Klachtmeldingsformulier patiënten SymforaMeander

Save this PDF as:
 WORD  PNG  TXT  JPG

Maat: px
Weergave met pagina beginnen:

Download "Klachtmeldingsformulier patiënten SymforaMeander"

Transcriptie

1 Klachtmeldingsformulier patiënten SymforaMeander Hebt u vragen over dit formulier? Bel de klachtencommissie Telefoonnummers: zie pagina 6 Datum klachtmelding: Datum ontvangst klachtmelding: Klachtnummer: (NB Deze gegevens worden ingevuld door het secretariaat) 22 juni 2015

2 1. Gegevens klager voorletters geboortedatum opgenomen op (locatie, afdeling) indien ambulant: adres, postcode en woonplaats telefoonnummer adres juridische status betreffende opname vrijwillig: ja/nee 1 IBS/RM 1, geldig tot: is er sprake van mentorschap/curatele 1? Naam, adres en telefoonnummer mentor/curator: 2. Gegevens vertegenwoordiger van klager (Dit blok alleen invullen als de klacht namens de patiënt door een ander wordt ingediend) voorletters adres postcode woonplaats telefoonnummer adres (indien van toepassing) Uw relatie tot de klager Echtgenoot/partner/ouder/kind/voogd/curator/mentor 1) Anders: Ik, klager, geef toestemming aan de hierboven genoemde vertegenwoordiger om namens mij de klacht in te dienen (invullen indien van toepassing): plaats: datum: handtekening: 1 Doorhalen wat niet van toepassing is 2

3 3. Op welke hulpverlener(s) heeft uw klacht betrekking? afdeling functie afdeling functie afdeling functie 4. De klacht(en) Korte omschrijving van de klacht (zo mogelijk met vermelding van data en feiten) 3

4 (u kunt een aanvulling bijvoegen) Wat kan volgens u worden gedaan om de klacht te verhelpen? Ik laat mij bij de behandeling van de klacht ondersteunen door:, patiëntenvertrouwenspersoon (PVP) 2, of door iemand anders: 5. Bemiddeling Indien de klager instemt met een bemiddelingspoging, dan gaat de reglementaire termijn voor afhandeling van de klacht pas in bij het beëindigen van de bemiddelingsfase. Stelt u, als klager het op prijs dat er een bemiddelingspoging wordt georganiseerd? (Deze bemiddeling is niet verplicht) ja nee Is de klacht besproken met de afdelingsleiding? ja nee Stelt u een (nieuw) gesprek met de afdelingsleiding op prijs? ja nee (het secretariaat van de klachtencommissie kan hierin bemiddelen) 2 Een patiënt kan zich bij het indienen/behandelen van een klacht laten bijstaan. Het staat een patiënt vrij hiervoor iemand te vragen waarin hij vertrouwen heeft. Dat kan een patiëntenvertrouwenspersoon (PVP) zijn. Een PVP is in dienst van de stichting PVP en dus niet in dienst van SymforaMeander. Zie voor de PVP die bij SymforaMeander werkzaam, pagina 6 van dit formulier 4

5 6. Inzage patiënt dossier Voor een goede en zorgvuldige behandeling van uw klacht kan het nodig zijn, dat de leden van de klachtencommissie gegevens uit uw patiënt dossier inzien (het spreekt voor zich dat uw gegevens vertrouwelijk blijven). Wij verzoeken u één van hieronder vermelde toestemmingsverklaringen in te vullen. Als u patiënt bent: Geeft u toestemming aan de leden en de ambtelijk secretaris van de klachtencommissie om mijn patiënt dossier in te zien ja, handtekening: nee Als u wettelijk vertegenwoordiger bent: Geeft u als wettelijk vertegenwoordiger toestemming van aan de leden en de ambtelijk secretaris van de klachtencommissie om het patiënt dossier in te zien ja, handtekening: nee wettelijk vertegenwoordiger:.. relatie met de patiënt: 7. Ondertekening Handtekening klager: Datum: Handtekening patiënt (als de klager niet tevens de betrokken patiënt is): Datum: U kunt uw klacht(meldingsformulier) ook per bij de klachtencommissie indienen. Er is wel een schriftelijke handtekening van klager of wettelijk vertegenwoordiger noodzakelijk voor het inzien van het patiënt dossier. Uw klacht wordt vertrouwelijk behandeld. Wel wordt uw klacht ter kennis gebracht van: - de door u aangeklaagde personen, - de directie van SymforaMeander - de teamleider en - de geneesheer-directeur als u uw klacht indient in het kader van de Wet Bijzondere Opnemingen Psychiatrische Ziekenhuizen. 5

6 Het klachtenreglement van de klachtencommissie bepaalt dat niemand in zijn behandeling mag worden geschaad door het indienen van een klacht. 6

7 SymforaMeander maakt gebruik van de klachtencommissie van GGz Centraal. Klachtencommissie patiënten/cliënten GGz Centraal: Postadres extern Klachtencommissie patiënten/cliënten GGz Centraal Postbus DB Amersfoort Voor meer informatie en/of voor het opvragen van documenten kunt bellen met: mr. Bep van Dijk: of Patiëntenvertrouwenspersoon (PVP) SymforaMeander centrum voor psychiatrie De patiëntenvertrouwenspersoon is Carla Andringa. Carla Andringa is op maandag tot en met donderdag bereikbaar telefoonnummer Postadres: Stichting PVP, Maliebaan 87, 3581 CG Utrecht Indien de betreffende PVP niet bereikbaar is, kunt u contact opnemen met de Helpdesk PVP op telefoonnummer (10 cent per minuut) 7

KLACHTENCOMMISSIE PATIËNTEN/CLIËNTEN GGz CENTRAAL

KLACHTENCOMMISSIE PATIËNTEN/CLIËNTEN GGz CENTRAAL INFORMATIE voor patiënten over de KLACHTENCOMMISSIE PATIËNTEN/CLIËNTEN GGz CENTRAAL mr. E.P. van Dijk, ambtelijk secretaris klachtencommissie GGz Centraal 14 februari 2017 Behandeling van klachten door

