intermediair intermediairnummer adresgegevens intermediair (of stempel)

Maat: px
Weergave met pagina beginnen:

Download "intermediair intermediairnummer adresgegevens intermediair (of stempel)"

Transcriptie

1 Goudse Opbouwplan aanvraag intermediair intermediairnummer (nov2009)a adresgegevens intermediair (of stempel)

2 Goudse Opbouwplan aanvraag  1. gegevens verzekeringnemer(s) polisnummer cliëntnummer geaccepteerd verzekeringnemer 1 naam en voorletters straat en huisnummer postcode plaats telefoon geboortedatum (d-m-j) nationaliteit burgerservicenummer man vrouw beroep of functie loondienst DGA IB ondernemer inschrijfnummer KvK* BIK-code of sector* rechtsvorm* eenmanszaak V.O.F. maatschap B.V. anders, nl. burgerlijke staat gehuwd samenwonend geregistreerd partnerschap ongehuwd weduwe/(-naar) gescheiden de assurantieadviseur heeft de identiteit van de verzekeringnemer/premiebetaler vastgesteld aan de hand van geldig paspoort geldig Nederlands rijbewijs geldige Nederlandse identiteitskaart nummer datum afgifte (d-m-j) plaats afgifte * alleen als de verzekeringnemer een onderneming is verzekeringnemer 2 naam en voorletters straat en huisnummer postcode plaats telefoon geboortedatum (d-m-j) nationaliteit burgerservicenummer burgerlijke staat gehuwd samenwonend geregistreerd partnerschap ongehuwd weduwe/(-naar) gescheiden de assurantieadviseur heeft de identiteit van de verzekeringnemer/premiebetaler vastgesteld aan de hand van geldig paspoort geldig Nederlands rijbewijs geldige Nederlandse identiteitskaart nummer datum afgifte (d-m-j) plaats afgifte geldig tot man vrouw  2. gegevens verzekerde(n) verzekerde 1 verzekerde 1 is verzekeringnemer 1 is verzekeringnemer 2 anders, nl. (hieronder invullen) naam en voorletters man vrouw geboortedatum (d-m-j) nationaliteit beroep of functie loondienst DGA IB ondernemer relatie verzekerde tot de verzekeringnemer(s) 2

3 verzekerde 2 verzekerde 2 is verzekeringnemer 1 is verzekeringnemer 2 anders, nl. (hieronder invullen) naam en voorletters man vrouw geboortedatum (d-m-j) nationaliteit beroep of functie loondienst DGA IB ondernemer relatie verzekerde tot de verzekeringnemer(s)  3. uw goudse opbouwplan offertenummer (offerte meesturen) offertedatum (d-m-j) ingangsdatum (d-m-j) einddatum (d-m-j) gegarandeerd kapitaal op einddatum doelkapitaal inclusief overrente gekozen investering van de overrente Garantiekapitaal BNP Paribas AEX Index Fund fiscale behandeling Kapitaalverzekering (Box 3), wilt u de verzekering verpanden? nee ja, aan (naam geldverstrekker) te (vestigingsplaats) Dekkingspolis (onderneming is de verzekeringnemer en begunstigde) Volledig gerichte lijfrente, ingangsdatum van de lijfrente is (d-m-j) Afstorten pensioen eigen beheer Kapitaalverzekering eigen woning, wilt u de verzekering verpanden? nee ja, aan (naam geldverstrekker) te (vestigingsplaats) dekking bij overlijden overlijdensdekking verzekerde 1 een vast kapitaal ter grootte restitutie van het totaal aan betaalde premies geen uitkering bij overlijden een aanvangskapitaal ter grootte klimmend/dalend naar overlijdensdekking verzekerde 2 een vast kapitaal ter grootte restitutie van het totaal aan betaalde premies geen uitkering bij overlijden een aanvangskapitaal ter grootte klimmend/dalend naar Premievrijstelling bij arbeidsongeschiktheid meeverzekeren? nee ja, voor verzekerde 1 of verzekerde 2 aard werkzaamheden handenarbeid ja nee  4. premie Heeft uw Goudse Opbouwplan een looptijd tussen 10 jaar en 15 jaar, dan zijn de minimale premies respectievelijk 100,-/ 300,-/ 600,-/ 1.200,-, afhankelijk van de gekozen betalingstermijn. betaling per maand (min. 50,-) kwartaal (min. 150,-) halfjaar (min. 300,-) jaar (min. 600,-) de premie bedraagt jaarlijkse indexering* met 3% ja nee 3

4 Wenst u een extra premiebetaling te doen? nee ja, eenmaal een bedrag van + totaal eerste premie premiesplitsing gewenst? nee ja (premiesplitsing niet mogelijk bij gemeenschap van goederen en alleen van toepassing bij lijfrentebepalingen bij leven) premieplichtigen risicodekking op het leven van verzekerde 1 (naam en voorletters) risicodekking op het leven van verzekerde 2 (naam en voorletters) Door ondertekening van deze aanvraag verklaren beide premieplichtigen ermee akkoord te gaan dat de door hen verschuldigde premie zal worden geïncasseerd bij dan wel zal worden voldaan door verzekeringnemer 1. De premieplichtigen voor de overlijdensrisicodelen verzoeken de maatschappij voorts zich voor incasso van de door hen verschuldigde premie te richten tot verzekeringnemer 1. Verzekeringnemer 1 verklaart zich door ondertekening van deze aanvraag akkoord met de op deze aanvraag aangegeven wijze van incasso.  5. betaling via automatische incasso acceptgiro (niet voor maandbetaling) depotstorting (vul aanvraag depot in) De machtiging tot automatische incasso van de bank- of girorekening wordt verleend door ondertekening van deze aanvraag. Voor de eenmalige extra premie zenden wij u apart een acceptgiro. Na ontvangst van de betaling ontvangt u daarvan een aparte bevestiging. bank- of girorekening t.n.v.  6. begunstiging standaardbegunstiging bij één verzekeringnemer standaardbegunstiging bij twee verzekeringnemers 1) de verzekeringnemer 1) de verzekeringnemers, ieder voor 50% 2) de echtgeno(o)t(e) van verzekeringnemer 2) de langstlevende verzekeringnemer 3) de kinderen van verzekeringnemer 3) de kinderen van verzekeringnemers 4) de erfgenamen van verzekeringnemer 4) de erfgenamen van verzekeringnemers afwijkende begunstiging (indien van toepassing dient ook de meisjesnaam vermeld te worden) 1 naam en voorletters geboortedatum (d-m-j) man vrouw burgerservicenummer 2 naam en voorletters geboortedatum (d-m-j) man vrouw burgerservicenummer 3 naam en voorletters geboortedatum (d-m-j) man vrouw burgerservicenummer 4 naam en voorletters geboortedatum (d-m-j) man vrouw burgerservicenummer  7. eerder aangevraagde verzekeringen Heeft een maatschappij één van de te verzekeren personen ooit een ziektekosten-, arbeidsongeschiktheids- of levensverzekering opgezegd, vernietigd of geweigerd? nee ja, reden verzekerde datum (d-m-j) maatschappij polisnummer Heeft één van de te verzekeren personen ooit een ziektekosten-, arbeidsongeschiktheids- of levensverzekering afgesloten waarbij een hogere premie of uitsluiting van bepaalde risico s gold? nee ja, reden verzekerde datum (d-m-j) maatschappij polisnummer 4

