SURGERY AND ANTITHROMBOTIC MEDICATION. Dr. Karl von Kemp

Transcriptie

1 SURGERY AND ANTTHROMBOTC MEDCATON Dr. Karl von Kemp

2 CASUS 1: HET EENVOUDGE GEVAL. Man, 76 jaar, met chronische VKF op hypertensief hartlijden. Ventriculaire respons bevredigend met 5 mg bisoprolol. Anticoagulatie met Sintrom. nspanningsgebonden thoracale pijn. Positieve inspanningsproef. Coronarografie : significante stenose proximaal segment r. descendens anterior waarvoor implantatie BMS. 2

3 CASUS 1 1 maand Sintrom/Plavix/Asaflow Na 1 maand : Sintrom/Asaflow Consulteert 1 jaar later wegens lipothymieën. Bradycard : stop bisoprolol. Holter : talrijke pauzes tot 4.5 s. Beslissing tot pacemakerimplantatie. Wat doet u met de antitrombotische medicatie? 3

4 CASUS 1. Opties : 1. U stopt Asaflow en Sintrom. 2. U stopt Asaflow en Sintrom, en u past bridging toe met LMWH. 3. U stopt Asaflow en geeft verder Sintrom. 4. U geeft verder Asaflow én Sintrom. 4

5 CASUS 1. Waarom noemen we dit een eenvoudig geval? 5

6 Original Article Pacemaker or Defibrillator Surgery without nterruption of Anticoagulation David H. Birnie, M.D., Jeff S. Healey, M.D., George A. Wells, Ph.D., Atul Verma, M.D., Anthony S. Tang, M.D., Andrew D. Krahn, M.D., Christopher S. Simpson, M.D., Felix Ayala-Paredes, M.D., Benoit Coutu, M.D., Tiago L.L. Leiria, M.D., Vidal Essebag, M.D., Ph.D., for the BRUSE CONTROL nvestigators 681 ptn onder AVK die PM/CD kregen, gerandomiseerd naar voortzetten van de AVK (met NR < 3) of stop AVK en bridging met LMWH Bridging : 16 % pocket hematoma AVK : 3.5 % pocket hematoma N Engl J Med Volume 368(22): May 30,

7 Subgroup Analyses of Clinically Significant Device-Pocket Hematoma. BRNE DH ET AL. N ENGL J MED 2013;368:

8 CASUS 1. Opties : 1. U stopt Asaflow en Sintrom. 2. U stopt Asaflow en Sintrom, en u past bridging toe met LMWH. 3. U stopt Asaflow en geeft verder Sintrom. 4. U geeft verder Asaflow én Sintrom. 8

9 Procedures Performed With/Without nterruption of VKAs and With/Without Parenteral AC Figure 3 Selected procedures performed with and without interruption of VKAs and procedures performed with and without parenteral AC. AC = anticoagulation; PA = parenteral an... Greg C. Flaker, Paul Theriot, Lea G. Binder, Paul P. Dobesh, Adam Cuker, John U. Doherty Journal of the American College of Cardiology, Volume 68, ssue 2, 2016,

10 CASUS 2 : ANTSTOLLNG VOOR ORTHOPEDSTEN. Vrouw, 73 jaar, chronische VKF. AHT, type diabetes, normale nierfunctie. Twee jaar geleden CVA met linkerhemiparese, goede recuperatie, diagnose van VKF werd toen gesteld, halsvatenonderzoek normaal. Sinds CVA anticoagulatie met Sintrom nvaliderende coxartrose links. Orthopedisch advies : THP links Quid Sintrom? Doorverwijzing naar de huisarts. 10

11 CASUS 2. Opties : 1. Stop Sintrom, en na ingreep hervatten na advies orthopedie. 2. Behoud Sintrom, zo nodig dosisreductie zodat NR < 2 3. Stop Sintrom, tijdelijk LMWH in therapeutische dosis voor en na de ingreep, herstart Sintrom na ingreep. 4. dem als 3, maar met de helft van de normale therapeutische dosis LMWH. 11

