* P* MMLMMLMMMM MMMMMMMMMM NNNNNNNNNNNNNNNNNNNN. Aanvraag Wajong. Ondersteuning bij werk en inkomen jonggehandicapten - Algemene vragen

Transcriptie

1 Aanvraag Wajong Ondersteuning bij werk en inkomen jonggehandicapten - Algemene vragen Waarom dit formulier? Dit formulier is voor mensen die op jonge leeftijd een langdurige ziekte of handicap hebben gekregen. En hulp nodig hebben bij het vinden en behouden van werk. Als blijkt dat u zelf niet (genoeg) kunt verdienen, krijgt u mogelijk een (aanvullende) uitkering. Uw aanvraag valt onder de Wet Wajong (werk en arbeidsondersteuning jonggehandicapten). Wat vraagt u aan met dit formulier? Met dit formulier vraagt u UWV om: - hulp bij het vinden en behouden van werk; - een (aanvullende) uitkering, als u zelf niet (genoeg) verdient. Wie kan Wajong aanvragen? U kunt Wajong aanvragen als u in Nederland woont en één van deze situaties voor u geldt: - U had op uw 17 e verjaardag een langdurige ziekte of handicap. - U kreeg na uw 17 e verjaardag een langdurige ziekte of handicap. In het jaar vóórdat u uw ziekte of handicap kreeg, volgde u minimaal zes maanden een opleiding. Wanneer vraagt u Wajong aan? Wanneer u het beste Wajong kunt aanvragen, hangt af van uw situatie: - Heeft u vanaf uw 17 e verjaardag of langer een ziekte of handicap? Stuur ons de aanvraag dan ongeveer zes maanden vóór uw 18 e verjaardag. Wij nemen uw aanvraag niet eerder in behandeling. Let op: wilt u vanaf uw 18e verjaardag Wajong krijgen? Stuur ons de aanvraag dan uiterlijk vier maanden voor uw 18 e verjaardag. Opsturen Stuur het deel met de algemene vragen en het deel met de medische vragen samen met de gevraagde bijlagen terug naar de afdeling SMZ van het UWV-kantoor bij u in de buurt. Kijk voor adressen op uwv.nl. Nadat wij uw aanvraag hebben ontvangen, krijgt u een ontvangstbevestiging. Daarin staat de datum waarop u zeker weet of u Wajong krijgt. Meestal is dit veertien weken na uw aanvraag. Nadat u het aanvraagformulier heeft opgestuurd, ontvangt u meestal een uitnodiging voor een gesprek met de verzekeringsarts. Daarna krijgt u mogelijk ook een gesprek met de arbeidsdeskundigen. Meer informatie U vindt meer informatie op uwv.nl/wajong. U kunt ook bellen met UWV Telefoon Werknemers via (lokaal tarief). Als u belt, houd dan uw burgerservicenummer bij de hand. Wij kunnen u dan beter van dienst zijn. - Kreeg u een ziekte of handicap toen u een opleiding volgde? Stuur ons de aanvraag dan ongeveer zes maanden nadat u uw ziekte of handicap kreeg. U krijgt dan mogelijk Wajong vanaf één jaar na het begin van uw ziekte of handicap Gegevens aanvrager 1 Contactgegevens Naam NNNNNNNNNNNNN t Man t Vrouw Adres NNNNNNNNNNNNNNNNNNNN Postcode en plaats MMMM MM NNNNNNNNNNNM Geboortedatum MMLMMLMMMM Burgerservicenummer MMMMMMMMM Telefoonnummer adres Het nummer waarop u overdag bereikbaar bent. MMMMMMMMMM NNNNNNNNNNNNNNNNNNNN AG P * P*

