Vaccinaties en reizen bij IBDpatiënten. Dinsdag 17 mei 2016 Wout Mares MDL-arts ziekenhuis Gelderse Vallei

Transcriptie

1 Vaccinaties en reizen bij IBDpatiënten Dinsdag 17 mei 2016 Wout Mares MDL-arts ziekenhuis Gelderse Vallei

2 Vaccinatie en reizen bij IBD-patiënten Achtergrond IBD Medicatie en afweersysteem Vaccinatie Vaccinatie en medicatie IBD Toename afweer onderdrukkende medicijnen Reizen naar verre bestemmingen neemt toe De reizende IBD-patiënt Handleiding IBD 2014 / ECCO richtlijn

3 Achtergrond IBD Inflammatoire darmziekten (ontstekingsziekten darm) - Ziekte van Crohn - Colitis ulcerosa

4 Hoe vaak komt het voor? Colitis ulcerosa: > pt in Nederland Diagnose meestal tussen 10 en 40 jaar Incidentie 10 per Ziekte van Crohn: Minimaal pt in Nederland Incidentie 7 per Meestal tussen jaar 1 e presentatie Mogelijk zelfs IBD patiënten in Nederland. Niet 1 oorzaak: veel factoren spelen rol

5 Incidentie IBD wereldwijd Cosnes J, et al Gastroenterology 2011; 140:

6 Achtergrond IBD

7 Achtergrond IBD

8 Achtergrond IBD

9 Behandeling IBD Veel verschillende medicijnen voor colitis ulcerosa en de ziekte van Crohn. Voor vaccinaties en reizen zijn specifiek de afweeronderdrukkende medicijnen van belang Prednison (steroïden) Azathioprine, mercaptopurine, tioguanine (thiopurine) Methotrexaat Adalimumab, infliximab, golimumab (anti-tnf) Vedolizumab Uiteindelijk wordt 80% van IBD-patiënten met steroïden, 40% met thiopurine en 20% met anti-tnf behandeld

10 Prednison

11 Thiopurines

12 Anti-TNF

13 Vaccinatie: Vaccin = middel dat bij persoon een afweerreactie opwekt zonder hem ziek te maken. Vaccina = koepokken Jenner 18 e eeuw Melkmeisjes die koepokinfectie aan handen hadden doorgemaakt: kregen geen mensenpokken.

14 Veel wantrouwen

15 Succesverhaal Het enten met koepokstof = vaccinatie prima resultaat Uiteindelijk wereldwijd toegepast en sinds 1980 is de wereld pokkenvrij Twee soorten vaccins: 1. Levende vaccins 2. Dode vaccins

16 Principe vaccinatie: 1. Levend verzwakte virussen. Je krijgt de ziekte wel: dit is meestal heel mild. Het lichaam maakt antistoffen aan tegen het virus. Als hierna een besmetting optreedt met het virus kan het lichaam meteen beginnen met de bestrijding. Dit mag niet bij gebruik afweer onderdrukkende medicijnen. De afweerreactie van witte bloedcellen (B en T-cellen) is gestoord. 2. (delen van) gedode organismen: Hierbij wordt men niet ziek. Er worden wel antistoffen aangemaakt die bij een besmetting ervoor zorgen dat het lichaam meteen begint met bestrijding.

17 Vaccin Levend Mazelen Bof Rode hond Polio oraal Gele koorts Waterpokken BCG Tyfus oraal Influenza via neus Rotavirus Herpes Geïnactiveerd Pneumococ Influenza injectie Rabies (hondsdolheid) Tyfus injectie Hepatitis A en B Meningococ Tetanus Difterie Polio injectie Kinkhoest H influenzae HPV

18 Duur van afweer onderdrukkend effect Medicatie Duur Prednison 1 maand Azathioprine, mercaptopurine 2 maanden Methotrexaat 3 maanden Ciclosporine 7 dagen Adalimumab, infliximab 3 maanden Bij levende vaccins moet tenminste deze periode, de afweer onderdrukkende medicatie gestaakt worden voor vaccinatie Daarnaast werkt de vaccinatie bij dode vaccins vaak minder goed als iemand afweer onderdrukkende medicijnen gebruikt

19 Dode of geïnactiveerde vaccins Humaan papilloma virus (HPV): Vaccinatie wordt aangeboden aan meisjes van 12 jaar Influenza (= griep): jaarlijks vaccinatie via injectie wordt aangeraden Bij veel dode of geïnactiveerde vaccins is de kans op succesvolle vaccinatie tijdens gebruik afweer onderdrukkende medicatie kleiner.