5  8. andere verzekeringen met overlijdensrisico Zijn er op het leven van de verzekerde(n) in de afgelopen 3 jaar één of meer levensverzekeringen met overlijdensrisico gesloten of zijn/worden er momenteel elders één of meer soortgelijke verzekeringen aangevraagd? nee ja, nl. gesloten (hieronder gegevens invullen) aangevraagd (hieronder gegevens invullen) maatschappij(en) naam verzekerde bedrag(en) Als het overlijdensrisico van deze verzekering(en), samen met de thans aangevraagde verzekering, meer dan ,- bedraagt, is nader medisch onderzoek noodzakelijk. Onder overlijdensrisico wordt verstaan het risico dat op de ingangsdatum van de verzekering voortvloeit uit de verzekerde bedragen op de polis. De beoordeling van het totale overlijdensrisico is voor de verzekeraar van doorslaggevend belang. In geval van overlijden van de verzekerde binnen 10 jaar na het sluiten van deze verzekering zal worden gecontroleerd of de hier verstrekte informatie juist is. Indien dit niet het geval blijkt te zijn, kan de verzekeraar weigeren de uitkering(en) bij het overlijden van de verzekerde te verrichten.  9. diversen (alleen invullen indien van toepassing) Deze aanvraag dient ter omzetting van de volgende verzekering(en) (de betreffende originele polis(sen) meesturen a.u.b.) polisnummer(s) laatst betaalde premie (d-m-j) bijzonderheden  10. verklaring en ondertekening belangrijk! U verklaart met de aanvraag van deze verzekering dat de vragen naar beste weten, juist en overeenkomstig de waarheid zijn beantwoord. U verklaart tevens dat u kennis heeft genomen van de offerte en de toelichting bij het aanvraagformulier en dat de inhoud hiervan u duidelijk is. Voorts verklaart u dat u op basis van de offerte de aangevraagde verzekering wilt verkrijgen. De plicht om informatie te verschaffen omvat alles wat van belang kan zijn voor het beoordelen van het te verzekeren risico en de persoon van de aanvrager en/of verzekerde. Vragen waarvan u het antwoord al bij De Goudse bekend veronderstelt, dient u toch volledig te beantwoorden. Feiten en omstandigheden waarnaar is gevraagd en die u bekend worden nadat deze aanvraag is verzonden, maar voordat De Goudse definitief op uw aanvraag heeft beslist, moet u alsnog meedelen. Als er bij deze verzekering, naast uzelf, nog een of meer andere verzekerden zijn die minimaal 16 jaar oud zijn, dan dient u ons ook de feiten en omstandigheden te melden die aan deze persoon of personen bekend zijn of behoren te zijn. Als na het afsluiten van de overeenkomst blijkt dat één of meer vragen onjuist of onvolledig zijn beantwoord, kan dit ertoe leiden dat het recht op uitkering wordt beperkt of zelfs vervalt. Als u met de bedoeling om ons te misleiden heeft gehandeld of De Goudse bij kennis van de werkelijke stand van zaken de verzekering niet zou hebben gesloten, hebben wij ook het recht om de verzekering op te zeggen. Met deze aanvraag verklaart u de toepassing van de polisvoorwaarden te aanvaarden. Deze liggen ter inzage op ons kantoor en worden op verzoek voor het sluiten van de verzekering toegezonden, maar in elk geval bij het afgeven van de polis. U kunt de verzekering binnen 30 dagen na ontvangst van de polis schriftelijk of elektronisch kosteloos opzeggen. Als de aard van het risico dit noodzakelijk maakt, kan De Goudse voordat tot acceptatie wordt overgegaan een afwijkende premie vaststellen en/of andere voorwaarden of bijzondere bepalingen opnemen. Bij de aanvraag van een verzekering en andere financiële diensten worden persoonsgegevens gevraagd. Deze worden door De Goudse verwerkt ten behoeve van het aangaan en uitvoeren van overeenkomsten, voor het uitvoeren van marketingactiviteiten, ter voorkoming en bestrijding van fraude jegens financiële instellingen, voor statistische analyse en om te kunnen voldoen aan wettelijke verplichtingen. Op de verwerking van persoonsgegevens is de Gedragscode Verwerking Persoonsgegevens Financiële Instellingen van toepassing. Een consumentenbrochure van deze Gedragscode kunt u opvragen bij De Goudse. De volledige tekst van de gedragscode kunt u raadplegen via de website van het Verbond van Verzekeraars U kunt de Gedragscode ook opvragen bij het Verbond van Verzekeraars (Postbus 93450, 2509 AL Den Haag, telefoon ). Fraude Het onder valse voorwendselen (trachten te) verkrijgen van een uitkering, vergoeding in natura of verzekeringsdekking waarop in werkelijkheid geen recht bestaat. Gevolgen fraude Fraude (geheel of gedeeltelijk) heeft tot gevolg dat er in het geheel geen uitkering of vergoeding in natura zal plaatsvinden, dan wel verzekeringsdekking zal worden verleend. Voorts kan fraude tot gevolg hebben dat: 1. er aangifte wordt gedaan bij politie of Openbaar Ministerie; 2. de verzekering(en) word(t)(en) beëindigd; 3. er registratie plaatsvindt in het tussen verzekeraars gehanteerde signaleringssysteem; 5

6 4. een eventueel reeds gedane uitkering of de waarde van een eventueel reeds gedane vergoeding in natura zal worden teruggevorderd, dan wel verzekeringsdekking alsnog zal worden ontzegd; 5. eventueel reeds gemaakte kosten ter vaststelling van het recht op uitkering en/of de omvang van de uitkering zullen worden verhaald op de verzekeringnemer In het kader van een verantwoord acceptatiebeleid kan De Goudse uw gegevens inzien bij de Stichting Centraal Informatie Systeem voor in Nederland werkzame verzekeringsmaatschappijen (CIS) te Den Haag. Dit gebeurt om risico s te beheersen en fraude tegen te gaan. Het privacyreglement van de Stichting CIS is van toepassing. Zie Op de verzekering is Nederlands recht van toepassing. Klachten over de uitvoering van de verzekeringsovereenkomst kunt u voorleggen aan de Klachtencommissie De Goudse, Postbus 9, 2800 MA Gouda. Wanneer het oordeel van de Klachtencommissie voor u niet bevredigend is, kunt u zich wenden tot de Stichting Klachteninstituut Financiële Dienstverlening (KiFiD) (Postbus 93257, 2509 AG Den Haag), telefoon Voor meer informatie kunt u ook terecht op Financiële Bijsluiter Voor dit product is een financiële bijsluiter opgesteld met informatie over het product, de kosten en de risico s. Lees hem voordat u het product koopt. U kunt de financiële bijsluiter vinden op Meer informatie over de financiële bijsluiter vindt u op Goudse Levensverzekeringen N.V. is als levensverzekeraar onder nr geregistreerd bij de Autoriteit Financiële Markten (AFM). De Goudse is een aanbieder van verzekeringen en andere financiële producten. De Goudse is gevestigd te Gouda aan het Bouwmeesterplein 1 (Postbus 9, 2800 MA Gouda). Medewerkers van De Goudse adviseren u niet zelf over onze verzekeringen en financiële producten. De Goudse werkt samen met assurantiekantoren en andere professionele adviseurs. Medische gegevens Voor deze verzekering kan het noodzakelijk zijn medische gegevens te verwerken. Deze gegevens krijgen wij in dat geval van de verzekerde of - met zijn of haar toestemming - van een arts. De verwerking van deze medische gegevens vindt plaats onder verantwoordelijkheid van de medisch adviseur (arts). Medische gegevens worden door de medisch adviseur alleen aan anderen binnen het bedrijf verstrekt als zij rechtstreeks bij de behandeling betrokken zijn en zij de gegevens voor de uitvoering van hun werkzaamheden nodig hebben. Op deze andere personen rust in een dergelijk geval dezelfde geheimhoudingsplicht als op de medisch adviseur uit hoofde van zijn medisch beroepsgeheim. datum (d-m-j) plaats handtekening verzekeringnemer/premieplichtigen* handtekening verzekerde 1* handtekening verzekerde 2* handtekening rekeninghouder * * indien minderjarig handtekening ouder/voogd  11. voorlopige dekking overlijdensrisico De verzekerde(n) verklaart/verklaren hierbij dat hij/zij zich goed gezond voelt/voelen, geen kwalen of gebreken heeft/hebben en goed bestand is/zijn tegen de eisen die de levensomstandigheden aan hem/haar/hen stellen. datum (d-m-j) plaats handtekening verzekerde 1* handtekening verzekerde 2* * indien minderjarig handtekening ouder/voogd De eventuele voorlopige dekking van het overlijdensrisico gaat in op de ingangsdatum van de verzekering en is geldig tot de datum van definitieve beslissing over acceptatie. De voorlopige dekking duurt echter nooit langer dan 30 dagen na dagtekening van de verklaring van goede gezondheid.  12. ondertekening intermediair Door ondertekening van dit formulier verklaart u dat u geen feiten en/of omstandigheden bekend zijn op grond waarvan de aangevraagde verzekering niet zou kunnen worden geaccepteerd. Voorts verklaart u voor zover van toepassing de identiteit van de verzekeringnemer(s) en premiebetaler(s) te hebben vastgesteld aan de hand van een origineel en geldig identiteitsdocument. datum (d-m-j) handtekening intermediair Heeft u uw adresgegevens op de voorzijde correct ingevuld? 6

