Differentiaaldiagnostiek bij kuitpijn en -zwakte: spanning van de m. flexor hallucis longus

Transcriptie

1 Stimulus (2002) 21:88 93 DOI /BF ARTIKELEN Differentiaaldiagnostiek bij kuitpijn en -zwakte: spanning van de m. flexor hallucis longus P.D. Howard Abstract Differential diagnosis of calf pain and weakness: flexor hallucis longus strain [Journal of Orthopedics & Sports Physical Therapy 2000;30(2)78-84] Achtergrond Aandoeningen van de m. flexor hallucis longus (FHL) zoals tendinitis en een partie le ruptuur van de spierbuik komen het meest voor bij balletdansers, maar in sommige gevallen worden ze ook bij sporters beschreven. Betrokkenheid van de pees van de FHL of de spierbuik wordt gezien bij balletdansers vanwege de herhaald uitgevoerde plantairflexie van de enkel tijdens het dansen op spitzen. De pees van de FHL kan geı rriteerd raken op de plaats waar de pees de fibro-ossale tunnel ingaat op het posteromediale aspect van de enkel. Deze tunnel fungeert als een katrol voor de pees van de FHL. Irritatie in deze regio kan wrijving, zwelling of knoopvorming veroorzaken in de pees van de FHL. De FHL is een dubbelgeveerde spier met zijn origo proximaal op twee derde onderaan de dorsale zijde van de fibula en van de interossale membraan. De pees van de spier is lang en begint proximaal binnen de spier. Distaal loopt de pees aan de dorsale zijde naar de voet in de richting van de mediale malleolus. Hier loopt de pees door een fibro-ossale tunnel die zich op het mediale oppervlak van de calcaneus bevindt. De pees loopt vervolgens door in de richting van de grote teen en gaat, ter hoogte van het metatarsale kopje, door een fibro-ossale tunnel tussen de twee sesambeentjes (ossa sesamoidea) P.D. Howard (*) Department of Physical Therapy, College of Health Professions, Thomas Jefferson University, Philadelphia, PA, Verenigde Staten die verankert ligt in de m. flexor hallucis brevis. Daarna hecht de pees aan het plantaire vlak van de basis van de distale falanx aan. De FHL wordt door de nervus tibialis geı nnerveerd. Veelvoorkomende symptomen die gepaard gaan met tendinitis van de FHL zijn lichte zwelling, pijn en gevoeligheid in het gebied van de ontsteking. Het betrokken gebied ligt meestal dorsaal van de mediale malleolus. In sommige gevallen van tendinitis van de FHL kan de patie nt de grote teen niet in extensie brengen wanneer de enkel in dorsaalflexie is. Tendinitis van de FHL komt meestal voor in een van de volgende gebieden: 1. de posteromediale enkel; 2. onderaan de basis van het eerste os metatarsale waar de pees van de m. flexor digitorum longus naar de FHL loopt (dit gebied wordt gevonden op ongeveer een duimbreedte lateraal ten opzichte van het tuberculum naviculare aan de plantaire zijde van de voet); 3. daar waar de pees van de FHL tussen de beide sesambeentjes naar het kopje van het eerste os metatarsale loopt. Bovendien kunnen er knoopvormige verdikkingen van de pees van de FHL ontstaan alsmede bewegingsbeperking van de grote teen door een afsluiting proximaal of distaal van de fibro-ossale tunnel. Het komt niet vaak voor dat bij niet-dansers een sportletsel van de FHL optreedt. In deze casus wordt een patie nt beschreven die duidelijk een letsel opliep van de FHL. Anders dan in de meeste gevallen die in de literatuur worden beschreven echter kwamen de symptomen van de patie nt voor in het achterste deel van de kuit en waren niet ontstaan als gevolg van dansen.