Nadere informatie

Klachtenbrochure. Wanneer u, als patiënt/cliënt van GGz Centraal, een klacht heeft. Brochure voor patiënten/cliënten van GGz Centraal

Klachtenbrochure. Wanneer u, als patiënt/cliënt van GGz Centraal, een klacht heeft. Brochure voor patiënten/cliënten van GGz Centraal Klachtenbrochure Wanneer u, als patiënt/cliënt van GGz Centraal, een klacht heeft Brochure voor patiënten/cliënten van GGz Centraal mr. E.P. van Dijk, ambtelijk secretaris klachtencommissie GGz Centraal

Nadere informatie

KLACHTFORMULIER VINCENT VAN GOGH

KLACHTFORMULIER VINCENT VAN GOGH KLACHTFORMULIER VINCENT VAN GOGH Versie januari 2017 Gebruik: indienen van een klacht bij Vincent van Gogh. Let op: één klacht per formulier In te vullen door secretariaat klachtafhandeling Ingekomen d.d.:

Nadere informatie

Hebt u een klacht? Laat het ons weten!

Hebt u een klacht? Laat het ons weten! Hebt u een klacht? Laat het ons weten! GGZ Delfland doet haar best goede zorg te verlenen die aansluit bij uw wensen en verwachtingen. Toch kan het gebeuren dat u ergens niet tevreden over bent. Wij horen

Nadere informatie

GEESTELIJKE GEZONDHEIDSZORG

GEESTELIJKE GEZONDHEIDSZORG VRAGENFORMULIER GESCHILLENCOMMISSIE GEESTELIJKE GEZONDHEIDSZORG DOSSIERNUMMER: (wordt door De Geschillencommissie ingevuld) Wij verzoeken u dit formulier volledig en duidelijk leesbaar in te vullen. *Aanvinken

Nadere informatie

o Vernietiging van hele medische dossier (alle specialismen) o Vernietiging medisch dossier van het specialisme:...

o Vernietiging van hele medische dossier (alle specialismen) o Vernietiging medisch dossier van het specialisme:... Versie november 2012 VERZOEK OM VERNIETINGING Hierbij verzoek ik om: o Vernietiging van hele medische dossier (alle specialismen) o Vernietiging medisch dossier van het specialisme:... Periode behandeling:

Nadere informatie

Klachtenbrochure. Wanneer u, als patiënt/cliënt van GGz Centraal, een klacht heeft. Brochure voor patiënten/cliënten van GGz Centraal

Klachtenbrochure. Wanneer u, als patiënt/cliënt van GGz Centraal, een klacht heeft. Brochure voor patiënten/cliënten van GGz Centraal Klachtenbrochure Wanneer u, als patiënt/cliënt van GGz Centraal, een klacht heeft Brochure voor patiënten/cliënten van GGz Centraal mr. E.P. van Dijk, ambtelijk secretaris klachtencommissie GGz Centraal

Nadere informatie

VERPLEGING VERZORGING EN THUISZORG

VERPLEGING VERZORGING EN THUISZORG VRAGENFORMULIER GESCHILLENCOMMISSIE VERPLEGING VERZORGING EN THUISZORG DOSSIERNUMMER: (wordt door de Geschillencommissie ingevuld) Wij verzoeken u dit formulier volledig en duidelijk leesbaar in te vullen.

Nadere informatie

Bent u ontevreden? Heeft u een klacht? Laat het ons weten!

Bent u ontevreden? Heeft u een klacht? Laat het ons weten! Bent u ontevreden? Heeft u een klacht? Laat het ons weten! Een uitgave van afdeling Klachtenbemiddeling (Radboudumc, Nijmegen) Inhoud Wie kunnen onvrede of een klacht kenbaar maken? 5 Vier manieren om

Nadere informatie

Aanvraagformulier voor compensatie na seksueel misbruik van minderjarigen in de R.-K. Kerk Nederland

Aanvraagformulier voor compensatie na seksueel misbruik van minderjarigen in de R.-K. Kerk Nederland Aanvraagformulier voor compensatie na seksueel misbruik van minderjarigen in de R.-K. Kerk Nederland Alle begrippen in dit formulier met een hoofdletter hebben de betekenis die daaraan wordt gegeven in

Nadere informatie

Als u niet tevreden bent

Als u niet tevreden bent Als u niet tevreden bent Het vindt het belangrijk dat patiënten en bezoekers tevreden zijn. Daarom streven onze medewerkers ernaar om u tijdens uw bezoek of verblijf zo goed mogelijk te behandelen, te

Nadere informatie

Heeft u een klacht? Laat het ons weten!

Heeft u een klacht? Laat het ons weten! Heeft u een klacht? Laat het ons weten! Klachtenregeling in het St. Anna Ziekenhuis In het St. Anna Ziekenhuis proberen wij u zo goed mogelijk te behandelen en te verzorgen. Iedereen die werkt in ons ziekenhuis

Nadere informatie

ZELFSTANDIGE KLINIEKEN

ZELFSTANDIGE KLINIEKEN VRAGENFORMULIER GESCHILLENCOMMISSIE ZELFSTANDIGE KLINIEKEN DOSSIERNUMMER: (wordt door De Geschillencommissie ingevuld) Wij verzoeken u dit formulier volledig en duidelijk leesbaar in te vullen. *Aanvinken

Nadere informatie

Klacht(en) afhandeling

Klacht(en) afhandeling 01-01-2015 Klachtenregeling versie: 01 Pagina 1 van 5 Klacht(en) afhandeling De Nieuwe Zorg 01-01-2015 Klachtenregeling versie: 01 Pagina 2 van 5 Algemeen Alle medewerkers van De Nieuwe Zorg doen hun best

Nadere informatie

Een klacht indienen bij de klachtencommissie

Een klacht indienen bij de klachtencommissie Een klacht indienen bij de klachtencommissie Wat houdt dat in? Informatie voor cliënten van GGNet en hun familie/naastbetrokkenen Inhoudsopgave Recht op het indienen van een klacht...1 Patiënten- en familievertrouwenspersonen...2