7 Â toelichting aard van de overeenkomst Het Goudse Opbouwplan is een traditionele levensverzekering voor de middellange- en langetermijn, bedoeld om op een veilige manier vermogen op te bouwen. Dit vertaalt zich in een gegaranderde uitkering bij in leven zijn van de verzekerde op de einddatum, of een kapitaal bij overlijden. Het gegarandeerde kapitaal bij leven kan hoger uitvallen als gevolg van jaarlijkse winstdelingen (overrente). Bij het Goudse Opbouwplan betaalt u premie voor de overlijdensrisicodekking en eventueel premievrijstelling bij arbeidsongeschiktheid. Deze premie wordt maandelijks in mindering gebracht op de waarde die u heeft opgebouwd. Hiermee is rekening gehouden bij de vaststelling van de gegarandeerde uitkering. Overlijdensrisicodekking Maandelijks wordt gekeken hoeveel het verschil bedraagt tussen de waarde en de toegezegde uitkering bij overlijden. U betaalt alleen overlijdensrisicopremie voor het verschil hiertussen. De premie wordt ook steeds aangepast aan de leeftijd van de verzekerde(n) op dat moment. Op deze manier betaalt u nooit meer premie dan nodig is. Premievrijstelling bij Arbeidsongeschiktheid Als u ervoor kiest dat u bij arbeidsongeschiktheid geen of minder premie hoeft te betalen, terwijl uw Goudse Opbouwplan dan toch gewoon doorloopt, betaalt u hiervoor maandelijks premie tot de einddatum of eerder overlijden, uiterlijk tot de 63-jarige leeftijd van de verzekerde. De hoogte van de premie wordt bepaald op basis van het risico dat hoort bij het beroep van de verzekerde(n) en de kans op revalidatie. Maandelijks wordt de premie aangepast aan de leeftijd. Kosten Maandelijks worden vaste kosten in rekening gebracht. De bijlage die u heeft ontvangen bij uw offerte, geeft u inzicht in de kosten die worden verrekend. Wijzigingen Uw Goudse Opbouwplan is een flexibele verzekering die u kunt aanpassen. In sommige gevallen worden geen kosten berekend, bijv. als de premie ongewijzigd blijft. In andere gevallen kunnen er kosten worden berekend, zie hiervoor de de kostenbijlage behorende bij uw offerte. Als u minder premie gaat betalen, uw plan premievrij voortzet of afkoopt, of de looptijd verkort, worden er vaste en variabele kosten in rekening gebracht. De vaste kosten bedragen eenmalig 65,-. De variabele kosten bedragen bij afkoop en premievrij maken 3,5% van het totaalbedrag aan premie dat u vanaf de wijzigingsdatum tot de einddatum oorspronkelijk nog zou betalen. Bij een verlaging van de premie of een verkorting van de looptijd wordt een evenredig deel aan variabele kosten in rekening gebracht. Waardeverloop In de tabel in uw offerte ziet u het waardeverloop van uw Goudse Opbouwplan en een overzicht van de verwachte waarde als u eerder stopt met het Goudse Opbouwplan. fiscale aspecten De fiscale spelregels worden bepaald door het doel waarvoor geld opzij wordt gelegd. Legt u geld opzij voor uw pensioen, dan gelden bijvoorbeeld heel andere regels dan wanneer het plan wordt gebruikt voor een hypotheek of de studie van de kinderen. Wij zetten de belangrijkste fiscale regelgeving met betrekking tot het Goudse Opbouwplan op een rij. een eindkapitaal opbouwen Over de waarde van kapitaalverzekeringen wordt jaarlijks 1,2% belasting geheven. Deze heffing noemt men vermogensrendementsheffing. Voor de heffing geldt een persoonlijke vrijstelling waarbij er naar uw totale vermogen wordt gekeken. Dus ook naar eventuele andere spaartegoeden en beleggingen. Bent u met z n tweeën, dan hebt u een dubbele vrijstelling. Het eigen huis en de eventueel daarop betrekking hebbende financiering tellen hierbij niet mee. Daarvoor gelden andere regels. Over de hoogte van de vrijstellingen vertelt uw assurantieadviseur u graag meer. aflossing van de hypotheek door middel van een uitkering op een levensverzekering De uitkering van een kapitaalverzekering waarmee u op de einddatum een hypothecaire geldlening van de eigen woning aflost, is vrijgesteld van belasting tot een bepaald bedrag per persoon of, zo dat minder is, tot maximaal het bedrag van de lening. Voorwaarde is wel dat er minimaal 20 jaar periodiek premie is voldaan en de hoogste premie in enig verzekeringsjaar niet meer heeft bedragen dan het tienvoud van de laagste premie in enig ander verzekeringsjaar. Is tenminste 15 jaar en minder dan 20 jaar periodiek premie betaald, dan geldt een afwijkende vrijstelling per persoon. De maximale duur van de verzekering is 30 jaar. Om voor vrijstelling in aanmerking te komen moet een speciale clausule Kapitaalverzekering Eigen Woning (KEW) op de polis worden geplaatst. Uw assurantieadviseur kent de vrijstellingen voor het huidige belastingjaar. lijfrente Als de verzekering bedoeld is voor latere aanvulling op uw inkomen of pensioen (een lijfrente), dan is de premie fiscaal aftrekbaar, indien u aantoonbaar een pensioentekort heeft. Uw assurantieadviseur kan u daarover meer vertellen. kiest u de mogelijkheid om uw overrente te beleggen, dan is het volgende van toepassing voor de overrente Wie geld belegt neemt een financieel risico. Ook bij deze levensverzekering loopt u een beleggingsrisico. Rendementen kunnen hoger, maar ook lager uitvallen en zullen meer schommelen naarmate de beleggingsvorm risicovoller is. Rendementen die in het verleden zijn behaald garanderen niets voor de toekomst. financiële bijsluiter Voor dit product is een financiële bijsluiter opgesteld met informatie over het product, de kosten en de risico s. Loop geen onnodig risico. Lees de financiële bijsluiter. U vindt de financiële bijsluiter op Meer informatie over de financiële bijsluiter kunt u vinden op code rendement & risico Het Verbond van Verzekeraars heeft een code opgesteld, waarin wordt geregeld hoe de voorlichting omtrent rendement en risico moet zijn. Deze code heeft tot doel consumenten inzicht te geven in de invloed van rendement en risico van beleggingen op toekomstige uitkeringen van levensverzekeringen. De Goudse onderschrijft de Code Rendement & Risico

8 Goudse Levensverzekeringen N.V., Postbus 9, 2800 MA Gouda, Nederland, telefoon (0182) , fax (0182) Goudse Levensverzekeringen N.V. is een werkmaatschappij van De Goudse.