2 Stimulus (2002) 21: Anamnese Een 42-jarige man had pijnklachten diep in zijn kuit, linksachter, die zes maanden voor het fysiotherapeutisch onderzoek waren begonnen tijdens het spelen van een spelletje squash. De patie nt vermeldde dat hij op het moment van het letsel het gevoel kreeg of er middenin zijn kuit iets knapte. Het knappende gevoel werd onmiddellijk gevolgd door een matig ernstige diepe kuitpijn. De patie nt zei dat vanaf het moment van het letsel zijn linkerkuit pijnlijk was en vaak aanvoelde alsof er een zwelling zat. De patie nt was zich bewust van zijn kuitklachten tijdens het lopen, vooral als hij een trap opliep. Naast de pijn voelde de patie nt ook steeds tijdens het lopen een trekkend gevoel achter in zijn kuit. Patie nts klachten waren in de loop van de tijd niet verbeterd. Hij zei dat hij ondanks zijn kuitklachten wel alle werkzaamheden kon verrichten, hoewel zijn klachten verergerden als hij een trap opliep. Patie nt was projectmanager bij een ingenieursbureau. Zijn verantwoordelijkheden brachten met zich mee dat hij voor 70% bureauwerk deed en voor de resterende 30% van zijn tijd bezocht hij bouwplaatsen. Zijn activiteiten op de bouwplaats omvatten ook het lopen op oneffen oppervlakken en trappen op- en aflopen. De klachten van de patie nt hadden voornamelijk invloed op de activiteiten in zijn vrije tijd. Vanaf het moment van het letsel kon hij niet meer squashen, golfen of skie n wegens de klachten in zijn linkerkuit die bij die activiteiten verergerden. Patie nt meldde ook dat hij dezelfde kuit al eens eerder had geblesseerd, namelijk twee jaar eerder tijdens het skie n. Hij was toen op zijn ski s naar voren gevallen, waarbij hij kennelijk een dorsaalflexie van zijn enkel had gemaakt tot aan het eind van de bewegingsamplitude. Op het moment van de val voelde hij een knap in het middelste deel van zijn linkerkuit. Patie nt zocht toen medische hulp en de arts vertelde hem dat hij waarschijnlijk een spier had gescheurd en zijn inspanningen moest matigen. Hij vertelde dat in de loop van het volgende jaar zijn klachten langzamerhand waren verminderd. Tijdens het volgende skiseizoen had hij geen klachten en kon weer skie n. De patie nt gebruikte geen medicijnen. Hij verkeerde in een uitstekende gezondheid, afgezien van de pijn in zijn linkerkuit en hij vertoonde geen verschijnselen van een systeemziekte. De anamnese leverde verder geen bijzonderheden afgezien van het letsel van zijn linkerkuit twee jaar voorafgaande aan het huidige incident. Zijn huisarts werd geraadpleegd over de huidige kuitklachten en deze stelde voor om de activiteiten die de klachten opriepen niet te doen. Het behandelingsdoel was het opheffen van de klachten van zijn linkerkuit bij het lopen, bij het traplopen en vooral bij het sporten zoals squash, golf en skie n. De patie nt streefde het meest naar het zo gauw mogelijk weer kunnen squashen. Er waren geen laboratoriumtests verricht of diagnostische beelden gemaakt met betrekking tot zijn letsel. MRI-beelden zouden zinvol zijn geweest voor het evalueren van de weke delen als het fysiotherapeutisch onderzoek geen conclusies had opgeleverd of als de patie nt niet reageerde op de behandeling, maar er was nog geen reden voor het uitvoeren van de test vanwege de kosten. De patie nt kwam in eerste instantie voor fysiotherapie met een verwijzing van zijn huisarts. De diagnose van de huisarts was een gescheurde linker kuitspier. De patie nt had zijn huisarts gevraagd om een verwijzing voor fysiotherapie omdat hij zich zorgen maakte over de aanhoudende pijn in zijn linkerkuit en hij dacht dat fysiotherapie misschien zou helpen. Zijn plan was om door een fysiotherapeut te worden onderzocht, een evaluatie te verkrijgen ten aanzien van de etiologie van de klachten en een voorstel aangaande therapie en vervolgens een verslag laten sturen naar zijn huisarts. Hij was van plan het fysiotherapeutisch onderzoek met zijn arts te bespreken en daarna samen te beslissen over de volgende procedure. Voorlopige diagnose De diagnose van de huisarts was een gescheurde kuitspier. Na het afnemen van de anamnese bij de patie nt leek die diagnose zeer plausibel, gezien de leeftijd, het geslacht en het mechanisme van het letsel. Daarom diende de subjectieve evaluatie van gescheurde kuitspier als werkhypothese. Elk van de zes kuitspieren zou bij het letsel betrokken kunnen zijn (mm. gastrocnemius, plantaris, soleus, flexor digitorum longus, tibialis posterior of flexor hallucis longus). Neurale betrokkenheid moest ook worden overwogen, met mogelijk letsel van de nervus tibialis of suralis. De nervus tibialis kan zijn beschadigd door het letsel omdat deze zenuw tussen de oppervlakkige en diepe spiergroepen van de kuit door loopt. Het was ook mogelijk dat de nervus suralis erbij betrokken was omdat die onder de middenlijn van de kuit, oppervlakkig ten opzichte van de m. gastrocnemius, verloopt. De mobiliteit van deze zenuwen kan in gevaar zijn gebracht door het ontstaan van adhesies of littekens na het letsel. Butler (1991) heeft gesteld dat bij verminderde neurale mobiliteit abnormale fysiologische en mechanische reacties zoals pijn en paresthesiee n kunnen worden veroorzaakt door neurale structuren wanneer men de bewegingsamplitude en de reactie test op rek. Neurale spanningstests hebben echter invloed op veel verschillende weefsels en daarom kunnen verschijnselen die door deze tests worden bewerkstelligd niet direct worden toegeschreven aan een verminderde neurale mobiliteit.

