Gele koorts - een update -

Transcriptie

1 Gele koorts - een update -

2 Gele koorts - wat is onjuist? 1. Het Duitse woord voor gele koorts is gelbsucht. 2. Ook in Europa heeft in de 18 e en 19 e eeuw lokale transmissie van gele koorts plaatsgevonden. 3. Ribavirine is een probate behandeling tegen gele koorts. 4. Behalve in Brazilië zijn er momenteel ook (minder grootschalige) uitbraken in Congo en Nigeria.

3 Gele koorts 1. de situatie : overzicht en lokale angst 2. de ziekte 3. de historie 4. de reiziger

4 26 sept 18: 186 verdachte cases 28 nov 18: 140 (uit 3456) bewezen cases; 55 doden

5 Gele koorts in Brazilië september juni onder 779 bewezen patiënten (CFR 33,6%) cases bij niet-humane primaten (apen) juni begin januari slechts 35 patiënten (20 ) miljoen mensen extra gevaccineerd in zuidoostelijke staten - veel besmettingen bij niet-humane primaten (diverse parken gesloten) ProMED mail 13 december 2017

6 Gele koorts in Brazilië december 2016 augustus 2018 Humane slachtoffers: bevestigd; 676 (CFR 33.1%) % in: * centraal-oostelijke staten (São Paulo, Rio de Janeiro, Minas Gerais, Espírito Santo) * centraal-westelijke staten (Federal District, Goiás) * zuidelijke staten (Paraná; Rio Grande do Sul) ProMED mail 28 augustus 2018

7 Vaccination recommendation in the following states : Acre Amazonas Amapá Paraná Rondônia Roraima Tocantins Federal District Mato Grosso do Sul Mato Grosso Pará Maranhão Piauí Minas Gerais São Paulo Rio de Janeiro Rio Grande do Sul Santa Catarina Espírito Santo Bahia Goiás

8

9

10 Some (bad) bugs-news Aedes-soorten tamelijk antropofiel A. aegypti is een echte stadsmug; A. albopictus minder (maar toch ) A. aegypti in 1957 tijdje officieel uit Brazilië verdwenen (laatste urbane cyclus in jaren 40), maar herintroductie in jaren 70/ 80 A. albopictus en huidige A. aegypti experimenteel in staat tot (matig-) efficiënte transmissie (na lab-infectie virus aantoonbaar in muggenspeeksel)

11

12

13 Gele koorts 1. de situatie 2. de ziekte 3. de historie 4. de reiziger

14 Gele koorts virus Yucatan 1648 Flaviviridae (Latijn flavus = geel) flavivirussen: o.a. gele koorts, dengue, zika, West-Nile virus, tekenencefalitis RNA-virus; 1 serotype (vaccinatie beschermt tegen alle genotypes) 7 genotypes West-Afrika (2 genotypes) Centraal- / Oost-Afrika Angola (3 genotypes) Zuid-Amerika (2 genotypes)

15 Gele koorts epidemiologie 900 miljoen mensen at risk in 44 landen ~ per jaar (mn Afrika)

16 Gele koorts pathofysiologie besmette mug brengt virusdeeltjes over op gastheer vermenigvuldiging virus in huid (dendritische cellen) versleping virus naar lymfeklieren via lymfe in bloedbaan via bloed naar alle organen vermenigvuldiging in lever en milt verdere verspreiding via bloed incubatietijd 2-9 (4) dagen

17 Gele koorts ziekte I. Period of infection (8-12% geïnfecteerde personen) viremie 3-4 dagen aspecifiek: koorts, malaise, hoofdpijn, spierpijn, rash, rode conjunctivae lab: leukopenie (neutropenie); ASAT>>ALAT II. Period of remission gedurende uur verbetering klachtenpatroon en dalen koorts III. Period of intoxication (~15% patiënten; 20-50% mortaliteit in Afrika vs. Zuid-Amerika ) 3 tot 6 dagen na begin klachten koorts, geelzucht, bloedingsneiging, nierinsufficiëntie, multi-orgaanfalen

18

19

20

21 Gele koorts diagnostiek serologie (ELISA-IgM) duurt aantal dagen alvorens positief (vanaf fase II ziekte) IgG-titerstijging na 1-2 weken bekijken (evt IgG virus-neutralisatietest) risico kruisreactie andere flavivirussen (of eerdere vaccinatie gele koorts?) PCR bloed (urine) in intoxicatiefase III vaak alweer negatief virusisolatie (inoculatie cellijnen van zoogdiermodellen of muggen) postmortem ( ) PA-materiaal met immuuncytochemie: kleuring met gele koorts antigeen (lever/milt/hart/nieren)

