Let op: wij kunnen uw claim alleen behandelen als de formulieren volledig zijn ingevuld en ondertekend!

Transcriptie

1 Credit Life International N.V, Postbus 375, 5900 AJ Venlo Behandelingstraject Callas Group Postbus AX Amsterdam Onderwerp: aangifte arbeidsongeschiktheid Woonlastenverzekering Geachte heer, mevrouw, U heeft een claim ingediend omdat u (gedeeltelijk) arbeidsongeschikt bent geworden. Met deze brief willen wij ervoor zorgen dat we uw aanvraag zo goed mogelijk kunnen behandelen. Bij deze brief zitten een claimformulier en een medische machtiging. Wilt u deze allebei duidelijk en volledig invullen en op beide uw handtekening zetten? Stuur ze daarna aan ons terug, samen met alle documenten die met uw claim te maken hebben zoals: kopie gespreksverslagen bedrijfsarts kopie toekenningsbrief ziektewet van het UWV en een kopie recente ziektewetspecificatie (indien u niet meer in loondienst of zelfstandig ondernemer bent) kopie definitieve beschikking van het UWV (indien gekeurd door UWV) kopie van het arbeidsdeskundig rapport en het verzekeringsgeneeskundig rapport Let op: wij kunnen uw claim alleen behandelen als de formulieren volledig zijn ingevuld en ondertekend! Een onafhankelijk, gespecialiseerd bureau zal uw claim beoordelen. Soms is daarvoor extra informatie nodig. Omdat u de medische machtiging heeft ondertekend, kan uw dokter medische informatie aan dit bureau doorgeven. Daarbij gaat het alleen om informatie die met uw claim te maken heeft. Zodra we alle informatie ontvangen hebben, krijgt u van ons bericht. Wij proberen altijd zo snel mogelijk een beslissing te nemen, maar soms hebben we informatie van andere instanties of personen nodig. Houdt u er rekening mee dat dit soms even kan duren. We hopen u hiermee voldoende te hebben geïnformeerd. Heeft u nog vragen of opmerkingen, neem dan gerust contact met ons op. Met vriendelijke groet, Credit Life International

2 Claimformulier arbeidsongeschiktheid Woonlastenverzekering Persoonlijke informatie Polisnummer Ingangsdatum verzekering Burgerservicenummer IBAN nummer Informatie werkgever Bent u in loondienst? ja nee zelfstandig* (* uittreksel Kamer van Koophandel meesturen) Naam van uw huidige of laatste werkgever: In dienst vanaf (kopie laatste loonstrook bijvoegen) Uw beroep en de werkzaamheden die u verricht(te) bij uw huidige (of laatste) werkgever: Gegevens Arbodienst Naam controlerende Arbodienst Naam controlerende Arbo-arts

3 Uw uitkerende instantie (UWV) Naam van de uitkerende instantie Bent u in het verleden al eens afgekeurd voor de WAO / WAZ of Wajong? ja* nee *Zo ja, wanneer? (*stuur een kopie van het keuringsrapport mee) Algemene medische informatie Door welke klachten bent u ziek / arbeidsongeschikt? Sinds wanneer heeft u de klachten waar u nu last van heeft? Wanneer heeft u voor deze klachten voor het eerst uw huisarts bezocht? Naam huisarts Woonplaats Datum inschrijving bij huisarts Bent u momenteel voor deze klachten in behandeling bij een specialist? ja* nee *Zo ja, naam specialist Datum eerste bezoek naam Datum waarop u zich bij de werkgever ziek heeft gemeld voor deze klachten Wanneer verwacht u weer aan het werk te gaan? Wanneer bent u weer aan het werk gegaan (indien van toepassing)? Was er sprake van een verkeersongeval? ja* nee *Zo ja, datum van het ongeval Procesverbaalnummer

4 Aanvullende medische informatie Bent u vóór het aangaan van deze verzekering al eens behandeld voor uw huidige klacht(en)? ja* nee *Zo ja, van tot en met Met welke klachten? Bij welke dokter(s)? huisarts anders, namelijk: Woonplaats Medicijngebruik Gebruikt u medicijnen? ja* nee *Zo ja, welke medicijnen? Voor welke klachten? Sinds wanneer? Overige informatie Is het risico van arbeidsongeschiktheid ook elders verzekerd? ja* nee *Zo ja, Naam van maatschappij Polisnummer Ingangsdatum Einddatum Verzekerd maandbedrag Ondertekening Ik, ondergetekende, verklaar dat ik bovenstaande vragen volledig en eerlijk heb beantwoord. Ik weet dat de verzekeringsmaatschappij mij in bepaalde gevallen helemaal geen uitkering of slechts een gedeelte ervan hoeft te geven als ik informatie achterhoud of onjuiste of onvolledige gegevens opgeef. Handtekening en datum

5 Machtiging tot het verstrekken van medische gegevens aan de medisch adviseur. De medische gegevens kunnen worden gevraagd om een claim voor arbeidsongeschiktheid te kunnen beoordelen. Ondergetekende: Geboortedatum / plaats machtigt hierbij de huisarts / behandelend arts: Naam Specialisme Ziekenhuis / plaats om alle relevante inlichtingen over de ziektegeschiedenis, waaronder de precieze aanvang, de verrichte onderzoeken en bevindingen, de gestelde diagnose, de ingestelde behandeling(en) en het verloop van de ziekte, aandoening, gebreken dan wel klachten met betrekking tot: (ziekte invullen:) te verstrekken aan de medisch adviseur van Arbeidsdesk B.V. te Heemskerk, de heer D.J. van Dongen. Datum Handtekening van de verzekerde Toelichting Medische gegevens zijn vertrouwelijk en worden vertrouwelijk behandeld. Dat betekent dat alleen de medisch adviseur ze kan inzien. Soms kan het nodig zijn om uw medische gegevens te laten inzien door de medisch adviseur van een herverzekeringsmaatschappij. In officiële wetten en regels staat wat wel en niet gedaan mag worden met de medische gegevens van een verzekerde. Die bepalingen zijn onder andere opgeschreven in de Gedragscode Verwerking Persoonsgegevens Financiële Instellingen en het Protocol Verzekeringskeuringen. Verzekeraars en medisch adviseurs moeten zich daaraan houden. U kunt de Gedragscode en het Protocol opvragen bij het Verbond van Verzekeraars, telefoon ; u kunt ze ook downloaden van de website Om uw aanvraag goed te kunnen beoordelen, kan de medisch adviseur bepaalde medische gegevens aan de medisch acceptant van de verzekeraar laten zien.