3 90 Stimulus (2002) 21:88 93 Lichamelijk onderzoek Patie nt liet een normaal looppatroon zien dat asymptomatisch was bij het eerste onderzoek. Bij observatie van de linkerkuit werden geen bijzonderheden waargenomen. Er werden bilaterale antropometrische metingen uitgevoerd van het middelste gebied van de kuit, 18 cm distaal van de midpatella met de patie nt in rugligging en de kniee n in volledige extensie. Aan elk been werd slechts e e n meting verricht omdat er geen groot verschil bleek in de omvang van de kuiten. Deze meting werd gedaan op het punt van de grootste kuitomvang. Bij het vergelijken van de metingen van de omtrek was de linker kuit 1 cm dikker dan de rechter (respectievelijk 44 cm en 43 cm). Dit verschil van 1 cm was waarschijnlijk niet significant. De patie nt vertoonde geen beperking van de passieve mobiliteit van de linkerknie. De plantairflexie van zijn linkerenkel bleek binnen normale grenzen te liggen en werd niet apart gemeten. De passieve dorsaalflexie van zijn linkerenkel was echter slechts 5 vergeleken met 14 rechts. Ook kon de patie nt geen tenenstand met zijn linkerbeen aanhouden omdat dat pijn in de linkerkuit veroorzaakte. Hij kon maar ongeveer 1 cm van de vloer komen voordat de kuitpijn optrad waardoor hij moest stoppen. Tenenstand op één been was de enige krachttest die werd gehanteerd met betrekking tot enkelbewegingen. Manuele spiertests van de mm. gastrocnemius en soleus werden niet uitgevoerd. De linkerenkel vertoonde geen verschijnselen van instabiliteit. Differentiaaldiagnostiek De werkhypothese van een gescheurde kuitspier leek nog steeds plausibel en betrokkenheid van elk van de kuitspieren was duidelijk mogelijk. Betrokkenheid van de door de kuit lopende zenuwen leek minder waarschijnlijk omdat plantairflexie van de enkel, zoals bij tenenstand, een beweging was die pijn veroorzaakte. Plantairflexie geeft vermindering van de spanning in de zenuwen van de kuit omdat ze aan de achterzijde lopen ten opzichte van de rotatieas bij dorsaal- en plantairflexie van de enkel. Daardoor is het minder waarschijnlijk dat de spanning op de nervus tibialis en suralis bij deze activiteit klachten zou veroorzaken. Patie nt vertoonde een toename van de omvang van de linkerkuit van 1 cm versus de rechter, maar dit kon niet met zekerheid worden toegeschreven aan oedeem omdat een verschil in spiermassa hetzelfde resultaat zou geven. Ook is een klein verschil zoals dat van 1 cm waarschijnlijk niet significant en dit zou ook kunnen worden toegeschreven aan een meetfout. Passieve dorsaalflexie van de enkel bleef beperkt tot 5 omdat dat pijn veroorzaakte en ook als gevolg van wekedelenweerstand, hetgeen een musculaire bewegingsbeperking bleek te zijn. Hij kon ook links niet op zijn tenen gaan staan vanwege de pijn. Al deze symptomen bleken de diagnose van een wekedelenletsel in de achterzijde van de kuit te onderstrepen, maar wezen niet duidelijk op een specifieke spier als oorzaak. In stand stonden de bilaterale calcanei van de patie nt verticaal ten opzichte van de vloer. Hij bleek bij observatie normale mediale longitudinale voetbogen beiderzijds te vertonen. Bovendien werden geen duidelijke afwijkingen van linkervoet of -enkel gezien en derhalve werd op dat moment geen onderzoek gedaan naar de stand van de voet en enkel. Palpatie van de kuit wees op ernstige gevoeligheid langs het midden van de achterste rand van de linker fibulaschacht en gevoeligheid van mindere intensiteit in de middenlijn van de kuit. Deze palpatiebevindingen onderstreepten betrokkenheid van de FHL of m. soleus omdat ze beide aanhechten aan de achterzijde van de fibula. Cyriax stelde dat gevoeligheid kan worden gebruikt bij de interpretatie van de resultaten van passieve en weerstandstests bij het stellen van een diagnose. Om de werkhypothese van de betrokkenheid van de FHL verder na te gaan werd de flexieweerstand van de linker