Aanvraagformulier voor een levensverzekering

Transcriptie

1 Polisnummer Aanraagformulier oor een leenserzekering Naam erzekeraar Waarom dit formulier? Met dit formulier raagt u een leenserzekering aan. U ult hierop de gegeens in op basis waaran de erzekeraar na acceptatie de erzekeringsoereenkomst opstelt. Bij dit formulier hoort een gezondheidserklaring waarin de kandidaat-erzekerde ragen oer zijn gezondheidstoestand moet beantwoorden, indien er sprake is an een erzekering met oerlijdens- of arbeidsongeschiktheidsrisico. Lees óór het inullen de Toelichting bij het formulier. Inullen an de ragen Het is zeer belangrijk dat u alle ragen juist en olledig beantwoordt.wanneer u dit aanraagformulier niet juist of onolledig inult, kan er sprake zijn an erzwijging, waardoor de erzekering ernietigbaar is. Dit betekent bijoorbeeld dat de erzekeraar een uitkering kan weigeren en de oereenkomst met terugwerkende kracht kan ontbinden, al dan niet met premierestitutie. Persoonsgegeens Bij de aanraag an een erzekering worden persoonsgegeens geraagd. Deze worden door de erzekeraar erwerkt ten behoee an het aangaan en uitoeren an oereenkomsten, oor het uitoeren an marketingactiiteiten, ter oorkoming en bestrijding an fraude jegens financiële instellingen, oor statistische analyse en om te kunnen oldoen aan wettelijke erplichtingen. Herroepingsrecht U kunt de erzekering binnen 14 dagen na de totstandkoming met terugwerkende kracht zonder kosten schriftelijk opzeggen. Een eentueel koersrisico komt oor rekening an de erzekeringnemer. Plaats De erzekeringnemer sluit de leenserzekering en heeft deze in eigendom. Hij bepaalt op wiens leen de erzekering wordt gesloten en wie de begunstigde is. oornaam oluit. 1 Persoonsgegeens Wie is de (eerste) erzekeringnemer? Sofi-nummer Soms sluiten twee personen één leenserzekering. De rechten en plichten an het contract zijn dan (in principe gelijkelijk) erdeeld oer de twee erzekeringnemers. oornaam oluit. Soort bedrijf Wie is de tweede erzekeringnemer? Sofi-nummer De erzekering wordt gesloten op het leen an de erzekerde. Dit kan de erzekeringnemer zijn, maar ook zijn partner, kind of een ander persoon. oornaam oluit. Soort bedrijf Wie is de (eerste) erzekerde? Wat is de relatie an de erzekerde tot de erzekeringnemer? Verbond an Verzekeraars, juli 2004 Beantwoord deze ragen alleen als u een aanullende erzekering wilt aanragen (zie raag 3). Soort werkzaamheden Zelfstandig Loondienst Verricht de erzekerde handenarbeid? Ja k Waaruit bestaat deze handenarbeid?

2 Aanraagformulier oor een leenserzekering 1 Persoonsgegeens (erolg) Soms wordt de leenserzekering ook op het leen an een tweede erzekerde gesloten. oornaam oluit. Wie is de tweede erzekerde? Beantwoord deze ragen alleen als u een aanullende erzekering wilt aanragen (zie raag 3). Wat is de relatie an de tweede erzekerde tot de erzekeringnemer? Soort werkzaamheden Zelfstandig Loondienst Verricht de tweede erzekerde handenarbeid? Ja k Waaruit bestaat deze handenarbeid? Als u kiest oor een aanullende erzorgingsclausule (zie raag 3), ul dan hier in wie de erzorger is. Deze moet een aparte gezondheidserklaring inullen. oornaam oluit. Wie is de erzorger? Beantwoord deze ragen alleen als u een aanullende erzekering wilt aanragen (zie raag 3). Wat is de relatie an de erzorger tot de erzekeringnemer? Soort werkzaamheden Zelfstandig Loondienst Verricht de erzorger handenarbeid? Ja k Waaruit bestaat deze handenarbeid? 2 De erzekering Ingangsdatum (in cijfers) Omschrijf de onderdelen an de erzekering. Omschrijing Kapitaal Rente Duur of einddatum Is oor deze erzekering een offerte uitgebracht? Ja k Datum Nummer Verbond an Verzekeraars, juli 2004

