Aanmelding van een verhaalrechtkwestie naar aanleiding van een medische fout

Transcriptie

1 Aanmelding van een verhaalrechtkwestie naar aanleiding van een medische fout Gegevens opdrachtgever bedrijfsnaam contactpersoon m/v* bedrijfs post telefoonnummer rekeningnummer Gegevens werknemer naam m/v* voorletters functie FTE telefoonnummer geboortedatum salarisnummer Heeft uw bedrijf een ziekteverzuimverzekering afgesloten? Nee, het bedrijf draagt zelf het financiële risico op ziekteverzuim. Ja. Gegevens hierover volgen nog. * doorhalen wat niet van toepassing is blad 1 van 6

2 Gegevens medische behandeling datum uitvoering Aard behandeling Gemaakte fout Gegevens van de persoon/instantie die door uw medewerker aansprakelijk wordt geacht voor de gemaakte fout instantie arts m/v* In welke periodes was/is uw medewerker arbeidsongeschikt en voor welk percentage? periode van: t/m: percentage periode van: t/m: percentage periode van: t/m: percentage periode van t/m: percentage Per welke datum zou uw medewerker naar alle waarschijnlijkheid het werk hervat kunnen hebben, indien de medische behandeling foutloos was verlopen? * doorhalen wat niet van toepassing is blad 2 van 6

3 Met de ontvangst door Lemaire Verhaalsrechtsbijstand van dit - door u ingevulde en ondertekende - formulier wordt de opdracht om de zaak in behandeling te nemen, bevestigd onder toepassing van de aan u uitgereikte/toegezonden Algemene Voorwaarden. datum handtekening opdrachtgever Gelieve de machtiging, die u hierna aantreft, te laten invullen en ondertekenen door de betrokken werknemer zelf. * doorhalen wat niet van toepassing is blad 3 van 6

4 MACHTIGING In verband met een verhaalsrechtkwestie, in behandeling bij Lemaire Verhaalsrechtsbijstand, namens de (voormalig) werkgever van ondergetekende, op grond van artikel 6:107A BW en/of artikel 99 WIA, naar aanleiding van een medische behandeling die ondergetekende onderging op: datum behandeling Gegevens van ondergetekende: naam m/v* voorletters geboortedatum woon Gegevens van behandeling en behandelaar: aard van de behandeling instantie/ ziekenhuis arts/behandelaar m/v* voorletters specialisme/ afdeling Ondergetekende verleent toestemming aan bovenvermelde arts/behandelaar en aan de hieronder vermelde personen/instanties om alle in hun bezit zijnde informatie omtrent het verloop en het resultaat van bedoelde medische behandeling te verstrekken aan Lemaire Verhaalsrechtsbijstand en hieromtrent vragen te beantwoorden. Ondergetekende gaat er eveneens mee akkoord - dat Lemaire Verhaalsrechtsbijstand de verkregen informatie eventueel zal doorzenden aan de medisch adviseur van de aansprakelijkheidsverzekeraar van de wederpartij. - dat de medisch adviseur van de aansprakelijkheidsverzekeraar van de wederpartij alle in zijn/haar bezit zijnde medische informatie die betrekking heeft op ondergetekende, alsmede alle door hem/haar gegeven adviezen betreffende de schaderegeling, zal toezenden aan Lemaire Verhaalsrechtsbijstand. * doorhalen wat niet van toepassing is blad 4 van 6

5 Alle aan Lemaire Verhaalsrechtsbijstand verstrekte informatie zal door haar als zijnde vertrouwelijk behandeld worden en slechts gebruikt worden in het kader van deze verhaalsrechtkwestie. datum handtekening (werknemer) * doorhalen wat niet van toepassing is blad 5 van 6

6 Lijst van gemachtigde personen/instanties arbodienst bedrijfsarts m/v* voorletters huisarts m/v* voorletters specialist m/v* voorletters fysiotherapeut m/v* voorletters... m/v* voorletters... m/v* voorletters juridisch belangen behartiger verbonden aan firma m/v* voorletters * doorhalen wat niet van toepassing is blad 6 van 6