12 HEELKUNDE BJ DE GEANTCOAGULEERDE PATËNT. Het perioperatief beleid bij de ontstolde patiënt wordt bepaald door : Het bloedingsrisico van de ingreep Het risico verbonden aan het stopzetten van de ontstolling. 12

13 BLOEDNGSRSCO VAN DE NVASEVE PROCEDURE 2018 EHRA Practical Guide on NOACs in AF 13

14 BLOEDNGSRSCO VAN DE NVASEVE PROCEDURE 2018 EHRA Practical Guide on NOACs in AF 14

15 NDVDUELE FACTOREN BEÏNVLOEDEN HET BLOEDNGSRSCO Nier- en leverfunctie Geassocieerde medicatie Leeftijd Diverse scores Een HASBLED score > 3 geeft een indicatie voor een verhoogd bloedingsrisico bij bridging procedure (hoewel de score daarvoor niet bestemd is) : gedocumenteerd in de BORDER Registry. (Omran H et al, Thromb Haemost 2012 : 108; 65-70) 15

16

17 RSCO VAN STOPZETTNG VAN DE ONTSTOLLNG BJ VOORKAMERFBRLLATE Risico op stroke bij tijdelijke onderbreking van de behandeling met AVK bij chronische VKF : Hoog risico : CHADS of CHA 2 DS 2 VASc 6-9 Recent (< 3 md) CVA of TA Reumatische hartklepziekte Matig risico : CHADS of CHA 2 DS 2 VASc 3-5 Laag risico : CHADS 2 0-2of CHA 2 DS 2 VASc 0 2 én géén CVA/TA 17

18 Majeure risicofactoren CVA CHA2DS2-VASc Score Risico factor CHA 2 DS 2 -VASc Congestief hartfalen 1 Hypertensie 1 Age (Leeftijd 75 jaar) 2 Diabetes mellitus 1 Stroke (CVA) of TA 2 Vasculaire aandoening 1 Age (Leeftijd 65-75) 1 Sexe (Vrouw) 1 Optellen van punten CHA2DS2- VASc % thromboembolische events per jaar (95 %C*) % 8 6.7% 7 9.6% 6 9.8% 5 6.7% 4 4% 3 3.2% 2 2.2% 1 1.3% 0 0% 18

19 RSCO OP TROMBO-EMBOLSCHE VERWKKELNGEN CHA 2 DS 2 VASc 6-9 CHA 2 DS 2 VASc 3-5 CHA 2 DS 2 VASc 0-2 Daniels PR, BMJ 2015; 351: h

20 HK MET BLOEDNGSRSCO BJ PT ONDER AVK. STOPZETTEN VAN DE AVK BEHANDELNG Dosisreductie (gemiddelde NR 1.8) gaat nog steeds gepaard met 34 % transfusienood. AVK stoppen 5 halfwaardetijden voor ingreep : Sintrom (acenocoumarol) : min. 3 dagen Marevan (warfarin) : min. 5 dagen Marcoumar (phenprocoumon) : min 10 dagen Met dit AVK-vrij interval heeft nog 7% een NR > 1.5 de dag voor de ingreep Langer stoppen bij pt met hoger NR (klepprothesen) en bij oudere pt. 20

21 BRDGNG : BESCHKBARE STUDES Siegal,D. et al : Periprocedural heparin bridging in patients receiving VKA : Meta-analysis of bleeding and thromboembolic rates. Circulation 2012; 126 : studies waarvan slechts één gerandomiseerd (tandextracties onder AVK) Bruise control : PM en CD implantatie onder AVK of met bridging? N Engl J Med 2013; 368 :

22 Forest plot of thromboembolic events. Deborah Siegal et al. Circulation. 2012;126: Copyright American Heart Association, nc. All rights reserved. 22

23 Forest plot of overall bleeding events. Deborah Siegal et al. Circulation. 2012;126: Copyright American Heart Association, nc. All rights reserved. 23

24 Forest plot of major bleeding events. Deborah Siegal et al. Circulation. 2012;126: Copyright American Heart Association, nc. All rights reserved. 24