3 Aanraagformulier oor een leenserzekering 2 De erzekering (erolg) Kruis aan welke erzekeringsorm u wenst. In de Toelichting indt u meer informatie oer de erschillende ormen. Bij bepaalde erzekeringsormen ontangt u een financiële bijsluiter. Vraag ernaar en lees deze oordat u het product koopt. Welke erzekeringsorm wenst u? Winstdeling Ja k Winstorm Beleggingserzekering Ja k Productnaam Fondserdeling: Naam fonds Percentage Gerichte lijfrente Als deze raag met ja wordt beantwoord, is erpanding an de polis niet toegestaan (zie raag 10). Stuur een kopie an de om te zetten polis(sen) mee. Ja k Vorm Bij leen en na oerlijden Alleen bij leen Is deze erzekering een kapitaalerzekering Ja eigen woning? Gebruikt u de spaarloonregeling om de Ja premie te betalen? Wilt u met deze aanraag een of meer bestaande erzekeringen omzetten? Ja k Polisnummer(s) Datum laatstbetaalde premie Eentuele toelichting bij raag 2. 3 Aanullende erzekering(en) Lees de Toelichting oor meer informatie of raadpleeg uw assurantieadiseur. Hoeeel Aanullende erzekering(en) Voor wie? klassen? Welk bedrag? Verzorgingsclausule Premierijstelling bij Eerste erzekerde 3 klassen arbeidsongeschikheid 7 klassen Tweede erzekerde Verzorger 3 klassen 7 klassen 3 klassen 7 klassen Arbeidsongeschiktheidsrente Eerste erzekerde 3 klassen Eerste jaar 7 klassen Volgende jaren Tweede erzekerde 3 klassen Eerste jaar 7 klassen Volgende jaren Verbond an Verzekeraars, juli 2004 Eentuele toelichting bij raag 3. Ongeallenkapitaal (DUBO) Oerige aanullende erzekeringen

4 Aanraagformulier oor een leenserzekering 4 Andere erzekering(en) met oerlijdensrisico Is de afgelopen drie jaar op het leen an de eerste of tweede erzekerde een erzekering met oerlijdensrisico afgesloten of erhoogd, of raagt u ook bij een andere erzekeraar een erzekering met oerlijdensrisico aan? * Doorhalen wat niet an toepassing is. Eerste/tweede erzekerde* Ja k Bij welke erzekeraar? Voor welk bedrag? Eerste/tweede erzekerde* Ja k Bij welke erzekeraar? Voor welk bedrag? 5 Premie Voorlopige hoogte an de premie Eerste premie daarna per maand halfjaar kwartaal jaar Eenmalige koopsom Alleen inullen als de duur an de premiebetaling afwijkt an de duur an de erzekering. Wij informeren u zo spoedig mogelijk oer de definitiee hoogte an de premie. Hoelang wilt jaar of tot (einddatum) u premie betalen? Kiest u oor automatische afschrijing, dan erleent u de erzekeraar een machtiging door het formulier te ondertekenen. Hoe wilt u de premie betalen? Aan de assurantieadiseur De eerste premie aan de assurantieadiseur en erolgens rechtstreeks aan de erzekeraar: Rechtstreeks aan de erzekeraar: Per acceptgiro Via automatische afschrijing Per acceptgiro Via automatische afschrijing Is de premiebetaler een ander dan (één an) de erzekeringnemer(s)? Ja k Wie betaalt de premie? Bij automatische afschrijing erleent de premiebetaler een machtiging aan de erzekeraar door deze raag te ondertekenen. 6 Identificatie Handtekening premiebetaler De assurantieadiseur heeft Geldig paspoort Geldig Nederlands rijbewijs de identiteit an de (eerste) erzekeringnemer astgesteld Geldige Europese identiteitskaart aan de hand an: Vul de gegeens an het legitimatiebewijs in: Nummer Datum an afgifte Verbond an Verzekeraars, juli 2004 * Doorhalen wat niet an toepassing is. Vul deze raag alleen in als er sprake is an een tweede erzekeringnemer of als de premiebetaler een ander dan (één an) de erzekeringnemer(s) is. Plaats an afgifte De assurantieadiseur heeft Geldig paspoort Geldig Nederlands rijbewijs de identiteit an de tweede erzekeringnemer/premie- Geldige Europese identiteitskaart betaler* astgesteld aan de hand an: Vul de gegeens an het legitimatiebewijs in: Nummer Datum an afgifte Plaats an afgifte