20 Vaccinaties Pneumococ = bacterie die ernstige longontsteking kan veroorzaken. Vaccinatie kan worden overwogen voor start behandeling. Hepatitis B = virusontsteking lever. Bij acute hepatitis B infectie geen start afweer onderdrukkende medicijnen Het valt te overwegen patiënten voor hepatitis B te vaccineren voor start afweer onderdrukkende medicijnen

21 De reizende IBD patiënt

22 Algemeen Reizen niet geassocieerd met opvlammingen van de IBD Ben Horin S, 2012; Soonawalla D, 2012 Weinig aanwijzingen voor een ernstiger verloop van tropische ziektes in IBD-patiënten Wat is van belang voor reizende IBD-patiënten bij gebruik afweer onderdrukkende medicijnen? - Gele koorts vaccinatie = levend vaccin! - Afweerreactie na vaccinatie hepatitis A en B vaak onvoldoende - Reizigersdiarree - Hygiënische maatregelen - Tuberculose

23 Gele koorts Levend vaccin Na vaccinatie start afweeronderdrukkende medicijnen niet < 4 weken Indien geen vaccinatie, wordt reizen naar gele koorts landen ontraden

24 De reizende IBD patiënt Bij bezoek aan veel landen wordt vaccinatie voor hepatitis A en hepatitis B aangeraden. Bij gebruik afweer onderdrukkende medicatie vaak onvoldoende bescherming (te lage antistoftiter). Deze waarde kan gemeten worden. Vaak ook difterie tetanus polio (DTP) vaccinatie

25 Drempels voor vaccinatie Artsen: Onbekendheid met richtlijn (90%) Vergeten (32%) Onvoldoende tijd (26%) Patiënten: Kosten (35%) Vergeten (25%) Vaccinatiegraad bij IBD 45% Am J Gastroenterol 2015

26 Reizigers met IBD met of zonder afweer onderdrukkende medicatie Reizigersdiarree = Braken, koorts = Moeheid, pijnlijke gewrichten = Huidinfecties meer bij afweeronderdrukkende medicatie Doktersbezoek (reisgerelateerd) = Gebruik stand-by antibiotica = Baaten e.a., J Travel Med 2011;18:318

27 Reizigersdiarree Reizigersdiarree vaak moeilijk te onderscheiden van opvlamming. Geadviseerd wordt om kuur azitromycine (= antibioticum) mee te nemen Hygiëne: Vermijden eten: Rauwe eieren Ongepasteuriseerde melkproducten Onvoldoende verhit vlees Wassen van de handen, Gebruik van handalcohol

28 v

29 Terugkerende reizigers met diarree Ontlastingsonderzoek (kweken) Bijv strongyloides en amoeben

30 Tuberculose Met name anti-tnf (Infliximab/Adalimumab) behandelde patiënten verhoogde kans op symptomatische tuberculose Advies: Bij terugkomst en na 8 weken Mantoux-test en Quantiferon

31 IBD op reis: consult vooraf? Poli MDL (MDL-verpleegkundige) Reispoli (bijv Vivre) Algemene adviezen Voldoende medicijnen Antibioticum Vaccinaties

32 Aanbevelingen Tbc screening voor aanvang anti-tnf: Mantoux-test, longfoto Vaccinatiestatus in kaart brengen Varicella en BMR vaccinatie 3-6 weken voor therapie (op indicatie) Jaarlijks influenza (griep) vaccinatie Evt pneumococcen vaccinatie Hepatitis B vaccinatie indien nooit doorgemaakt of gevaccineerd Bij reizen relevante vaccinaties / bij afweer onderdrukkende medicatie hepatitis A en B met antistofmeting (titer)

33 Vragen? Bedankt voor de aandacht!

34

35 Vaccinaties Travel Clinic Vivre (prijs per injectie) BMR 29,00 Buiktyfus 30,50 DTP (Revaxis) 23,50 FSME (tekenencefalitis) 52,00 Gele koorts 32,50 Hepatitis A 49,75 Hepatitis B 38,00 Hepatitis B - HB vax pro 40 62,50 Hepatitis A + B 55,50 HiB 38,50 Japanse encefalitis 130,00 Nimenrix 58,50 Pneumokokken - pneumo 23 29,00 Pneumokokken - prevenar 13 79,75 Rabies 65,00 Voorschrijven recepten Malariaprofylaxe, antibiotica of hoogteziekte 7,50 U kunt met dit recept de medicatie bij uw apotheek halen. Antistofbepalingen Bloedonderzoek Hepatitis A 49,50 Bloedonderzoek Hepatitis B 39,50

36 Vaccin Influenza Frequentie 1x / jaar Varicella (indien niet gehad) Voor therapie (2 x) BMR (indien niet gehad) H zoster DTP (indien niet gehad) HPV Pneumococ (risicogroepen) Meningococ (risicogroepen) HAV HBV Voor therapie (2x) Eenmalig > 60 jr Eenmalig (3x) tetanus booster 1x/10jr Vrouwen tot 26 jr (3x) Mannen tot 21 jr (3x), daarna 1x / 5 jr evt 1x 65 jaar Eenmalig (2x) Eenmalig (2x) Eenmalig (3xdubb dosis) booster na 12 mnd