Nadere informatie

Klachtenregeling Sunny Training (per juli 2014)

Klachtenregeling Sunny Training (per juli 2014) 1 Klachtenregeling Sunny Training (per juli 2014) Inleiding Sunny Training vindt tevreden cursisten en opdrachtgevers erg belangrijk en we werken daarom steeds aan de kwaliteit van onze diensten. Opleiden

Nadere informatie

EEN KLACHT, UW RECHT, ONZE AANDACHT OM TE VERBETEREN

EEN KLACHT, UW RECHT, ONZE AANDACHT OM TE VERBETEREN EEN KLACHT, UW RECHT, ONZE AANDACHT OM TE VERBETEREN Voor u ligt de klachtenfolder van Stichting Heuvelland. We streven naar hoge klanttevredenheid. Klachten worden niet snel ingediend. Toch vinden wij

Nadere informatie

Klachtenbehandeling. voor cliënten van de Viersprong

Klachtenbehandeling. voor cliënten van de Viersprong Klachtenbehandeling voor cliënten van de Viersprong 2 Voor cliënten in Amsterdam: Klachtencommissie GGZ Amsterdam en omstreken t.a.v. mevrouw M. Spreij, ambtelijk secretaris Postbus 74077 1070 BB Amsterdam

Nadere informatie

Om uw belang te waarborgen en te voldoen aan de wettelijke verplichting is er een reglement opgesteld waarin het klachtrecht voor u is vastgelegd.

Om uw belang te waarborgen en te voldoen aan de wettelijke verplichting is er een reglement opgesteld waarin het klachtrecht voor u is vastgelegd. KLACHTENBEHANDELING VOOR CLIËNTEN WOORD VOORAF Wij willen onze behandeling zo goed mogelijk afstemmen op uw wensen en verwachtingen. Toch kan het zijn dat u klachten hebt over genomen beslissingen of de

Nadere informatie

Een klacht Laat het ons weten.

Een klacht Laat het ons weten. Een klacht Laat het ons weten www.nwz.nl Inhoud Mogelijkheden om uw klacht in te dienen 3 De kortste weg 3 De klachtenfunctionaris 4 Patiënten Klachtencommissie 5 Aansprakelijkstelling 7 Externe instanties

Nadere informatie

Klachten over uw behandeling Wat kunt u doen als u een WKKGZ klacht heeft?

Klachten over uw behandeling Wat kunt u doen als u een WKKGZ klacht heeft? Klachten over uw behandeling Wat kunt u doen als u een WKKGZ klacht heeft? Als professionele organisatie voor geestelijke gezondheidszorg wil Yulius u zo goed mogelijk ondersteunen. Toch kan het zijn dat

Nadere informatie

Incidenten/Klachtenformulier ALTÈRNA Ass. & Financ. dienstverlening Tel. 077-466 9050 info@alterna.nl www.alterna.nl

Incidenten/Klachtenformulier ALTÈRNA Ass. & Financ. dienstverlening Tel. 077-466 9050 info@alterna.nl www.alterna.nl Incidenten/Klachtenformulier ALTÈRNA Ass. & Financ. dienstverlening Tel. 077-466 9050 info@alterna.nl www.alterna.nl Alterna Assurantiën en Financiele Dienstverlening Dorpsstraat 25 5768 CD MEIJEL DATUM:.

Nadere informatie

Klachtenregeling klachtenfunctionaris SymforaMeander

Klachtenregeling klachtenfunctionaris SymforaMeander Klachtenregeling klachtenfunctionaris SymforaMeander Wilma Zoodsma, klachtenfunctionaris 16 februari 2017 Inhoud 1. Definities... 3 2. Doel van de klachtenregeling... 5 3. Werkwijze bij Klachten... 6 4.

Nadere informatie

KLACHTENBROCHURE. Allerliefst Kraamzorg

KLACHTENBROCHURE. Allerliefst Kraamzorg Versie 1/261107 KLACHTENBROCHURE Brochure voor cliënten In deze brochure leest u waar u terecht kunt met uw klachten en wat u vervolgens kunt verwachten. Het klachtenformulier vindt u in deze brochure

Nadere informatie

Klachtenafhandeling cliënten

Klachtenafhandeling cliënten Klachtenafhandeling cliënten Inleiding Onze medewerkers doen hun uiterste best om u de ondersteuning en zorg te geven die u nodig heeft. Maar binnen onze organisatie gaan dingen soms ook niet zoals u wenst.

Nadere informatie

Een klacht. Laat het ons weten. mca.nl

Een klacht. Laat het ons weten. mca.nl Een klacht Laat het ons weten mca.nl Inhoudsopgave Mogelijkheden om uw klacht in te dienen 3 De kortste weg 3 De klachtenfunctionaris 4 Patiënten Klachtencommissie 5 Aansprakelijkstelling 6 Externe instanties

Nadere informatie

U hoeft geen postzegel te plakken! Binnen vijf werkdagen na ontvangst van de brief nemen wij contact met u op.

U hoeft geen postzegel te plakken! Binnen vijf werkdagen na ontvangst van de brief nemen wij contact met u op. Maliebaan 87, 3581 CG Utrecht T 030 271 83 53, F 030 271 62 56 secretariaat@pvp.nl, www.pvp.nl Utrecht, 2015 Onderwerp: Informatiepakket Voorwaardelijke Machtiging Helpdesk PVP T 0900 4448888 helpdesk@pvp.nl

Nadere informatie

Hebt u een klacht? Waar kunt u terecht als u niet tevreden bent?

Hebt u een klacht? Waar kunt u terecht als u niet tevreden bent? Hebt u een klacht? Waar kunt u terecht als u niet tevreden bent? In het Havenziekenhuis doen wij er alles aan om u tijdens uw verblijf in het ziekenhuis zo goed mogelijk te behandelen, te verzorgen en

Nadere informatie

voorletters : telefoonnummer overdag : naam : telefoonnummer s avonds :

voorletters : telefoonnummer overdag : naam : telefoonnummer s avonds : VRAGENFORMULIER GESCHILLENCOMMISSIE THUISWINKEL DOSSIERNUMMER: (wordt door De Geschillencommissie ingevuld) Wij verzoeken u dit formulier volledig en duidelijk leesbaar in te vullen. *Aanvinken wat van

Nadere informatie

Klachtenprocedure voor ouders/verzorgers.

Klachtenprocedure voor ouders/verzorgers. Protocol Klachten Klachtenprocedure voor ouders/verzorgers. U maakt als ouder/verzorger gebruik van Stichting kinderopvang Gemeente Woudrichem. De medewerkers doen hun uiterste best om u en uw kind(eren)

Nadere informatie

Versie 9 04/09 - klachtenbrochure WAT TE DOEN ALS U NIET TEVREDEN BENT

Versie 9 04/09 - klachtenbrochure WAT TE DOEN ALS U NIET TEVREDEN BENT Versie 9 04/09 - klachtenbrochure WAT TE DOEN ALS U NIET TEVREDEN BENT Waarom deze brochure? De medewerkers van de Stichting Kinderopvang Den Helder - Texel streven ernaar hun werk zo goed mogelijk te

Nadere informatie

Klachten? Praat erover!

Klachten? Praat erover! Klachten? Praat erover! FL 030 juli 2014 Bereikbaarheid klachtenfunctionarissen De heer H.J.J. Brouwer T (0183) 64 51 71 M 06 21 56 85 46 E h.brouwer@rivas.nl Doorgaans aanwezig op dinsdag, woensdag, donderdag

Nadere informatie

Als u klachten heeft...

Als u klachten heeft... Klachtenfunctionarissen Als u klachten heeft... Inleiding VieCuri Medisch Centrum heeft het leveren van goede zorg hoog in het vaandel staan. Toch gaat er soms iets mis of lopen zaken niet zoals u dat

Nadere informatie

Geestelijke Gezondheidszorg Eindhoven en de Kempen. Heeft u een klacht? Het indienen en afhandelen van een klacht. cliënten >>

Geestelijke Gezondheidszorg Eindhoven en de Kempen. Heeft u een klacht? Het indienen en afhandelen van een klacht. cliënten >> Geestelijke Gezondheidszorg Eindhoven en de Kempen Heeft u een klacht? Het indienen en afhandelen van een klacht cliënten >> 1 Maak uw klacht kenbaar aan de direct betrokkene(n) GGzE heeft als uitgangspunt

Nadere informatie

KINDEROPVANG EN PEUTERSPEELZALEN

KINDEROPVANG EN PEUTERSPEELZALEN VRAGENFORMULIER GESCHILLENCOMMISSIE KINDEROPVANG EN PEUTERSPEELZALEN DOSSIERNUMMER: (wordt door De Geschillencommissie ingevuld) Wij verzoeken u dit formulier volledig en duidelijk leesbaar in te vullen.

Nadere informatie

Rechten van kinderen, jongeren en hun ouders

Rechten van kinderen, jongeren en hun ouders Rechten van kinderen, jongeren en hun ouders Rechten van kinderen, jongeren en hun ouders De rechten van kinderen en jongeren die vrijwillig in behandeling zijn bij Accare, zijn vastgelegd in de Wet op

Nadere informatie

Klachtenregeling klachtenfunctionaris GGz Centraal

Klachtenregeling klachtenfunctionaris GGz Centraal Klachtenregeling klachtenfunctionaris GGz Centraal Wilma Zoodsma, klachtenfunctionaris 20 december 2016 Inhoud 1. Definities... 3 2. Doel van de klachtenregeling... 4 3. Werkwijze bij Klachten... 5 4.

Nadere informatie

* Aanvinken wat van toepassing is. U kunt dit formulier sturen naar: Postbus 90600 2509 LP Den Haag. voorletters : telefoonnummer overdag :

* Aanvinken wat van toepassing is. U kunt dit formulier sturen naar: Postbus 90600 2509 LP Den Haag. voorletters : telefoonnummer overdag : VRAGENFORMULIER GESCHILLENCOMMISSIE ENERGIELABEL DOSSIERNUMMER: (wordt door de Geschillencommissie ingevuld) Wij verzoeken u dit formulier volledig en duidelijk leesbaar in te vullen. * Aanvinken wat van

Nadere informatie

Heeft u een klacht, compliment of suggestie? uw mening is onze sterkste schakel

Heeft u een klacht, compliment of suggestie? uw mening is onze sterkste schakel Heeft u een klacht, compliment of suggestie? uw mening is onze sterkste schakel Alles naar wens? Bij Parnassia staat kwaliteit van zorg voorop. Al onze programma s zijn gecertificeerd. Dat betekent dat

Nadere informatie

KLACHTENREGLEMENT Professioneel MentorschapsBureau Noord-Nederland

KLACHTENREGLEMENT Professioneel MentorschapsBureau Noord-Nederland KLACHTENREGLEMENT Professioneel MentorschapsBureau Noord-Nederland Klachten Reglement voor de behandeling van klachten Begripsomschrijvingen Artikel 1 Klacht: Een klacht is gericht tegen de wijze waarop

Nadere informatie

Uw dossier. Wat doen wij ermee en wat kunt u ermee?

Uw dossier. Wat doen wij ermee en wat kunt u ermee? 2016 Uw dossier Wat doen wij ermee en wat kunt u ermee? Inleiding Van elke cliënt die bij GGZ Oost Brabant in behandeling is, wordt een digitaal dossier aangelegd. Daarin verzamelen we alle informatie

Nadere informatie

Klachtencommissie. Informatie over de klachtenregeling familie en naastbetrokkenen. www.ggz-nhn.nl

Klachtencommissie. Informatie over de klachtenregeling familie en naastbetrokkenen. www.ggz-nhn.nl Klachtencommissie Informatie over de klachtenregeling familie en naastbetrokkenen www.ggz-nhn.nl In deze brochure leest u wat u kunt doen als u klachten heeft. Deze brochure gaat specifiek over de klachtenregeling

Nadere informatie

Aanmeldformulier Zorg

Aanmeldformulier Zorg Aanmeldformulier Zorg Met dit formulier kunt u zorg aanvragen bij de Socned Zorg & Coaching. Mocht u vragen hebben over de inhoud van dit formulier dan kunt u bellen met (074-3490006) Formulier + aanvullende

Nadere informatie

K l a c h t e n r e g l e m e n t D e e l n e m e r s

K l a c h t e n r e g l e m e n t D e e l n e m e r s Onderwerp Kenmerk 11-0775 Dossiernummer 12 Klachtenreglement Deelnemers Aan College van Bestuur CC Van Lenny van Kempen Datum 4 oktober 2011 K l a c h t e n r e g l e m e n t D e e l n e m e r s Klachtenreglement

Nadere informatie

De klachtencommissie. cliënten

De klachtencommissie. cliënten De klachtencommissie cliënten Als u een klacht hebt, is het van belang dat GGZ Delfland dat van u hoort. In de brochure Hebt u een klacht? Laat het ons weten! staat hoe u op de juiste wijze een klacht

Nadere informatie

Als u klachten heeft...

Als u klachten heeft... Als u klachten heeft... Bent u niet tevreden? Wij, Raad van Bestuur, medewerkers en artsen van het willen graag dat u tevreden bent over uw medische behandeling. Ook willen we dat u zich welkom voelt bij

Nadere informatie

Wijziging zorgovereenkomst met een zorginstelling

Wijziging zorgovereenkomst met een zorginstelling ag vink aan dinsdag vink aan woensdag vink aan donderdag vink aan vrijdag vink aan zaterdag vink aan zondag Servicecentrum PGB Wijziging zorgovereenkomst met een Met dit formulier kunt u wijzigingen in

Nadere informatie

MAKELAARDIJ VOOR DE ZAKELIJKE MARKT

MAKELAARDIJ VOOR DE ZAKELIJKE MARKT VRAGENFORMULIER GESCHILLENCOMMISSIE MAKELAARDIJ VOOR DE ZAKELIJKE MARKT DOSSIERNUMMER: (wordt door De Geschillencommissie ingevuld) Wij verzoeken u dit formulier volledig en duidelijk leesbaar in te vullen.

Nadere informatie

Omschrijving van de klacht (geef zo nauwkeurig mogelijk aan waar uw klacht over gaat, wat uw klacht precies inhoudt):

Omschrijving van de klacht (geef zo nauwkeurig mogelijk aan waar uw klacht over gaat, wat uw klacht precies inhoudt): BIJLAGE 1 KLACHTENFORMULIER: SEKSUELE INTIMIDATIE, DISCRIMINATIE, AGRESSIE EN GEWELD Ter attentie van: De klachtencommissie van: Conrado Orteliuskade 42/3 1057 AH Amsterdam Persoonlijke gegevens indiener

Nadere informatie

Mogelijkheden van klachtafhandeling

Mogelijkheden van klachtafhandeling Mogelijkheden van klachtafhandeling 1 Bespreken op de afdeling Wanneer u een klacht heeft, kunt u zich rechtstreeks wenden tot de betrokkene(n). Wij verzoeken u eerst te proberen op deze manier tot een

Nadere informatie

VRAGENFORMULIER GESCHILLENCOMMISSIE KiFiD

VRAGENFORMULIER GESCHILLENCOMMISSIE KiFiD Dossiernummer: (in te vullen door KiFiD) VRAGENFORMULIER GESCHILLENCOMMISSIE KiFiD Wij verzoeken u dit formulier volledig en duidelijk leesbaar in te vullen. 1. Uw gegevens mevrouw heer * Voorletter(s):

Nadere informatie

Klachtenprocedure voor Huisartsenpraktijk Beukema

Klachtenprocedure voor Huisartsenpraktijk Beukema Klachtenprocedure voor Huisartsenpraktijk Beukema Patiënt doet een melding van een klacht. Wij verzoeken patiënt een klachtenformulier in te vullen. Het klachtenformulier wordt dezelfde dag voorgelegd

Nadere informatie

Wat kunt u doen als u een klacht heeft? Informatie voor cliënten en naastbetrokkenen

Wat kunt u doen als u een klacht heeft? Informatie voor cliënten en naastbetrokkenen Wat kunt u doen als u een klacht heeft? Informatie voor cliënten en naastbetrokkenen 2 Inhoud 1 Wat is een klacht 5 2 Wat kunt u doen als u een klacht heeft 6 3 Wie kunnen een klacht indienen 8 4 Hoe kunt

Nadere informatie

Uw klachten, onze zorg

Uw klachten, onze zorg Uw klachten, onze zorg INFORMATIE VOOR DE CLIËNT Onderdeel van Arkin Klachten? Wij horen graag van u. Blijven rondlopen met klachten lost niets op. Integendeel, het staat uw behandeling in de weg; niemand

Nadere informatie

voorletters : telefoonnummer overdag : naam : telefoonnummer s avonds :

voorletters : telefoonnummer overdag : naam : telefoonnummer s avonds : VRAGENFORMULIER GESCHILLENCOMMISSIE VERHUIZEN DOSSIERNUMMER: (wordt door De Geschillencommissie ingevuld) Wij verzoeken u dit formulier volledig en duidelijk leesbaar in te vullen. *Aanvinken wat van toepassing

Nadere informatie

VvE Management VOOR DE ZAKELIJKE MARKT

VvE Management VOOR DE ZAKELIJKE MARKT VRAGENFORMULIER GESCHILLENCOMMISSIE VvE Management VOOR DE ZAKELIJKE MARKT DOSSIERNUMMER: (wordt door De Geschillencommissie ingevuld) Wij verzoeken u dit formulier volledig en duidelijk leesbaar in te

Nadere informatie

Ontevreden of klachten?

Ontevreden of klachten? Ontevreden of klachten? Klachtenregeling voor klanten, familie of vertegenwoordigers Mensen met aandacht Ontevreden of klachten? U ontvangt zorg van MeanderGroep Zuid-Limburg. In onze organisatie is alles

Nadere informatie

Klachtencommissie cliënten

Klachtencommissie cliënten Klachtencommissie cliënten Klachten Klachtbehandeling www.ggz-nhn.nl In deze brochure leest u wat u kunt doen als u klachten heeft. De brochure gaat over de klachtenregeling van GGZ Noord-Holland-Noord.

Nadere informatie

1. Persoonlijke gegevens van de patiënt

1. Persoonlijke gegevens van de patiënt AANMELDINGSFORMULIER VGGNet VGGNet is een specialistisch programma voor diagnostiek en behandeling van mensen vanaf 18 jaar met psychiatrische problematiek en een lichte verstandelijke beperking of moeilijklerendheid.

Nadere informatie

Beschrijving klachtenafhandeling

Beschrijving klachtenafhandeling Beschrijving klachtenafhandeling Van der Horst & Starke bv Versie januari 2014 1 De organisatie van der Horst & Starke bv heeft een klachtenreglement. Dit reglement wordt gedeponeerd bij de Kamer van Koophandel.

Nadere informatie

Gegevens van u (en uw partner)

Gegevens van u (en uw partner) Gegevens van u (en uw partner) 1. Uw gegevens op 1 september 2014 Voorletters en achternaam Straatnaam en huisnummer Postcode en woonplaats Telefoonnummer Geboortedatum Burgerservicenummer (BSN) 2. Gegevens

Nadere informatie

Formulier voor het indienen van een tuchtklacht over een jeugdprofessional

Formulier voor het indienen van een tuchtklacht over een jeugdprofessional Formulier voor het indienen van een tuchtklacht over een jeugdprofessional In de procedure noemen we dit het klaagschrift. Met dit formulier kunt u een tuchtklacht indienen over een jeugdprofessional,

Nadere informatie

Klachtenregeling Surplus

Klachtenregeling Surplus Klachtenregeling Surplus Surplus wil graag uw mening horen over de geboden zorg en dienstverlening, ook als u een keer niet zo tevreden bent. Daarom heeft Surplus een klachtenregeling voor cliënten opgesteld.

Nadere informatie

Toelichting op het aanvragen van een briefadres (inclusief toestemmingsverklaring) in Lelystad

Toelichting op het aanvragen van een briefadres (inclusief toestemmingsverklaring) in Lelystad Toelichting op het aanvragen van een briefadres (inclusief toestemmingsverklaring) in Lelystad Burgers worden ingeschreven daar waar ze wonen. Het briefadres is dan ook bedoeld voor de bijzondere situatie

Nadere informatie

U kunt bij de stedelijke klachtencommissie klagen over de volgende beslissingen:

U kunt bij de stedelijke klachtencommissie klagen over de volgende beslissingen: Een klacht? Daar komen we samen uit! Informatie over de klachtenregeling Bijzondere Opnemingen Psychiatrische Ziekenhuizen (BOPZ) voor cliënt en naastbetrokkene. Deze folder geeft u informatie over wat

Nadere informatie

Aanvraagformulier voor compensatie na seksueel misbruik van minderjarigen in de R.-K. Kerk Nederland

Aanvraagformulier voor compensatie na seksueel misbruik van minderjarigen in de R.-K. Kerk Nederland Aanvraagformulier voor compensatie na seksueel misbruik van minderjarigen in de R.-K. Kerk Nederland Alle begrippen in dit formulier met een hoofdletter hebben de betekenis die daaraan wordt gegeven in

Nadere informatie

Aanvraagformulier leerlingenvervoer

Aanvraagformulier leerlingenvervoer Kantooradres: Oldehoofsterkerkhof 2 8911 DH Leeuwarden Postadres: Postbus 21000 8900 JA Leeuwarden Telefoon 14 058 gemeente@leeuwarden.nl Aanvraagformulier leerlingenvervoer Toelichting op dit formulier

Nadere informatie

Procedure klachtbehandeling binnen de Bascule

Procedure klachtbehandeling binnen de Bascule Procedure klachtbehandeling binnen de Bascule Informatie voor cliënten Inleiding De medewerkers van de Bascule behandelen en begeleiden jaarlijks vele cliënten. Zij doen dat met kennis van zaken, zij doen

Nadere informatie

Kopie of inzage medisch dossier inclusief aanvraag- en incassoformulier. IJsselland Ziekenhuis

Kopie of inzage medisch dossier inclusief aanvraag- en incassoformulier. IJsselland Ziekenhuis Kopie of inzage medisch dossier inclusief aanvraag- en incassoformulier IJsselland Ziekenhuis Zorgverleners leggen alle gegevens over hun patiënten vast in een medisch dossier. Het IJsselland Ziekenhuis

Nadere informatie

Een klacht; wat doet u daarmee?

Een klacht; wat doet u daarmee? Een klacht; wat doet u daarmee? Inhoud Alle soorten klachten... 3 Wie kan een klacht indienen?... 3 Waar kunt u een klacht indienen?... 3 Plaats van ontstaan... 3 Afdeling Patiëntenservice... 3 Klachtencommissie

Nadere informatie

Rechten in de psychiatrie Klachten over het verblijf in het psychiatrisch ziekenhuis

Rechten in de psychiatrie Klachten over het verblijf in het psychiatrisch ziekenhuis Rechten in de psychiatrie Klachten over het verblijf in het psychiatrisch ziekenhuis Inhoud 1. Wat is een klacht? pag 1 2. Wat kan ik doen als ik een klacht heb? pag 2 3. De klachtencommissie pag 2 4.