5 Aanraagformulier oor een leenserzekering 7 Premiesplitsing Lees de Toelichting oor meer informatie of raadpleeg uw assurantieadiseur. Wilt u gebruikmaken an premiesplitsing in erband met successierecht? Ja oornaam oluit. Wie is premieplichtig oor het oerlijdensdeel op het leen an de (eerste) erzekerde? Wie is premieplichtig oor het oerlijdensdeel op het leen an de tweede erzekerde? oornaam oluit. 8 Uitkering an direct ingaande lijfrente Vul deze raag alleen in als u kiest oor een direct ingaande lijfrente. Stuur een ingeulde loonbelastingerklaring mee. oornaam oluit. Aan wie moet de lijfrente-uitkering worden oergemaakt? Sofi-nummer 9 Begunstiging Lees de Toelichting oor meer informatie of raadpleeg uw assurantieadiseur. oornaam oluit. Is de begunstiging aanaard? Vermeld dan ook het sofi-nummer an de begunstigde. Wilt u afwijken an de standaardbegunstiging? Ja k Welke begunstiging kiest u? Naam en oornamen Sofi-nummer Man/Vrouw 1 M V 2 M V 3 M V 4 M V 10 Verpanding Wilt u de rechten en orderingen uit deze erzekering erpanden? Ja k Aan wie wilt u de erzekering erpanden? Naam Plaats Kantoor houdende te 11 Eerder aangeraagde erzekeringen Verbond an Verzekeraars, juli 2004 Deze raag hoeft niet te worden beantwoord als een aanraag wordt gedaan oor een erzekering olgens de Pensioenen spaarfondsenwet (PSW), behale als er sprake is an een aanraag die wordt gedaan oor een directeur-grootaandeelhouder (dga). In dat geal moet deze raag altijd worden ingeuld. Heeft een erzekeraar één an de te erzekeren personen ooit een ziektekosten-, arbeidsongeschiktheids- of leenserzekering opgezegd, ernietigd of geweigerd? Heeft één an de te erzekeren personen ooit een ziektekosten-, arbeidsongeschiktheids- of leenserzekering gesloten waarbij een hogere premie of uitsluiting an bepaalde risico s gold? Ja k Bij welke erzekeraar was dit? Wanneer ond dit plaats? Wat was de reden? Ja k Bij welke erzekeraar was dit? Wanneer ond dit plaats? Wat was de reden?

6 Aanraagformulier oor een leenserzekering 12 Ondertekening Als u het formulier ondertekent, erklaart u dat u alle ragen olledig en naar waarheid heeft ingeuld en de aangeraagde erzekering wilt erkrijgen. Ondergetekende(n) erklaart/erklaren eran op de hoogte te zijn dat op de erzekering algemene oorwaarden an toepassing zijn die ter inzage liggen op het kantoor an de erzekeraar en op erzoek óór het sluiten an de erzekering, maar in elk geal bij het afgeen an de polis worden toegezonden. Alle premieplichtigen ingeolge deze oereenkomst gaan ermee akkoord dat de door hen erschuldigde premie zal worden geïncasseerd bij de eerste erzekeringnemer. Iedere premieplichtige oor het oerlijdensdeel erzoekt de erzekeraar zich oor de incasso an de erschuldigde premie te richten tot de eerste erzekeringnemer. De eerste erzekeringnemer erklaart zich akkoord met boengenoemde wijze an incasso. Als u met dit formulier een beleggingserzekering of een leenserzekering met winstdeling aanraagt, hoort daarbij een financiële bijsluiter. Door het formulier te ondertekenen erklaart u dat u een financiële bijsluiter heeft ontangen. Plaats Datum Handtekening (eerste) erzekeringnemer Handtekening tweede erzekeringnemer Handtekening (eerste) erzekerde Bij minderjarigheid an erzekeringnemer(s) en/of erzekerde(n) moet een ouder/oogd het aanraagformulier ondertekenen. Bij premiesplitsing moet elke premieplichtige zijn handtekening zetten. Handtekening tweede erzekerde Handtekening erzorger Handtekening premieplichtige(n) oor oerlijdensdeel 13 Gegeens assurantieadiseur Laat dit gedeelte inullen door uw assurantieadiseur Naam Relatienummer Naam inspecteur Heeft u een formulier Ja oorlopige dekking afgegeen? Hoort deze aanraag bij een Ja k Datum hypotheek- of financieringsaanraag? Naam hypotheekerstrekker/financier Heeft u een afspraak gemaakt Ja k Bij welke arts indt oor een keuring an de de keuring plaats? erzekerde? Wanneer indt de keuring plaats? Door ondertekening an dit formulier erklaart u dat u geen feiten en/of omstandigheden bekend zijn op grond waaran de aangeraagde erzekering niet zou kunnen worden geaccepteerd. Handtekening assurantieadiseur Verbond an Verzekeraars, juli 2004 Ruimte oor stempel