2 2 van 6 Vervolg contactgegevens 1.2 Wilt u dat wij met iemand anders dan uzelf contact opnemen over uw aanvraag? Bijvoorbeeld met een begeleider T Ja PNaam contactpersoon Organisatie Indien van toepassing nnnnnnnnnnnnnnnm nnnnnnnnnnnnnnnm Telefoonnummer adres Het nummer waarop de contactpersoon overdag bereikbaar is. mmmmmmmmmm nnnnnnnnnnnnnnnm 1.3 Zijn er dagen waarop wij beslist geen afspraak met u kunnen maken voor een gesprek? Bij het plannen van een afspraak, houden wij hiermee rekening. /weet niet T Ja P(Verwachte) periode Van mmlmmlmmmm Tot en met mmlmmlmmmm 2 Leefsituatie 2.1 Bent u opgenomen in een zorginstelling? T Ja PNaam instelling nnnnnnnnnnnnnnnnnnm 2.2 Woonde u op uw 17 e verjaardag in Nederland? T Ja, in nnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnm 3 Onderwijs 3.1 Heeft u basisonderwijs gevolgd?, omdat nnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnm nnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnm p Ga verder met vraag 4.1. T Ja pvul het overzicht in. Naam school of instelling Speciaal onderwijs Periode Afgerond Alleen jaartallen invullen nnnnnnnnnnnnnnn t Ja t Nee nnn nnn t Ja t Nee nnnnnnnnnnnnnnn t Ja t Nee nnn nnn t Ja t Nee

3 3 van Heeft u vervolgonderwijs gevolgd? Vervolg onderwijs t Nee, omdat pga verder met vraag 4.1. t Ja pvul het overzicht in. Naam school of instelling Soort onderwijs Periode Afgerond Alleen jaartallen invullen nnnnnnnnnnn nnnnnn nnn nnn t Ja t Nee nnnnnnnnnnn nnnnnn nnn nnn t Ja t Nee nnnnnnnnnnn nnnnnn nnn nnn t Ja t Nee nnnnnnnnnnn nnnnnn nnn nnn t Ja t Nee 3.3 Ontvangt u op dit moment een financiële bijdrage voor een opleiding? 3.4 Is uw ziekte of handicap ontstaan na uw 17 e verjaardag? Bijvoorbeeld studiefinanciering of een tegemoetkoming scholieren. T Ja, omdat pga verder met vraag 4.1. T Ja 3.5 Heeft u in het jaar voor uw ziekte of handicap minimaal zes maanden lessen gevolgd of stage gelopen? Vul maand en jaar in. T Ja P Van MMLMMMM Tot en met mmlmmmm 4 Werk en stage 4.1 Heeft u onlangs werkervaring opgedaan of stage gelopen? pga verder met vraag 5.1. T Ja P Naam werkgever NNNNNNNNNNNNNNNNNNM Vul maand en jaar in. Van mmlmmmm Tot en met mmlmmmm Soort werk NNNNNNNNNNNNNNNNNNM 4.2 Doet u dit werk nog steeds? t Ja t Nee

4 4 van 6 5 Uitbetaling 5.1 Op welk IBAN-rekeningnummer wilt u dat wij de eventuele uitkering overmaken? T IBAN-rekeningnummer aanvrager T IBAN-rekeningnummer gemachtigde Ten name van NNNNNNNNNNNNNNNNM Vul hier het IBAN-rekeningnummer in. U kunt dit nummer navragen bij de bank. MMMm MMMm MMMm MMMm mm Loonheffingskorting Krijgt u loon of een uitkering? Dan heeft u recht op loonheffingskorting. Door deze korting betaalt u minder belasting en premies volksverzekeringen. Als u een uitkering aanvraagt, geeft u aan of de loonheffingskorting moet worden toegepast. - Is een uitkering uw enige inkomen? Dan kunt u de loonheffingskorting door UWV laten toepassen. - Heeft u straks inkomen uit werk en uitkering? Dan krijgt u de meeste korting als u de loonheffingskorting laat toepassen op het hoogste inkomen. 6.1 Laat u de loonheffingskorting toepassen door UWV? t Ja t Nee 7 Ondertekening aanvrager of gemachtigde Ondertekend door t Aanvrager t Gemachtigde p Bijv. ouder of voogd. Naam Telefoonnummer nnnnnnnnnnnnnnm Het nummer waarop de gemachtigde overdag bereikbaar is. MMMMMMMMMM Datum en handtekening nnnnnnnnnnnnnnn nnnnnnnnnnnnnnn mmlmmlmmmm nnnnnnnnnnnnnnm

