VERPLEGING VERZORGING EN THUISZORG

Maat: px
Weergave met pagina beginnen:

Download "VERPLEGING VERZORGING EN THUISZORG"

Transcriptie

1 VRAGENFORMULIER GESCHILLENCOMMISSIE VERPLEGING VERZORGING EN THUISZORG DOSSIERNUMMER: (wordt door de Geschillencommissie ingevuld) Wij verzoeken u dit formulier volledig en duidelijk leesbaar in te vullen. * Aanvinken wat van toepassing is. U kunt dit formulier sturen naar: Postbus LP Den Haag 1. Consument m mevrouw m heer * voorletters : telefoonnummer overdag : naam : telefoonnummer s avonds : adres : geboortedatum : postcode : woonplaats : De Geschillencommissie werkt ook met digitale dossiers. Als u zelf de procedure voert (u heeft dus geen vertegenwoordiger), kunt u onze brieven per ontvangen. Ook kunt u op deze manier uw dossier digitaal inzien en digitaal documenten toevoegen. Als u de procedure liever digitaal voert, krijgt u van ons de nodige inloggegevens. Wilt u onze brieven per ontvangen en uw dossier digitaal kunnen inzien? m*ja, gebruik hiervoor het volgende adres: (ga verder naar vraag 2.) m*nee, ik wil per post blijven communiceren. (ga verder naar vraag 2.) 2. Wederpartij naam : telefoonnummer : adres : faxnummer : postcode plaats : :

2 3. Onderwerp van geschil 3.1 Waarover gaat uw klacht?* m Verpleeghuiszorg m Verzorgingshuiszorg m Kraamzorg m Jeugdgezondheidszorg (consultatiebureaus) m Thuiszorg m U heeft een persoonsgebonden budget en een klacht over de geleverde zorg m Rekening m anders, nl: NB: klachten tegen uw verzekeringsmaatschappij kan de commissie niet behandelen. 3.2 Op welke behandeling, het uitblijven daarvan of andere gebeurtenis heeft uw klacht betrekking? (Geef een korte, bondige omschrijving van het onderwerp van geschil. U heeft verder in het vragenformulier de mogelijkheid uw klacht(en) puntsgewijs uit een te zetten) 3.3 Wanneer vond deze behandeling, het uitblijven daarvan of de andere gebeurtenis plaats? 3.4 De overeenkomst met de wederpartij is gesloten op :

3 4. Klacht 4.1 Wat zijn puntsgewijs uw klachten? (u kunt niet volstaan met een verwijzing naar reeds gevoerde correspondentie) 4.2 Wanneer is uw klacht ontstaan? : 4.3 Wanneer heeft u voor het eerst uw klachten aan de wederpartij kenbaar gemaakt? : 4.4 Heeft u dit schriftelijk gedaan? : m ja m nee* 4.5 Heeft uw klacht betrekking op een claim voor schadevergoeding? : m ja m nee* Zo ja, sla volgende vraag over. 4.6 Wanneer heeft u uw klachten aan de klachtencommissie van de wederpartij kenbaar gemaakt? : Wanneer heeft u antwoord ontvangen van de wederpartij? : (dit betreft ook een uitspraak van de klachtencommissie)

4 4.8 Heeft de wederpartij u een aanbod gedaan? : mja m nee* Zo ja, op welke datum? : En hoe luidt dit aanbod? 4.9 Geef een overzicht van de schade die u in verband met uw klacht(en) heeft geleden Wat verzoekt u de Commissie? (één van de twee mogelijkheden aanvinken) m m Een vergoeding toe te kennen van in totaal (inclusief de hierboven door mij genoemde kosten). In redelijkheid en billijkheid een schadevergoeding vast te stellen. 5. Benodigde stukken Controleer of u de volgende stukken in uw bezit heeft en stuur deze direct mee met het ingevulde vragenformulier: de overeenkomst die u met de wederpartij heeft afgesloten (bijvoorbeeld overeenkomst met de thuiszorgorganisatie); de eerste klachtbrief aan de wederpartij; het antwoord van de wederpartij en/of van hun aansprakelijkheidsverzekeraar; de uitspraak van de klachtencommissie van de wederpartij; de relevante facturen (bijvoorbeeld facturen ter onderbouwing van uw schade); alle overige stukken die u relevant acht voor de beoordeling van uw geschil.

5 Let op! U dient (een kopie van) de stukken, (enkelzijdig gekopieerd) in A4-formaat, direct bij inlevering van het vragenformulier compleet in te sturen, teneinde vertraging in de behandeling van het geschil te voorkomen. 6. Vertegenwoordiger Voert u ( degene zoals vermeld onder vraag 1) zelf de procedure bij De Geschillencommissie? m*ja (ga verder naar vraag 7.) m*nee, vul de gegevens van de vertegenwoordiger hieronder in (en ga daarna verder naar vraag 7.) Deze vertegenwoordiger ontvangt dan alle brieven die wij over uw geschil sturen. Organisatienaam vertegenwoordiger (indien van toepassing): m mevrouw m heer * Naam vertegenwoordiger Adres vertegenwoordiger Postcode vertegenwoordiger : : : Woonplaats vertegenwoordiger :

6 7. Ondertekening l dos Ondergetekende, vermeld onder 1, verklaart zich te onderwerpen aan de bepalingen van het reglement van de Geschillencommissie Verpleging Verzorging en Thuiszorg en de uitspraak van de Geschillencommissie als bindend te aanvaarden en stemt ermee in dat de eventueel in dit vragenformulier opgegeven vertegenwoordiger de procedure voert. Ondergetekende geeft voorts toestemming aan de Commissie desgewenst het gehele behandeldossier - inclusief de medische en paramedische gegevens bij de zorginstelling op te vragen, alsmede toestemming aan de zorginstelling om dit dossier gevraagd en ongevraagd aan de Commissie ter beoordeling van het geschil toe te zenden. Plaats : Datum : Handtekening :

GEESTELIJKE GEZONDHEIDSZORG

GEESTELIJKE GEZONDHEIDSZORG VRAGENFORMULIER GESCHILLENCOMMISSIE GEESTELIJKE GEZONDHEIDSZORG DOSSIERNUMMER: (wordt door De Geschillencommissie ingevuld) Wij verzoeken u dit formulier volledig en duidelijk leesbaar in te vullen. *Aanvinken

Nadere informatie

ZELFSTANDIGE KLINIEKEN

ZELFSTANDIGE KLINIEKEN VRAGENFORMULIER GESCHILLENCOMMISSIE ZELFSTANDIGE KLINIEKEN DOSSIERNUMMER: (wordt door De Geschillencommissie ingevuld) Wij verzoeken u dit formulier volledig en duidelijk leesbaar in te vullen. *Aanvinken

Nadere informatie

* Aanvinken wat van toepassing is. U kunt dit formulier sturen naar: Postbus 90600 2509 LP Den Haag. voorletters : telefoonnummer overdag :

* Aanvinken wat van toepassing is. U kunt dit formulier sturen naar: Postbus 90600 2509 LP Den Haag. voorletters : telefoonnummer overdag : VRAGENFORMULIER GESCHILLENCOMMISSIE ENERGIELABEL DOSSIERNUMMER: (wordt door de Geschillencommissie ingevuld) Wij verzoeken u dit formulier volledig en duidelijk leesbaar in te vullen. * Aanvinken wat van

Nadere informatie

voorletters : telefoonnummer overdag : naam : telefoonnummer s avonds :

voorletters : telefoonnummer overdag : naam : telefoonnummer s avonds : VRAGENFORMULIER GESCHILLENCOMMISSIE ADVOCATUUR DOSSIERNUMMER: (wordt door De Geschillencommissie ingevuld) Wij verzoeken u dit formulier volledig en duidelijk leesbaar in te vullen. *Aanvinken wat van

Nadere informatie

voorletters : telefoonnummer overdag : naam : telefoonnummer s avonds :

voorletters : telefoonnummer overdag : naam : telefoonnummer s avonds : VRAGENFORMULIER GESCHILLENCOMMISSIE VERHUIZEN DOSSIERNUMMER: (wordt door De Geschillencommissie ingevuld) Wij verzoeken u dit formulier volledig en duidelijk leesbaar in te vullen. *Aanvinken wat van toepassing

Nadere informatie

KINDEROPVANG EN PEUTERSPEELZALEN

KINDEROPVANG EN PEUTERSPEELZALEN VRAGENFORMULIER GESCHILLENCOMMISSIE KINDEROPVANG EN PEUTERSPEELZALEN DOSSIERNUMMER: (wordt door De Geschillencommissie ingevuld) Wij verzoeken u dit formulier volledig en duidelijk leesbaar in te vullen.

Nadere informatie

VvE Management VOOR DE ZAKELIJKE MARKT

VvE Management VOOR DE ZAKELIJKE MARKT VRAGENFORMULIER GESCHILLENCOMMISSIE VvE Management VOOR DE ZAKELIJKE MARKT DOSSIERNUMMER: (wordt door De Geschillencommissie ingevuld) Wij verzoeken u dit formulier volledig en duidelijk leesbaar in te

Nadere informatie

voorletters : telefoonnummer overdag : naam : telefoonnummer s avonds :

voorletters : telefoonnummer overdag : naam : telefoonnummer s avonds : VRAGENFORMULIER GESCHILLENCOMMISSIE OPENBAAR VERVOER DOSSIERNUMMER: (wordt door De Geschillencommissie ingevuld) Wij verzoeken u dit formulier volledig en duidelijk leesbaar in te vullen. *Aanvinken wat

Nadere informatie

voorletters : telefoonnummer overdag : naam : telefoonnummer s avonds :

voorletters : telefoonnummer overdag : naam : telefoonnummer s avonds : VRAGENFORMULIER GESCHILLENCOMMISSIE ENERGIE DOSSIERNUMMER: (wordt door De Geschillencommissie ingevuld) Wij verzoeken u dit formulier volledig en duidelijk leesbaar in te vullen. *Aanvinken wat van toepassing

Nadere informatie

voorletters : telefoonnummer overdag : naam : telefoonnummer s avonds : Wat is het bouwjaar van de woning? : Aantal personen boven de 18 jaar

voorletters : telefoonnummer overdag : naam : telefoonnummer s avonds : Wat is het bouwjaar van de woning? : Aantal personen boven de 18 jaar VRAGENFORMULIER GESCHILLENCOMMISSIE PARKET DOSSIERNUMMER: (wordt door De Geschillencommissie ingevuld) Wij verzoeken u dit formulier volledig en duidelijk leesbaar in te vullen. *Aanvinken wat van toepassing

Nadere informatie

Naam : telefoonnummer : Postcode : Kamer van Koophandelnr. :

Naam : telefoonnummer : Postcode : Kamer van Koophandelnr. : VRAGENFORMULIER GESCHILLENCOMMISSIE ADVOCATUUR DOSSIERNUMMER: (wordt door De Geschillencommissie ingevuld) Wij verzoeken u dit formulier volledig en duidelijk leesbaar in te vullen. *Aanvinken wat van

