Schadefonds. Aanvraag uitkering voor slachtoffer. Geweldsmisdrijven. Justitie. Postbus 1947, 2280 DX Rijswijk

Maat: px
Weergave met pagina beginnen:

Download "Schadefonds. Aanvraag uitkering voor slachtoffer. Geweldsmisdrijven. Justitie. Postbus 1947, 2280 DX Rijswijk"

Transcriptie

1 Schadefonds Geweldsmisdrijven Postbus 1947, 2280 DX Rijswijk Aanvraag uitkering voor slachtoffer Telefoon SGm frm as Justitie

2 In te vullen door Schadefonds Geweldsmisdrijven Kenmerk: Blad 1 van 11 1 Persoonsgegevens Een uitkering uit het Schadefonds Geweldsmisdrijven kan worden aangevraagd door een slachtoffer of door zijn ouder/voogd. Als u wordt bijgestaan door bijvoorbeeld een advocaat of een medewerker van Bureau Slachtofferhulp, kunt u die als gemachtigde opgeven. 1.1 Gegevens slachtoffer Vul hier de persoonsgegevens in van het slachtoffer. Voornaam of voornamen Achternaam en geslacht Straat en huisnummer man vrouw Postcode en woonplaats Land Telefoon- (en fax)nummer T F Mobiel nummer en adres Geboortedatum en geboorteland 06 E Beroep of functie Sofinummer Rekeningnummer bank of giro (voor storting na toekennen uitkering) Derdenrekening (voor storting na toekennen uitkering) Stuur een kopie mee van: ı ı ı ı ı ı ı ı ten name van nee ja, rekeningnummer ten name van een identiteitsbewijs van het slachtoffer. Als u dat niet heeft, vergeet dan niet het sofinummer in te vullen. 1.2 Gegevens ouder/voogd Bij een minderjarig slachtoffer moeten ook de persoonsgegevens worden ingevuld van een ouder of de voogd. Voorletters en achternaam Geslacht Straat en huisnummer man vrouw Postcode en woonplaats Land Telefoon- (en fax)nummer T F Mobiel nummer en adres Sofinummer Rekeningnummer bank of giro (voor storting na toekennen uitkering) Derdenrekening (voor storting na toekennen uitkering) 06 E ı ı ı ı ı ı ı ı nee ja, rekeningnummer ten name van 1.3 Gegevens gemachtigde Als u wordt bijgestaan door een gemachtigde, bijvoorbeeld door een advocaat of door een medewerker van Bureau Slachtofferhulp, en u wilt dat de correspondentie voortaan via deze persoon verloopt, dan moeten hier diens gegevens worden ingevuld. Voorletters en achternaam Geslacht Naam kantoor/bureau Straat en huisnummer man vrouw Postcode en woonplaats Land Telefoon- (en fax)nummer T F Mobiel nummer en adres 06 E Het registratienummer van het dossier

3 Blad 2 van 11 2 Het misdrijf Hieronder kunt u informatie geven over het misdrijf waarvan u het slachtoffer bent. Het Schadefonds heeft deze informatie nodig om een onderzoek te kunnen doen naar wat u is overkomen. Meestal wordt ook informatie opgevraagd bij politie of justitie. 2.1 Om welk soort misdrijf gaat het? zedenmisdrijf vrijheidsberoving poging moord/doodslag diefstal met geweld mishandeling anders, namelijk: Datum en tijdstip van het misdrijf In welke stad of dorp vond het misdrijf plaats? Is er aangifte gedaan? Adres politiebureau + plaats Datum aangifte Naam politieagent(e) Proces-verbaalnummer Is de dader bekend? Datum Tijdstip ja nee, stuur een uitgebreide omschrijving van de toedracht mee (u heeft schrijfruimte op blad 11) de aangifte en het voegingsformulier (indien aanwezig). onbekend bekend, vul hieronder de gegevens in van de dader of de daders Het Schadefonds neemt nooit contact op met de dader(s), maar deze gegevens kunnen nodig zijn om bij politie of justitie informatie op te vragen. Naam Geboortedatum Parketnummer Dader 1 Dader 2 Dader 3 Dader Heeft u de dader(s) aansprakelijk gesteld voor de geleden schade? ja nee Hoe heeft u ze aansprakelijk gesteld? Heeft de rechter een bedrag aan schadevergoeding toegewezen? Is de schadevergoeding voldaan? Welk bedrag heeft de dader betaald? Voor welke schadeposten is dit bedrag bedoeld? voeging onderlinge regeling civiele schadevergoedingsprocedure bedrag toegewezen geen bedrag toegewezen ja, schadevergoeding is voldaan nee, schadevergoeding is niet voldaan

4 Blad 3 van 11 3 Letsel Op blad 3 en 4 informeert u ons over het letsel dat u is toegebracht en/of de psychische klachten die u heeft (gehad) als gevolg van het geweldsmisdrijf. Verder moet u de gegevens van uw huisarts en de gegevens van andere behandelaren invullen, bij wie het Schadefonds informatie kan opvragen. 3.1 Algemeen Naam huisarts Straat en huisnummer huisarts Postcode en woonplaats huisarts Bent of was u in staat om uw dagelijkse bezigheden te doen? Zoals werken, maar ook boodschappen doen, aankleden, koken en hobby s. Zo nee, in welke periode? ja nee Begindatum Einddatum datum herstel nog niet bekend 3.2 Lichamelijk letsel Heeft u lichamelijk letsel (gehad)? Zo ja, in welke periode? ja nee, ga naar 3.5 Begindatum Einddatum datum herstel nog niet bekend Geef een korte omschrijving Misschien heeft u te weinig schrijfruimte. Maak dan gebruik van blad 11 en verwijs daarop naar het nummer van deze vraag Bent u door een arts behandeld voor uw lichamelijk letsel? Naam en specialisme behandelend arts Straat en huisnummer arts Postcode en woonplaats arts Was u opgenomen in het ziekenhuis? Zo ja, in welke periode? nee ja nee ja Datum opname Datum ontslag datum ontslag nog niet bekend Naam en afdeling ziekenhuis Naam en specialisme behandelend arts Straat en huisnummer ziekenhuis Postcode en plaats ziekenhuis 3.5 Psychische klachten Heeft u psychische klachten (gehad)? Zo ja, in welke periode? ja nee, ga naar 4 Begindatum Einddatum datum herstel nog niet bekend

5 Blad 4 van Omschrijf kort uw psychische klachten Misschien heeft u te weinig schrijfruimte. Maak dan gebruik van blad 11 en verwijs daarop naar het nummer van deze vraag. 3.7 Bent u in behandeling (geweest) voor psychische klachten? Zo ja, in welke periode? nee ja Begindatum Einddatum Naam behandelaren (psychotherapeut / psychiater / psycholoog) datum laatste behandeling nog niet bekend Naam instelling (bijv. Riagg, GGZ) Straat en huisnummer behandelaren 3.8 Postcode en woonplaats behandelaren Was u opgenomen in het ziekenhuis? Zo ja, in welke periode? nee ja Datum opname Datum ontslag datum ontslag nog niet bekend Naam en afdeling ziekenhuis Naam en specialisme behandelend arts Straat en huisnummer ziekenhuis Postcode en plaats ziekenhuis 4 Schade Het Schadefonds baseert een uitkering op de letselschade die u heeft geleden. Sommige schade is misschien al geheel of gedeeltelijk vergoed door de dader of een verzekering. Bij een uitkering van het Schadefonds gaat het om schade die nog overblijft en die verder niet vergoed wordt. Geef op blad 4, 5, 6, 7 en 8 de kosten van deze schade op, door de tabel die bij de schadepost hoort volledig in te vullen. Bewijsstukken: als u rekeningen en bonnetjes, salaris- of uitkeringsspecificaties heeft, stuur dan een kopie daarvan mee met deze aanvraag. Per schadepost is aangegeven welke bewijsstukken u mee moet sturen. 4.1 Medische hulp (bijvoorbeeld huisarts, specialist, fysiotherapeut) Heeft u kosten gemaakt voor medische hulp? Bent u verzekerd voor medische hulp? Omschrijving van de medische hulp nee ja, omschrijf de kosten en vul het bedrag in van de kosten die nog niet vergoed zijn ja nee gedeeltelijk rekeningen en specificaties van ontvangen vergoedingen van uw verzekering.

6 Blad 5 van (Psycho)therapie (bijvoorbeeld psychiater, psychotherapeut, psycholoog) Heeft u kosten gemaakt voor (psycho)therapie? Bent u verzekerd voor (psycho)therapie? nee ja, omschrijf de kosten en vul het bedrag in van de kosten die nog niet vergoed zijn ja nee gedeeltelijk rekeningen (geen begrotingen) en specificaties van ontvangen vergoedingen van uw verzekering. Omschrijving van de (psycho)therapeutische hulp 4.3 Tandheelkundige hulp Heeft u kosten gemaakt voor tandheelkundige hulp? Bent u verzekerd voor tandheelkundige hulp? nee ja, omschrijf de kosten en vul het bedrag in van de kosten die nog niet vergoed zijn ja nee gedeeltelijk rekeningen (geen begrotingen) en specificaties van ontvangen vergoedingen van uw verzekering. Omschrijving van de tandheelkundige hulp 4.4 Hulpmiddelen/prothesen (bijvoorbeeld bril, gehoorapparaat) Heeft u kosten gemaakt voor aanschaf of huur van hulpmiddelen/prothesen? Bent u verzekerd voor aanschaf of huur van hulpmiddelen/prothesen? nee ja, omschrijf de kosten en vul het bedrag in van de kosten die nog niet vergoed zijn ja nee gedeeltelijk rekeningen (geen begrotingen) en specificaties van ontvangen vergoedingen van uw verzekering. Omschrijving van de aangeschafte of gehuurde hulpmiddelen/prothesen 4.5 Aangepaste voeding (bijvoorbeeld vloeibare voeding, dieetvoeding) Heeft u kosten gemaakt voor aangepaste voeding? nee ja, omschrijf de kosten en vul het bedrag in van de kosten die nog niet vergoed zijn Omschrijving van de aangepaste voeding en de periode waarin u daarop was aangewezen

7 Blad 6 van Heeft u kosten gemaakt voor huishoudelijke hulp? Huishoudelijke hulp nee ja, omschrijf de kosten en vul het bedrag in van de kosten die nog niet vergoed zijn rekeningen en eventueel Thuiszorgspecificatie(s). Omschrijving van de huishoudelijke hulp Studievertraging (bijvoorbeeld een doublure) 4.7 Heeft u kosten gemaakt wegens studievertraging? nee ja, omschrijf de kosten en vul het bedrag in van de kosten die nog niet vergoed zijn (het beëindigen van een studie geldt niet als studievertraging) - een verklaring van een decaan of een overzicht van uw studieresultaten vóór het geweldsmisdrijf en van uw studieresultaten na het geweldsmisdrijf. - rekeningen van uw studiekosten. Omschrijving van de schade wegens studievertraging 4.8 Vermindering van inkomsten (door (tijdelijke) arbeidsongeschiktheid) Heeft of had u vermindering van inkomsten? nee, ga naar 4.9 ja, vul hieronder de periode in van arbeidsongeschiktheid Begindatum Einddatum Hoe kreeg u uw inkomen ten tijde van het misdrijf? U kunt meerdere hokjes aankruisen. datum herstel nog niet bekend als uitkeringsgerechtigde als werknemer als zelfstandige Voor uitkeringsgerechtigde - uw uitkeringsgegevens. Voor werknemer in loondienst - de laatste twee loonstroken van vóór de datum waarop u niet meer kon werken Voor de ziekteperiode, als u toen minder inkomen had - de eerste loonstrook en ziektewetspecificatie van ná de datum waarop u niet meer kon werken. Voor de WAO-periode, als u toen minder inkomen had - de WAO-beschikking. En als u van uw werkgever een aanvulling kreeg: een loonstrook. Voor zelfstandige: bent u verzekerd tegen arbeidsongeschiktheid? Voor zelfstandige Als u langer dan een half jaar arbeidsongeschikt bent geweest: - belastingaanslagen van de laatste vier jaar vóór de datum waarop u niet meer kon werken - belastingaanslagen van ná de datum waarop u niet meer kon werken zolang de arbeidsongeschiktheid voortduurt/ heeft geduurd. nee ja, stuur dan kopieën mee van specificaties van ontvangen vergoedingen door uw arbeidsongeschiktheidsverzekering

8 Blad 7 van Heeft u kosten gemaakt wegens verhuizing of beveiliging? Verhuizing of beveiliging (bijvoorbeeld de nieuwe stoffering, vervoerskosten, dubbele huur, een beveiligingsinstallatie) nee ja, omschrijf de kosten en vul het bedrag in van de kosten die nog niet vergoed zijn de rekeningen. Omschrijving van de kosten wegens verhuizing/beveiliging 4.10 Reizen en vervoer (bijvoorbeeld bezoek arts, ziekenhuis, therapie, politie) Heeft u kosten gemaakt voor reizen en vervoer? nee ja, omschrijf de kosten en vul het bedrag in van de kosten die nog niet vergoed zijn Omschrijving reisdoel Aantal Postcode bezochte plaats 4.11 Rechtsbijstand (bijvoorbeeld de eigen bijdrage voor de bijstand door een advocaat) Heeft u kosten gemaakt voor rechtsbijstand wegens het verhalen van de geleden schade?. Omschrijving van de rechtsbijstand nee ja, omschrijf de kosten en vul het bedrag in van de kosten die nog niet vergoed zijn - het toevoegingsbesluit (de brief waaruit de hoogte van de eigen bijdrage voor de advocaat blijkt) als er een toevoeging is verstrekt - de urenspecificatie van de juridisch deskundige als er geen toevoeging is verstrekt Kleding (bijvoorbeeld reiniging van kleding of kleding die kapot is gegaan) Heeft u kosten gemaakt voor kleding Omschrijving van de kledingschade nee ja, omschrijf de kosten en vul het bedrag in van de kosten die nog niet vergoed zijn

9 Blad 8 van Telefoon en/of porto (bijvoorbeeld extra telefoon- en verzendkosten) Heeft u kosten gemaakt voor telefoon en/of porto? nee ja, omschrijf de kosten en vul het bedrag in van de kosten die nog niet vergoed zijn Omschrijving van de kosten 4.14 Overige Heeft u overige kosten gemaakt die verband houden met het letsel? nee ja, omschrijf de kosten en vul het bedrag in van de kosten die nog niet vergoed zijn (géén kosten wegens diefstal, verlies of beschadiging van goederen) Omschrijving van de overige kosten bonnetjes en/of rekeningen Vermogenstoets Een uitkering wegens materiële schade kan achterwege blijven, als de financiële draagkracht van de aanvrager zo groot is dat deze de schade zonder bezwaar zelf kan dragen. Wilt u in verband hiermee onderstaande vraag beantwoorden? Beschikt u over een vermogen van meer dan ? ja nee 5 Nog te verwachten kosten Misschien zijn er schadeposten die u nog niet heeft (gehad) maar die u nog wel verwacht. U kunt hieronder dergelijke nog te verwachten schade opgeven. U kunt voor deze kosten te zijner tijd een aanvullende aanvraag indienen bij het Schadefonds. Voor schade die nu wel bekend is, maar die u niet in deze aanvraag heeft ingevuld, kunt u géén aanvullende aanvraag indienen. 5.1 Verwacht u nog schadeposten? nee ja Zo ja, omschrijf kort de schade die u nog verwacht en de kosten daarvan. Geef dan een schatting van het bedrag dat niet zal worden vergoed door een verzekering of de dader.

10 Heeft u een juridisch deskundige geraadpleegd? Zo ja, naam juridisch deskundige Straat en huisnummer Postcode en woonplaats Wanneer was het eerste contact met deze juridisch deskundige? Blad 9 van 11 6 Indieningstermijn Als u een aanvraag indient binnen drie jaar na de datum van het misdrijf, kunt u verder gaan naar de ondertekening. De onderstaande vragen zijn bedoeld voor een aanvraag die niet binnen drie jaar na de datum van het misdrijf wordt ingediend. nee ja (bijvoorbeeld een advocaat of een juridisch medewerker van een rechtsbijstandsverzekering) 6.3 Wat was de reden van de rechtsbijstand? Bijvoorbeeld in verband met voeging in de strafzaak of civiele procedure tot verhaal van de schade. 7 Ondertekening Bewijsstukken: als niet van alle benodigde bewijsstukken kopieën zijn meegestuurd, als dit aanvraagformulier onvolledig is ingevuld of als de machtiging niet is ondertekend, dan kan het zijn dat uw aanvraag geheel of gedeeltelijk wordt afgewezen. U wordt eenmalig in de gelegenheid gesteld om ontbrekende gegevens aan te vullen. Controleer hier of u alles heeft ingevuld, ondertekend en bijgevoegd dat nodig is voor een snelle behandeling van uw aanvraag. volledig ingevulde en ondertekende aanvraag (blad 1 t/m 9 ) vraag 1.1: sofinummer en rekeningnummer bank of giro (waarop u een mogelijke uitkering wilt ontvangen) vraag 1.1: een kopie van een identiteitsbewijs van het slachtoffer (blad 1) vraag 2.4: een uitgebreide omschrijving van de toedracht (alléén als u géén aangifte heeft gedaan) vraag 2.4: kopie van de aangifte (en eventueel het voegingsformulier als dat is verstrekt) kopieën van de bewijsstukken van opgegeven kosten (per schadepost is aangegeven welke bewijsstukken) volledig ingevulde en ondertekende machtiging (blad 10) Datum en plaats Aantal bijlagen/bewijsstukken Ik verklaar dat dit formulier volledig en naar waarheid is ingevuld en dat de kopieën van alle benodigde bewijsstukken zijn bijgevoegd. Handtekening Wijzigingen Als er in uw gegevens een wijziging optreedt, wilt u dat dan zo snel mogelijk aan ons doorgeven. Uw ervaring met het Schadefonds Geweldsmisdrijven Het Schadefonds hecht veel waarde aan een goede dienstverlening. Wij zijn daarom zeer geïnteresseerd in uw mening over de behandeling van uw aanvraag en uw contacten met de medewerkers van het Schadefonds. Wij stellen het op prijs als u - na afloop van de behandeling van uw aanvraag - voor ons enkele vragen schriftelijk wilt beantwoorden. Als u hieraan wilt meewerken, kruis dan het hokje aan. ja, ik wil schriftelijke vragen van het Schadefonds over de behandeling van mijn aanvraag beantwoorden.

