Vaccinatie voor/tijdens chemotherapie

Transcriptie

1 Vaccinatie voor/tijdens chemotherapie DIO-cursus VVGE

2 Inleiding voor soliede tumoren waarom belangrijk: o o enerzijds: protectie tegen verhoogd infectierisico anderzijds: veiligheid en efficientie van vaccinaties relatief weinig evidence (meestal low quality, hoogstens moderate), wel verschillende aanbevelingen (moderate tot strong): algemene richtlijnen voor immuungedeprimeerde toestand: vanuit infectiologische hoek (HGR, IDSA) zeer specifieke richtlijnen (bv. IBD vanuit ECCO) geen specifieke richtlijnen vanuit kanker-organisaties voor immunosuppressie door chemotherapie: terug te vallen op de algemene richtlijnen voor immunosuppressie

3

4 Immunosuppressie door aandoening: primair verworven (bv. asplenie, immunosenescentie, IMID s, HIV); maar: kanker niet rechtstreeks immuundeprimerend door behandeling: absoluut immunosuppressief: leflunomide, methotrexate, azathioprine, 6-MP, ciclosporine, cyclophosphamide, -rolimus,... anti-tnf en andere monoclonale AS (basiliximab, natalizumab, tocilizumab, rituximab) prednisone > 20 mg/d ged. > 2 weken chemotherapie wellicht wel immunosuppressief: oa. imatinib wellicht niet immunosuppressief: very probably not : Hydrea, anti-egfr-, anti-vegf- en her-2-neu antistoffen probably not : interferonen (hoewel weinig info, zeker niet over gepegyleerde)

5 Duur immunosuppressie

6 Primum non nocere : benefit risk-ratio

7 Veiligheid van vaccinatie

8 Veiligheid van vaccinatie Geïnactiveerde vaccins: toediening in immuungedeprimeerde status is veilig, maar CAVE: efficiëntie (cfr. infra) Levende vaccins: levende vaccins in immuungedeprimeerde toestand: risico op verhoogde replicatie en/of invasieve infectie persisteren van het micro-organisme ongewenste transmissie dus: minstens 4 weken interval na toedienen van levend vaccin vóór starten van immunosuppressieve medicatie 3 tot 6 maanden wachten na stoppen van immunosuppressie alvorens te vaccineren met levend vaccin (behalve rituximab: minstens 1 jaar)

9 Efficiëntie van vaccinatie tijdens chemo: Levende vaccins: bij respecteren van tijdsmarges: niet van toepassing Geïnactiveerde vaccins: zelden rechtstreeks onderzocht (bv. meten van aantal ziektegevallen; hoeveelheid antistoffen (?)) zeer waarschijnlijk: minder efficiënt vermoedelijk: immuunrespons na rappelinenting vermoedelijk minder afgeremd dan na primovaccinatie voor max. efficiëntie: zo mogelijk > 2 weken voor start IS

10 Vaccinatie als protectie principe: vaccinaties respecteren zoals in basisvaccinatie-aanbevelingen van de HGR voor de start van immunosuppressieve medicatie: basisvaccinatie-status nakijken (richtlijnen chemotherapie?) zo mogelijk deficiënte vaccinaties vervolledigen vóór starten van immunosuppressieve medicatie surplus: ziektespecifieke vaccins: influenza (cave bacteriele surinfectie, uitstel van chemotherapie (JCO 2003, Earle et al.: betere 1-yr survival)) pneumococcen (cave invasieve infectie, zie verder) andere optioneel evt. anticiperen op latere vaccinatie-nood (vb. gele koorts) omgeving van patient: griepvaccinatie!!

11 Geïnactiveerde vaccins Aanbeveling dtpa IPV Standaard (Boostrix booster om de 10 jaar); evt. serologie te controleren en te (her)vaccineren Op indicatie HAV Op indicatie (2 doses, 0 en 6-12 maand); evt. controle antistoffen HBV Op indicatie (3 doses: 0, 1 en 6 maand); sinds 1999 standaard; controle antistoffen noodzakelijk (zo titer < 10 IU/l, dan hervaccinatie) Haemophilus influenzae Niet van toepassing HPV Meningococcen Influenza Pneumococcen Op indicatie (vrouwen jaar) 5 tot 18 jaar Aanbevolen (jaarlijks); voordeel voor ID-vaccin (Intanza): hogere AS-titer? (vanzelfsprekend: enkel IIV) Aanbevolen (eerst Prevenar 13, na 8 weken Pneumo23; dan vijfjaarlijks Pneumo23)

12 Invasieve pneumococceninfectie van Hoek AJ et al. J Infect. 2012; 65(1): 17-24

13 Mortaliteit

14 Levende vaccins Aanbeveling MBR Contraindicatie (min. 4 weken voor of 6 (3?) maanden na immunosuppressiva) Varicella Contraindicatie (min. 4 weken voor of 6 (3?) maanden na immunosuppressiva) Zoster Contraindicatie (min. 4 weken voor of 6 (3?) maanden na immunosuppressiva); niet beschikbaar in België cave: bij behandeling met rituximab 1 jaar wachten, bij leflunomide 2 jaar

15 Reisgerelateerde geïnactiveerde vaccins Aanbeveling - Japanse encephalitis - Europese tekenencephalitis - Geïnactiveerde buiktyphus - Rabies Op indicatie; voor rabies evt. antistoftiter controleren

16 Reisgerelateerde levende vaccins Aanbeveling Gele koorts Contraindicatie (min. 4 weken voor of 3 maanden na chemotherapie) Buiktyphus oraal Contraindicatie (min. 4 weken voor of 3 maanden na chemotherapie) cave: bij behandeling met rituximab 1 jaar wachten, bij leflunomide 2 jaar

17 Te onthouden: kanker: geen immuunsuppressief effect, dus ook geen invloed op vaccinatiestrategie chemotherapie = immunosuppressief: ikv. protectie: o o o o basisvaccinatie-schema te volgen extra ziektespecifieke vaccins: zeker influenza (ID vaccin? zeker enkel IIV) en pneumococcen, andere op indicatie difterie-pertussis-tetanus: evt. serologie na te kijken, evt. booster te geven vaccineer omgeving tegen influenza ikv. efficientie: o o o geïnactiveerde vaccins tijdens chemo zijn veilig maar minder efficiënt: zoveel mogelijk voor start immunosuppressie enkel voor HBV serologie na vaccinatie te controleren (evt. HAV en rabies) zo geïnactiveeerde vaccins toegediend tijdens immunosuppressie: te herhalen na stop IS gezien te beschouwen als suboptimale bescherming ikv. veiligheid: o geïnactiveerde vaccins zijn veilig; levende vaccins min. 4 weken voor of 3 tot 6 maanden na chemotherapie (rituximab: 1 jaar)

18 Richtlijnen: HGR

19 Richtlijnen: IDSA

20 vaccinatiegids HGR: cuments/ie2divers/ pdf adviezen ivm. vaccinaties HGR: IDSA clinical practice guideline for vaccination of the immunocompromised host: