Algemeen deel. Voor gehuwde vrouwen ook de meisjesnaam vermelden. Privé NNNMNNNNNNN Werk NNNMNNNNNNN MMLMMLMMMM MMMMMMMMM
|
|
|
- Arthur Simons
- 8 jaren geleden
- Aantal bezoeken:
Transcriptie
1 Algemeen deel Als u en uw werkgever een verschil van mening hebben over de vraag of en wanneer werken weer mogelijk is, kunt u in bepaalde gevallen (zie blad 2 Soort meningsverschil ) UWV vragen een onafhankelijk oordeel te geven. Per aanvraag kunt u één soort meningsverschil voorleggen. De kosten voor een deskundigenoordeel bedragen voor u als werknemer 25. Wij proberen u binnen enkele weken ons oordeel te geven. Uw werkgever en de arbodienst krijgen een kopie van het oordeel. Medische gegevens worden behandeld als medisch geheim en gaan uitsluitend naar u en de arbodienst. De aanvraag kunt u sturen naar het UWV-kantoor bij u in de regio. Voor de sector Overheid en Onderwijs is het adres: UWV, afdeling CIDP, Postbus 4949, 6401 JS Heerlen. Vermeld Deskundigenoordeel op de envelop. Het formulier wordt alleen in behandeling genomen als het volledig is ingevuld en ondertekend. Heeft u van uw werkgever of van de arbodienst al stukken gekregen met hun visie (bijvoorbeeld een Probleemanalyse, Plan van aanpak, correspondentie), stuur dan een kopie mee. Werknemer Voor gehuwde vrouwen ook de meisjesnaam vermelden. 1.1 Voorletters en achternaam 1.2 Adres 1.3 Postcode en plaats 1.4 Telefoonnummer 1.5 Geboortedatum 1.6 Sofi-nummer 1.7 Eerste dag arbeidsongeschiktheid 2.1 Naam bedrijf 2.2 Adres 2.3 Postcode en vestigingsplaats NNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNN TMan TVrouw MMMM MM NNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNN Privé NNNMNNNNNNN Werk NNNMNNNNNNN MMMMMMMMM Werkgever Vermeld de vestiging waar u werkt. MMMM MM 2.4 Contactpersoon 2.5 Telefoonnummer contactpersoon 3.1 Wat is uw functie? 3.2 Welke werkzaamheden verricht u? 3.3 Hoeveel uren per dag werkt u in het normale arbeidspatroon? 3.4 Sinds wanneer bent u in dienst bij uw huidige werkgever? 4.1 Naam arbodienst 4.2 Spreekuuradres 4.3 Postcode en plaats 4.4 Bedrijfsarts 4.5 Telefoonnummer NNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNN TMan NNNMNNNNNNN Uw functie Arbodienst TVrouw Maandag Dinsdag Woensdag Donderdag Vrijdag Zaterdag Zondag Totaal NN NN NN NN NN NN NN O MMMM MM Q NNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNN TMan TVrouw NNNMNNNNNNN AG bo ca ga gu us
2 Behandelend arts 5.1 Staat u onder medische behandeling? 5.2 Arts 5.4 Soort arts 5.5 Adres 5.6 Postcode en plaats 5.3 Telefoonnummer 6 Waarover heeft u verschil van mening met uw werkgever? PGa verder met 6. NNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNN TMan TVrouw THuisarts TSpecialist TAnders, namelijk NNNNNNNNNNNNNN MMMM MM NNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNN NNNMNNNNNNN Soort meningsverschil Kruis één vakje aan. Heeft u meer dan één meningsverschil, vul dan voor elk meningsverschil één formulier in. TVolledige geschiktheid voor uw eigen werk PVul deel 1 in. TGedeeltelijke geschiktheid voor uw eigen werk PVul deel 2 in. TAnder werk in het bedrijf PVul deel 2 in. TDoor uw werkgever getroffen maatregelen om u te laten hervatten in werk PVul deel 3 in. TDoor u zelf ondernomen stappen om te hervatten in werk PVul deel 4 in. 2
3 Deel 1 Bij vraag 6 heeft u aangegeven van mening te verschillen met uw werkgever over de volledige geschiktheid voor uw eigen werk. Vul daarom deze bijlage in. Meningsverschil over volledige geschiktheid voor uw eigen werk 7.1 Bent u gezond genoeg om uw werk te kunnen doen? 7.2 Vindt uw werkgever dat u gezond genoeg bent om uw werk te kunnen doen? 7.3 Per wanneer hebt u hierover een verschil van mening met uw werkgever? 7.4 Wat is volgens u uw gezondheidstoestand? 7.5 Wat is volgens uw werkgever uw gezondheidstoestand? 7.6 Wat is volgens de arbodienst uw gezondheidstoestand? van het deskundigenoordeel volgens het geldende tarief ( 25 ). NNNNNNNNNNNN NNNNNNNNNNNN NNNNNNNNNNNN NNNNNNNNNNNN NNNNNNNNNNNN NNNNNNNNNNNN NNNNNNNNNNNN 3
4 Deel 2 Bij vraag 6 heeft u aangegeven van mening te verschillen met uw werkgever over gedeeltelijke geschiktheid voor uw eigen werk of passend werk in het bedrijf. Vul daarom deze bijlage in. Meningsverschil over gedeeltelijke geschiktheid voor uw eigen werk of ander passend werk in het bedrijf 7.1 Bent u gezond genoeg om te kunnen werken? 7.2 Vindt uw werkgever dat u gezond genoeg bent om te kunnen werken? 7.3 Heeft uw werkgever u aangeboden uw eigen werk gedeeltelijk te doen? 7.4 Heeft uw werkgever u aangeboden om in het bedrijf ander werk te doen? 7.5 Heeft u aan uw werkgever aangeboden uw eigen werk gedeeltelijk te doen? 7.6 Heeft u aan uw werkgever aangeboden om ander werk in het bedrijf te doen? 7.7 Welk ander werk is u aangeboden of zou u willen doen? 7.8 Vindt u dat u dat werk kunt doen? 7.9 Vindt uw werkgever dat u dat werk kunt doen? PPer PPer PPer PPer 7.10 Vindt de arbodienst dat u dat werk kunt doen? van het deskundigenoordeel volgens het geldende tarief ( 25). O O NNNNNNNNNNNN NNNNNNNNNNNN NNNNNNNNNNNN 4
5 Deel 3 Bij vraag 6 heeft u aangegeven van mening te verschillen met uw werkgever over de door uw werkgever getroffen maatregelen om u te laten hervatten in werk. Vul daarom deze bijlage in. 7.1 Welke maatregelen om u te laten hervatten in werk heeft uw werkgever getroffen of aangekondigd? 7.2 Waarom vindt u die maatregelen onvoldoende of ongeschikt? 7.3 Welke andere maatregelen zijn volgens u beter? 7.4 Wat was de reactie van uw werkgever op uw voorstellen? 7.5 Wat is de mening van de arbodienst over uw voorstellen? Meningsverschil over de door uw werkgever getroffen maatregelen om u te laten hervatten in werk van het deskundigenoordeel volgens het geldende tarief ( 25). NNNNNNNNNNNN NNNNNNNNNNNN NNNNNNNNNNNN NNNNNNNNNNNN NNNNNNNNNNNN NNNNNNNNNNNN NNNNNNNNNNNN 5
6 Deel 4 Bij vraag 6 heeft u aangegeven van mening te verschillen met uw werkgever over de door u ondernomen stappen om te hervatten in werk. Vul daarom deze bijlage in. 7.1 In hoeverre heeft u medewerking verleend aan het opstellen, bijstellen en het evalueren van het plan van aanpak? 7.2 In hoeverre heeft u de voorschriften van de werkgever opgevolgd? 7.3 Welke stappen om te hervatten in werk heeft u zelf ondernomen? 7.4 Waarom vindt de werkgever deze stappen onvoldoende of ongeschikt? 7.5 Welke andere maatregelen zijn volgens uw werkgever beter? 7.6 Wat was uw reactie op de voorgestelde maatregelen van de werkgever? 7.7 Wat is de mening van de arbodienst over de door u genomen stappen? Meningsverschil over de door u ondernomen stappen om te hervatten in werk van het deskundigenoordeel volgens het geldende tarief ( 25). NNNNNNNNNNNN NNNNNNNNNNNN NNNNNNNNNNNN NNNNNNNNNNNN NNNNNNNNNNNN NNNNNNNNNNNN 6
Algemeen deel. Voor de sector Overheid en Onderwijs Orgaancodenummer MMMMMMMMMM. NNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNN TMan TVrouw NNNMNNNNNNN
Algemeen deel Als u en uw werknemer een verschil van mening hebben over de vraag of en wanneer werken weer mogelijk is, kunt u UWV vragen een onafhankelijk oordeel te geven. Per aanvraag kunt u één soort
Algemeen deel. Kruis één vakje aan. Vul, na de algemene vragen 2 t/m 6, het aangegeven bijbehorende deel in.
Algemeen deel Wanneer een deskundigenoordeel van UWV? Soms stagneert de re-integratie door een verschil van mening tussen u en uw werkgever of er is behoefte aan een deskundig oordeel over de uitvoering
Aanvraag deskundigenoordeel door werknemer
Algemeen deel Wanneer een deskundigenoordeel van UWV? Soms stagneert de re-integratie door een verschil van mening tussen u en uw werkgever of er is behoefte aan een deskundig oordeel over de uitvoering
Aanvraag deskundigenoordeel UWV door werknemer. 1. Waarover wilt u een onafhankelijk oordeel UWV? 2. Gegevens werknemer : 3. Gegevens werkgever :
Wanneer een deskundigenoordeel van UWV? Soms stagneert de reïntegratie door een verschil van inzicht tussen u en de werkgever of omdat er behoefte is aan een deskundig oordeel over de uitvoering van het
Aanvraag deskundigenoordeel UWV door werkgever. 1. Waarover wilt u een deskundigenoordeel UWV? 2. Gegevens werkgever : 3. Gegevens werknemer :
Wanneer een deskundigenoordeel van UWV? Soms stagneert de reïntegratie door een verschil van inzicht tussen u en de werknemer of omdat er behoefte is aan een deskundig oordeel over de uitvoering van het
Aanvraag deskundigenoordeel door werknemer
1 Aanvraag deskundigenoordeel door werknemer Algemeen deel Waarom dit formulier? U heeft zich ziekgemeld. U en uw werkgever moeten er nu alles aan doen om u zo snel mogelijk weer aan het werk te helpen.
NNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNN TMan MMLMMLMMMM MMMMMMMMM
Maatmanloongegevens aanvraag WIA Datum UWV Telefoon Werkgevers 0900-9295 Waarom dit formulier? U heeft van ons ook het formulier Dagloongegevens aanvraag WIA ontvangen. Op dat formulier geeft u het loon
Aanvraag deskundigenoordeel door werkgever
Aanvraag deskundigenoordeel door werkgever Algemeen deel Waarom dit formulier? Uw werknemer heeft zich ziek gemeld. U en uw werknemer moeten er nu alles aan doen om uw werknemer zo snel mogelijk weer aan
Aanvraag deskundigenoordeel door werkgever
Aanvraag deskundigenoordeel door werkgever Algemeen deel Waarom dit formulier? Uw werknemer heeft zich ziek gemeld. U en uw werknemer moeten er nu alles aan doen om uw werknemer zo snel mogelijk weer aan
Probleemanalyse WIA. Meer informatie U vindt meer informatie op uwv.nl. U kunt ook bellen met UWV Telefoon Werkgevers via 0900 92 95 (lokaal tarief).
Probleemanalyse WIA Waarom dit formulier? Als een werknemer ziek is en daardoor niet kan werken, dan gaan werkgever en werknemer samen aan de slag met de re-integratie. De probleemanalyse wordt gebruikt
* P* NNNNNNNNNNNNNNNNNNNNN NNNNN NNNNNNNNNNNNNNN. MMMMMMMMMM NNNNNNNNNNnnnNNNNNNNM. Aanvraag beoordeling arbeidsvermogen Algemene vragen
Aanvraag beoordeling arbeidsvermogen Algemene vragen 1 van 8 Waarom dit formulier? Heeft u een ziekte of handicap? En kunt u alleen werken met hulp, een aanpassing of begeleiding? Of kunt u helemaal niet
Probleemanalyse WIA. Onderdeel van het re-integratieverslag. QQQQQNO TMan. Vul het postadres van de werknemer in, niet het verzorgingsadres.
Probleemanalyse WIA Onderdeel van het re-integratieverslag Waarom dit formulier? Als een werknemer ziek is en daardoor niet kan werken, dan gaan werkgever en werknemer samen aan de slag met de re-integratie.
* P* NNNNNNNNNNNNNNNNNNNNN NNNNN NNNNNNNNNNNNNNN. MMMMMMMMMM NNNNNNNNNNnnnNNNNNNNM. Aanvraag beoordeling arbeidsvermogen Algemene vragen
Aanvraag beoordeling arbeidsvermogen Algemene vragen Waarom dit formulier? Heeft u een ziekte of handicap? En kunt u daardoor alleen met hulp of begeleiding werken? Of kunt u helemaal niet werken? Dan
Ik heb een klacht. uwv.nl werk.nl. Als u niet tevreden bent over UWV. Wilt u meer weten?
uwv.nl werk.nl Ik heb een klacht Als u niet tevreden bent over UWV Wilt u meer weten? Deze brochure geeft algemene informatie over de klachtenprocedure bij UWV. Als u na het lezen nog vragen heeft, kijk
*010950112P* MMLMMLMMMM MMMMMMMMMM NNNNNNNNNNNNNNNNNNNN. Aanvraag Wajong. Ondersteuning bij werk en inkomen jonggehandicapten - Algemene vragen
Aanvraag Wajong Ondersteuning bij werk en inkomen jonggehandicapten - Algemene vragen Waarom dit formulier? Dit formulier is voor mensen die op jonge leeftijd een langdurige ziekte of handicap hebben gekregen.
Als werkgever en werknemer hulp nodig hebben bij de re-integratie Een deskundigenoordeel van UWV
Als werkgever en werknemer hulp nodig hebben bij de re-integratie Een deskundigenoordeel van UWV UWV Juni 2006 Aan deze uitgave kunnen geen rechten worden ontleend. VOOR RE-INTEGRATIE EN TIJDELIJK INKOMEN
AANVRAAG VAN EEN GEDEELTELIJKE WERKHERVATTING TIJDENS DE ARBEIDSONGESCHIKTHEID
www.vnz.be Hoogstratenplein 1-2800 Mechelen Tel. 03 491 09 88 Vlaams & Neutraal Ziekenfonds Hoogstratenplein 1 arbeidsongeschiktheid@vnz.be 2800 MECHELEN AANVRAAG VAN EEN GEDEELTELIJKE WERKHERVATTING TIJDENS
Als werkgever en werknemer hulp nodig hebben bij de reïntegratie Een deskundigenoordeel van UWV
Als werkgever en werknemer hulp nodig hebben bij de reïntegratie Een deskundigenoordeel van UWV Werk boven uitkering UWV verstrekt tijdelijk inkomen in het kader van wettelijke regelingen als de WW en
Pasfoto. Stuur dit formulier op naar: AH Koornneef Westland t.a.v. Afdeling P&O Dijkstraat 102 2675 AZ Honselersdijk
Stuur dit formulier op naar: AH Koornneef Westland t.a.v. Afdeling P&O Dijkstraat 102 2675 AZ Honselersdijk Pasfoto Personalia sollicitant(-e): Naam Voorletters Roepnaam Achternaam Adres Postcode Woonplaats
*0109503161P* NNNNNNNNNNNNNNNNNNNNN NNNNN NNNNNNNNNNNNNNN. Aanvraag Beoordeling arbeidsvermogen Algemene vragen
Aanvraag Beoordeling arbeidsvermogen Algemene vragen Waarom dit formulier? Heeft u een ziekte of handicap? En kunt u daardoor alleen met hulp of begeleiding werken? Of kunt u daardoor niet meer werken?
Aanvraag WAZO-uitkering. Bij zwangerschap en bevalling, adoptie en pleegzorg
0-20 Invullen door UWV Aanvraag WAZO-uitkering Bij zwangerschap en bevalling, adoptie en pleegzorg Bedrijfsgegevens Formuliercode 100088 Volgnummer Waarom dit formulier? Met dit formulier kunt u een uitkering
Aanvraag WAZO-uitkering. Bij zwangerschap en bevalling, adoptie en pleegzorg
0-20 Aanvraag WAZO-uitkering Bij zwangerschap en bevalling, adoptie en pleegzorg Invullen door UWV Bedrijfsgegevens Formuliercode 100088 Volgnummer Waarom dit formulier? Met dit formulier kunt u een uitkering
AANVRAAG VAN EEN GEDEELTELIJKE WERKHERVATTING TIJDENS DE ARBEIDSONGESCHIKTHEID
AANVRAAG TOT TOESTEMMING OM EEN ACTIVITEIT UIT TE OEFENEN TIJDENS EEN ARBEIDSONGESCHIKTHEID (Werknemersregeling) Bezorg ons dit formulier ingevuld terug voor uw werkhervatting AANVRAAG VAN EEN GEDEELTELIJKE
Belangrijk Lees dit eerst!
AANVRAAG VAN EEN GEDEELTELIJKE WERKHERVATTING TIJDENS DE Belangrijk Lees dit eerst! ARBEIDSONGESCHIKTHEID Waarvoor dient dit formulier? Dit formulier vult u in als u tijdens de periode waarin u arbeidsongeschikt
Toeslag aanvragen. Bepalen van mogelijk recht op toeslag
Toeslag aanvragen Voor wie is dit formulier? U bent 18 jaar of ouder. U krijgt een uitkering of u bent ziek en krijgt uw loon doorbetaald. Als uw inkomen lager is dan het sociaal minimum dat voor u geldt,
Probleemanalyse WIA. 1.1 Voorletters en achternaam Gebruikt de werknemer de achternaam van de partner, vul dan ook de geboortenaam in.
Probleemanalyse WIA Waarom dit formulier? Als een werknemer ziek is en daardoor niet kan werken, dan gaan werkgever en werknemer samen aan de slag met de re-integratie. De probleemanalyse wordt gebruikt
Aanvraagformulier Tegemoetkoming kosten Wet Kinderopvang
Aanvraagformulier Tegemoetkoming kosten Wet Kinderopvang Niet in te vullen door aanvrager Datum afgifte formulier: Reg.nr.: Ingekomen op: Met dit formulier kunt u bij de gemeente een tegemoetkoming aanvragen
Aanvraag (bijzonder) nabestaandenpensioen
Aanvraag (bijzonder) nabestaandenpensioen Uw gegevens naam O man O vrouw adres postcode en plaats burgerservicenummer telefoonnummer _ correspondentieadres (optioneel) postcode en plaats IBAN/bankrekeningnummer
Pasfoto. Stuur dit formulier op naar: Jumbo Koornneef t.a.v. Afdeling HR Smederijstraat BV Naaldwijk
Stuur dit formulier op naar: Jumbo Koornneef t.a.v. Afdeling HR Smederijstraat 33 2671 BV Naaldwijk nicole@jumbokoornneef.nl Pasfoto Personalia sollicitant(-e): Naam Voorletters Roepnaam Achternaam Adres
Belangrijk Lees dit eerst!
AANVRAAG VAN EEN GEDEELTELIJKE WERKHERVATTING TIJDENS DE Belangrijk Lees dit eerst! ARBEIDSONGESCHIKTHEID Waarvoor dient dit formulier? Dit formulier vult u in als u tijdens de periode waarin u arbeidsongeschikt
AANVRAAG VAN EEN GEDEELTELIJKE WERKHERVATTING TIJDENS DE ARBEIDSONGESCHIKTHEID
AANVRAAG VAN EEN GEDEELTELIJKE WERKHERVATTING TIJDENS DE Belangrijk Lees dit eerst! ARBEIDSONGESCHIKTHEID Waarvoor dient dit formulier? Dit formulier vult u in als u tijdens de periode waarin u arbeidsongeschikt
Inschrijfformulier gastouder
Inschrijfformulier gastouder Met dit formulier kunt u zich aanmelden als gastouder bij de Kinderkoepel. Dit formulier is uitsluitend bedoeld voor intern gebruik bij de Kinderkoepel. De hierin verstrekte
Inlichtingenformulier tegemoetkoming kosten kinderopvang gemeente Hoorn
Inlichtingenformulier tegemoetkoming kosten kinderopvang gemeente Hoorn Waarom dit formulier U heeft dit formulier nodig om bij de gemeente een tegemoetkoming kosten kinderopvang aan te vragen. U komt
Stap1 blad 1-2 Inschrijfformulier bedrijf Naam bedrijf :... Adres :... Postcode/plaats :... Telefoonnr :... Telefoonnr mobiel :... Fax nummer :... E-mailadres :... Kvk-nummer :... Btw nummer :... Bank-
Belangrijk Lees dit eerst!
AANVRAAG VAN EEN GEDEELTELIJKE WERKHERVATTING TIJDENS DE Belangrijk Lees dit eerst! ARBEIDSONGESCHIKTHEID Waarvoor dient dit formulier? Dit formulier vult u in als u tijdens de periode waarin u arbeidsongeschikt
Wijziging zorgovereenkomst met een zorginstelling
ag vink aan dinsdag vink aan woensdag vink aan donderdag vink aan vrijdag vink aan zaterdag vink aan zondag Servicecentrum PGB Wijziging zorgovereenkomst met een Met dit formulier kunt u wijzigingen in
Deskundigenoordeel van UWV. Informatie voor werkgever en werknemer
Deskundigenoordeel van UWV Informatie voor werkgever en werknemer Werken aan perspectief Werken is belangrijk, voor uzelf en voor de maatschappij. UWV helpt u om werk te vinden en te houden. Is werken
JANUARI 2017. Yogacollege Tilburg. Telefoon: 06-33610765. Info@yogacollegetilburg.nl. www.yogacollegetilburg.nl
JANUARI 2017 1 2 3 4 5 6 7 8 1e jaar groep A 9 10 11 12 13 14 15 2e jaar groep A 16 17 18 19 20 21 22 1e jaar groep B 23 24 25 26 27 28 29 Opleiding 2e jaar groep A 30 31 FEBRUARI 2017 1 2 3 4 5 1e jaar
Terugbezorgen aan LM Plus-kantoor in de buurt
Terugbezorgen aan LM Plus-kantoor in de buurt Maatschappelijke zetel: Kalkoven 22-1730 ASSE - 0800 17 417 - info@lmplus.be - www.lmplus.be - Ondernemingsnummer 0411 817 755 Aanvraag van een gedeeltelijke
Aanmelding van een verhaalrechtkwestie naar aanleiding van een medische fout
Aanmelding van een verhaalrechtkwestie naar aanleiding van een medische fout Gegevens opdrachtgever bedrijfsnaam contactpersoon m/v* bedrijfs post telefoonnummer email rekeningnummer Gegevens werknemer
1. Ziekmelding. 2. Bereikbaarheid
1. Ziekmelding De eerste dag dat u ziek bent, moet u zich telefonisch ziekmelden bij uw direct leidinggevende op uw feitelijke werkplek én bij Stiptwerk. Op werkdagen zijn wij bereikbaar van 08.30 uur
Aanvraag WAZO-uitkering. Bij zwangerschap en bevalling, adoptie en pleegzorg
0-20 Aanvraag WAZO-uitkering Bij zwangerschap en bevalling, adoptie en pleegzorg Invullen door UWV Bedrijfsgegevens Formuliercode 100088 Volgnummer Waarom dit formulier? Met dit formulier kunt u een uitkering
AANVRAAGFORMULIER HORECA-EXPLOITATIEVERGUNNING
AANVRAAGFORMULIER HORECA-EXPLOITATIEVERGUNNING Deze aanvraag zenden aan: Burgemeester van Amersfoort t.a.v. Vergunningenloket Postbus 4000 3800 EA Amersfoort Voor informatie kunt u contact opnemen met
Probleemanalyse WIA. Onderdeel van het reïntegratieverslag. 1.1 Naam werknemer Man Vrouw
Probleemanalyse WIA Onderdeel van het reïntegratieverslag Waarom dit formulier? Als een werknemer ziek is en daardoor niet kan werken, dan gaan werkgever en werknemer samen aan de slag met de reïntegratie.
Aanvraag tegemoetkoming kosten kinderopvang gemeente Kapelle
Aanvraag tegemoetkoming kosten kinderopvang gemeente Kapelle Waarom dit formulier? Met dit formulier kunt u bij de gemeente een tegemoetkoming aanvragen voor de kosten van kinderopvang. U komt alleen in
Aanvraagformulier Ontheffing route gevaarlijke stoffen gemeente Pijnacker-Nootdorp Wet vervoer gevaarlijke stoffen, artikel 22
Afdeling Frontoffice Publiekszaken Postbus 1 2640 AA Pijnacker Telefoon 14015 E-mail info@pijnacker-nootdorp.nl Internet www.pijnacker-nootdorp.nl Aanvraagformulier Ontheffing route gevaarlijke stoffen
Zorgovereenkomst met een zorginstelling
vink aan ja vink aan ja, vink aan ja, vink aan nee vink aan voogd vink aan bewindvoerder aan curator aan man Servicecentrum PGB Zorgovereenkomst met een zorginstelling Dit is een zorgovereenkomst die u
RE-INTEGRATIEPLAN - v 23dec16
RE-INTEGRATIEPLAN - v 23dec16 RE-INTEGRATIEPLAN Dit betreft het re-integratieplan voor: WERKNEMERSGEGEVENS Naam en voornaam werknemer:.. Adres werknemer:.. Geboortedatum:../../. INSZ-nummer:.. Mutualiteit:
Ondernemer III 4. Rechtspersoon / rechtspersonen: Rechtspersoon A a. rechtsvorm b. naam c. vestigingsplaats Rechtspersoon B a. rechtsvorm b. naam c. v
Aanvraagformulier vergunning Drank- en horecawet (model A) aanvraag ter verkrijging van een vergunning om het horecabedrijf of slijtersbedrijf uit te oefenen (artikel 3 van de Drank- en Horecawet) bestemd
Aanvraagformulier 2016
Aanvraagformulier 2016 Parkeervoorzieningen voor mensen met een handicap Let op! Aan deze aanvraag zijn kosten verbonden. Lees pagina 10 van de folder Parkeervoorzieningen voor mensen met een handicap.