5 Aanvraag Wajong Ondersteuning bij werk en inkomen - Medische vragen Waarom medische vragen? In dit deel van het formulier vragen wij naar uw medische situatie. Wat zijn uw mogelijkheden? Waarmee heeft u moeite? Het medische deel is een aparte vragenlijst omdat het om vertrouwelijke informatie gaat. Alleen de verzekeringsarts leest de antwoorden. Gesprek met de verzekeringsarts Na ontvangst van uw aanvraag krijgt u een uitnodiging voor een gesprek met de verzekeringsarts van UWV. Hij bespreekt uw gezondheidssituatie met u. Soms vindt er ook een lichamelijk onderzoek plaats. De verzekeringsarts stelt vast of u nu of in de toekomst mogelijkheden heeft om te werken. Heeft u volgens de verzekeringsarts mogelijkheden om te werken? Dan krijgt u daarna een uitnodiging voor een gesprek met de arbeidsdeskundigen. Persoonlijke gegevens Naam Burgerservicenummer MMMMMMMMM 1 Uw handicap of ziekte 1.1 Welke handicap of ziekte heeft u? NNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNM NNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNM 1.2 Wanneer kreeg u uw handicap of ziekte? 1.3 Vanaf wanneer kreeg u last van uw handicap of ziekte? 1.4 Door wie is uw ziekte of handicap vastgesteld? mmlmmmm mmlmmmm 1 Naam nnnnnnnnnnnnnnnnnnnnm Soort arts nnnnnnnnnnnnnnnnnnnnm Datum MMLMMMM 2 Naam nnnnnnnnnnnnnnnnnnnnm Soort arts nnnnnnnnnnnnnnnnnnnnm Datum MMLMMMM AG P 1.5 Welke belemmeringen heeft u in het dagelijks leven door uw handicap of ziekte? Geef een korte beschrijving van uw belemmeringen. De verzekeringsarts zal dit verder met u bespreken. nnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnm * P*

6 6 van 6 Vervolg van uw handicap of ziekte 1.6 Bent u afhankelijk van begeleiding door anderen? 2 Bijvoorbeeld verzorging of vervoer. t Nee t Ja, hulp bij NNNNNNNNNNNNNNNNNNNnnm NNNNNNNNNNNNNNNNNNNNnM Gegevens medisch behandelaar 2.1 Wie is uw huisarts? Naam Adres Postcode en plaats nnnnnnnnnnnnnnnnnm nnnnnnnnnnnnnnnnnm mmmm mm nnnnnnnnnm 2.2 Bent u onder behandeling bij één of meer specialisten of een psycholoog? 2.3 Welke voorschriften of adviezen heeft u gekregen voor uw handicap of ziekte? PGa verder met vraag 3.1. T Ja P 1 Naam NNNNNNNNNNNNNNNnnm Soort specialist NNNNNNNNNNNNNnnnNM Adres NNNNNNNNNNNNNnnnNM Postcode en plaats mmmm mm nnnnnnnnnm 2 Naam NNNNNNNNNNNNNnnnnm Soort specialist NNNNNNNNNNNNNnnnNM Adres NNNNNNNNNNNNNnnnNM Postcode en plaats mmmm mm nnnnnnnnnm 3 Opname 3.1 Bent u ooit voor uw ziekte of handicap in dagbehandeling geweest of opgenomen in een ziekenhuis of instelling? T Ja PVul onderstaand overzicht in. Naam ziekenhuis of instelling Jaar Reden van opname nnnnnnnnnnn nnnn nnnnnnnnnnnnnnnnnm nnnnnnnnnnn nnnn nnnnnnnnnnnnnnnnnm nnnnnnnnnnn nnnn nnnnnnnnnnnnnnnnnm 4 Rapporten en bijlagen Heeft u verslagen of rapporten over uw medische situatie? Bijvoorbeeld een rapport over onderzoek naar uw handicap of ziekte? Dan wil de verzekeringsarts die graag zien. Hij kan uw situatie dan sneller beoordelen. Stuur kopieën van uw rapporten of verslagen mee met deze aanvraag. Zet op elke bijlage uw naam en burgerservicenummer. Wij gaan altijd vertrouwelijk met uw gegevens om. Vergeet niet het formulier te ondertekenen op blad 4.