11 In te vullen door Schadefonds Geweldsmisdrijven Kenmerk: Blad 10 van 11 Machtiging Voor de behandeling van uw aanvraag is het noodzakelijk dat u de machtiging invult, ondertekent en terugstuurt. Het kan nodig zijn dat het Schadefonds Geweldsmisdrijven of de medisch adviseur van het Schadefonds Geweldsmisdrijven bij de hieronder genoemde instanties informatie inwint. Geeft u toestemming om informatie op te vragen bij de volgende instanties? de huisarts en de behandelend artsen ja nee de behandelende therapeut(en) ja nee de medisch adviseur van de sector of de bedrijfsarts/arbo-arts ja nee de werkgever van het slachtoffer ja nee de instantie die een uitkering verstrekt of heeft verstrekt wegens het letsel ja nee de Belastingdienst ja nee Gegevens slachtoffer Achternaam Voornamen voluit Geboortedatum Sofinummer ı ı ı ı ı ı ı ı Straat en huisnummer Postcode en woonplaats Bent u ouder/voogd van een minderjarig slachtoffer, vul dan hier uw gegevens in. Achternaam Voornamen voluit Geboortedatum Ondertekening Ik verklaar dat dit formulier naar waarheid is ingevuld. Handtekening(en) Datum en plaats

12 Blad 11 van 11 Aanvullingen Als u in het formulier te weinig schrijfruimte heeft, kunt u dit blad gebruiken om uw antwoord af te maken. Verwijs naar het nummer van de vraag waar het antwoord bij hoort.

Aanvraag uitkering voor slachtoffer

Aanvraag uitkering voor slachtoffer Aanvraag uitkering voor slachtoffer Postbus 1947 2280 DX Rijswijk (ZH) Tel.: 070 414 20 00 www.schadefonds.nl info@schadefonds.nl In te vullen door Schadefonds Geweldsmisdrijven Kenmerk: Machtiging Voor

Nadere informatie

Aanvraag uitkering voor nabestaande

Aanvraag uitkering voor nabestaande Aanvraag uitkering voor nabestaande Postbus 1947 2280 DX Rijswijk (ZH) Tel.: 070 414 20 00 www.schadefonds.nl info@schadefonds.nl In te vullen door Schadefonds Geweldsmisdrijven Kenmerk: Machtiging Voor

Nadere informatie

Directoraat-Generaal Preventie, Jeugd en Sancties

Directoraat-Generaal Preventie, Jeugd en Sancties a Ministerie van Justitie Directoraat-Generaal Preventie, Jeugd en Sancties Directie Sanctie- en Preventiebeleid Postadres: Postbus 20301, 2500 EH Den Haag Aan de minister van Buitenlandse Zaken t.a.v.

Nadere informatie

Aanvraag Uitkering nabestaande

Aanvraag Uitkering nabestaande Aanvraag Uitkering nabestaande Is een naaste van u na 1972 slachtoffer geworden van een opzettelijk geweldsmisdrijf in Nederland? En is deze naaste hierdoor overleden? Dan kunt u mogelijk een uitkering

Nadere informatie

Statuut afhandeling van civiele vorderingen tot schadevergoeding seksueel misbruik

Statuut afhandeling van civiele vorderingen tot schadevergoeding seksueel misbruik Aanvraagformulier slachtoffer Statuut afhandeling van civiele vorderingen tot schadevergoeding seksueel misbruik Het Schadefonds Geweldsmisdrijven geeft aan slachtoffers met ernstig psychisch of fysiek

Nadere informatie

Statuut afhandeling van civiele vorderingen tot schadevergoeding seksueel misbruik

Statuut afhandeling van civiele vorderingen tot schadevergoeding seksueel misbruik Aanvraagformulier nabestaande(n) Statuut afhandeling van civiele vorderingen tot schadevergoeding seksueel misbruik Het Schadefonds Geweldsmisdrijven geeft aan slachtoffers met ernstig psychisch of fysiek

Nadere informatie

Verzoek tot Schadevergoeding Bestemd voor strafdossier

Verzoek tot Schadevergoeding Bestemd voor strafdossier Verzoek tot Schadevergoeding Bestemd voor strafdossier Heeft u schade door een strafbaar feit en wilt u schadevergoeding? Dan kunt u met dit formulier schadevergoeding verzoeken (art. 51g lid 1 Sv). Verzoek

Nadere informatie

Slachtoffer. Schade? van geweld? Wat het Schadefonds Geweldsmisdrijven voor u kan doen

Slachtoffer. Schade? van geweld? Wat het Schadefonds Geweldsmisdrijven voor u kan doen Slachtoffer van geweld? Schade? Wat het Schadefonds Geweldsmisdrijven voor u kan doen Slachtoffer van geweld? Als u slachtoffer bent geworden van een geweldsmisdrijf, dan is dat een ingrijpende ervaring.

Nadere informatie

Schade aangifte formulier Claim TAF Maandlastbeschermer / TAF Zelfstandigenplan

Schade aangifte formulier Claim TAF Maandlastbeschermer / TAF Zelfstandigenplan Schade aangifte formulier Claim TAF Maandlastbeschermer / TAF Zelfstandigenplan Invullen en opsturen naar: TAF BV, afdeling Schade, Postbus 4562, 5601 EN Eindhoven Gegevens verzekerde Polisnummer(s): Achternaam:

Nadere informatie

4 Verzekerde periodes Zie ook de toelichting

4 Verzekerde periodes Zie ook de toelichting 5 Banko di Seguro Sosial Pater Euwensweg 9, Curaçao Email: pensioenen@svbcur.org of Website: www.svbcur.org Tel: (5999)434-4402, Fax: (5999)434-4502 In te vullen door de SVB AO-#: Datum indiening: Aanvraag

Nadere informatie

Slachtoffer van geweld?

Slachtoffer van geweld? Slachtoffer van geweld? Wij komen u financieel tegemoet Erkenning geeft kracht Wat doet het Schadefonds Geweldsmisdrijven? Het Schadefonds Geweldsmisdrijven geeft een financiële tegemoetkoming aan mensen

Nadere informatie

Gezinsherenigers/gezinsvormers

Gezinsherenigers/gezinsvormers Aanvraagformulier Rvb Gezinsherenigers/gezinsvormers In te vullen door het COA Versie 3.0 Dossiernummer Ontvangstdatum Inleiding Dit is het aanvraagformulier voor de Regeling verstrekkingen bepaalde categorieën

Nadere informatie

o Reisongemakken (vul sectie E in) o Annulering (vul sectie F in) o Aansprakelijkheid (vul sectie G in) o Rechtsbijstand (vul sectie G in) o m o v

o Reisongemakken (vul sectie E in) o Annulering (vul sectie F in) o Aansprakelijkheid (vul sectie G in) o Rechtsbijstand (vul sectie G in) o m o v Schade aangifteformulier American Express Reis- en Annuleringsverzekering Correspondentieadres: ACE European Group Limited, t.a.v. afdeling Schade, Postbus 8664, 3009AR Rotterdam. Tel.0800 4010200 (vanuit

Nadere informatie

Aanvraagformulier koopkrachttegemoetkoming 2014

Aanvraagformulier koopkrachttegemoetkoming 2014 Aanvraagformulier koopkrachttegemoetkoming 2014 Extra geld voor mensen met een laag inkomen U dient dit formulier in te leveren vóór 15 december 2014 Heeft u een inkomen dat niet hoger is dan 110% van

Nadere informatie

Aanvraag levensonderhoud Wet werk en bijstand. Hoe gaat het verder? Waarom dit formulier? Wat moet u doen? Bewijsstukken meesturen.

