulier Verzekeringnemer Vergeet niet voor ondertekening van dit aanvraagformulier de toelichting mededelingsplicht te lezen! achternaam : man vrouw voorletters

Nadere informatie

Lees dit formulier aandachtig door. Beantwoord alle vragen volledig. Onderteken het formulier en stuur het naar onderstaand adres.

Lees dit formulier aandachtig door. Beantwoord alle vragen volledig. Onderteken het formulier en stuur het naar onderstaand adres. Claimnummer (door BNP Paribas Cardif in te vullen) Claimformulier - Werkloosheid Belangrijke informatie De verzekerde vult dit formulier in. De verzekeringnemer ondertekent het. Wie de verzekeringnemer

Nadere informatie

1 van 5 Aanvraag-/wijzigingsformulier Aansprakelijkheidsverzekering voor particulieren

1 van 5 Aanvraag-/wijzigingsformulier Aansprakelijkheidsverzekering voor particulieren Aanvraag-/wijzigingsformulier Aansprakelijkheidsverzekering voor particulieren 1. Intermediair Naam intermediair: Intermediairnummer: Naam contactpersoon: Telefoonnummer contactpersoon: E-mailadres contactpersoon:

Nadere informatie

AANVRAAGFORMULIER BEROEPSAANSPRAKELIJKHEIDSVERZEKERING NIP

AANVRAAGFORMULIER BEROEPSAANSPRAKELIJKHEIDSVERZEKERING NIP AANVRAAGFORMULIER BEROEPSAANSPRAKELIJKHEIDSVERZEKERING NIP U kunt dit aanvraagformulier per post of per fax verzenden aan Aon Verzekeringen, Antwoordnummer 10015, 2200 VB, Noordwijk of faxnummer: 071-361

Nadere informatie

I Cliëntgegevens Bij premie- en/of /polissplitsing aub gegevens tweede verzekeringnemer hieronder invullen (zie ook onder III)

I Cliëntgegevens Bij premie- en/of /polissplitsing aub gegevens tweede verzekeringnemer hieronder invullen (zie ook onder III) Aanvraagformulier voor een Individuele spaarverzekering Intermediair:................................................................ Relatienummer:...................................... Bij het aanvragen

Nadere informatie

Schadeaangifte arbeidsongeschiktheid Ondernemers/DGA en werknemers

Schadeaangifte arbeidsongeschiktheid Ondernemers/DGA en werknemers Schadeaangifte arbeidsongeschiktheid Ondernemers/DGA en werknemers Tussenpersoon Tussenpersoonnummer Polisnummer Soort verzekering Lees voor het invullen van het formulier de invulinstructie: de verzekeringnemer

Nadere informatie

Aanvraagformulier Ziektekostenverzekering

Aanvraagformulier Ziektekostenverzekering De Amersfoortse Verzekeringen Stadsring 15, postbus 42 3800 AA Amersfoort Tel. (033) 464 29 11 Fax (033) 464 29 30 Aanvraagformulier Ziektekostenverzekering Gegevensverwerking Bij deze aanvraag worden

Nadere informatie

Rechtsbijstandverzekering

Rechtsbijstandverzekering Rechtsbijstandverzekering Het kan hoog oplopen Een uit de hand gelopen ruzie met de buren. Een conflict met uw werkgever. Een leverancier die zijn beloftes niet waar kan maken. Een huisbaas die het niet

Nadere informatie

Overeenkomst Periodieke schenking

Overeenkomst Periodieke schenking Overeenkomst Periodieke schenking Exemplaar voor de schenker 1a Uw naam m/v 1b Naam van de begunstigde Wilde Ganzen 1c Vast bedrag per jaar in cijfers Vast bedrag per jaar in letters 2a Looptijd (minimaal

Nadere informatie

*350* invullen iinvullen. Aanvraag Collectieve Zorgverzekering Zilveren Kruis Achmea

*350* invullen iinvullen. Aanvraag Collectieve Zorgverzekering Zilveren Kruis Achmea invullen iinvullen Aanvraag Collectieve Zorgverzekering Zilveren Kruis Achmea Sociale Zaken en Werkgelegenheid Uitkeringsadministratie Stadskantoor Postbus 10007 8000 GA Zwolle Telefoon 14038 www.zwolle.nl

Nadere informatie

Aanvraagformulier Ziektekostenverzekering

Aanvraagformulier Ziektekostenverzekering De Amersfoortse Verzekeringen Stadsring 15, postbus 42 3800 AA Amersfoort Tel. (033) 464 29 11 Fax (033) 464 29 30 Aanvraagformulier Ziektekostenverzekering Gegevensverwerking Bij deze aanvraag worden

Nadere informatie

Wijzigingsformulier Ziektekostenverzekering

Wijzigingsformulier Ziektekostenverzekering De Amersfoortse Verzekeringen Stadsring 15, postbus 42 3800 AA Amersfoort Tel. (033) 464 29 11 Fax (033) 464 29 30 Gegevensverwerking Wijzigingsformulier Ziektekostenverzekering Bij deze wijziging worden