22 Gele koorts behandeling ondersteunend [ ribavirine ] wel in hamstermodellen, niet bij apen alfa-interferon (effectief in apen en hamstermodellen) [ steroïden ] remming immuunrespons bij sepsis? toekomst?? Monath: Yellow Fever. J Clin Virol 2015;64;160 73

23 Gele koorts 1. de situatie 2. de ziekte 3. de historie : in Europa 4. de reiziger

24

25

26 jaar geslacht/ leeftijd acquisitie klinische symptomen laboratorium M/42 Senegal geen informatie geen informatie M/25 Senegal geen informatie geen informatie V/27 West-Afrika geen informatie geen informatie V/37 West-Afrika koorts, spierpijn, braken, hoofdpijn, insulten, coma nieren leverfalen, trombopenie M/53 Brazilië geen informatie geen informatie M/39 Ivoorkust koorts, spierpijn, braken, icterus, coma nieren leverfalen, trombopenie V/47 Gambia koorts, spierpijn, misselijkheid, diarree, insulten nieren leverfalen, trombopenie M/60 Peru geen informatie geen informatie M/27 Bolivia compatibel met de ziekte geen informatie V/eind 20 Suriname koorts, spierpijn, misselijkheid, hoofdpijn, encefalopathie hepatitis, stollingsstoornis M/46 Brazilië koorts, spierpijn, braken, hoofdpijn, diarree hepatitis V/42 Brazilië koorts hepatitis, neutropenie, stollingsstoornis M/34 Brazilië koorts, rash, spierpijn, encefalopathie nieren leverfalen M/44 Brazilië koorts, braken, diarree, gewrichtspijn, petechiën nieren leverfalen M/33 Brazilië koorts, misselijkheid, icterus, hepatosplenomegalie nieren leverfalen, trombopenie V/?? Brazilië koorts, icterus, griepachtig beeld hepatitis, leukopenie, trombopenie

27 jaar geslacht/ leeftijd acquisitie diagnostiek vaccinatie beloop M/42 Senegal geen informatie nee overleden M/25 Senegal geen informatie nee overleden V/27 West-Afrika geen informatie nee hersteld V/37 West-Afrika serologie (IgM) ja (-5 jaar) hersteld M/53 Brazilië geen informatie nee overleden M/39 Ivoorkust PCR bloed vermeend overleden V/47 Gambia RT-PCR bloed nee overleden M/60 Peru geen informatie nee overleden M/27 Bolivia geen informatie nee hersteld V/eind 20 Suriname RT-PCR bloed nee hersteld M/46 Brazilië RT-PCR bloed/plasma/urine; serologie (IgM/IgG) nee hersteld V/42 Brazilië RT-PCR bloed; serologie (IgM) nee hersteld M/34 Brazilië PCR serum/urine; serologie (IgM/IgG) nee hersteld M/44 Brazilië PCR bloed nee overleden M/33 Brazilië RT-PCR serum/urine nee overleden V/?? Brazilië PCR bloed; serologie nee hersteld

28

29 Gele koorts 1. de situatie 2. de ziekte 3. de historie 4. de reiziger : vaccinatie-overwegingen

30 Vaccinatiepoli Man, 50 jaar, colitis ulcerosa waarvoor infliximab Vrouw, 72 jaar, hypertensie en diabetes Baby, 7 maanden, goed gezond Man, 58 jaar, behandeld voor lymfoom met CHOP en bestraling mediastinum willen allemaal naar Brazilië!

31

32 Gaat niet altijd fout!

33 Gaat niet altijd fout!

34 Gele koorts accidentele toediening 37-jarige man SEH Havenziekenhuis (2013) 2005 non-hodgkin lymfoom mediastinum waarvoor chemo- en radiotherapie elders toediening gele koorts vaccin i.v.m. reis naar West-Afrika behandelend oncoloog akkoord Bij controle formulier contra-indicatie ontdekt

35 Gele koorts accidentele toediening Beleid toediening van 3 x 10 6 IU interferon alfa-2a voor 7 opeenvolgende dagen veel last van griepachtige verschijnselen Resultaat PCR gele koorts op dag NEGATIEF dag 3 geen neutraliserende antistoffen dag 14 neutraliserende antistoffen (PRNT 80 >1:32)

36 Toch niet altijd goed!

37 Toch niet altijd goed! * 64 studies * (17 landen) * patiënten * IMID * bijna herpes zoster * 233x gele koorts * 32 patiënten infectie met vaccin stam

38 Toch niet altijd goed!

39 Gele koorts vaccinatie Gele koorts vaccin (Stamaril ) levend verzwakt virus 17D-stam (1937, Max Theiler; Nobelprijs 1951) gekweekt op kippenembryo s beschermende antistoffen na 10 dagen 90%, na 30 dagen 99% levenslang, tenzij