25 Findings From the Outcomes Registry for Better nformed Treatment of Atrial Fibrillation (ORBT-AF) Use and Outcomes Associated With Bridging During Anticoagulation nterruptions in Patients With Atrial Fibrillation - CLNCAL PERSPECTVE by Benjamin A. Steinberg, Eric D. Peterson, Sunghee Kim, Laine Thomas, Bernard J. Gersh, Gregg C. Fonarow, Peter R. Kowey, Kenneth W. Mahaffey, Matthew W. Sherwood, Paul Chang, Jonathan P. Piccini, and Jack Ansell Circulation Volume 131(5): February 3, 2015 Copyright American Heart Association, nc. All rights reserved. 25

26 BRDGNG N HET ORBT-AF REGSTRY Bridging werd toegepast in 24 % van de invasieve procedures Bloedingsrisico : 5 % met bridging vs 1.3 % zonder bridging Trombo-embolische events : 13 % met bridging vs 6.3 % zonder bridging CAVE : bridging werd meer toegepast bij hoog-risico ptn (meer atcd van CVA, meer mechanische hartkleppen). 26

27 Original Article Perioperative Bridging Anticoagulation in Patients with Atrial Fibrillation James D. Douketis, M.D., Alex C. Spyropoulos, M.D., Scott Kaatz, D.O., Richard C. Becker, M.D., Joseph A. Caprini, M.D., Andrew S. Dunn, M.D., David A. Garcia, M.D., Alan Jacobson, M.D., Amir K. Jaffer, M.D., M.B.A., David F. Kong, M.D., Sam Schulman, M.D., Ph.D., Alexander G.G. Turpie, M.B., Vic Hasselblad, Ph.D., Thomas L. Ortel, M.D., Ph.D., for the BRDGE nvestigators N Engl J Med Volume 373(9): August 27,

28 BRDGE Study Design. Douketis JD et al. N Engl J Med 2015;373:

29 Study Outcomes. Douketis JD et al. N Engl J Med 2015;373:

30 Conclusions n patients with atrial fibrillation who had warfarin treatment interrupted for an elective operation or other elective invasive procedure, forgoing bridging anticoagulation was noninferior to perioperative bridging with lowmolecular-weight heparin for the prevention of arterial thromboembolism and decreased the risk of major bleeding. 30

31 BRDGNG ONTSTOLLNG BJ PATËNT ONDER VKA Therapeutische dosis LMWH : Fraxiparine 0.01 ml/kg 2 x/d BLOEDNGSRSCO VAN DE NGREEP Tromboserisico bij stoppen van de ontstolling LAAG ( minor ) GEMDDELD ( low ) HOOG ( high ) LAAG Behoud VKA Stop VKA Geen bridging Post-op VKA (binnen de 24 u) Stop VKA Geen bridging Post-op VKA (binnen de 24 u) GEMDDELD Behoud VKA Stop VKA Pre-op : Geen bridging Post-op VKA (na u) Stop VKA Pre-op : Geen bridging Post-op VKA (na u) HOOG HOOG Behoud VKA Stop VKA Pre-op : θ dosis* LMWH Post-op LMWH** + VKA (na u) Stop VKA Pre-op : θ dosis* LMWH Post-op VKA (na u) * : ½ θ dosis te overwegen bij ontstolling wegens DVT-LE ** : timing en dosis van post-op herstart LMWH in functie van de kwaliteit van de hemostase 31

32 HK MET BLOEDNGSRSCO BJ PT ONDER AVK. PRAKTSCHE TOEPASSNG VAN BRDGNG. Welk geneesmiddel in welke dosis? Therapeutische dosis : Steeds tweemaal per dag toedienen Nadroparin (Fraxiparin ) 2 x/d 0.01 ml/kg Enoxaparin (Clexane ) 2 x/d 1 mg/kg ntermediaire dosis : Nadroparin (Fraxiparin ) 2 x/d 0.05 ml/kg Enoxaparin (Clexane ) 2 x/d 0,5 mg/kg 32

33 OVERBRUGGNGSSCHEMA POST-OPERATEF HEROPSTARTEN LMWH Operatie 24h 6-10h 24u 48-72u START THROMBO- PROPHYLACTSCHE DOSS* START NTERMEDARE DOSS Stop LMWH zodra NR > 2** Herstart AVK START THERAPEUTSCHE DOSS * n geval van hemostaseproblemen wordt het herstarten van LMWH en AVK uitgesteld ** NR > 2.5 bij mechanische klepprothesen 33