Nadere informatie

voorletters : telefoonnummer overdag : naam : telefoonnummer s avonds :

voorletters : telefoonnummer overdag : naam : telefoonnummer s avonds : VRAGENFORMULIER GESCHILLENCOMMISSIE WATERRECREATIE DOSSIERNUMMER: (wordt door De Geschillencommissie ingevuld) Wij verzoeken u dit formulier volledig en duidelijk leesbaar in te vullen. *Aanvinken wat

Nadere informatie

BRUIDSMODE EN MAATWERK

BRUIDSMODE EN MAATWERK VRAGENFORMULIER GESCHILLENCOMMISSIE BRUIDSMODE EN MAATWERK DOSSIERNUMMER: (wordt door De Geschillencommissie ingevuld) Wij verzoeken u dit formulier volledig en duidelijk leesbaar in te vullen. *Aanvinken

Nadere informatie

voorletters : telefoonnummer overdag : naam : telefoonnummer s avonds :

voorletters : telefoonnummer overdag : naam : telefoonnummer s avonds : VRAGENFORMULIER GESCHILLENCOMMISSIE VOERTUIGEN DOSSIERNUMMER: (wordt door De Geschillencommissie ingevuld) Wij verzoeken u dit formulier volledig en duidelijk leesbaar in te vullen. *Aanvinken wat van

Nadere informatie

NOTARIAAT VOOR DE ZAKELIJKE MARKT

NOTARIAAT VOOR DE ZAKELIJKE MARKT VRAGENFORMULIER GESCHILLENCOMMISSIE NOTARIAAT VOOR DE ZAKELIJKE MARKT DOSSIERNUMMER: (wordt door De Geschillencommissie ingevuld) Wij verzoeken u dit formulier volledig en duidelijk leesbaar in te vullen.

Nadere informatie

ENERGIE voor de zakelijke markt

ENERGIE voor de zakelijke markt VRAGENFORMULIER GESCHILLENCOMMISSIE ENERGIE voor de zakelijke markt DOSSIERNUMMER: (wordt door De Geschillencommissie ingevuld) Wij verzoeken u dit formulier volledig en duidelijk leesbaar in te vullen.

Nadere informatie

voorletters : telefoonnummer overdag : naam : telefoonnummer s avonds : Adres : geboortedatum : postcode : polisnummer : (ziektekostenverzekering)

voorletters : telefoonnummer overdag : naam : telefoonnummer s avonds : Adres : geboortedatum : postcode : polisnummer : (ziektekostenverzekering) VRAGENFORMULIER GESCHILLENCOMMISSIE OPTIEK DOSSIERNUMMER: (wordt door De Geschillencoissie ingevuld) Wij verzoeken u dit forulier volledig en duidelijk leesbaar in te vullen. *Aanvinken wat van toepassing

Nadere informatie

voorletters : telefoonnr. overdag : naam : telefoonnr. s avonds : Naam : telefoonnr : adres : faxnummer :

voorletters : telefoonnr. overdag : naam : telefoonnr. s avonds : Naam : telefoonnr : adres : faxnummer : VRAGENFORMULIER GESCHILLENCOMMISSIE REIZEN DOSSIERNUMMER: (wordt door De Geschillencommissie ingevuld) Wij verzoeken u dit formulier volledig en duidelijk leesbaar in te vullen. 1. Klager mmevrouw m heer

Nadere informatie

VRAGENFORMULIER GESCHILLENCOMMISSIE KiFiD

VRAGENFORMULIER GESCHILLENCOMMISSIE KiFiD Dossiernummer: (in te vullen door KiFiD) VRAGENFORMULIER GESCHILLENCOMMISSIE KiFiD Wij verzoeken u dit formulier volledig en duidelijk leesbaar in te vullen. 1. Uw gegevens mevrouw heer * Voorletter(s):

Nadere informatie

GELIEVE DIT FORMULIER IN BLOKLETTERS IN TE VULLEN. Vragenformulier KiFiD. Dossiernummer: (wordt door het KiFiD ingevuld) Voorletter(s): Naam: Adres:

GELIEVE DIT FORMULIER IN BLOKLETTERS IN TE VULLEN. Vragenformulier KiFiD. Dossiernummer: (wordt door het KiFiD ingevuld) Voorletter(s): Naam: Adres: GELIEVE DIT FORMULIER IN BLOKLETTERS IN TE VULLEN Vragenformulier KiFiD Dossiernummer: (wordt door het KiFiD ingevuld) Wij verzoeken u dit formulier volledig en duidelijk leesbaar in te vullen. 1. Consument

Nadere informatie

GELIEVE DIT FORMULIER IN BLOKLETTERS IN TE VULLEN. Vragenformulier KiFiD. Dossiernummer: (wordt door het KiFiD ingevuld) Voorletter(s): Naam: Adres:

GELIEVE DIT FORMULIER IN BLOKLETTERS IN TE VULLEN. Vragenformulier KiFiD. Dossiernummer: (wordt door het KiFiD ingevuld) Voorletter(s): Naam: Adres: GELIEVE DIT FORMULIER IN BLOKLETTERS IN TE VULLEN Vragenformulier KiFiD Dossiernummer: (wordt door het KiFiD ingevuld) Wij verzoeken u dit formulier volledig en duidelijk leesbaar in te vullen. 1. Consument

Nadere informatie

Incidenten/Klachtenformulier ALTÈRNA Ass. & Financ. dienstverlening Tel. 077-466 9050 info@alterna.nl www.alterna.nl

Incidenten/Klachtenformulier ALTÈRNA Ass. & Financ. dienstverlening Tel. 077-466 9050 info@alterna.nl www.alterna.nl Incidenten/Klachtenformulier ALTÈRNA Ass. & Financ. dienstverlening Tel. 077-466 9050 info@alterna.nl www.alterna.nl Alterna Assurantiën en Financiele Dienstverlening Dorpsstraat 25 5768 CD MEIJEL DATUM:.

Nadere informatie

Klachtenregeling cliënten zorg zonder verblijf. Klachten? Blijf er niet mee zitten!

Klachtenregeling cliënten zorg zonder verblijf. Klachten? Blijf er niet mee zitten! Klachtenregeling cliënten zorg zonder verblijf Klachten? Blijf er niet mee zitten! De medewerkers van Topaz zetten zich dagelijks in om u kwalitatief goede zorg en dienstverlening te bieden. Desondanks

Nadere informatie

Wijzigingsformulier Persoonsgebonden Budget Verpleging en Verzorging

Wijzigingsformulier Persoonsgebonden Budget Verpleging en Verzorging Wijzigingsformulier Persoonsgebonden Budget Verpleging en Verzorging Met dit formulier kunt u diverse wijzigingen met betrekking tot uw Persoonsgebonden Budget verpleging en verzorging (PGB vv) aan ons

Nadere informatie

Klachtenformulier. Toelichting:

Klachtenformulier. Toelichting: Klachtenformulier Toelichting: Vertegenwoordiging Wij kunnen alleen klachten behandelen van één bepaalde persoon. Wij kunnen geen klachten behandelen die zijn ingediend door of voor een groep mensen of

Nadere informatie

o Vernietiging van hele medische dossier (alle specialismen) o Vernietiging medisch dossier van het specialisme:...

o Vernietiging van hele medische dossier (alle specialismen) o Vernietiging medisch dossier van het specialisme:... Versie november 2012 VERZOEK OM VERNIETINGING Hierbij verzoek ik om: o Vernietiging van hele medische dossier (alle specialismen) o Vernietiging medisch dossier van het specialisme:... Periode behandeling:

Nadere informatie

Klachtmeldingsformulier patiënten SymforaMeander

Klachtmeldingsformulier patiënten SymforaMeander Klachtmeldingsformulier patiënten SymforaMeander Hebt u vragen over dit formulier? Bel de klachtencommissie Telefoonnummers: zie pagina 6 Datum klachtmelding: Datum ontvangst klachtmelding: Klachtnummer:

Nadere informatie

Een klacht? Informatie voor patiënten. Medisch Centrum Haaglanden www.mchaaglanden.nl

Een klacht? Informatie voor patiënten. Medisch Centrum Haaglanden www.mchaaglanden.nl Een klacht? Informatie over onze klachtenregeling Informatie voor patiënten F0070-3415 februari 2015 Medisch Centrum Haaglanden www.mchaaglanden.nl MCH Antoniushove, Burgemeester Banninglaan 1 Postbus

Nadere informatie

Brochure klachtenregeling

Brochure klachtenregeling Brochure klachtenregeling Informatie voor patiënten Opgesteld conform: ZKN keurmerk toetsingscriteria 2014 & Wet klachtrecht Cliënten Zorgsector Een klacht over de Kliniek? Algemeen De medewerkers van

Nadere informatie

Klachtformulier. 1. Mijn gegevens. 2. Mijn partner als u samen klaagt. 3. Mijn vertegenwoordiger als iemand namens u optreedt

Klachtformulier. 1. Mijn gegevens. 2. Mijn partner als u samen klaagt. 3. Mijn vertegenwoordiger als iemand namens u optreedt Klachtformulier Met dit formulier kan een consument een klacht over een financiële dienstverlener voorleggen aan het Klachteninstituut Financiële Dienstverlening (Kifid). 1. Mijn gegevens Geboortedatum

Nadere informatie

Aanvraag deskundigenoordeel UWV door werkgever. 1. Waarover wilt u een deskundigenoordeel UWV? 2. Gegevens werkgever : 3. Gegevens werknemer :

Aanvraag deskundigenoordeel UWV door werkgever. 1. Waarover wilt u een deskundigenoordeel UWV? 2. Gegevens werkgever : 3. Gegevens werknemer : Wanneer een deskundigenoordeel van UWV? Soms stagneert de reïntegratie door een verschil van inzicht tussen u en de werknemer of omdat er behoefte is aan een deskundig oordeel over de uitvoering van het

Nadere informatie

Formulier voor het indienen van een tuchtklacht over een jeugdprofessional

Formulier voor het indienen van een tuchtklacht over een jeugdprofessional Formulier voor het indienen van een tuchtklacht over een jeugdprofessional In de procedure noemen we dit het klaagschrift. Met dit formulier kunt u een tuchtklacht indienen over een jeugdprofessional,

Nadere informatie

Informatie over onze klachtenregeling

Informatie over onze klachtenregeling Informatie over onze klachtenregeling Cliënteninformatie Inleiding De medewerkers van de Haaglanden Kliniek streven ernaar om u tijdens het verblijf in de kliniek zo goed mogelijk te behandelen, verzorgen

Nadere informatie

Serieus werk maken van klachten en suggesties

Serieus werk maken van klachten en suggesties Serieus werk maken van klachten en suggesties Kwink is een organisatie in beweging. Kinderdagopvang, peuterspeelzalen, voorschoolse, tussenschoolse en naschoolse opvang en vakantieopvang maken onderdeel

Nadere informatie

Wijzigingsformulier Zvw-pgb

Wijzigingsformulier Zvw-pgb Wijzigingsformulier Zvw-pgb Met dit formulier kunt u diverse wijzigingen met betrekking tot uw persoonsgebonden budget (PGB) uit de zorgverzekeringswet (Zvw-pgb) aan ons doorgeven. 1. Gegevens budgethouder

Nadere informatie

Aanvraagformulier Persoonsgebonden budget Verpleging en Verzorging

Aanvraagformulier Persoonsgebonden budget Verpleging en Verzorging Aanvraagformulier Persoonsgebonden budget Verpleging en Verzorging Deel 1: verpleegkundig-deel 1. Geadresseerde Zorgverzekeraar : 2. Aanvrager Voor wie wordt dit PGB aangevraagd? Achternaam : Voorletters

Nadere informatie

U geeft aan dat u zich op een briefadres wilt laten inschrijven in de Basisregistratie Personen (BRP).