DRANK- EN HORECAWET AANVRAAGFORMULIER MODEL B
DRANK- EN HORECAWET AANVRAAGFORMULIER MODEL B De aanvraag ter verkrijging van een vergunning op grond van artikel 3 van de Drank- en Horecawet voor het uitoefenen van een horecabedrijf door een paracommerciële
Melding van verandering in mijn situatie
Melding van verandering in mijn situatie Wat willen we graag tijdig van u weten? Een verandering in uw situatie kan van belang zijn voor uw uitkering. Voorbeelden: - U krijgt werk; - Er komt iemand bij
0-10. Ziekteaangifte. In verband met aanvraag Ziektewet-uitkering - - In te vullen door UWV. Formuliercode 109860 Volgnummer
Ziekteaangifte In verband met aanvraag Ziektewet-uitkering 0-10 Invullen door UWV In te vullen door UWV Bedrijfsgegevens Formuliercode 109860 Volgnummer Waarom dit formulier? U heeft een (ex-)werknemer
Week 1 t/m 26 100% Week 27 t/m 52 90% Week 53 t/m 78 80% Week 79 t/m 104 70%
1. Ziekmelding De eerste dag dat u ziek bent, moet u zich telefonisch ziekmelden bij uw direct leidinggevende op uw feitelijke werkplek én bij Payned payrolling. Op werkdagen zijn wij bereikbaar van 08.30
Aanvraagformulier Drank- en Horecavergunning paracommerciële rechtspersoon (Model B) Rechtspersoon/rechtspersonen Rechtspersoon A
Aanvraagformulier Drank- en Horecavergunning paracommerciële rechtspersoon (Model B) Rechtspersoon/rechtspersonen Rechtspersoon A Naam Vestigingsplaats Rechtspersoon/rechtspersonen Rechtspersoon B Naam
Aanvraagformulier voorziening leerlingenvervoer Schooljaar
Aanvraagformulier voorziening leerlingenvervoer Schooljaar 2019-2020 Lees voor het invullen van dit formulier aandachtig de toelichting, ook als u al eerder gebruik heeft gemaakt van leerlingenvervoer.
met een partner of inwonend familielid
Zorgovereenkomst SVB Servicecentrum PGB met een partner of inwonend familielid Dit is een overeenkomst van opdracht tussen twee partijen: - de budgethouder is de opdrachtgever. - de zorgverlener is de
Boot - DEM/DT/BE_MFAO-BOO, Financieel Advies en Ondersteuning - DEM/DL/BE_TS-MFAO, Fiscaal - DEM/DT/BE_MFAO-FIS, Gespreksvaardigheden Gr.1...
- DEM/DT/BE_MFAO-BOO, Financieel Advies en Ondersteuning - DEM/DL/BE_TS-MFAO, - DEM/DT/BE_MFAO-FIS,... Week 6 (4 feb 2013-10 feb 2013) maandag (04/02) dinsdag (05/02) woensdag (06/02) donderdag (07/02)
DRANK- EN HORECAWET. Model B
DRANK- EN HORECAWET Model B De aanvraag ter verkrijging van een vergunning op grond van artikel 3 van de Drank- en Horecawet voor het uitoefenen van een horecabedrijf door een paracommerciële rechtspersoon
Deskundigenoordeel van UWV
uwv.nl werk.nl Deskundigenoordeel van UWV Informatie voor werkgever en werknemer Wilt u meer weten? Kijk voor meer informatie op uwv.nl. Als u daarna nog vragen heeft, bel dan met: UWV Telefoon Werknemers
AANVRAAG VAN EEN GEDEELTELIJKE WERKHERVATTING TIJDENS DE ARBEIDSONGESCHIKTHEID (STELSEL VAN DE LOONTREKKENDEN)
Aansluitingsnummer: INSZ: BZ: Betreft: AANVRAAG VAN EEN GEDEELTELIJKE WERKHERVATTING TIJDENS DE ARBEIDSONGESCHIKTHEID (STELSEL VAN DE LOONTREKKENDEN) Belangrijk Lees dit eerst! Waarvoor dient dit formulier?
Aanvraagformulier LEERLINGENVERVOER
Aanvraagformulier LEERLINGENVERVOER Met dit formulier kunt u leerlingenvervoer aanvragen. Vul het formulier volledig in en vergeet niet uw handtekening te plaatsen. Op www.tilburg.nl vindt u meer informatie
Meer over samengestelde ziekteperiode
Meer over samengestelde ziekteperiode Er zijn veel regels en daardoor haken en ogen bij ziekte rondom zwangerschap en bevalling. De arbodiensten van Zorg van de Zaak netwerk willen u graag informeren over
Model kwartaaldeclaratie (toelichting: zie pagina 4 en verder)
Bijlage 2 als bedoeld in artikel 10, vierde lid, van de Tijdelijke subsidieregeling beëindiging subsidiëring schoonmaakdiensten Particulieren 2007 Model kwartaaldeclaratie (toelichting: zie pagina 4 en
Aanvraagformulier exploitatievergunning
AANVRAAGFORMULIER EXPLOITATIEVERGUNNING AANVRAAGFORMULIER EXPLOITATIEVERGUNNING als bedoeld in artikel 2:28 van de Algemene plaatselijke verordening gemeente Bloemendaal Met dit formulier kunt u een vergunning
Aanmelding oproepkracht leraar basisonderwijs
Aanmelding oproepkracht leraar basisonderwijs Voorletters: Roepnaam*: Achternaam: Meisjesnaam**: Geboorte datum: Burgerservicenummer: Adres: Postcode en woonplaats: Telefoonnummer: E-mail adres: Datum:
Vrijwillige voortzetting na ontslag
Aanvraagformulier Vrijwillige voortzetting na ontslag Waarom dit formulier? U bent (gedeeltelijk) ontslagen. Dat heeft als gevolg dat u minder of geen pensioen opbouwt bij Pensioenfonds Zorg en Welzijn
Deskundigenoordeel van UWV
uwv.nl werk.nl Deskundigenoordeel van UWV Informatie voor werkgever en werknemer Wilt u meer weten? Kijk voor meer informatie op uwv.nl. Als u daarna nog vragen heeft, bel dan met: UWV Telefoon Werknemers
adres Wij gebruiken uw adres voor het toesturen of opvragen van informatie rondom uw pensioen of uitkering.