40 Gele koorts vaccinatie contra-indicaties Relatieve contra-indicatie primovaccinatie 60 jr kinderen 6-9 mnd zwangerschap borstvoeding afweerstoornis multiple sclerose Absolute contra-indicatie kinderen <6mnd kippenei-eiwit allergie thymus dysfunctie bepaalde afweerstoornissen vele immunosuppressiva HIV-pt. met maraviroc of CD 4 <200/µl

41 Gele koorts bijwerkingen effect van leeftijd? ouderen hebben t.o.v. jongeren tragere antistof respons en hogere + langer aanhoudende viremie thymus speelt belangrijke rol voor goede T-cel functie (ontwikkeling en uitrijping T-cellen en geheugenvorming) bij ouder worden involueert thymus (immunosenescence) PLoS ONE 2011;6:e27753

42 Gele koorts bijwerkingen vaccin Anafylaxie directe overgevoeligheidsreacties (urticaria, bronchospasme) 1.3 per vaccinaties (~1: ernstig)

43 Gele koorts bijwerkingen vaccin Yellow fever vaccine-associated neurotropic disease (YEL-AND) meningo-encefalitis, Guillain-Barré syndroom, acute gedissemineerde encefalomyelitis (ADEM) 3-28 dagen na vaccinatie zelden fataal (<5%) met name bij kinderen <6 mnd en >60 jaar en personen met congenitale/ verworven immuundeficiëntie Incidentie 0.8 per vaccinaties (overall) 1.6 per vaccinaties ( 60 jaar) 2.2 per vaccinaties ( 70 jaar)

44 Gele koorts bijwerkingen vaccin Yellow fever vaccine-associated viscerotropic disease (YEL-AVD) ziekte lijkt op wild-type gele koorts wijdverspreide disseminatie en vermenigvuldiging van 17D-vaccin virus risico groter bij thymus aandoening of leeftijd >70 jaar alleen gezien na primo-vaccinaties ~4 dagen (range 0-8 dagen) na vaccinatie hoge mortaliteit (~60%) Incidentie 0.3 per YF vaccinaties (overall) 1.2 per YF vaccinaties ( 60 jr) 2.3 per YF vaccinaties ( 70 jr)

45 Gele koorts risico-inschatting Zuid-Amerika West-Afrika kans om YF op te lopen* 5 per reizigers kans om aan YF te overlijden 1 per reizigers kans om YF op te lopen* 50 per reizigers kans om aan YF te overlijden 10 per reizigers * uitgaande van 2 weken durend verblijf voor een ongevaccineerd persoon; mortaliteitsaanname 20%

46 Gele koorts risico-inschatting Adverse event Overall 60 jaar 70 jaar Anafylaxie 1.3 per per per YEL-AND 0.8 per per per YEL-AVD 0.3 per per per Totaal 2.4 per per per risico gele koorts afwegen tegen risico op ernstige bijwerking vaccin - bij rücksichtslos vaccineren kans op meer doden aan YEL-AVD/YEL-AND dan aan wild-type YF

47 Tot slot gele koorts vaccinatie - lagere hoeveelheid virus in vaccin gezien vaccinschaarste beschermingsduur? - intracutaan vaccineren? - geïnactiveerd vaccin (met evt. booster levendverzwakt vaccin

48 Gele koorts HIV - HIV-patiënten sneller lagere titers en meer vaccinfalen; echter: studies met weinig patiënten, ook laag CD 4 -getal/aids of niet volledig ondetecteerbare HIV-load - hoe dan verder gezien huidige aanbevelingen? - booster na 10 (5?) jaar - OF: dubbele dosis en wachten tot virale load onderdrukt en goed genoeg CD 4 -getal??

49 Tot slot gele koorts vaccinatie - bij twijfel niet - dan zorgen voor minder twijfel!? 16 patiënten met MTX (range mg/week; duur 34 dagen tot 16 jaar) gele koorts vaccinatie bijwerkingen vergelijkbaar met niet-mtx gebruikers iets vaker en iets langer (max 10 dagen) viremie (laag) seroconversie na 14 dagen 78.6 vs. 93.3% t.o.v. controlegroep

50 Gele koorts - wat is onjuist? 1. Het Duitse woord voor gele koorts is gelbsucht. 2. Ook in Europa heeft in de 18 e en 19 e eeuw lokale transmissie van gele koorts plaatsgevonden. 3. Ribavirine is een probate behandeling tegen gele koorts. 4. Behalve in Brazilië zijn er momenteel ook (minder grootschalige) uitbraken in Congo en Nigeria.