Nadere informatie

Aanvraagformulier annulerings-/reisverzekering watersportvakantie

Aanvraagformulier annulerings-/reisverzekering watersportvakantie Aanvraagformulier annulerings-/reisverzekering watersportvakantie BELANGRIJKE INFORMATIE! Wij adviseren u onderstaande informatie te lezen alvorens u het aanvraagformulier invult. Waarom eerst deze uitvoerige

Nadere informatie

DOORLOPENDE MACHTIGING SEPA

DOORLOPENDE MACHTIGING SEPA DOORLOPENDE MACHTIGING SEPA Naam Incassant: MHC Bemmel 800 Adres Incassant: Postbus 222 Plaats Incassant: 6680 AE BEMMEL Land Incassant: NEDERLAND Incassant ID: NL13ZZZ401445350000 Door ondertekening van

Nadere informatie

Bij welke verzekeraar waren de te verzekeren personen verzekerd? Datum einde vorige verzekering? Reden beëindiging?

Bij welke verzekeraar waren de te verzekeren personen verzekerd? Datum einde vorige verzekering? Reden beëindiging? Verzekeringsadviseur Naam Nummer 1. Verzekeringnemer (zie toelichting) Voorletters en achternaam Man Vrouw Straatnaam en huisnummer Postcode en woonplaats Telefoon overdag Telefoon avond E-mail adres Ik

Nadere informatie

Aanvraagformulier Zorgverzekering

Aanvraagformulier Zorgverzekering De Amersfoortse Verzekeringen Stadsring 15, postbus 42 3800 AA Amersfoort Tel. (033) 464 29 11 Fax (033) 464 29 30 Aanvraagformulier Zorgverzekering Waarvoor is dit formulier? Waar stuurt u het formulier

Nadere informatie

OVEREENKOMST: PERIODIEKE GIFT IN GELD

OVEREENKOMST: PERIODIEKE GIFT IN GELD OVEREENKOMST: PERIODIEKE GIFT IN GELD 1. VERKLARING GIFT De ondergetekende verklaart een gift te doen aan Dorcas, gevestigd te Andijk, geregistreerd bij het Handelsregister van de Kamer van Koophandel

Nadere informatie

Bokhorst Verzekeringen en Rialto. Tóch verzekerd. Bokhorst Verzekeringen Aanvraagformulier Gezinsrechtsbijstand- verzekering

Bokhorst Verzekeringen en Rialto. Tóch verzekerd. Bokhorst Verzekeringen Aanvraagformulier Gezinsrechtsbijstand- verzekering Bokhorst Verzekeringen en Rialto. Tóch verzekerd Bokhorst Verzekeringen Aanvraagformulier Gezinsrechtsbijstand- verzekering Toelichting U heeft een mededelingsplicht. Dit houdt in dat u ons alles doorgeeft

Nadere informatie

Aanvraagformulier Basisverzekering

Aanvraagformulier Basisverzekering De Amersfoortse Verzekeringen Stadsring 15, postbus 42 3800 AA Amersfoort Tel. (033) 464 29 11 Fax (033) 464 29 30 Aanvraagformulier Basisverzekering Gegevensverwerking Bij deze aanvraag worden persoonsgegevens

Nadere informatie

Offerte. BLG Woonpakket. De heer CLOSER Then A.C. de Graafweg 5 1716KD OPMEER. Geachte heer Then,

Offerte. BLG Woonpakket. De heer CLOSER Then A.C. de Graafweg 5 1716KD OPMEER. Geachte heer Then, Offerte BLG Woonpakket De heer CLOSER Then A.C. de Graafweg 5 1716KD OPMEER Datum 31-12-2015 Geachte heer Then, Naar aanleiding van uw verzoek en de daarbij door u verstrekte gegevens sturen wij u hierbij

Nadere informatie

1 van 5 Aanvraag-/wijzigingsformulier Doorlopende Reisverzekering op de Eén-Gezins-Polis

1 van 5 Aanvraag-/wijzigingsformulier Doorlopende Reisverzekering op de Eén-Gezins-Polis Aanvraag-/wijzigingsformulier Doorlopende Reisverzekering op de Eén-Gezins-Polis 1. Intermediair Naam intermediair: Intermediairnummer: Naam contactpersoon: Telefoonnummer contactpersoon: E-mailadres contactpersoon:

Nadere informatie

Aanvraag Bedrijfsschadeverzekering

Aanvraag Bedrijfsschadeverzekering Aanvraag Bedrijfsschadeverzekering Ingangsdatum Tussenpersoon Polisnummer : : : Algemene informatie verwerking persoonsgegevens Uw persoonsgegevens worden door FGD Diensten en/of FGD Assuradeuren verwerkt