Risicoverzekering aanvraag

Risicoverzekering aanvraag 001 3235(0106)a Risicoverzekering aanvraag intermediair intermediairnummer adresgegevens intermediair (of stempel) Risicoverzekering aanvraag  1. aanvraag betreft nieuwe verzekering mutatie polis nummer

Nadere informatie

De Goudse Zorg Polis aanvraag

De Goudse Zorg Polis aanvraag De Goudse Zorg Polis aanvraag intermediair intermediairnummer 001 5265(okt2012)a adresgegevens intermediair (of stempel) De Goudse Zorg Polis aanvraag Het ingevulde formulier kunt u opsturen naar: Aevitae

Nadere informatie

collectiviteitsnaam collectiviteitsnummer aanvraag verzekerden intermediair intermediairnummer adresgegevens intermediair (of stempel)

collectiviteitsnaam collectiviteitsnummer aanvraag verzekerden intermediair intermediairnummer adresgegevens intermediair (of stempel) collectiviteitsnaam collectiviteitsnummer De Goudse Zorg Polis Collectief aanvraag verzekerden intermediair intermediairnummer 001 5449(nov2014)a adresgegevens intermediair (of stempel) De Goudse Zorg

Nadere informatie

collectiviteitsnaam collectiviteitsnummer aanvraag verzekerden intermediair intermediairnummer adresgegevens intermediair (of stempel)

collectiviteitsnaam collectiviteitsnummer aanvraag verzekerden intermediair intermediairnummer adresgegevens intermediair (of stempel) collectiviteitsnaam collectiviteitsnummer De Goudse Zorg Polis Collectief aanvraag verzekerden intermediair intermediairnummer 001 5449(okt2009)a adresgegevens intermediair (of stempel) De Goudse Zorg

Nadere informatie

De Goudse Zorg Polis Collectief inclusief Zorgverzuimmodule

De Goudse Zorg Polis Collectief inclusief Zorgverzuimmodule collectiviteitsnaam collectiviteitsnummer De Goudse Zorg Polis Collectief inclusief Zorgverzuimmodule aanvraag verzekerden intermediair intermediairnummer 001 5254(nov2008)a adresgegevens intermediair

Nadere informatie

De Goudse Zorg Polis aanvraag

De Goudse Zorg Polis aanvraag De Goudse Zorg Polis aanvraag intermediair intermediairnummer 001 5265(dec2014)a adresgegevens intermediair (of stempel) De Goudse Zorg Polis aanvraag Het ingevulde formulier kunt u opsturen naar: Aevitae

Nadere informatie

Onbezorgd genieten van uw vakantie

Onbezorgd genieten van uw vakantie Aflopende Reis- en Annuleringskostenverzekering Onbezorgd genieten van uw vakantie In deze brochure bieden wij u algemene productinformatie en een beknopt overzicht van productkenmerken. Wilt u meer informatie

Nadere informatie

Verricht één van de mee te verzekeren personen werkzaamheden voor een Nederlandse werkgever uitsluitend in het buitenland?

Verricht één van de mee te verzekeren personen werkzaamheden voor een Nederlandse werkgever uitsluitend in het buitenland? De Goudse Zorg Polis wijzigingsformulier Gebruik dit formulier alleen voor het wijzigen van uw De Goudse Zorg Polis. Het ingevulde formulier kunt u opsturen naar: De Goudse Zorg Polis, Postbus 2561, 6401

Nadere informatie

Huwelijksdagverzekering

Huwelijksdagverzekering Huwelijksdagverzekering Aanvraag Voor de klant Intermediair Adresgegevens intermediair Intermediairnummer Wij zijn Geert Bouwmeester was pas 22 toen hij in 1924 voor zichzelf begon. Een overloop werd ingericht

Nadere informatie

Geboortedatum - - m v Geboortedatum - - m v Burgerservicenummer. Geboortedatum - - m v Geboortedatum - - m v

Geboortedatum - - m v Geboortedatum - - m v Burgerservicenummer. Geboortedatum - - m v Geboortedatum - - m v AEGON OverlijdensRisicoverzekering (rekenoverzicht offerte mee inzenden) Aanvraagformulier Naam verzekeringsadviseur Naam adviseur TP-nummer Telefoonnummer Gegevens verzekeringnemer Gegevens premiebetaler

Nadere informatie

ZelfstandigVerzekerd aanvraag

ZelfstandigVerzekerd aanvraag ZelfstandigVerzekerd aanvraag intermediair intermediairnummer adresgegevens intermediair (of stempel) ZelfstandigVerzekerd aanvraag  1. aanvraag betreft (Er moet altijd een gezondheidsverklaring ingevuld

Nadere informatie

aanvraagformulier levensverzekering

aanvraagformulier levensverzekering aanvraagformulier levensverzekering Polisnummer Datum ontvangst Waarom dit formulier? Met dit formulier vraagt u een levensverzekering aan. U vult hierop de gegevens in op basis waarvan de verzekeraar

Nadere informatie

aanvraagformulier levensverzekering

aanvraagformulier levensverzekering aanvraagformulier levensverzekering Polisnummer Datum ontvangst Waarom dit formulier? Met dit formulier vraagt u een levensverzekering aan. U vult hierop de gegevens in op basis waarvan de verzekeraar

Nadere informatie

Evenementverzekering Uw evenement goed verzekerd!

Evenementverzekering Uw evenement goed verzekerd! Evenementverzekering Uw evenement goed verzekerd! Uw evenement goed verzekerd! Gaat u een evenement organiseren, zoals een seminar, braderie of een bedrijfsfeest? Dan zorgt u natuurlijk voor een goede

Nadere informatie

Aanvraag Aansprakelijkheidsverzekering Klassiek Homeopaten

Aanvraag Aansprakelijkheidsverzekering Klassiek Homeopaten Aanvraag Aansprakelijkheidsverzekering Klassiek Homeopaten Nieuwe verzekering. Contractduur: 5 jaar 3jaar(3% toeslag) 1 jaar (5% toeslag) Ingangsdatum van de verzekering: / / 1.Verzekeringnemer Naam en

Nadere informatie

Overlijdensrisicoverzekering Aanvraag

Overlijdensrisicoverzekering Aanvraag Overlijdensrisicoverzekering Aanvraag Gegevens tussenpersoon Tussenpersoon Tussenpersoonnummer 2 Persoonsgegevens Verzekeringnemer Verzekerde Premiebetaler Achternaam Voorletter(s) BSN Beroep De tussenpersoon

Nadere informatie

Pakket voor Vereniging van Eigenaren

Pakket voor Vereniging van Eigenaren Pakket voor Vereniging van Eigenaren aanvraag intermediair intermediairnummer 001 3582(0507)a adresgegevens intermediair (of stempel) Pakket voor Vereniging van Eigenaren aanvraag  1. aanvraag betreft

Nadere informatie

Privé Pakket aanvraag

Privé Pakket aanvraag Privé Pakket aanvraag intermediair intermediairnummer 001 4312(0106)a adresgegevens intermediair Privé Pakket aanvraag  1. aanvraag betreft nieuwe verzekering voor 5 jaar 3 jaar (3% toeslag) 1 jaar doorlopend

Nadere informatie

Verzekeringnemer Naam en voorletters man vrouw. girorekening t.n.v. te

Verzekeringnemer Naam en voorletters man vrouw. girorekening t.n.v. te SCHADEAANGIFTEFORMULIER SPECIAL ISIS & ISIS CONTINUE Belangrijk: wij kunnen uw declaratie sneller behandelen indien dit formulier volledig en duidelijk leesbaar is ingevuld. Zendt u alstublieft alle originele

Nadere informatie

Expat Pakket Collectief

Expat Pakket Collectief Expat Pakket Collectief Aanvraag Voor de werkgever Wij zijn Geert Bouwmeester was pas 22 toen hij in 1924 voor zichzelf begon. Een overloop werd ingericht als kantoorruimte en de eerste polissen werden

Nadere informatie

Uitvaartverzekering (in geld)