Aanvraagformulier ArbeidsongeschiktheidsPensioen 6400xv20105 Heeft u vragen? Dan kunt u bellen met onze klantenservice op telefoonnummer 045 579 69 75. Met dit formulier vraagt u arbeidsongeschiktheidspensioen
AANVRAAGFORMULIER EXPLOITATIE- VERGUNNING (D1)
AANVRAAGFORMULIER EXPLOITATIE- VERGUNNING (D1) Postbus 4, 1180 BA Amstelveen Dit vult de gemeente in Met dit formulier kunt u een vergunning op grond van de Algemene plaatselijke verordening voor het exploiteren
Zorgovereenkomst Bijlage 9, versie 2, d.d. 10-02-2015
Met een zorginstelling Dit is een overeenkomst van opdracht tussen twee partijen: De budgethouder is de opdrachtgever die zorg inkoopt. De zorgverlener is de opdrachtnemer; Zorg La Fleur. 1. De budgethouder
VERZU IMPROT OCOL Ziekmeldingen Formulier Registratie ziekmeldinggesprek. Contact tijdens ziekte
VERZUIMPROTOCOL Ziekmeldingen De medewerker moet zich voor 9.00 uur telefonisch ziekmelden bij zijn / haar direct leidinggevende. Indien de direct leidinggevende niet aanwezig is, moet de ziekmelding doorgegeven
Zorgovereenkomst met een partner of familielid
vink aan ja vink aan ja, vink aan ja, vink aan nee vink aan voogd vink aan bewindvoerder aan curator aan man Servicecentrum PGB Zorgovereenkomst met een partner of familielid Dit is een zorgovereenkomst
Zorgovereenkomst met een partner of familielid
vink aan ja vink aan ja, vink aan ja, vink aan nee vink aan voogd vink aan bewindvoerder aan curator aan man Servicecentrum PGB Zorgovereenkomst met een partner of familielid Dit is een zorgovereenkomst
Aanvraag exploitatievergunning seksinrichting of escortbedrijf
Bouwen en Wonen Aanvraag exploitatievergunning seksinrichting of escortbedrijf Deze aanvraag zenden aan: De burgemeester van de gemeente Dordrecht, afdeling Bouwen en Wonen, Postbus 8, 3300 AA Dordrecht
Zorgovereenkomst met een formele zorgaanbieder
Zorgovereenkomst met een formele zorgaanbieder Deze zorgovereenkomst kunt u gebruiken voor het maken van afspraken met een formele zorgaanbieder. Om vast te stellen of een zorgverlener een natuurlijk persoon
Postadres: Postbus 21000 8900 JA Leeuwarden
Kantooradres: Oldehoofsterkerkhof 2 8911 DH Leeuwarden Postadres: Postbus 21000 8900 JA Leeuwarden Telefoon 14058 Telefax 058 215 39 49 E-mail gemeente@leeuwarden.nl Exploitatievergunning horecabedrijf
Beste ouder(s) / verzorger(s),
Beste ouder(s) / verzorger(s), Bedankt voor je interesse in gastouderbureau OOK! Bij deze ontvang je van ons het aanmeldformulier vraagouder. Door het invullen van dit formulier ontvangen wij de basisgegevens
Wat als uw medewerker ziek uit dienst gaat?
Wat als uw medewerker ziek uit dienst gaat? Bent u geen eigenrisicodrager voor de Ziektewet? Het UWV zorgt voor de verzuimbegeleiding en uitbetaling van ex-werknemers die ziek uit dienst gaan als u geen
Aanmeldformulier Findien
Aanmeldformulier Findien 1. Persoonlijke gegevens aanvrager Voornaam Voorletters Achternaam Geslacht Geboortedatum BSN Adres Huisnummer Postcode Woonplaats Telefoonnummer 1 Telefoonnummer 2 E-mailadres
Lees dit formulier aandachtig door. Beantwoord alle vragen volledig. Onderteken het formulier en stuur het naar onderstaand adres.
Claimnummer (door BNP Paribas Cardif in te vullen) Claimformulier - Arbeidsongeschiktheid - Ernstige aandoeningen - Ziekenhuisopname Belangrijke informatie De verzekerde vult dit formulier in. De verzekeringnemer
Formulier melding vergunningvrije horeca & aanvraag drank- en horecavergunning horecabedrijven
Formulier melding vergunningvrije horeca & aanvraag drank- en horecavergunning horecabedrijven Melding als bedoeld in artikel 2:28b van de Algemene Plaatselijke Verordening Schiedam en aanvraag van een
Wijziging zorgovereenkomst met een zorginstelling
versie november 2016 Wijziging zorgovereenkomst met een Met dit formulier legt u wijzigingen in de zorgovereenkomst met een schriftelijk vast. Bijvoorbeeld: een wijziging van het aantal uren, verandering
Met dit formulier legt u wijzigingen in de zorgovereenkomst met een zorginstelling schriftelijk vast.
versie 2019 Wijziging zorgovereenkomst met een Met dit formulier legt u wijzigingen in de zorgovereenkomst met een schriftelijk vast. Vul alleen in wat er is gewijzigd. Zodra wij een wijziging hebben ontvangen,
Vrijwillige voortzetting binnen dienstverband
Aanvraag voor offerte Vrijwillige voortzetting binnen dienstverband Waarom dit formulier? U gaat (tijdelijk) minder werken, minder verdienen of u gaat met onbetaald verlof. Daardoor bouwt u (tijdelijk)
Lees dit formulier aandachtig door. Beantwoord alle vragen volledig. Onderteken het formulier en stuur het naar onderstaand adres.