Nadere informatie

PERIODIEKE SCHENKINGSOVEREENKOMST

PERIODIEKE SCHENKINGSOVEREENKOMST Exemplaar voor de schenker PERIODIEKE SCHENKINGSOVEREENKOMST 1 VERKLARING GIFT * De ondergetekende (naam schenker) verklaart een gift te doen aan (naam instelling) De gift bestaat uit vaste en gelijkmatige

Nadere informatie

Periodieke schenkingsovereenkomst EXEMPLAAR SCHENKER

Periodieke schenkingsovereenkomst EXEMPLAAR SCHENKER Periodieke schenkingsovereenkomst EXEMPLAAR SCHENKER 1a Naam van de schenker keuze m/v 1b Naam van de begunstigde 1c Vast bedrag per jaar in euro (minimaal schenkbedrag 100 euro per jaar) Vast bedrag per

Nadere informatie

Lees dit formulier aandachtig door. Beantwoord alle vragen volledig. Onderteken het formulier en stuur het naar onderstaand adres.

Lees dit formulier aandachtig door. Beantwoord alle vragen volledig. Onderteken het formulier en stuur het naar onderstaand adres. Claimnummer (door BNP Paribas Cardif in te vullen) Claimformulier - Arbeidsongeschiktheid - Ernstige aandoeningen - Ziekenhuisopname Belangrijke informatie De verzekerde vult dit formulier in. De verzekeringnemer

Nadere informatie

Ook besparen met de collectieve zorgverzekering van de KBO?

Ook besparen met de collectieve zorgverzekering van de KBO? Ook besparen met de collectieve zorgverzekering van de KBO? 75,- terug * Neem gerust even de tijd om ons aanbod te bekijken. Heeft u vragen? Alle antwoorden vindt u op www.zk.nl/uniekbo of bel gerust (071)

Nadere informatie

Aanvraag-/wijzigingsformulier Gezinsongevallenverzekering

Aanvraag-/wijzigingsformulier Gezinsongevallenverzekering Aanvraag-/wijzigingsformulier Gezinsongevallenverzekering 1. INTERMEDIAIR Naam intermediair: Intermediairnummer: Naam contactpersoon: Telefoonnummer contactpersoon: E-mailadres contactpersoon: 2. VERZEKERINGNEMER

Nadere informatie

Huwelijksdagverzekering

Huwelijksdagverzekering Huwelijksdagverzekering Aanvraag Voor de klant Intermediair Adresgegevens intermediair Intermediairnummer Wij zijn Geert Bouwmeester was pas 22 toen hij in 1924 voor zichzelf begon. Een overloop werd ingericht

Nadere informatie

Wijzigingsformulier Ziektekostenverzekering

Wijzigingsformulier Ziektekostenverzekering De Amersfoortse Verzekeringen Stadsring 15, postbus 42 3800 AA Amersfoort Tel. (033) 464 29 11 Fax (033) 464 29 30 Gegevensverwerking Wijzigingsformulier Ziektekostenverzekering Bij deze wijziging worden

Nadere informatie

AANVRAAGFORMULIER MODINT TRANSPORTVERZEKERING

AANVRAAGFORMULIER MODINT TRANSPORTVERZEKERING AANVRAAGFORMULIER MODINT TRANSPORTVERZEKERING O Aanvraag nieuwe verzekering O Wijziging polisnummer O Offerteaanvraag ALGEMENE GEGEVENS Naam bedrijf Debiteurenadres Postcode & woonplaats _ Telefoonnummer

Nadere informatie

Woonlastenverzekering Offertenummer:

Woonlastenverzekering Offertenummer: Woonlastenverzekering Offertenummer: Intermediair Naam kantoor Adres Tp nr (niet verplicht) Service provider (niet verplicht) Verzekerde Achternaam Geboortedatum Beroep Werkgever Huidig adres Straatnaam

Nadere informatie

Achternaam Voorletters M V Geboortedatum Burgerservicenummer Nationaliteit (sofi-nummer) 1. 2. 3. 4. 5.

Achternaam Voorletters M V Geboortedatum Burgerservicenummer Nationaliteit (sofi-nummer) 1. 2. 3. 4. 5. U kunt ook een verzekering bij ons aanvragen via de website: www.onvz.nl U weet dan direct of uw aanvraag akkoord is of dat wij nog informatie nodig hebben. Verzekeringsadviseur Collectiviteit Naam Van

Nadere informatie

Aanvraag Inhoud verzekering

Aanvraag Inhoud verzekering Aanvraag Inhoud verzekering Ingangsdatum Tussenpersoon Polisnummer : : : Algemene informatie verwerking persoonsgegevens Uw persoonsgegevens worden door FGD Diensten en/of FGD Assuradeuren verwerkt ten

Nadere informatie

Verkort formulier t.b.v. wijziging tenaamstelling

Verkort formulier t.b.v. wijziging tenaamstelling (Let op! Dit formulier mag alleen gebruikt worden om de hierboven genoemde wijziging door te geven) Motorrijtuigverzekering Voogd & Voogd Verzekeringen Postbus 14 Verzekeringsadviseur: 3240 AA Middelharnis

Nadere informatie