Nadere informatie

Onafhankelijke klachtencommissie. Wet BOPZ en Wkkgz

Onafhankelijke klachtencommissie. Wet BOPZ en Wkkgz Onafhankelijke klachtencommissie Wet BOPZ en Wkkgz Inhoud 1. Inleiding 4 2. Klachtenregeling 4 3. De Klachtencommissie 4 4. Twee soorten klachten 4 5. Wie kan een klacht indienen? 5 6. Advies en ondersteuning

Nadere informatie

Als u klachten heeft...

Als u klachten heeft... Als u klachten heeft... Bent u niet tevreden? Wij, directie, medewerkers en revalidatieartsen van Tolbrug willen graag dat u tevreden bent over uw (para)medische behandeling. Ook willen we dat u zich welkom

Nadere informatie

Klachten. Informatie voor patiënten

Klachten. Informatie voor patiënten Klachten Informatie voor patiënten Klachten In deze folder vindt u informatie over de manier waarop u een klacht kunt indienen. Klachten 1 Inleiding U bent bij Mondriaan terechtgekomen omdat het niet goed

Nadere informatie

Let op: wij kunnen uw verzoek alleen behandelen als de formulieren volledig zijn ingevuld en ondertekend!

Let op: wij kunnen uw verzoek alleen behandelen als de formulieren volledig zijn ingevuld en ondertekend! Credit Life International Schade, Burgemeester Stramanweg 101, 1101 AA Amsterdam Behandelingstraject Callas Group Postbus 75916 1070 AX Amsterdam Onderwerp: aangifte arbeidsongeschiktheid Kredietbeschermer

Nadere informatie

Klachten? Praat erover!

Klachten? Praat erover! Klachten? Praat erover! FL 030 april 2017 Bereikbaarheid klachtenfunctionarissen De heer H.J.J. Brouwer T (0183) 64 51 71 M 06 21 56 85 46 E h.brouwer@rivas.nl Doorgaans aanwezig op dinsdag, woensdag,

Nadere informatie

Meldingsformulier Centrale Toegang Beschermd Wonen en Ambulante Begeleiding door instellingen voor maatschappelijke opvang

Meldingsformulier Centrale Toegang Beschermd Wonen en Ambulante Begeleiding door instellingen voor maatschappelijke opvang IJsselland Meldingsformulier Centrale Toegang Beschermd Wonen en Ambulante Begeleiding door instellingen voor maatschappelijke opvang Waarvoor is dit formulier? Wilt u zich melden voor beschermd wonen

Nadere informatie

Het aanvragen van - inzage in een patiëntendossier - kopie van een patiëntendossier - röntgenbeelden op cd-rom

Het aanvragen van - inzage in een patiëntendossier - kopie van een patiëntendossier - röntgenbeelden op cd-rom Het aanvragen van - inzage in een patiëntendossier - kopie van een patiëntendossier - röntgenbeelden op cd-rom Inhoudsopgave (Klik op het onderwerp om verder te lezen.) Wat is een patiëntendossier? 1 Wie

Nadere informatie

voorletters : telefoonnummer overdag : naam : telefoonnummer s avonds :

voorletters : telefoonnummer overdag : naam : telefoonnummer s avonds : VRAGENFORMULIER GESCHILLENCOMMISSIE WATERRECREATIE DOSSIERNUMMER: (wordt door De Geschillencommissie ingevuld) Wij verzoeken u dit formulier volledig en duidelijk leesbaar in te vullen. *Aanvinken wat

Nadere informatie

Wegwijzer bij klachten

Wegwijzer bij klachten Wegwijzer bij klachten WEGWIJZER BIJ KLACHTEN Het Kennemer Gasthuis vindt het belangrijk dat patiënten, familie en bezoekers tevreden zijn over de behandeling en verzorging. Toch kan het voorkomen dat

Nadere informatie

De klachtenregeling in Nebo. Informatie over de behandeling van klachten in het verpleeghuis en de Schakelafdeling van Verpleeghuis Nebo

De klachtenregeling in Nebo. Informatie over de behandeling van klachten in het verpleeghuis en de Schakelafdeling van Verpleeghuis Nebo De klachtenregeling in Nebo Informatie over de behandeling van klachten in het verpleeghuis en de Schakelafdeling van Verpleeghuis Nebo Inhoud Vooraf 1 De klachtenregeling.. 2 Bespreken van de klacht met

Nadere informatie

1. Persoonlijke gegevens van de patiënt

1. Persoonlijke gegevens van de patiënt AANMELDFORMULIER VGGNet Specialistische ggz. VGGNet is een specialistisch programma voor diagnostiek en behandeling van mensen vanaf 18 jaar met psychiatrische problematiek en een licht verstandelijke

Nadere informatie

Regeling Klachtenprocedure Stichting Kulturhus Haaksbergen

Regeling Klachtenprocedure Stichting Kulturhus Haaksbergen Regeling Klachtenprocedure Stichting Kulturhus Haaksbergen Inhoud: 1. Inleiding en algemeen 2. Het indienen van een klacht 3. Het afhandelen van een klacht 4. In beroep gaan 5. Slotbepalingen Bijlage:

Nadere informatie

voorletters : telefoonnummer overdag : naam : telefoonnummer s avonds :

voorletters : telefoonnummer overdag : naam : telefoonnummer s avonds : VRAGENFORMULIER GESCHILLENCOMMISSIE GEZELSCHAPSDIEREN DOSSIERNUMMER: (wordt door De Geschillencommissie ingevuld) Wij verzoeken u dit formulier volledig en duidelijk leesbaar in te vullen. *Aanvinken wat

Nadere informatie

De klachtencommissie Informatie voor patiënten

De klachtencommissie Informatie voor patiënten De klachtencommissie Informatie voor patiënten Als u bij ons in behandeling bent, doen wij er alles aan om u zo goed en zorgvuldig mogelijk te helpen. Soms gaat daarbij helaas iets mis. Bent u het ergens

Nadere informatie

Spelregels second opinion

Spelregels second opinion Spelregels second opinion En/of voortzetting behandeling elders mca.nl Spelregels second opinion Als patiënt heeft u het recht de mening te vragen van een andere deskundige dan uw behandelend arts over