34 CASUS 2. Opties : 1. Stop Sintrom, en na ingreep hervatten na advies orthopedie. 2. Behoud Sintrom, zo nodig dosisreductie zodat NR < 2 3. Stop Sintrom, tijdelijk LMWH in therapeutische dosis voor en na de ingreep, herstart Sintrom na ingreep. 4. dem als 3, maar met de helft van de normale therapeutische dosis ( intermediaire dosis) LMWH. 34

35 CASUS 2 DEEL 2 Dezelfde patiënte, twee jaar later : Nog steeds in VKF. Serum creatinine1.22 mg/dl, egfr 42 ml/min Patiënte neemt nu Xarelto 15 mg/d. Zeer tevreden over de linkerheup. Toenemende coxatrose rechts. Advies orthopedie : THP rechts! Quid Xarelto? Nu zeker verwezen naar de huisarts. 35

36 CASUS 2 DEEL 2 Opties : 1. Laatste Xarelto dag - 1 preop; geen bridging; herstart Xarelto ten vroegste 48 u postop. 2. Laatste Xarelto dag 3 preop; geen bridging; herstart Xarelto ten vroegste 48 u postop 3. Laatste Xarelto dag -5 preop; bridging met LMWH zoals bij AVK; herstart Xarelto ten vroegste 48 u postop. 4. Laatste Xarelto dag -5 preop; geen bridging; herstart Xarelto ten vroegste 48 u postop. 36

37 PEROPERATEF BELED EN NOAC S Er zijn aanbevelingen maar geen formele evidence-based guidelines. Aanbevelingen zijn gebaseerd op farmacokinetiek, post-hoc analyses van de landmark trials met de NOACs en expert opinion. NOAC s geven enkele uren na toediening een vrijwel maximale anticoagulatie. Er is enkel voor dabigatran een antidotum beschikbaar. Er zijn geen algemeen en snel beschikbare labotests om de werking van NOAC s te meten. De relevantie van PT en aptt in de context van heelkunde is onduidelijk. Halfleven en serumspiegels vertonen een grote interindividuele variabiliteit. Tijdig stoppen is de beste oplossing. Postoperatief pas hervatten bij zekerheid omtrent hemostase ((48 à) 72 u postop). Per os inname! 37

38 PEROPERATVE ANTCOAGULANT USE FOR SURGERY EVALUATON (PAUSE) STUDY Gestart in 2014 in Canada en VS Validatie van een gestandaardiseerd en geïndividualiseerd protokol voor perioperatief beleid met betrekking tot NOACs Evaluatie van de relevantie van routine en specifieke stollingstesten in verband met residueel anticoagulerend effect voor de ingreep (resp. PT/aPTT, en dilute thrombin time en anti-factor-xa-assays). Verwacht einde

39 DE BRUSE-CONTROL 2 STUDE Device implantatie met of zonder onderbreking van de behandeling met een NOAC Geen verschil in complicaties tussen de twee armen van de studie Birnie DH et al, AHA Scientific Sessions 12,11,

40 EHRA AANBEVELNGEN

41 EHRA AANBEVELNGEN

42 CASUS 2 DEEL 2 Opties : 1. Laatste Xarelto dag - 1 preop; geen bridging; herstart Xarelto ten vroegste 48 u postop. 2. Laatste Xarelto dag 3 preop; geen bridging; herstart Xarelto ten vroegste 48 u postop 3. Laatste Xarelto dag -5 preop; bridging met LMWH zoals bij AVK; herstart Xarelto ten vroegste 48 u postop. 4. Laatste Xarelto dag -5 preop; geen bridging; herstart Xarelto ten vroegste 48 u postop. 42

43 CASUS 3. Man, 72 jaar, inferior infarct vier jaar voordien. Geen tekens van residuele ischemie achteraf, geen coronaro, geen revascularisatie, goed bewaarde LV functie. Neemt Asaflow 80 mg/d. Herhaalde episodes van sygmoïd diverticulitis, telkens behandeld met antibiotica. Sygmoïdectomie wordt overwogen. Wat met Asaflow?