Uitvaartverzekering (in geld) Klaverblad Verzekeringen Aanvraagformulier Klaverblad Levensverzekering N.V. Postbus 3012, 2700 KV Zoetermeer Afrikaweg 2, 2713 AW Zoetermeer Uitvaartverzekering (in geld) Vergunningnummer AFM: 12000418

Nadere informatie

Je trouwdag perfect geregeld

Je trouwdag perfect geregeld Huwelijksdagverzekering Je trouwdag perfect geregeld de Huwelijksdagverzekering mag niet ontbreken Je trouwdag is de mooiste dag van je leven, wordt wel eens gezegd. Een dag waar je lang van tevoren naartoe

Nadere informatie

Aanvraag SpaarHypotheekVerzekering behorend bij een Direktbank Spaarhypotheek

Aanvraag SpaarHypotheekVerzekering behorend bij een Direktbank Spaarhypotheek Aanvraag SpaarHypotheekVerzekering behorend bij een Direktbank Spaarhypotheek (UL) Deze aanvraag sturen naar: REAAL Levensverzekeringen, Postbus 274, 1800 BH Alkmaar De SpaarHypotheekVerzekering wordt

Nadere informatie

Privé Pakket aanvraag

Privé Pakket aanvraag Privé Pakket aanvraag  1. aanvraag betreft nieuwe verzekering voor 5 jaar 3 jaar (3% toeslag) 1 jaar doorlopend (5% toeslag) (Niet van toepassing voor personenauto-, motorrijwiel-, kampeerauto-, caravan-,

Nadere informatie

Melding van Arbeidsongeschiktheid zelfstandigen

Melding van Arbeidsongeschiktheid zelfstandigen Melding van Arbeidsongeschiktheid zelfstandigen Let op: Niet volledig invullen van dit formulier kan vertraging in de behandeling van uw schademelding tot gevolg hebben. Â 1. gegevens aanvrager/verzekeringnemer

Nadere informatie

Direct Ingaande Lijfrente 2014

Direct Ingaande Lijfrente 2014 Direct Ingaande Lijfrente 2014 Voor de klant Belangrijk Dit zijn de van uw Direct Ingaande Lijfrente. Als er daarnaast nog Bijzondere gelden, vindt u die op uw polisblad. Alle voorwaarden samen vormen

Nadere informatie

I Cliëntgegevens Bij premie- en/of /polissplitsing aub gegevens tweede verzekeringnemer hieronder invullen (zie ook onder III)

I Cliëntgegevens Bij premie- en/of /polissplitsing aub gegevens tweede verzekeringnemer hieronder invullen (zie ook onder III) Aanvraagformulier voor een Individuele spaarverzekering Intermediair:................................................................ Relatienummer:...................................... Bij het aanvragen

Nadere informatie

Overlijdensrisicoverzekering Aanvraag

Overlijdensrisicoverzekering Aanvraag Overlijdensrisicoverzekering Aanvraag Gegevens financieel adviseur Financieel adviseur Tussenpersoonnummer 2 Persoonsgegevens Verzekeringnemer Verzekerde Premiebetaler Achternaam Voorletter(s) BSN Beroep

Nadere informatie

Ziekteverzuim polisnummer. WIA-aanvullingsverzekering polisnummer. WGA-gatverzekering (Plus) polisnummer

Ziekteverzuim polisnummer. WIA-aanvullingsverzekering polisnummer. WGA-gatverzekering (Plus) polisnummer WGA-eigenrisicoverzekering aanvraag  1. aanvraag betreft nieuwe verzekering zonder voorafgaande offerte mutatie polis nummer vervolg op offerte nummer gewenste ingangsdatum 1 januari 20 1 juli 20 contractduur

Nadere informatie

Melding van Arbeidsongeschiktheid zelfstandigen

Melding van Arbeidsongeschiktheid zelfstandigen Melding van Arbeidsongeschiktheid zelfstandigen Let op: Niet volledig invullen van dit formulier kan vertraging in de behandeling van uw schademelding tot gevolg hebben. Â 1. gegevens aanvrager/verzekeringnemer

Nadere informatie

Premiesplitsing i.v.m. successierecht toepassen? ( ) Ja ( ) Nee

Premiesplitsing i.v.m. successierecht toepassen? ( ) Ja ( ) Nee Aanvraagformulier TAF Leven Personal overlijdensrisicoverzekering Gegevens tussenpersoon Tussenpersoon nummer: 162665 Naam: Financieel Adviescentrum Nederland FACN Antwoordnummer 897 7300 WB Apeldoorn

Nadere informatie

Transport. Aanvraagformulier. uw schakel naar zekerheid!

Transport. Aanvraagformulier. uw schakel naar zekerheid! Transport Aanvraagformulier uw schakel naar zekerheid! Aanvraagformulier Betreft: offerte nieuwe aanvraag Ingangsdatum... wijziging Polisnummer... Gegevens verzekeringsnemer Aanvrager Bedrijfsnaam Adres

Nadere informatie

Aanvraag gerichte lijfrenteverzekering of Kapitaalverzekering in beleggingen

Aanvraag gerichte lijfrenteverzekering of Kapitaalverzekering in beleggingen De Amersfoortse Verzekeringen Stadsring 15, postbus 42 3800 AA Amersfoort Tel. (033) 464 29 11 Fax (033) 464 29 30 Aanvraag gerichte lijfrenteverzekering of Kapitaalverzekering in beleggingen Lees voor

Nadere informatie

Voorwaarden VvAA Uitgestelde Lijfrente (UIT-2015)

Voorwaarden VvAA Uitgestelde Lijfrente (UIT-2015) Voorwaarden VvAA Uitgestelde Lijfrente (UIT-2015) U wilt uw financiële zaken goed geregeld hebben. Daarom hebt u een VvAA Uitgestelde Lijfrente gesloten. Het verzekerd kapitaal van uw VvAA Uitgestelde

Nadere informatie

Gegevens. 2. Verzekering. Polisnummer. Reden overdracht Datum overdracht. 3. Nieuwe deelnemer

Gegevens. 2. Verzekering. Polisnummer. Reden overdracht Datum overdracht. 3. Nieuwe deelnemer formulier overdracht verzekering Polisnummer Datum ontvangst Wanneer gebruikt u dit formulier? U heeft een levensverzekering bij de Onderlinge s-gravenhage en bent deelnemer. Met dit formulier informeert

Nadere informatie

Contraverzekering 2014

Contraverzekering 2014 Contraverzekering 2014 Voor de klant Belangrijk Dit zijn de van uw Contraverzekering. Als er daarnaast nog Bijzondere gelden, vindt u die op uw polisblad. Alle voorwaarden samen vormen één geheel. Als

Nadere informatie

Eén polis (gezinspolis) Elk een afzonderlijke polis

Eén polis (gezinspolis) Elk een afzonderlijke polis Klaverblad Verzekeringen Uitvaartverzekering (in geld) Aanvraagformulier Klaverblad Levensverzekering N.V. Postbus 3012, 2700 KV Zoetermeer Afrikaweg 2, 2713 AW Zoetermeer Incassant-ID: NL61ZZZ271179210000

Nadere informatie

Aanvraagformulier voor een levensverzekering

Aanvraagformulier voor een levensverzekering Polisnummer Aanraagformulier oor een leenserzekering Naam erzekeraar Lees óór het inullen de Toelichting bij het formulier. Waarom dit formulier? Met dit formulier raagt u een leenserzekering aan. U ult

Nadere informatie

Aanvraagformulier voor een levensverzekering

Aanvraagformulier voor een levensverzekering Polisnummer Aanraagformulier oor een leenserzekering Naam erzekeraar Lees óór het inullen de Toelichting bij het formulier. Waarom dit formulier? Met dit formulier raagt u een leenserzekering aan. U ult

Nadere informatie

Aanvraagformulier voor een levensverzekering

Aanvraagformulier voor een levensverzekering Polisnummer Aanraagformulier oor een leenserzekering Naam erzekeraar Waarom dit formulier? Met dit formulier raagt u een leenserzekering aan. U ult hierop de gegeens in op basis waaran de erzekeraar na