U geeft aan dat u zich op een briefadres wilt laten inschrijven in de Basisregistratie Personen (BRP). Informatie aangifte briefadres Beste heer/mevrouw, U geeft aan dat u zich op een briefadres wilt laten inschrijven in de Basisregistratie Personen (BRP). Wij verzoeken u om alle aangehechte pagina s volledig

Nadere informatie

Bent u tevreden? Of juist niet?

Bent u tevreden? Of juist niet? Bent u tevreden? Of juist niet? Trivire zet zich in voor goede dienstverlening aan iedere klant. Wij horen graag wat u van ons vindt. Als we een compliment verdienen, maar óók als er iets misgaat. Want

Nadere informatie

Klachtenafhandeling cliënten

Klachtenafhandeling cliënten Klachtenafhandeling cliënten Inleiding Onze medewerkers doen hun uiterste best om u de ondersteuning en zorg te geven die u nodig heeft. Maar binnen onze organisatie gaan dingen soms ook niet zoals u wenst.

Nadere informatie

Klachtenregeling Ikazia Ziekenhuis

Klachtenregeling Ikazia Ziekenhuis Klachtenregeling Ikazia Ziekenhuis Goede zorg voor iedereen staat voorop in ons ziekenhuis. Dat doen we met betrokkenheid, oprechte interesse en aandacht. We vinden het belangrijk dat u zich thuis voelt

Nadere informatie

Klachtformulier. Met dit formulier kunt u een klacht over een financiële dienstverlener voorleggen aan het

Klachtformulier. Met dit formulier kunt u een klacht over een financiële dienstverlener voorleggen aan het Klachtformulier Met dit formulier kunt u een klacht over een financiële dienstverlener voorleggen aan het Klachteninstituut Financiële Dienstverlening. Enkele vragen vooraf...bent u bij Kifid aan het juiste

Nadere informatie

DEEL 2: Verzekerde deel

DEEL 2: Verzekerde deel DEEL 2: Verzekerde deel Dit deel wordt door de verzekerde of een (wettelijke) vertegenwoordiger ingevuld. 1 Wij verzoeken u voor het invullen het Reglement Persoonsgebonden Budget Verpleging en Verzorging

Nadere informatie

Klachten procedure. Informatiebrief Klachtenprocedure

Klachten procedure. Informatiebrief Klachtenprocedure Informatiebrief Klachtenprocedure Beste ouder(s) / verzorger(s), Kinderopvang Beestenboel werkt volgens de VAK-formule. De VAK-formule is gericht op het bieden van verantwoorde en professionele kinderopvang

Nadere informatie

KLACHTENBROCHURE. Allerliefst Kraamzorg

KLACHTENBROCHURE. Allerliefst Kraamzorg Versie 1/261107 KLACHTENBROCHURE Brochure voor cliënten In deze brochure leest u waar u terecht kunt met uw klachten en wat u vervolgens kunt verwachten. Het klachtenformulier vindt u in deze brochure

Nadere informatie

Aanvraag AWBZ-zorg. 1. Uw persoonlijke gegevens. 3Uw burgerservicenummer

Aanvraag AWBZ-zorg. 1. Uw persoonlijke gegevens. 3Uw burgerservicenummer Waarom dit formulier? Heeft u zorg nodig? Dan kunt u een beroep doen op zorg die wordt betaald uit de Algemene Wet Bijzondere Ziektekosten (AWBZ). Het Centrum indicatiestelling zorg (CIZ) beoordeelt of

Nadere informatie

Verzoek om schadevergoeding

Verzoek om schadevergoeding PARTICULIER Verzoek om schadevergoeding Met dit formulier kunt u een verzoek om vergoeding van schade indienen op grond van de Beleidsregel nadeelcompensatie Infrastructuur en Milieu 2014. Dit formulier

Nadere informatie

Wijziging voorzieningen Wmo

Wijziging voorzieningen Wmo In te vullen door gemeente Registratienr Procesnr Paraaf Wijziging voorzieningen Wmo Dit formulier opsturen naar: Gemeente Heerlen 39050/Bureau Wmo voorzieningen Postbus 1 6400 AA Heerlen 14 045 +31(0)45

Nadere informatie

Dit formulier is niet bedoeld voor het indienen van bouwschadeclaims.

Dit formulier is niet bedoeld voor het indienen van bouwschadeclaims. BEDRIJF Verzoek om schadevergoeding Met dit aanvraagformulier kunt u een verzoek indienen tot een vergoeding van schade op grond van het gestelde in de Beleidsregel nadeelcompensatie Infrastructuur en

Nadere informatie

MEDEDELING VAN SCHEIDING in verband met verdeling van ouderdomspensioen. A. Gegevens pensioenuitvoerder en pensioenaanspraak

MEDEDELING VAN SCHEIDING in verband met verdeling van ouderdomspensioen. A. Gegevens pensioenuitvoerder en pensioenaanspraak MEDEDELING VAN SCHEIDING in verband met verdeling van ouderdomspensioen A. Gegevens pensioenuitvoerder en pensioenaanspraak 1. Pensioenuitvoerder Adres Postcode en plaats Telefoonnummer 2. Registratie-/deelnemers-/Polisnr.