44 CASUS 3. Opties : 1. Aspirin wordt verder toegediend 2. Aspirin wordt twee dagen voor de ingreep gestopt 3. Aspirin wordt een week voor de ingreep gestopt 4. Aspirin wordt een week voor de ingreep gestopt, met bridging met LMWH

45 HEELKUNDE BJ PTN ONDER ANT-AGGREGANTA. Wanneer worden de anti-aggregantia gestopt? Aspirin en Plavix geven irreversiebele plaatjesinhibitie. Werkingsduur = levensduur van de plaatjes. Stopzetten 7 dagen voor de ingreep. NSAD geven een reversiebele plaatjesinhibitie. Stopzetten 5 x halfleven voor de ingreep Kortwerkende (Brufen, Voltaren, Rofenid, ndocid) : 1 dag voor ingreep stoppen Naprosyne, Clinoril, Celebrex : 2 à 3 dagen voor ingreep stoppen Langwerkende : Mobic, Feldene : 10 dagen voor de ingreep stoppen! Heel kund e bij de geant icoag

46 46 Cardiaa l beleid bij nietcardiale heelkun

47 Original Article Aspirin in Patients Undergoing Noncardiac Surgery Drie vragen : De POSE-2 studie Heeft het zin perioperatief aspirine toe te dienen bij patiënten met verhoogd cardiovasculair risico maar die geen aspirine nemen, om het risico op perioperatief infarct te reduceren? s het veilig perioperatief aspirine verder toe te dienen bij patiënten met verhoogd cardiovasculair risico die al aspirine innemen? s het nodig perioperatief aspirine verder toe te dienen bij patiënten met verhoogd cardiovasculair risico die al aspirine nemen? N Engl J Med Volume 370(16): April 17,

48 De POSE-2 studie Original Article Aspirin in Patients Undergoing Noncardiac Surgery patiënten met verhoogd cardiovasculair risico 5628 zonder aspirin : gerandomiseerd naar placebo of aspirin (dag 0 tot dag 30) ( initiation stratum ) 4382 met aspirin : minstens 3 d stop aspirin voor ingreep, dan gerandomiseerd naar herstart aspirin op dag 0, of placebo (dag 0 tot dag 7) en dan herstart aspirin ( continuation stratum ) Patiënten met BMS < 6 w vooraf of DES < 1jaar vooraf werden uitgesloten. N Engl J Med Volume 370(16): April 17,

49 Kaplan Meier Estimates of the Primary Composite Outcome of Death or Nonfatal Myocardial nfarction at 30 Days. Devereaux PJ et al. N Engl J Med 2014;370:

50 Subgroup Analyses of the Primary Outcome. Devereaux PJ et al. N Engl J Med 2014;370:

51 Conclusions Administration of aspirin before surgery and throughout the early postsurgical period had no significant effect on the rate of a composite of death or nonfatal myocardial infarction but increased the risk of major bleeding (+ 25 %). N Engl J Med Volume 370(16): April 17,

52 Original Article Aspirin in Patients Undergoing Noncardiac Surgery Drie vragen : De POSE-2 studie Heeft het zin perioperatief aspirine toe te dienen bij patiënten met verhoogd cardiovasculair risico maar die geen aspirine nemen, om het risico op perioperatief infarct te reduceren? NEEN s het veilig perioperatief aspirine verder toe te dienen bij patiënten met verhoogd cardiovasculair risico die al aspirine innemen? NEEN s het nodig perioperatief aspirine verder toe te dienen bij patiënten met verhoogd cardiovasculair risico die al aspirine nemen? NEEN N Engl J Med Volume 370(16): April 17,

53 PEROPERATEF BELED BJ ANT-AGGREGANTA AANBEVELNGEN UZ BRUSSEL BLOEDNGSRSCO VAN DE NGREEP LAAG GEMDDELD HOOG Primaire preventie Secundaire preventie exc. coronaire stents Coronaire stents < 6 w na BMS < 12 md na DES Behoud ASA Stop Plavix Behoud ASA Stop Plavix Behoud ASA én Plavix Stop ASA Stop Plavix Behoud ASA Stop Plavix ngreep uitstellen? Behoud ASA én Plavix Stop ASA Stop Plavix Stop ASA (exc CABG) Stop Plavix ngreep uitstellen? Behoud ASA én Plavix Bridging niet aangewezen. OVERLEG! Cave NSAD!!! 53