Nadere informatie

Privé Pakket aanvraag

Privé Pakket aanvraag Privé Pakket aanvraag Hoeksche Waard Totaalpakket  1. aanvraag  1. aanvraag betreft betreft nieuwe nieuwe verzekering verzekering voor 1voor jaar 1 jaar bestaand bestaand Hoeksche Privé Pakket PrivéWaard

Nadere informatie

Aanvraagformulier Spaarhypotheekverzekering

Aanvraagformulier Spaarhypotheekverzekering Bij dit aanvraagformulier hoort een toelichting. Lees deze vóórdat u het formulier ondertekent. Uw tussenpersoon Adviseur :... Agentschapnummer :... Postadres :... Tel :... Fax :... Betreft het een Kapitaalverzekering

Nadere informatie

Het Natuurlijk Garantieplan

Het Natuurlijk Garantieplan Vermogen opbouwen met gegarandeerd rendement. Dat is bij ons volkomen natuurlijk. Het Natuurlijk Garantieplan Een beetje conservatief is zo gek nog niet. Al sinds 1872 is Conservatrix gespecialiseerd in

Nadere informatie

Aanvraag Bedrijfsschadeverzekering

Aanvraag Bedrijfsschadeverzekering Aanvraag Bedrijfsschadeverzekering Ingangsdatum Tussenpersoon Polisnummer : : : Algemene informatie verwerking persoonsgegevens Uw persoonsgegevens worden door FGD Diensten en/of FGD Assuradeuren verwerkt

Nadere informatie

Vermogensopbouw  gegarandeerde rente. De voordelen op een rij: U wilt een flink bedrag opbouwen. Bijvoorbeeld om eerder te stoppen met werken,

Vermogensopbouw  gegarandeerde rente. De voordelen op een rij: U wilt een flink bedrag opbouwen. Bijvoorbeeld om eerder te stoppen met werken, Goudse Opbouwplan Vermogen opbouwen met een gegarandeerd eindkapitaal U wilt een flink bedrag opbouwen. Bijvoorbeeld om eerder te stoppen met werken, Vermogensopbouw  gegarandeerde rente aanvullingen

Nadere informatie

Aanvraag- en wijzigingsformulier collectieve zorgverzekering Welzijn

Aanvraag- en wijzigingsformulier collectieve zorgverzekering Welzijn Basisverzekering Beperkte Aanvullende Verzekering (BAV) Basis Plus Extra Plus Luxe Plus Aanvraag- en wijzigingsformulier collectieve zorgverzekering Welzijn Nieuwe aanvraag Wijziging bestaande verzekering

Nadere informatie

Gegevens legitimatie: Nummer Datum afgifte Plaats afgifte. Soort verzekering Overlijdensrisico gelijkblijvend Overlijdensrisico annuïtair dalend 7%

Gegevens legitimatie: Nummer Datum afgifte Plaats afgifte. Soort verzekering Overlijdensrisico gelijkblijvend Overlijdensrisico annuïtair dalend 7% Aanvraagformulier Florius Overlijdensrisicoverzekering Algemeen De verzekeraar van de Florius Overlijdensrisicoverzekering is ABN AMRO Levensverzekering N.V. statutair gevestigd te Zwolle. ABN AMRO Levensverzekering

Nadere informatie

Het Krediet Aflossingsplan

Het Krediet Aflossingsplan Sinds 1872 Conservatrix levensverzekering en Het Krediet Aflossingsplan Leuker leven dan je van plan was. Flexibele beleggingsverzekering met keuze uit verschillende beursgenoteerde fondsen. Alle fondsen

Nadere informatie

Aansprakelijkheidsverzekering voor bedrijven

Aansprakelijkheidsverzekering voor bedrijven Aansprakelijkheidsverzekering voor bedrijven uitgave juli 2011 Verzekeringsadviseur Adres huisnr. Postcode en plaatsnaam Rekeningnummer 1-13 Gegevens aanvraag offerte nieuwe verzekering wijziging bestaande

Nadere informatie

Beroepsaansprakelijkheidsverzekering

Beroepsaansprakelijkheidsverzekering Beroepsaansprakelijkheidsverzekering uitgave mei 2013 Verzekeringsadviseur Adres huisnr. Postcode en plaatsnaam VA-nummer 1-17 Gegevens aanvraag offerte nieuwe verzekering wijziging bestaande verzekering,

Nadere informatie

Aanvraagformulier Life Care Overlijdensrisicoverzekering. Persoonsgegevens. Life Care Overlijdensrisicoverzekering

Aanvraagformulier Life Care Overlijdensrisicoverzekering. Persoonsgegevens. Life Care Overlijdensrisicoverzekering AUB alle vakken in blokletters invullen Gegevens tussenpersoon Aanvraagformulier Life Care Overlijdensrisicoverzekering Agentschapnummer Persoonsgegevens Verzekeringnemer (verzekerde) Voorletters en naam

Nadere informatie

Polisvoorwaarden ORV 1

Polisvoorwaarden ORV 1 Aegon Overlijdensrisicoverzekering Polisvoorwaarden ORV 1 Aegon Overlijdensrisicoverzekering Deze polisvoorwaarden horen bij uw Aegon Overlijdensrisicoverzekering. Dit is een levensverzekering die uitkeert

Nadere informatie

ONDERDEEL Zorgverzekeringen. Nummer:

ONDERDEEL Zorgverzekeringen. Nummer: Delta Lloyd ZorgGarantverzekering Individueel ONDERDEEL Zorgverzekeringen ASSURANTIEADVISEUR Naam: Nummer: BELANGRIJK Dit formulier kunt u uitsluitend gebruiken als u woonachtig bent in Nederland. Het

Nadere informatie

Aanvraagformulier GoudIdee Nabestaandenverzekering

Aanvraagformulier GoudIdee Nabestaandenverzekering Aanvraagformulier GoudIdee Nabestaandenverzekering Verzekeringnemer (degene die de verzekering afsluit en de premie betaalt) (schrijf alleen de eerste voornaam voluit) Postcode en woonplaats Burger servicenummer

Nadere informatie

Aanvraagformulier. Gegevens aanvraag O offerte O nieuwe verzekering O wijziging op polisnummer: O voorlopige dekking verleend, O ja d.d.

Aanvraagformulier. Gegevens aanvraag O offerte O nieuwe verzekering O wijziging op polisnummer: O voorlopige dekking verleend, O ja d.d. Aanvraagformulier Doorlopende reisverzekering Voogd & Voogd Verzekeringen Postbus 14 Verzekeringsadviseur: 3240 AA Middelharnis Adres: Telefoon (0187) 488 555 Fax (0187) 488 551 www.voogd.com RC-nummer:

Nadere informatie

AEGON Overlijdensrisicoverzekering Wonen. Polisvoorwaarden OW1

AEGON Overlijdensrisicoverzekering Wonen. Polisvoorwaarden OW1 AEGON Overlijdensrisicoverzekering Wonen Polisvoorwaarden OW1 AEGON Overlijdensrisicoverzekering Wonen Deze polisvoorwaarden horen bij uw AEGON Overlijdensrisicoverzekering Wonen. Dit is een levensverzekering

Nadere informatie

Aanvraag/wijzigingsformulier

Aanvraag/wijzigingsformulier Aanvraag/wijzigingsformulier Collectieve zorgverzekering Kinderopvang De verzekeringnemer kan een zorgverzekering voor zichzelf en voor zijn gezinsleden aanvragen. De verzekeringnemer ondertekent het formulier

Nadere informatie

Gegevens legitimatie: Nummer Datum afgifte Plaats afgifte. Soort verzekering Overlijdensrisico gelijkblijvend Overlijdensrisico annuïtair dalend 7%