Claimnummer (door BNP Paribas Cardif in te vullen) Claimformulier - Werkloosheid Belangrijke informatie De verzekerde vult dit formulier in. De verzekeringnemer ondertekent het. Wie de verzekeringnemer
Aanvraagformulier leerlingenvervoer schooljaar
www.bergendal.nl Aanvraagformulier leerlingenvervoer schooljaar 2018-2019 Dit formulier zenden aan: Gemeente Berg en Dal t.a.v. de afdeling Sociale Zaken Postbus 20, 6560 AA Groesbeek. Of mailen naar:
Gegevens van de inrichting waar het horecabedrijf zich zal vestigen: adres: postcode en vestigingsplaats: telefoonnummer:
Publiekshal Het Rond 1, Zeist Telefoon 14 030 zeist@zeist.nl Postbus 513, 3700 AM Zeist www.zeist.nl www.twitter.com/gemeentezeist Gemeente Zeist AANVRAAGFORMULIER DRANK- EN HORECAVERGUNNING / EXPLOITATIEVERGUNNING
Donderdag 28-jan 6:30 8:27 11:54 12:54 15:34 17:23 19:20
Januari 2016 Vrijdag 1-jan 6:44 8:50 11:41 12:44 14:55 16:41 18:45 Zaterdag 2-jan 6:44 8:50 11:41 12:45 14:56 16:42 18:46 Zondag 3-jan 6:44 8:50 11:42 12:45 14:57 16:43 18:47 Maandag 4-jan 6:44 8:49 11:42
AANVRAAGFORMULIER EXPLOITATIEVERGUNNING als bedoeld in artikel 2:28 van de Algemene Plaatselijke Verordening gemeente Gorinchem
AANVRAAGFORMULIER EXPLOITATIEVERGUNNING als bedoeld in artikel 2:28 van de Algemene Plaatselijke Verordening gemeente Gorinchem 1. Ondernemingsvorm: 0 natuurlijk persoon/ personen (u kunt onderdeel 5 overslaan)
met een zorginstelling
Zorgovereenkomst SVB Servicecentrum PGB met een zorginstelling Dit is een overeenkomst van opdracht tussen twee partijen: - de budgethouder is de opdrachtgever. - de zorgverlener is de opdrachtnemer, bijvoorbeeld
Wijziging zorgovereenkomst met een zorginstelling
versie november 2017 Wijziging zorgovereenkomst met een Met dit formulier legt u wijzigingen in de zorgovereenkomst met een schriftelijk vast. Gebruik per zorgovereenkomst een apart wijzigingsformulier
1. ALGEMEEN - GEGEVENS VAN DE ONDERNEMING. Postbus : Postcode:.. Postcode : Woonplaats:.. Contactpersoon. Telefoonnummer.
AANVRAAGFORMULIER voor een verzoek tot vrijstelling van de verplichting tot deelname aan de pensioenregeling van Pensioenfonds Horeca & Catering (PH&C), ontheffing van de SOHOR-CAO en/of Fonds-CAO S.v.p.
Zeilvakanties, zeilcursus, dagzeilen en andere activiteiten in Nederland en Griekenland` Dagen
INFORMATIE 1. Hoe kan ik me aanmelden? Stap 1. Aanmelding Je meldt je aan door het opsturen van een volledig ingevuld en ondertekend aanmeldformulier (3 pagina s). Vul deze samen met je ouder(s)/bewindvoerder
De volgende partijen zijn betrokken bij de uitvoering van het ziekteverzuimbeleid.
Verzuimprotocol Inleiding De Arbowet verplicht de werkgever tot het voeren van een ziekteverzuimbeleid. Dit protocol maakt deel uit van het verzuimbeleid. Het verzuimprotocol is bestemd voor alle werkgevers
VRAGENLIJST OUDERS/VERZORGERS EN AKKOORDVERKLARING T.B.V. AANMELDING BIJ Edux Onderwijspartners Onderzoek en begeleiding
VRAGENLIJST OUDERS/VERZORGERS EN AKKOORDVERKLARING T.B.V. AANMELDING BIJ Edux Onderwijspartners Onderzoek en begeleiding Edux Onderwijspartners, Tolweg 11, 4851 SJ Ulvenhout, 076 524 55 00, Email: onderzoekenbegeleiding@edux.nl
Zorgovereenkomst met een formele zorgaanbieder
Zorgovereenkomst met een formele zorgaanbieder Deze zorgovereenkomst kunt u gebruiken voor het maken van afspraken met een formele zorgaanbieder. Om vast te stellen of een zorgverlener een natuurlijk persoon
Bijlage I. als genoemd in artikel 4.2 onder a. van het Besluit maatschappelijke ondersteuning gemeente Haarlem 2013. Benoemde voorzieningen:
Bijlage I als genoemd in artikel 4.2 onder a. van het Besluit maatschappelijke ondersteuning gemeente Haarlem 2013 Benoemde voorzieningen: douchezitje wegnemen van binnendrempels bediening van raamsluitingen
Wet- en regelgeving biedt een werkgever en werknemer de zogenaamde vangnetregeling.
Vangnet regeling, geld terugvragen bij het UWV Wet- en regelgeving biedt een werkgever en werknemer de zogenaamde vangnetregeling. De werknemer is in loondienst De vangnetregeling is van toepassing in