grote teen isometrisch getest met de enkel in een neutrale stand. Het resultaat van de isometrische weerstandstest was een krachtige en pijnlijke contractie die de specifieke klachten van de patie nt reproduceerde. Volgens Cyriax wijst een krachtige en pijnlijke contractie op een isometrische weerstand die aangeeft dat de structurele integriteit van het spierpeesapparaat beschadigd is. Ook de passieve mobiliteit tot aan het einde van de bewegingsuitslag bij extensie van de linker grote teen met de enkel in een neutrale stand was pijnlijk en de pijnklachten in de kuit van de patie nt werden erdoor gereproduceerd. Met de enkel in een neutrale stand werd een verminderde passieve extensie van de linkerteen waargenomen in vergelijking met de niet-aangedane zijde, maar er werd geen meting verricht. Als de linkerenkel in de eindstand van de plantairflexie werd gebracht kon extra passieve extensie van de linker grote teen worden bereikt. Verder onderzoek wees uit dat de FHL de aangedane spier was omdat de klachten van de patie nt gemakkelijk en consistent werden gereproduceerd aan de achterzijde van de kuit bij weerstand tegen flexie van de grote teen en ook wanneer de grote teen passief werd gerekt tot aan het eind van de teenextensie met de enkel in neutrale stand. Er leek geen sprake van niet-contractiele periarticulaire weefselspanning bij de interfalangeale of metatarsofalangeale gewrichten. Deze constatering volgde uit het feit dat plaatsing van de enkel in plantairflexie, waardoor de spanning binnen de FHL verminderde, het de onderzoekers mogelijk maakte beide gewrichten van de grote teen

4 Stimulus (2002) 21: passief verder in extensie te brengen dan mogelijk was met de enkel in een neutrale stand. Uit het fysieke onderzoek kon niet worden opgemaakt of er sprake was van overmatige spanning of een partie le ruptuur, maar dit gegeven was niet van cruciaal belang voor de behandeling omdat in beide gevallen het letsel op dezelfde manier zou worden behandeld. Een complete ruptuur van de FHL werd als mogelijkheid uitgesloten omdat patie nt actief het interfalangeale gewricht van de grote teen kon extenderen. Bovendien komt een complete ruptuur van de FHL zelden voor. De diagnose van betrokkenheid van de FHL was ook consistent met de verschijnselen die in de enkel werden opgewekt wanneer de patie nt zich afzette bij activiteiten zoals traplopen en sporten. De klachten werden waarschijnlijk bij deze activiteiten opgewekt tijden het afduwen omdat de FHL actief is bij plantairflexie van de enkel en op die manier als een soort propeller fungeert bij het naar voren bewegen van de extremiteit. Verscheidene andere spieren zijn ook actief tijdens plantairflexie van de enkel en daarom impliceren deze bevindingen niet specifiek een dysfunctie van de FHL. Verloop van de behandeling Het behandelingsdoel van de patie nt was hervatting van de activiteiten in zijn vrije tijd zoals squash, golf en skie n. Andere wensen waren meer dorsaalflexie van de linkerenkel en extensie van de grote teen, het verdwijnen van de pijn bij weerstand tegen extensie van de linker grote teen, herstel van het vermogen tot tenenstand bij de linkervoet en geen pijn meer bij het trappen op- en aflopen. Toen de patie nt zijn arts consulteerde namen zij gezamenlijk de beslissing om fysiotherapie te proberen. De patie nt kwam twee weken na het fysiotherapeutische consult terug om met de behandeling te beginnen. Op dat moment waren, zo zei hij, de klachten in zijn linkerkuit niet veranderd. Op basis van de onderzoeksbevindingen werd een behandelplan voor deze patie nt opgesteld waaronder rekking van de FHL. Ultrageluid en diepe wekedelenmobilisering leken aangewezen voor de behandeling van de FHL omdat deze applicaties meestal worden toegepast bij de behandeling van niet acute wekedelenletsels. Huiswerk bestaande uit statische rek van de hielpezen gedurende een minuut