Nadere informatie

Aanvraagformulier persoonsgebonden budget IKZ/PTZ verpleging en verzorging

Aanvraagformulier persoonsgebonden budget IKZ/PTZ verpleging en verzorging Aanvraagformulier persoonsgebonden budget IKZ/PTZ verpleging en verzorging DEEL 1: Verpleegkundig deel 1. Geadresseerde Zorgverzekeraar: 2. Aanvrager Voor wie vraagt u een persoonsgebonden budget (pgb)

Nadere informatie

Model kwartaaldeclaratie (toelichting: zie pagina 4 en verder)

Model kwartaaldeclaratie (toelichting: zie pagina 4 en verder) Bijlage 2 als bedoeld in artikel 10, vierde lid, van de Tijdelijke subsidieregeling beëindiging subsidiëring schoonmaakdiensten Particulieren 2007 Model kwartaaldeclaratie (toelichting: zie pagina 4 en

Nadere informatie

Dit formulier is niet bedoeld voor het indienen van bouwschadeclaims.

Dit formulier is niet bedoeld voor het indienen van bouwschadeclaims. PARTICULIER Verzoek om schadevergoeding Met dit formulier kunt een verzoek om vergoeding van schade indienen op grond van de Beleidsregel met betrekking tot de behandeling en beoordeling van aanvragen

Nadere informatie

Aanvraagformulier contractovername consumenten

Aanvraagformulier contractovername consumenten Aanvraagformulier contractovername consumenten Aansluitadres 1. Wat is het adres van de over te nemen aansluitingen(en)? Huidige contractant 2. Wie is de huidige contractant? Naam en voorletters Geboortedatum

Nadere informatie

Registratieformulier voor kiezers buiten Nederland voor het raadgevend referendum over het Associatieverdrag tussen de EU en Oekraïne.

Registratieformulier voor kiezers buiten Nederland voor het raadgevend referendum over het Associatieverdrag tussen de EU en Oekraïne. Model D 3-3 Registratieformulier voor kiezers buiten Nederland voor het raadgevend referendum over het Associatieverdrag tussen de EU en Oekraïne. 1 Met dit formulier registreert u zich voor het raadgevend

Nadere informatie

Voorletters O de heer O mevrouw Adres Postcode en woonplaats Geboortedatum BSN Telefoonnummer E-mail Relatienummer verzekeraar

Voorletters O de heer O mevrouw Adres Postcode en woonplaats Geboortedatum BSN Telefoonnummer E-mail Relatienummer verzekeraar DEEL 2: Verzekerde deel Dit deel wordt door de verzekerde of een (wettelijke) vertegenwoordiger ingevuld. 1 Wij verzoeken u voor het invullen het Reglement Persoonsgebonden Budget Verpleging en Verzorging

Nadere informatie

Een klacht. Laat het ons weten. mca.nl

Een klacht. Laat het ons weten. mca.nl Een klacht Laat het ons weten mca.nl Inhoudsopgave Mogelijkheden om uw klacht in te dienen 3 De kortste weg 3 De klachtenfunctionaris 4 Patiënten Klachtencommissie 5 Aansprakelijkstelling 6 Externe instanties

Nadere informatie

Aanvraagformulier voor compensatie na seksueel misbruik van minderjarigen in de R.-K. Kerk Nederland

Aanvraagformulier voor compensatie na seksueel misbruik van minderjarigen in de R.-K. Kerk Nederland Aanvraagformulier voor compensatie na seksueel misbruik van minderjarigen in de R.-K. Kerk Nederland Alle begrippen in dit formulier met een hoofdletter hebben de betekenis die daaraan wordt gegeven in

Nadere informatie

O wordt automatisch toegestuurd door de Arbo-dienst

O wordt automatisch toegestuurd door de Arbo-dienst DECLARATIEFORMULIER Let op! Voor een snelle en correcte afwikkeling dient u: De declaratie binnen één maand na afloop van het kalenderkwartaal/de kalendermaand volledig ingevuld en ondertekend in te sturen.

Nadere informatie

Met dit van de. Beleidsrege. voor de Rivier. Dit formulier dient. vragen. formulier te. Vergeet u niet het. U kunt. Ruimte.

Met dit van de. Beleidsrege. voor de Rivier. Dit formulier dient. vragen. formulier te. Vergeet u niet het. U kunt. Ruimte. Onderwerp Aanvraag om schadevergoeding - particulieren Programmabureau Ruimte Griffioenlaan 2 3526 LA Utrecht Postbus 24103 3502 MC Utrecht T 088-7972900 www.rijkswaterstaat.nl Contactpersoon mr. Joost

Nadere informatie

Aanmeldingsformulier Toegang Beschermd Wonen

Aanmeldingsformulier Toegang Beschermd Wonen Aanmeldingsformulier Toegang Beschermd Wonen Waarvoor is dit formulier? Met dit formulier vraagt u bij GGD Gelderland-Zuid (regio Nijmegen en regio Rivierenland) een indicatie voor Beschermd Wonen aan.

Nadere informatie

Huisartsenpraktijk Carnegiedreef Dr. F.A.M. van Balen, drs. A.R. Rademaker, mevr. drs. J. Knol, huisartsen, Mevr. M. Andela, physician assistant

Huisartsenpraktijk Carnegiedreef Dr. F.A.M. van Balen, drs. A.R. Rademaker, mevr. drs. J. Knol, huisartsen, Mevr. M. Andela, physician assistant Geachte heer, mevrouw, Welkom bij Huisartsenpraktijk Carnegiedreef. Wat vragen wij van u: -Het inschrijfformulier volledig in te vullen en te ondertekenen. -De inschrijfbrief in te vullen en te ondertekenen.