Gegevens legitimatie: Nummer Datum afgifte Plaats afgifte. Soort verzekering Overlijdensrisico gelijkblijvend Overlijdensrisico annuïtair dalend 7% Aanvraagformulier Florius Overlijdensrisicoverzekering Algemeen De verzekeraar van de Florius Overlijdensrisicoverzekering is ABN AMRO Levensverzekering N.V. statutair gevestigd te Zwolle. ABN AMRO Levensverzekering

Nadere informatie

Verkort formulier t.b.v. wijziging tenaamstelling

Verkort formulier t.b.v. wijziging tenaamstelling (Let op! Dit formulier mag alleen gebruikt worden om de hierboven genoemde wijziging door te geven) Motorrijtuigverzekering Voogd & Voogd Verzekeringen Postbus 14 Verzekeringsadviseur: 3240 AA Middelharnis

Nadere informatie

Aanvraag Gebouwenverzekering

Aanvraag Gebouwenverzekering Aanvraag Gebouwenverzekering Ingangsdatum Tussenpersoon Polisnummer : : : Algemene informatie verwerking persoonsgegevens Uw persoonsgegevens worden door FGD Diensten en/of FGD Assuradeuren verwerkt ten

Nadere informatie

Rechtsbijstandverzekering

Rechtsbijstandverzekering Rechtsbijstandverzekering Het kan hoog oplopen Een uit de hand gelopen ruzie met de buren. Een conflict met uw werkgever. Een leverancier die zijn beloftes niet waar kan maken. Een huisbaas die het niet

Nadere informatie

Tel. (035) 528 00 00 Fax (035) 528 00 01 www.vdroest.nl E-mail: adviesgroep@vdroest.nl

Tel. (035) 528 00 00 Fax (035) 528 00 01 www.vdroest.nl E-mail: adviesgroep@vdroest.nl Aanvraagformulier Van der Roest Privé Pakket Wonen en Aansprakelijkheid Adviesgroep Van der Roest Nijverheidsweg 24 1271 EA Huizen Postbus 150 1270 AD Huizen Tel. (035) 528 00 00 Fax (035) 528 00 01 www.vdroest.nl

Nadere informatie

Schadeaangifte arbeidsongeschiktheid Ondernemers/DGA en werknemers

Schadeaangifte arbeidsongeschiktheid Ondernemers/DGA en werknemers Schadeaangifte arbeidsongeschiktheid Ondernemers/DGA en werknemers Tussenpersoon Tussenpersoonnummer Polisnummer Soort verzekering Lees voor het invullen van het formulier de invulinstructie: de verzekeringnemer

Nadere informatie

Klaverblad Verzekeringen. Fietsverzekering

Klaverblad Verzekeringen. Fietsverzekering Klaverblad Verzekeringen Fietsverzekering Klaverblad Verzekeringen De assurantieadviseur Een assurantieadviseur is op de hoogte van de verschillende verzekeringen die er te koop zijn en kan u zodoende

Nadere informatie

Aanvraagformulier annulerings-/reisverzekering watersportvakantie

Aanvraagformulier annulerings-/reisverzekering watersportvakantie Aanvraagformulier annulerings-/reisverzekering watersportvakantie BELANGRIJKE INFORMATIE! Wij adviseren u onderstaande informatie te lezen alvorens u het aanvraagformulier invult. Waarom eerst deze uitvoerige

Nadere informatie

Aanvraag Inhoud verzekering

Aanvraag Inhoud verzekering Aanvraag Inhoud verzekering Ingangsdatum Tussenpersoon Polisnummer : : : Algemene informatie verwerking persoonsgegevens Uw persoonsgegevens worden door FGD Diensten en/of FGD Assuradeuren verwerkt ten

Nadere informatie

Polisaanvraag Loyalis Top nabestaanden lijfrente

Polisaanvraag Loyalis Top nabestaanden lijfrente Je leeft, je verandert. Loyalis verandert met je mee. Polisaanvraag Loyalis Top nabestaanden lijfrente 90.0368.14 december 2014 Loyalis Leven N.V. is gevestigd te Heerlen en ingeschreven in het handelsregister

Nadere informatie

: geboortedatum : beroep. : naam geboortedatum m/v : naam geboortedatum m/v : naam geboortedatum m/v

: geboortedatum : beroep. : naam geboortedatum m/v : naam geboortedatum m/v : naam geboortedatum m/v Aanvraagformulier voor AutoXcellent verzekering Gegevens verzekeringnemer Naam m/v Adres Postcode & woonplaats Geboortedatum Beroep Gegevens verzekerden alleenstaand echtgenote of partner kind(eren) Gegevens

Nadere informatie

Advieswijzer. A. Inleiding. B. Wie zijn wij?

Advieswijzer. A. Inleiding. B. Wie zijn wij? Advieswijzer Investment Service BV Julianastraat 1 4524 CC Sluis Tel 0117 42 00 70 Fax 0117 42 00 80 Website : www.ista.nl e-mail : info@ista.nl A. Inleiding Geachte cliënt, 1. De verzekeringsbedrijfstak

Nadere informatie

Betreft: Direct Ingaande Lijfrenteverzekering onder polisnummer.. te uwen name

Betreft: Direct Ingaande Lijfrenteverzekering onder polisnummer.. te uwen name Polisadministratie Postbus 2600 3000 CP ROTTERDAM T: (010) 21 77 111 F: (010) 21 77 119 E: info@flexgarant.nl De heer. Rotterdam, Betreft: Direct Ingaande Lijfrenteverzekering onder polisnummer..

Nadere informatie

Klaverblad Verzekeringen. Overlijdensrisicoverzekering

Klaverblad Verzekeringen. Overlijdensrisicoverzekering Klaverblad Verzekeringen Overlijdensrisicoverzekering Deze folder bevat een beperkte weergave van de polisvoorwaarden. Aan deze weergave kunnen geen rechten worden ontleend. Wilt u precies weten wat wij

Nadere informatie

AANVRAAGFORMULIER BEROEPSAANSPRAKELIJKHEIDSVERZEKERING NIP

AANVRAAGFORMULIER BEROEPSAANSPRAKELIJKHEIDSVERZEKERING NIP AANVRAAGFORMULIER BEROEPSAANSPRAKELIJKHEIDSVERZEKERING NIP U kunt dit aanvraagformulier per post of per fax verzenden aan Aon Verzekeringen, Antwoordnummer 10015, 2200 VB, Noordwijk of faxnummer: 071-361

Nadere informatie

Aanvraagformulier. Gegevens aanvraag O offerte O nieuwe verzekering O wijziging op polisnummer: O voorlopige dekking verleend, O ja d.d.

Aanvraagformulier. Gegevens aanvraag O offerte O nieuwe verzekering O wijziging op polisnummer: O voorlopige dekking verleend, O ja d.d. Aanvraagformulier Caravanverzekering Voogd & Voogd Verzekeringen Postbus 14 Verzekeringsadviseur: 3240 AA Middelharnis Adres: Telefoon (0187) 488 555 Fax (0187) 488 551 www.voogd.com RC-nummer: Gegevens

Nadere informatie

Aanvraag motorrijtuigenverzekering

Aanvraag motorrijtuigenverzekering Aanvraag motorrijtuigenverzekering Ingangsdatum : Tussenpersoon : Algemene informatie verwerking persoonsgegevens Uw persoonsgegevens worden door FGD Diensten en/of FGD Assuradeuren verwerkt ten behoeve

Nadere informatie

Expat Pakket aanvraag

Expat Pakket aanvraag Expat Pakket aanvraag bij tijdelijk verblijf in het buitenland Maximale keuzevrijheid in het samenstellen van het verzekeringspakket Grote flexibiliteit in dekking en eigen risico Zeer uitgebreide S.O.S.-Hulpverlening

Nadere informatie

DIENSTENWIJZER. A. Inleiding. C. Onze diensten

DIENSTENWIJZER. A. Inleiding. C. Onze diensten DIENSTENWIJZER Assurantie- en Financieringskantoor Feenstra V.O.F. & Adviesbureau Feenstra Reggestraat 28 1078 DA Amsterdam tel.nr. 020-6797953 & faxnr. 020-6627162. e-mail: feenstra-verzekeringen.nl.