drie keer per dag was ook een belangrijk onderdeel van de therapie. Als de patie nt niet reageerde op deze therapie zou naar een neurologische factor worden gezocht door het uitvoeren van een SLR ( straight leg raising ) en variaties van deze test met de bedoeling de perifere zenuwen in de kuit te testen. Op dit moment leek neurale betrokkenheid echter niet waarschijnlijk. Als een op de weke delen van de kuit gerichte behandeling geen verbetering te zien gaf van de symptomen van de patie nt zou hij worden terugverwezen naar zijn arts. De doelstellingen en het behandelplan werden opnieuw met de patie nt besproken en na geı nformeerd te zijn over alle bijzonderheden stemde de patie nt in met de fysiotherapie. Thuisprogramma Er werd met een thuisprogramma gestart, bestaande uit rekkingsoefeningen, vanaf de eerste fysiotherapeutische behandeling. Het thuisprogramma bestond uit het uitvoeren van een rekkingsoefening, 1 minuut aangehouden, van de spierpezen die over de hiel lopen, drie keer elke dag tot het moment dat de kuitpijn werd gevoeld en dan nog heel even doorrekken. De tenen werden verticaal tegen de muur gezet die de patie nt gebruikte om zijn lichaamsgewicht te ondersteunen en de kniee n bleven staan in de eindstand van de extensie. De patie nt zei dat deze stand van zijn voet de beste rek opleverde van het betrokken gebied. De patie nt voerde een continue statische rek uit door de kuitmusculatuur naar het eind van de bewegingsuitslag te brengen en dit 1 minuut aan te houden. Een statische rek wordt uitgevoerd door de spier te verlengen tot de tolerantiegrens en deze stand voor een bepaalde duur aan te houden. Een continue statische rek is gebleken effectief te zijn bij het vergroten van de mobiliteit. Onderzoeksgegevens hebben uitgewezen dat statische rek ook de veiligste methode van spierrekking is met de minste kans op letsels als gevolg van rekking. Verhoging van de extensie van de teen zoals door plaatsing van een wig onder de grote teen werd niet aan de oefening toegevoegd omdat de pijn in het betrokken gebied ook zonder extra rek al verergerde. Bij elk bezoek aan de fysiotherapeut werd het belang van het thuisprogramma benadrukt en werden de oefeningen voor het thuisprogramma gedemonstreerd en opnieuw met de patie nt doorgenomen. Bij de tweede behandeling meldde de patie nt dat hij niet altijd de oefening van een minuut drie keer per dag deed zoals hem was geı nstrueerd. Het belang van continu rekken werd opnieuw benadrukt. Na de tweede behandeling zei patie nt dat hij zich trouw hield aan het thuisprogramma, maar dit werd verder niet gecontroleerd. Ultrageluid Deze procedure werd uitgevoerd bij de patie nt in buikligging. De enkel werd in de eindstand van de dorsaalflexie en eversie gebracht en de grote teen in de eindstand van de extensie. Het toepassen van een statische rek van de kuit tijdens ultrageluid is beschreven effectiever te zijn dan een statische rek op zichzelf wat betreft toename van

5 92 Stimulus (2002) 21:88 93 de dorsaalflexie van de enkel. De patie nt kreeg vijf behandelingen met ultrageluid. Elke behandeling duurde vijf minuten en wel continu met 1,5 W/cm² op de weke delen aan de achterzijde van de linker fibula. Ultrageluid werd gebruikt vanwege het verwarmende effect op de weke delen en werd toegepast voorafgaande aan het manuele rekken. Massage De linkerkuit kreeg een diepe massage, waarbij de nadruk werd gelegd op het gebied aan de achterzijde van de linker fibula. De technieken bestonden uit effleurage, oscillaties en diepe longitudinale strijkingen met de vuist (figuur 1). De massage werd uitgevoerd met de bedoeling de weefsels te verwarmen en te ontspannen ter voorbereiding op het manuele rekken. Rekken Het manuele rekken werd uitgevoerd met de enkel in de eindstand van de dorsaalflexie en eversie en de grote teen in de eindstand van de extensie. Gerekt werd nadat de