Nadere informatie

REGLEMENT GESCHILLENCOMMISSIE ZORGINSTELLINGEN Per 7 juli 2015

REGLEMENT GESCHILLENCOMMISSIE ZORGINSTELLINGEN Per 7 juli 2015 REGLEMENT GESCHILLENCOMMISSIE ZORGINSTELLINGEN Per 7 juli 2015 Begripsomschrijving Artikel 1. In dit reglement wordt verstaan onder: stichting: de Stichting Geschillencommissies voor Consumentenzaken;

Nadere informatie

Ontevreden over uw advocaat?

Ontevreden over uw advocaat? Ontevreden over uw advocaat? Natuurlijk probeert u eerst om in overleg met uw advocaat tot een oplossing te komen. Heel wat kantoren hebben tegenwoordig ook een interne klachtenregeling. Die houdt in dat

Nadere informatie

Deel 1: Verpleegkundige deel Dit deel vult de verpleegkundige in samen met de verzekerde of een (wettelijke) vertegenwoordiger 1.

Deel 1: Verpleegkundige deel Dit deel vult de verpleegkundige in samen met de verzekerde of een (wettelijke) vertegenwoordiger 1. Aanvraagformulier Persoonsgebonden Budget deel 1 Deel 1: Verpleegkundige deel Dit deel vult de verpleegkundige in samen met de verzekerde of een (wettelijke) vertegenwoordiger 1. Een kopie van dit deel

Nadere informatie

Verzoek om schadevergoeding Voor particulieren

Verzoek om schadevergoeding Voor particulieren Verzoek om schadevergoeding Voor particulieren Met dit aanvraagformulier kunt u een verzoek indienen tot een vergoeding van schade op grond van het gestelde in de Regeling Nadeelcompensatie Verkeer en

Nadere informatie

Aanvraag deskundigenoordeel door werknemer

Aanvraag deskundigenoordeel door werknemer Algemeen deel Wanneer een deskundigenoordeel van UWV? Soms stagneert de re-integratie door een verschil van mening tussen u en uw werkgever of er is behoefte aan een deskundig oordeel over de uitvoering

Nadere informatie

Aanvraagformulier tegemoetkoming planschade. Let op: Velden gemarkeerd met een * moeten verplicht worden ingevuld.

Aanvraagformulier tegemoetkoming planschade. Let op: Velden gemarkeerd met een * moeten verplicht worden ingevuld. Aanvraagformulier tegemoetkoming planschade Let op: Velden gemarkeerd met een * moeten verplicht worden ingevuld. In artikel 6.1 van de Wet ruimtelijke ordening (Wro) staat dat het college op aanvraag

Nadere informatie

Aanvraag subsidie mobiliteit / duurzame inzetbaarheid sectorplan 2014 2015

Aanvraag subsidie mobiliteit / duurzame inzetbaarheid sectorplan 2014 2015 Aanvraag subsidie mobiliteit / duurzame inzetbaarheid sectorplan 2014 2015 Met dit formulier kunt u subsidie aanvragen voor trajecten zoals die in het sectorplan Grafimedia zijn opgenomen: begeleidingstrajecten

Nadere informatie

Aanvraagformulier persoonsgebonden budget verpleging en verzorging

Aanvraagformulier persoonsgebonden budget verpleging en verzorging Aanvraagformulier persoonsgebonden budget verpleging en verzorging Belangrijk! Dit formulier is digitaal invulbaar, maar moet wel ondertekend worden. Print hiervoor het formulier uit, nadat u het hebt

Nadere informatie

Samenvatting. 1. Procedure

Samenvatting. 1. Procedure Uitspraak Geschillencommissie Financiële Dienstverlening nr. 2012-251 d.d. 20 augustus 2012 (mr. C.E. du Perron, voorzitter, en mr. F.E. Uijleman, secretaris) Samenvatting Aansprakelijkheidsverzekering,

Nadere informatie

Gegevens van u (en uw partner)

Gegevens van u (en uw partner) Gegevens van u (en uw partner) 1. Uw gegevens op 1 september 2014 Voorletters en achternaam Straatnaam en huisnummer Postcode en woonplaats Telefoonnummer Geboortedatum Burgerservicenummer (BSN) 2. Gegevens

Nadere informatie

Melding omstandigheden die kunnen leiden tot intrekking van Certificaten - v1.10

Melding omstandigheden die kunnen leiden tot intrekking van Certificaten - v1.10 Melding omstandigheden die kunnen leiden tot intrekking van Certificaten - v1.10 Domein Organisatie KPN Lokale Overheid Maanplein 110 2516 CK Den Haag Postbus 19535 2500 CM Den Haag T +31 703436900 kpnlokaleoverheid.nl

Nadere informatie

Deze declaratie betreft de periode van tot

Deze declaratie betreft de periode van tot DECLARATIEFORMULIER Let op! Voor een snelle en correcte afwikkeling dient u: - de declaratie binnen één maand na afloop van het kalenderkwartaal/de kalendermaand volledig ingevuld en ondertekend in te

Nadere informatie

Zorgovereenkomst. met een zorginstelling. Servicecentrum PGB. 1 De budgethouder. 2 De vertegenwoordiger. voorletters en achternaam.