Nadere informatie

Advieswijzer. Moesman Verzekeringen Postbus 1187 tel. 035-5251919 Tuinstraat 25 1270 BD Huizen fax.035 5241195 1271 BP Huizen

Advieswijzer. Moesman Verzekeringen Postbus 1187 tel. 035-5251919 Tuinstraat 25 1270 BD Huizen fax.035 5241195 1271 BP Huizen Advieswijzer Moesman Verzekeringen Postbus 1187 tel. 035-5251919 Tuinstraat 25 1270 BD Huizen fax.035 5241195 1271 BP Huizen mail:info@moesmanverzekeringen.nl A. Inleiding Geachte cliënt, 1. De verzekeringsbedrijfstak

Nadere informatie

Arbeidsongeschiktheidsverzekering Aanvraagformulier - Oversluiting

Arbeidsongeschiktheidsverzekering Aanvraagformulier - Oversluiting Aanvraagformulier - Oversluiting Toelichting voor tussenpersoon 1. Wilt u controleren of de verzekeringnemer tijdig de lopende verzekering(en) bij de huidige verzekeraar opzegt. Hiervoor is een opzegbrief

Nadere informatie

M/V. VGZ Jong Pakket. Basis Tand (5) Luxe Tand (5)

M/V. VGZ Jong Pakket. Basis Tand (5) Luxe Tand (5) Basisverzekering Stichting Collectieve Ziektekostenverzekeringen bij de ministeries van Veiligheid en Justitie, Buitenlandse Zaken en Volksgezondheid, Welzijn en Sport Aanvraag- en wijzigingsformulier

Nadere informatie

Aanvraagformulier A tot Z

Aanvraagformulier A tot Z 1. Gegevens tussenpersoon Tussenpersoonnummer Kantoornaam Contactpersoon E-mailadres Telefoonnummer 2. Gegevens verzekeringnemer Achternaam Voorletters Woonadres Huisnummer Postcode Woonplaats Geboortedatum

Nadere informatie

Expat Pakket aanvraag

Expat Pakket aanvraag Expat Pakket aanvraag bij tijdelijk verblijf in het buitenland Maximale keuzevrijheid in het samenstellen van het verzekeringspakket Grote flexibiliteit in dekking en eigen risico Zeer uitgebreide S.O.S.-Hulpverlening

Nadere informatie

Aanvraag-/wijzigingsformulier Gezinsongevallenverzekering

Aanvraag-/wijzigingsformulier Gezinsongevallenverzekering Aanvraag-/wijzigingsformulier Gezinsongevallenverzekering 1. INTERMEDIAIR Naam intermediair: Intermediairnummer: Naam contactpersoon: Telefoonnummer contactpersoon: E-mailadres contactpersoon: 2. VERZEKERINGNEMER

Nadere informatie

Direct Ingaande Lijfrente

Direct Ingaande Lijfrente Voorwaarden Direct Ingaande Lijfrente Deze voorwaarden zijn op 01-11-2012 gedeponeerd bij de griffie van de Arrondissementsrechtbank te Rotterdam. Overzicht Een Direct Ingaande Lijfrente is een verzekering

Nadere informatie

Aanvraag/wijziging Basisverzekering Individueel

Aanvraag/wijziging Basisverzekering Individueel De Amersfoortse Verzekeringen Stadsring 15, postbus 42 3800 AA Amersfoort Tel. (033) 464 29 11 Fax (033) 464 29 30 Aanvraag/wijziging Basisverzekering Individueel Gegevensverwerking Bij deze aanvraag worden

Nadere informatie

1 Verzekeringnemer. 2 Persoonsgegevens

1 Verzekeringnemer. 2 Persoonsgegevens Aanvraagformulier Buitenlandverzekering Buitenland Met dit formulier kunt u voor uzelf (en/ of voor uw gezinsleden) de IAK Buitenlandverzekering aanvragen. Met de IAK Buitenlandverzekering hebt u (en hebben

Nadere informatie

Naam adviseur:... Adviseurnummer:... Polisnummer:... Naam contactpersoon:... Telefoonnummer contactpersoon:... E-mailadres contactpersoon:...

Naam adviseur:... Adviseurnummer:... Polisnummer:... Naam contactpersoon:... Telefoonnummer contactpersoon:... E-mailadres contactpersoon:... Meldingsformulier arbeidsongeschiktheid (AOV) 1. Adviseur Naam adviseur:... Adviseurnummer:... Polisnummer:... Naam contactpersoon:... Telefoonnummer contactpersoon:... E-mailadres contactpersoon:... 2.

Nadere informatie

Voorwaarden bij het aanvragen van een verzekering via de website van C.A. van Eijck en Zoon te Rotterdam.

Voorwaarden bij het aanvragen van een verzekering via de website van C.A. van Eijck en Zoon te Rotterdam. Voorwaarden bij het aanvragen van een verzekering via de website van C.A. van Eijck en Zoon te Rotterdam. Onder website wordt verstaan de pagina s die vallen onder de door C.A. van Eijck en Zoon geregistreerde

Nadere informatie

WFD Dienstenwijzer Versie april 2007. Inleiding. Wie zijn wij? Geachte relatie,

WFD Dienstenwijzer Versie april 2007. Inleiding. Wie zijn wij? Geachte relatie, WFD Dienstenwijzer Versie april 2007 Inleiding Geachte relatie, Met ingang van 1 januari 2006 is binnen de assurantiebranche de Wet Financiële Dienstverlening (Wfd) van kracht. De Wfd eist dat consumenten,

Nadere informatie

Klaverblad Verzekeringen. Overlijdensrisicoverzekering

Klaverblad Verzekeringen. Overlijdensrisicoverzekering Klaverblad Verzekeringen Overlijdensrisicoverzekering Deze folder bevat een beperkte weergave van de polisvoorwaarden. Aan deze weergave kunnen geen rechten worden ontleend. Wilt u precies weten wat er

Nadere informatie

Klaverblad Verzekeringen. Fietsverzekering

Klaverblad Verzekeringen. Fietsverzekering Klaverblad Verzekeringen Fietsverzekering Klaverblad Verzekeringen De assurantieadviseur Een assurantieadviseur is op de hoogte van de verschillende verzekeringen die er te koop zijn en kan u zodoende

Nadere informatie

wijziging bestaande verzekering, polisnummer Naam en voorletter(s) man vrouw Namen en voorletter(s) eigenaren/firmanten/directeur-grootaandeelhouders

wijziging bestaande verzekering, polisnummer Naam en voorletter(s) man vrouw Namen en voorletter(s) eigenaren/firmanten/directeur-grootaandeelhouders Voorwaardenblad 382.20.1305 Garageverzekering uitgave mei 2013 Verzekeringsadviseur Adres huisnr. Postcode en plaatsnaam VA-nummer 1-12 Gegevens aanvraag offerte nieuwe verzekering wijziging bestaande

Nadere informatie

Aanvraag Uitvaartverzekering

Aanvraag Uitvaartverzekering Aanvraag Uitvaartverzekering Tussenpersoon Tussenpersoonnummer Adres Postcode Woonplaats Verzekeringnemer 1 Verzekerde 1 Premiebetaler (aankruisen wat van toepassing is) Achternaam Voorletter(s) Man Vrouw

Nadere informatie

Klaverblad Verzekeringen. Grafmonumentenverzekering

Klaverblad Verzekeringen. Grafmonumentenverzekering Klaverblad Verzekeringen Grafmonumentenverzekering Grafmonumentenverzekering Een grafsteen of urn is een tastbare herinnering aan iemand die u dierbaar is. Als daar iets mee gebeurt, is het belangrijk

Nadere informatie