54 CASUS 3. Opties : 1. Aspirin wordt verder toegediend 2. Aspirin wordt twee dagen voor de ingreep gestopt 3. Aspirin wordt een week voor de ingreep gestopt 4. Aspirin wordt een week voor de ingreep gestopt, met bridging met LMWH

55 CASUS 4 75 y PC DES RCA 3 m ago for ACS PC LAD 5 y ago for stable angina GFR 40ml/min Diabetes type Asa 100mg od, Brilique 90mg bid Acute lithiasic non perforated cholecystis. No septic shock, no migration

56 QUESTON 1. Stop Brilique 3 d, continue ASA for cholecystectomy 2. Stop Brilique 7 d, continue ASA for cholecystectomy 3. Stop Brilique 5 d, stop ASA 3d for cholecystectomy 4. Continue aspirine and Brilique for cholecystectomy 5. Postpone surgery with antibiotics to at least 1y post ACS

57 AANBEVOLEN ANTAGGREGERENDE BEHANDELNG NA PC 57

58

59 59

60 Stent <1mo Stent for M<6mo Stent increased ischemic risk <6m ---> HGH THROMBOTC RSK Adapted from GHP consensus 2017 and Rossini and al, JACC cardiovascular interventions Vol 11 NO S 2018 March

61

62 CASUS 4 1. Stop Brilique 3 d, continue ASA for cholecystectomy 2. Stop Brilique 7 d, continue ASA for cholecystectomy 3. Stop Brilique 5 d, stop ASA 3d for cholecystectomy 4. Continue aspirine and Brilique for cholecystectomy 5. Postpone surgery with antibiotics to at least 1y post ACS

63 CASUS 4B - COMPLCATON Choledochal lithiasis migration and acute pancreatitis -> non deferrable ERCP + sphincterotomy

64 CASUS 4B - QUESTON 1. Stop Brilique 3 d, continue ASA 2. Stop Brilique 7 d, continue ASA 3. Stop Brilique 5 d, stop ASA 3d 4. Stop Brilique 3d, stop ASA 3d 5. Stop Brilique 5d, continue ASA 6. Stop Brilique 5d, continue ASA, start ba inhibitor 7. Stop Brilique, continue ASA, start LWMH

65 Rossini and al, JACC cardiovascular interventions Vol 11 NO S 2018 March

66 Prasugrel 7d, Clopidogrel 5d, Ticagrelor (3-5d), ASA 3d f intracanian surgery: +2 d for all GHP french consensus 2017

67 CASUS 4B - QUESTON 1. Stop Brilique 3 d, continue ASA 2. Stop Brilique 7 d, continue ASA 3. Stop Brilique 5 d, stop ASA 3d 4. Stop Brilique 3d, stop ASA 3d 5. Stop Brilique 5d, continue ASA 6. Stop Brilique 5d, continue ASA, start ba inhibitor 7. Stop Brilique, continue ASA, start LWMH

68 CONCLUSON (1) The perioperative management of anticoagulant and antiplatelet therapy depends on the thrombotic risk of the individual patient the indication for anticoagulation the nature of the intervention the quality of haemostasis 68

69 CONCLUSON (2) The currently available data are summarized in the recommendations in this presentation. Awaiting more sufficiently large clinical trials, most of these guidelines have at best an intermediate level of evidence. These guidelines must be applied taking into account the comorbidity and additional risk factors of each individual patient, and the perioperative findings of the surgeon. 69

70 CONCLUSON (3) The perioperative management of anticoagulant and antiplatelet treatment needs to be tailored to each individual patient. There are no treatment flowcharts that can be blindly applied to every patient. Everything should be made as simple as possible, but no simpler. (attributed to A. Einstein) 70

71 DANK U VOOR UW AANDACHT EN UW MEDEWERKNG