Zorgovereenkomst. met een zorginstelling. Servicecentrum PGB. 1 De budgethouder. 2 De vertegenwoordiger. voorletters en achternaam. Zorgovereenkomst Servicecentrum PGB met een zorginstelling Dit is een overeenkomst van opdracht tussen twee partijen: de budgethouder is de opdrachtgever. de zorgverlener is de opdrachtnemer, bijvoorbeeld

Nadere informatie

Klacht(en) afhandeling

Klacht(en) afhandeling 01-01-2015 Klachtenregeling versie: 01 Pagina 1 van 5 Klacht(en) afhandeling De Nieuwe Zorg 01-01-2015 Klachtenregeling versie: 01 Pagina 2 van 5 Algemeen Alle medewerkers van De Nieuwe Zorg doen hun best

Nadere informatie

Bent u ontevreden? Heeft u een klacht? Laat het ons weten!

Bent u ontevreden? Heeft u een klacht? Laat het ons weten! Bent u ontevreden? Heeft u een klacht? Laat het ons weten! Een uitgave van afdeling Klachtenbemiddeling (Radboudumc, Nijmegen) Inhoud Wie kunnen onvrede of een klacht kenbaar maken? 5 Vier manieren om

Nadere informatie

Naam aanvrager. Geboortedatum. Adres van inschrijving (briefadres) :..

Naam aanvrager. Geboortedatum. Adres van inschrijving (briefadres) :.. Aanvraag briefadres Door het invullen van dit formulier, geeft u aan dat u zich op een briefadres wilt laten inschrijven in de Basisregistratie Personen van de gemeente Zaltbommel. U kunt zich alleen inschrijven

Nadere informatie

Deze declaratie betreft de periode van tot. nee, omdat; wordt automatisch toegestuurd door de Arbo-dienst. anders nl.

Deze declaratie betreft de periode van tot. nee, omdat; wordt automatisch toegestuurd door de Arbo-dienst. anders nl. DECLARATIEFORMULIER Let op! Voor een snelle en correcte afwikkeling dient u: - de declaratie binnen één maand na afloop van het kalenderkwartaal/de kalendermaand volledig ingevuld en ondertekend in te

Nadere informatie

o Reisongemakken (vul sectie E in) o Annulering (vul sectie F in) o Aansprakelijkheid (vul sectie G in) o Rechtsbijstand (vul sectie G in) o m o v

o Reisongemakken (vul sectie E in) o Annulering (vul sectie F in) o Aansprakelijkheid (vul sectie G in) o Rechtsbijstand (vul sectie G in) o m o v Schade aangifteformulier American Express Reis- en Annuleringsverzekering Correspondentieadres: ACE European Group Limited, t.a.v. afdeling Schade, Postbus 8664, 3009AR Rotterdam. Tel.0800 4010200 (vanuit

Nadere informatie

Verhuisbericht aan de gemeente [naam gemeente]

Verhuisbericht aan de gemeente [naam gemeente] Verhuisbericht aan de gemeente [naam gemeente] Wanneer willen wij van u een Verhuisbericht ontvangen? - Iedereen die in onze gemeente komt wonen, of iedereen die binnen onze gemeente verhuist moet aan

Nadere informatie

Ontevreden of klachten?

Ontevreden of klachten? Ontevreden of klachten? Klachtenregeling voor klanten, familie of vertegenwoordigers Mensen met aandacht Ontevreden of klachten? U ontvangt zorg van MeanderGroep Zuid-Limburg. In onze organisatie is alles

Nadere informatie

REGLEMENT GESCHILLENCOMMISSIE DEFENSIE GENEESKUNDIGE ZORG Per 1 januari 2016

REGLEMENT GESCHILLENCOMMISSIE DEFENSIE GENEESKUNDIGE ZORG Per 1 januari 2016 REGLEMENT GESCHILLENCOMMISSIE DEFENSIE GENEESKUNDIGE ZORG Per 1 januari 2016 Begripsomschrijving Artikel 1. In dit reglement wordt verstaan onder: stichting : de Stichting Geschillencommissies voor Consumentenzaken;

Nadere informatie

Toelichting op het aanvragen van een briefadres (inclusief toestemmingsverklaring) in Lelystad

Toelichting op het aanvragen van een briefadres (inclusief toestemmingsverklaring) in Lelystad Toelichting op het aanvragen van een briefadres (inclusief toestemmingsverklaring) in Lelystad Burgers worden ingeschreven daar waar ze wonen. Het briefadres is dan ook bedoeld voor de bijzondere situatie

Nadere informatie

Voorschotformulier Noordelijke Innovatie Ondersteuningsfaciliteit 2013 Verhoging inzetbaarheid werknemers

Voorschotformulier Noordelijke Innovatie Ondersteuningsfaciliteit 2013 Verhoging inzetbaarheid werknemers Voorschotformulier Noordelijke Innovatie Ondersteuningsfaciliteit 2013 Verhoging inzetbaarheid werknemers Heeft u hulp nodig? Meer informatie kunt u vinden op onze website www.snn.eu/niof2013. Uiteraard

Nadere informatie

Aanvraag uitkering voor nabestaande

Aanvraag uitkering voor nabestaande Aanvraag uitkering voor nabestaande Postbus 1947 2280 DX Rijswijk (ZH) Tel.: 070 414 20 00 www.schadefonds.nl info@schadefonds.nl In te vullen door Schadefonds Geweldsmisdrijven Kenmerk: Machtiging Voor

Nadere informatie

AANVRAAG FORMULIER voor VERLOF buiten de SCHOOLVAKANTIES

AANVRAAG FORMULIER voor VERLOF buiten de SCHOOLVAKANTIES AANVRAAG FORMULIER voor VERLOF buiten de SCHOOLVAKANTIES VAN 10 SCHOOLDAGEN of MINDER (als bedoeld in de artikelen 11, 13a en 14 van de Leerplichtwet 1969) Dit formulier is alleen bestemd voor aanvragen

Nadere informatie