voorletters : telefoonnummer privé : naam : telefoonnummer zakelijk :

Transcriptie

1 VRAGENFORMULIER GESCHILLENCOMMISSIE GEHANDICAPTENZORG DOSSIERNUMMER: (wordt door De Geschillencommissie ingevuld) Wij verzoeken u dit formulier volledig en duidelijk leesbaar in te vullen. *Aanvinken wat van toepassing is. U kunt dit formulier sturen naar: Postbus LP Den Haag 1. De cliënt mevrouw heer * voorletters telefoonnummer privé : naam telefoonnummer zakelijk : adres postcode woonplaats Heeft u een beperking: - waarvan u vindt dat de commissie op de hoogte moet zijn? : ja nee* en/of; -waardoor u niet naar een locatie kunt reizen voor een zitting van de commissie? : ja nee* Zo ja, welke? NB. Mocht het tot een zitting komen (en u vanwege uw beperking niet kunt reizen) dan nemen wij contact met u op om een eventueel alternatief te vinden. De Geschillencommissie werkt ook online. Als u zelf de procedure voert (u heeft dus geen vertegenwoordiger), kunt u onze brieven per ontvangen. Ook kunt u op deze manier uw dossier online inzien en digitaal documenten toevoegen. Wilt u onze brieven per ontvangen en uw dossier online kunnen inzien? *Ja, gebruik hiervoor het volgende adres: (ga verder naar vraag 2). *Nee, ik wil per post blijven communiceren (ga verder naar vraag 2).

2 2. De zorgaanbieder (degene tegen wie uw klacht is gericht) naam adres postcode plaats telefoonnummer 3. Beschrijving van de klacht(en) 3.1 Wanneer is de overeenkomst gesloten? : 3.2 Wanneer heeft u voor het eerst de klachten aan de zorgaanbieder kenbaar gemaakt? : 3.3 Heeft u antwoord ontvangen van de zorgaanbieder? : ja nee * Zo ja, op welke datum? : 3.4 Wat is het in rekening gebrachte (factuur)bedrag? : 3.5 Is het (factuur)bedrag dat verband houdt met het geschil betaald? : ja nee * Zo nee, welk bedrag staat nog open? : Heeft u voor dit bedrag een betalingsregeling getroffen? : ja nee * 3.6 Wat zijn puntsgewijs de klachten? U dient (alle) klachtpunten hier apart te noteren. Waar mogelijk kunt u die aanvullend onderbouwen met een verwijzing naar bewijsstukken die u bijvoegt. De Geschillencommissie kan overigens alleen klachten behandelen waarop de andere partij met voldoende tijd heeft kunnen reageren. Een klacht over de wijze waarop uw klacht(en) door de andere partij zijn afgehandeld kan wél direct bij de Geschillencommissie worden ingediend.

3 3.7 Wat is uw voorstel om de klacht op te lossen? 3.8 Indien van toepassing: welke vergoeding verzoekt u de Commissie toe te kennen? : Eventuele schade graag specificeren en voeg bewijsstukken toe. 3.9 Stelt u prijs op een mondelinge behandeling van uw geschil? : ja nee * 3.10 Is er momenteel bij u sprake van ondercuratelestelling, onderbewindstelling of mentorschap? : ja nee * 4. Benodigde stukken Controleer of u de volgende stukken in uw bezit heeft en stuur deze direct mee met het ingevulde vragenformulier: de overeenkomst die u met de zorgaanbieder heeft gesloten; de rekeningen (facturen) die betrekking hebben op het geschil; de klacht, zoals u die kenbaar heeft gemaakt aan de zorgaanbieder; het antwoord van de zorgaanbieder op uw klacht; alle overige stukken die u belangrijk vindt voor de beoordeling van het geschil.

4 Let op! Wij verzoeken u (een kopie van) de stukken, (enkelzijdig gekopieerd en zonder nietjes) in A4- formaat, direct bij inlevering van het vragenformulier compleet op te sturen. Dit voorkomt vertraging in de behandeling van het geschil. 5. Vertegenwoordiger Behandelt u (degene zoals vermeld onder vraag 1) zelf het geschil bij De Geschillencommissie? *Ja (ga naar vraag 6). *Nee, vul de gegevens van de vertegenwoordiger hieronder in. Deze vertegenwoordiger ontvangt dan alle brieven die wij over uw geschil sturen. Organisatienaam vertegenwoordiger (indien van toepassing): mevrouw heer * Voorletters Naam Adres Postcode Woonplaats Telefoonnummer : :

5 6. Ondertekening Ondergetekende, vermeld onder 1, verklaart zich te onderwerpen aan de bepalingen van het reglement van de Geschillencommissie Gehandicaptenzorg en de uitspraak van de Geschillencommissie als bindend te aanvaarden en stemt ermee in dat de eventueel in dit vragenformulier opgegeven vertegenwoordiger de procedure voert. Handtekening : Ondergetekende, vermeld onder 1, geeft toestemming aan de Geschillencommissie Gehandicaptenzorg desgewenst het gehele behandeldossier - inclusief de medische en paramedische gegevens bij de (vertegenwoordiger van de) zorgaanbieder op te vragen en geeft toestemming aan de (vertegenwoordiger van de) zorgaanbieder om dit dossier gevraagd en ongevraagd aan de Commissie ter beoordeling van het geschil toe te zenden. Handtekening : Plaats : Datum :