Nadere informatie

voorletters : telefoonnummer overdag : naam : telefoonnummer s avonds : Wat is het bouwjaar van de woning? : Aantal personen boven de 18 jaar

voorletters : telefoonnummer overdag : naam : telefoonnummer s avonds : Wat is het bouwjaar van de woning? : Aantal personen boven de 18 jaar VRAGENFORMULIER GESCHILLENCOMMISSIE PARKET DOSSIERNUMMER: (wordt door De Geschillencommissie ingevuld) Wij verzoeken u dit formulier volledig en duidelijk leesbaar in te vullen. *Aanvinken wat van toepassing

Nadere informatie

VERBOUWINGEN EN NIEUWBOUW

VERBOUWINGEN EN NIEUWBOUW VRAGENFORMULIER GESCHILLENCOMMISSIE VERBOUWINGEN EN NIEUWBOUW DOSSIERNUMMER: (wordt door De Geschillencommissie ingevuld) Wij verzoeken u dit formulier volledig en duidelijk leesbaar in te vullen. * Aanvinken

Nadere informatie

Aanmeldingsformulier Toegang Beschermd Wonen

Aanmeldingsformulier Toegang Beschermd Wonen Aanmeldingsformulier Toegang Beschermd Wonen Waarvoor is dit formulier? Met dit formulier vraagt u bij GGD Gelderland-Zuid (regio Nijmegen en regio Rivierenland) een indicatie voor Beschermd Wonen aan.

Nadere informatie

BRUIDSMODE EN MAATWERK

BRUIDSMODE EN MAATWERK VRAGENFORMULIER GESCHILLENCOMMISSIE BRUIDSMODE EN MAATWERK DOSSIERNUMMER: (wordt door De Geschillencommissie ingevuld) Wij verzoeken u dit formulier volledig en duidelijk leesbaar in te vullen. *Aanvinken

Nadere informatie

Klachtenregeling Ikazia Ziekenhuis

Klachtenregeling Ikazia Ziekenhuis Klachtenregeling Ikazia Ziekenhuis Goede zorg voor iedereen staat voorop in ons ziekenhuis. Dat doen we met betrokkenheid, oprechte interesse en aandacht. We vinden het belangrijk dat u zich thuis voelt

Nadere informatie

Mogelijkheden van klachtafhandeling 5

Mogelijkheden van klachtafhandeling 5 Inhoudsopgave Voorwoord 3 Mogelijkheden van klachtafhandeling 5 1 Bespreken op de afdeling 5 2 Indienen bij de afdeling klachtenbemiddeling 5 Melden ter kennisgeving 5 Bemiddeling 6 3 Klachtencommissie

Nadere informatie

Extra geld voor mensen met een laag inkomen

Extra geld voor mensen met een laag inkomen Extra geld voor mensen met een laag inkomen Heeft u een laag inkomen? Heeft u bijvoorbeeld weinig loon, weinig inkomsten of een uitkering? Dan heeft u misschien recht op extra geld van uw gemeente. We

Nadere informatie

Het klachtenreglement wordt bij aanvang van de dienstverlening aan de cliënt van de Scauting Coaching & Detachering B.V. ter beschikking gesteld.

Het klachtenreglement wordt bij aanvang van de dienstverlening aan de cliënt van de Scauting Coaching & Detachering B.V. ter beschikking gesteld. Klachtenreglement: Scauting Coaching & Detachering B.V. Versie: 01-04-2015 Scauting Coaching & Detachering B.V. wil maatwerk bieden en werkt continue aan haar dienstverlening om de kwaliteit op het hoogste

Nadere informatie

Een klacht indienen. (als u er samen niet meer uitkomt)

Een klacht indienen. (als u er samen niet meer uitkomt) Een klacht indienen (als u er samen niet meer uitkomt) De woningcorporaties Noordwijkse Woningstichting (Noordwijk), Sint Antonius van Padua (Noordwijkerhout), Stek (Hillegom, L isse en Voorhout), Vooruitgang

Nadere informatie

Een klacht? Informatie voor patiënten. Medisch Centrum Haaglanden www.mchaaglanden.nl

Een klacht? Informatie voor patiënten. Medisch Centrum Haaglanden www.mchaaglanden.nl Een klacht? Informatie over onze klachtenregeling Informatie voor patiënten F0070-3415 februari 2015 Medisch Centrum Haaglanden www.mchaaglanden.nl MCH Antoniushove, Burgemeester Banninglaan 1 Postbus

Nadere informatie

Klinische opname. Algemene informatie

Klinische opname. Algemene informatie Klinische opname Algemene informatie In deze brochure van SymforaMeander centrum voor psychiatrie, vindt u algemene en praktische informatie over de behandeling en de gang van zaken in de kliniek. Leest

Nadere informatie

Regeling Klachtenprocedure Bibliotheek Heiloo

Regeling Klachtenprocedure Bibliotheek Heiloo Regeling Klachtenprocedure Bibliotheek Heiloo Inhoud: 1. Inleiding en algemeen 2. Het indienen van een klacht 3. Het afhandelen van een klacht 4. In beroep gaan 5. Slotbepalingen 6. Samenvatting Bijlage:

Nadere informatie

Patiënteninformatieblad voor deelname monitoren Zorgprogramma Kanker Versie 1.0 juli 2012

Patiënteninformatieblad voor deelname monitoren Zorgprogramma Kanker Versie 1.0 juli 2012 Patiënteninformatieblad voor deelname monitoren Zorgprogramma Kanker Versie 1.0 juli 2012 Onderzoek naar de antroposofische zorg die verleend wordt aan patiënten met kanker en het effect van de zorg. Geachte

Nadere informatie

Aanvraagformulier koopkrachttegemoetkoming 2014

Aanvraagformulier koopkrachttegemoetkoming 2014 Aanvraagformulier koopkrachttegemoetkoming 2014 Extra geld voor mensen met een laag inkomen U dient dit formulier in te leveren vóór 15 december 2014 Heeft u een inkomen dat niet hoger is dan 110% van

Nadere informatie