ultrageluidapplicatie en de massage waren uitgevoerd. De patie nt werd in buikligging geplaatst en de knie werd 90 geflecteerd om de spanning van de m. gastrocnemius te elimineren. In deze stand wordt de spanning minder omdat de proximale aanhechting van de m. gastrocnemius zich op het femur bevindt. Door vermindering van de spanning in de m. gastrocnemius kan een directere rekking van de FHL plaatsvinden omdat de weerstand door de m. gastrocnemius vermindert wanneer de enkelbewegingen worden toegevoegd met de knie in 90. Vervolgens werd de enkel in de eindstand van de dorsaalflexie en eversie gebracht om meer spanning op de FHL te brengen. Terwijl de enkel in deze stand werd gehouden werd de grote teen in de eindstand van de extensie gebracht en werd intermitterende overdruk toegepast gedurende 10 herhalingen van 1 seconde (figuur 2). De 1 seconde-rekkingsoefeningen werden uitgevoerd om een meer intensieve en meer specifieke rek van de FHL te verkrijgen dan waarschijnlijk zou worden bereikt met het rekken van de spierpezen van de hiel tijdens het thuisprogramma. Verondersteld werd dat door intermitterend toegepaste rek van de FHL de adhesies die ontstaan zouden kunnen zijn tussen de FHL en de omringende weefsels zouden kunnen worden losgemaakt, hoewel niet met zekerheid was vastgesteld dat er adhesies bestonden of dat deze rekkingsmethode effectief zou zijn bij het bestrijden ervan. De intermitterende toegepaste rek gaf pijn in de kuit van de patie nt die verergerde bij elke herhaling van het rekken, maar de patie nt zei dat het aanvoelde als een goede rek en dat de pijn in zijn kuit meteen na het rekken alweer minder werd. Deze pijnvermindering werd verder niet gekwantificeerd. Tijdens de tweede behandeling meldde patie nt minder gevoeligheid bij palpatie van het aangedane gebied. Bovendien kon hij nu volledig met het aangedane been op zijn tenen gaan staan, maar het bleef nog wel pijnlijk in de linkerkuit. Ook een isometrische contractie tegen weerstand van flexie van de linker grote teen was nog pijnlijk en krachtig (met een waardering van een 5 op een schaal van 5 volgens een isometrische hold -methode met de grote teen in een neutrale stand). Figuur 1 Diepe massage van de linker fibula. Figuur 2 Intermitterende passieve extensie van de grote teen tot het eind van de bewegingsuitslag met overdruk.

6 Stimulus (2002) 21: Bij palpatie van het aangedane gebied tijdens de derde behandeling gaf patie nt aan dat de gevoeligheid nog steeds afnam. Belangrijker nog: de patie nt kon met zijn linkerbeen op de tenen gaan staan tot aan de eindstand van de plantairflexie en deze beweging was pijnvrij. Hij zei ook dat hij in het voorgaande weekend had gevolleybald waarbij geen klachten in zijn linkerkuit waren opgetreden. Toen de patie nt voor de vierde behandeling kwam hadden zich geen significante veranderingen voorgedaan sinds de vorige keer en bij dit nieuwe onderzoek kwamen geen nieuwe bevindingen naar voren. Bij de vijfde behandeling meldde patie nt dat hij pijnvrij was. Bij diepe palpatie was er nog steeds een lichte gevoeligheid langs de achterste rand van de fibula. Tijdens het weekend voorafgaande aan de vijfde behandeling was hij weer begonnen met squash spelen en had daarbij geen klachten gehad. De patie nt kwam niet opdagen voor de zesde behandelsessie. Patie nt werd in totaal zes keer gezien, behalve het eerste introductieconsult nog vijfmaal voor fysiotherapeutische behandeling: eenmaal in de eerste week, tweemaal in de tweede week, eenmaal in de derde week en eenmaal in de laatste week. De behandelingen werden in een periode van vier weken gecompleteerd. Vanuit de praktijk voor fysiotherapie werd zes maanden na het laatste bezoek telefonisch contact opgenomen met de patiënt en hem werd gevraagd nog een keer langs te komen voor een follow-up onderzoek. Bij dat onderzoek zei patiënt dat hij tijdens de afgelopen zes maanden een paar keer had gegolfd zonder problemen. Voorafgaande aan de fysiotherapiebehandelingen had de patiënt pijn in zijn linkerkuit bij het golfen als hij zijn lichaamsgewicht op zijn linkervoet bracht tijdens de swing. De patie nt had ook zo nu en dan gesquasht sinds zijn ontslag zes maanden tevoren. In de laatste zes weken echter had hij tweemaal per week gedurende een uur gesquasht. Hij had voluit kunnen spelen zonder een enkele pijnklacht. Wel bewoog hij zich nog niet zo snel tijdens het squashen als vo o r zijn kuitletsel. Patie nt schreef dit toe aan zijn in het algemeen verminderde inspanningsniveau en daardoor gewichtstoename in de afgelopen zes maanden. Opgemerkt werd dat hij nog steeds voorzichtig was met het gaan staan op de linker voorvoet vanwege het letsel, maar dat het geen pijn meer veroorzaakte. Patie nt meldde dat hij voor extra stabiliteit en een gevoel van veiligheid soms een elastische bandage om zijn kuit deed voordat hij ging squashen, ook al had hij het gevoel dat dit eigenlijk niet nodig was. Tijdens het werk was hij nog steeds klachtenvrij bij het lopen, ook bij het traplopen. Tijdens het follow-up onderzoek werden antropometrische metingen van de kuiten verricht. De kuitomvang bij de patiënt was 44,9 cm aan de linker- en 43,9 cm aan de rechterkant. Deze meetuitslagen waren aan beide kanten toegenomen met 0,9 cm sinds het moment van het eerste onderzoek. Vervolgens werd de passieve mobiliteitstest uitgevoerd: de patie nt vertoonde 11 dorsaalflexie van de enkel links en 12 rechts, wat respectievelijk een toename betekende van 6 en een vermindering van 2 sinds het eerste bezoek. Een isometrische weerstandstest van flexie van de grote teen links was pijnlijk en krachtig (met een waarde van vijf op een schaal van vijf volgens een isometrische hold -methode met de grote teen in een neutrale stand). Bij diepe palpatie vandeschachtvandelinker fibulaoflangsdemiddenlijnvan de linkerkuit werd geen gevoeligheid gemeld. De patie nt bleef klachtenvrij bij functionele activiteiten gedurende de zes maanden na ontslag. Hij had nog steeds geen klachten bij lopen of trap opgaan. Bovendien kon de patie nt nog steeds op de voorvoet van zijn linkerbeen gaan staan tot aan het eind van de plantairflexie zonder dat dit pijn veroorzaakte. Toepassing van passieve rek tot aan het eind van de bewegingsuitslag met overdruk bij de grote teen in extensie gaf geen klachten meer in de linkerkuit. Ook passieve extensie van de linker grote teen met de enkel in neutrale stand was nu niet beperkt, hoewel hierbij geen meting werd verricht. De patiënt gaf aan dat hij algauw na zijn laatste fysiotherapeutische behandeling was gestopt met de dagelijkse rekkingsoefeningen van de kuit omdat hij klachtenvrij was. De enige keer dat hij de rekkingsoefening voor de kuit nog uitvoert is vlak voordat hij gaat sporten. Conclusie Een patie nt met reeds zes maanden kuitpijn links werd onderzocht en er werd vastgesteld dat de FHL bij het letsel was betrokken. De klachten namen toe bij rekking van de spier, bij isometrische contractie en bij palpatie. De patie nt kreeg vijf fysiotherapeutische behandelingen en instructies voor een thuisprogramma met rekkingsoefeningen voor de kuit. De behandeling van deze patie nt was gebaseerd op de diagnose van betrokkenheid van de FHL. Ook al was het letsel van de patie nt inmiddels chronisch geworden, toch reageerde de patie nt goed binnen vijf fysiotherapeutische behandelingen. Het is niet zeker of alle therapeutische procedures die bij de patie nt werden toegepast nodig waren om de doelstellingen te bereiken. Het thuisprogramma was waarschijnlijk een belangrijk onderdeel van de fysiotherapeutische behandeling omdat het werd uitgevoerd op een dagelijkse basis. Bij een follow-up bezoek na zes maanden meldde de patie nt dat zijn linkerkuit nog steeds klachtenvrij was. [01124 Mu vert. A.M. van der Hoek-van Schaijk]