Aanvraag levensonderhoud Wet werk en bijstand. Hoe gaat het verder? Waarom dit formulier? Wat moet u doen? Bewijsstukken meesturen. Aanvraag levensonderhoud Wet werk en bijstand Waarom dit formulier? Met dit formulier kunt u een uitkering levensonderhoud aanvragen op grond van de Wet werk en bijstand (Wwb). Wat moet u doen? Vul het

Nadere informatie

Reglement persoonsgebonden budget GGZ Reglement persoonsgebonden budget GGZ IZZ. Geldend vanaf 1 januari 2009. IZZ Zorg voor de zorg

Reglement persoonsgebonden budget GGZ Reglement persoonsgebonden budget GGZ IZZ. Geldend vanaf 1 januari 2009. IZZ Zorg voor de zorg Reglement persoonsgebonden Reglement persoonsgebonden IZZ Geldend vanaf 1 januari 2009 IZZ Zorg voor de zorg Reglement persoonsgebonden Inhoudsopgave I. Algemeen gedeelte 4 1.1. Algemeen 4 1.2. Voor welke

Nadere informatie

Schadeformulier voor Reis- en Annuleringsverzekering

Schadeformulier voor Reis- en Annuleringsverzekering Schadeformulier voor Reis- en Annuleringsverzekering Polisnummer Schadenummer Verzekeringsadviseur Naam Adres Postcode/Woonplaats Telefoonnummer Relatienummer VERZEKERINGNEMER Naam Geboortedatum Adres

Nadere informatie

Aanvraagformulier Koopkrachttegemoetkoming 2014

Aanvraagformulier Koopkrachttegemoetkoming 2014 Aanvraagformulier Koopkrachttegemoetkoming 2014 Pagina 1 van 5 Koopkrachttegemoetkoming aanvragen Extra geld voor mensen met een laag inkomen Heeft u een laag inkomen? Heeft u bijvoorbeeld weinig loon,

Nadere informatie

team Participatie Raalte Inlichtingenformulier Participatiewet

team Participatie Raalte Inlichtingenformulier Participatiewet 1. PERSOONSGEGEVENS AANVRAGER Voeg een kopie van uw geldige legitimatiebewijs bij (geen rijbewijs) als u dit formulier voor het eerst invult of als u uw legitimatie na de vorige keer verlengd heeft. (Meisjes)naam,

Nadere informatie

Schadeaangifte arbeidsongeschiktheid Ondernemers/DGA en werknemers

Schadeaangifte arbeidsongeschiktheid Ondernemers/DGA en werknemers Schadeaangifte arbeidsongeschiktheid Ondernemers/DGA en werknemers Tussenpersoon Tussenpersoonnummer Polisnummer Soort verzekering Lees voor het invullen van het formulier de invulinstructie: de verzekeringnemer

Nadere informatie

Aanvraagformulier bijzondere bijstand 2016 - kort

Aanvraagformulier bijzondere bijstand 2016 - kort Aanvraagformulier bijzondere bijstand 2016 - kort Dit korte formulier is alleen bedoeld voor mensen die een bijstandsuitkering ontvangen van WIL of voor mensen die afgelopen jaar een bijzondere bijstand

Nadere informatie

Stuur dit formulier ingevuld met bijlagen naar:

Stuur dit formulier ingevuld met bijlagen naar: Aanvraagformulier Tegemoetkoming bijdrage kinderopg Met dit formulier kunt u bij de gemeente Den Haag:* Een tegemoetkoming eigen bijdrage kinderopg aanvragen als u: - een uitkering op grond de Participatiewet

Nadere informatie

ONDERDEEL Zorgverzekeringen. Nummer:

ONDERDEEL Zorgverzekeringen. Nummer: Delta Lloyd ZorgGarantverzekering Individueel ONDERDEEL Zorgverzekeringen ASSURANTIEADVISEUR Naam: Nummer: BELANGRIJK Dit formulier kunt u uitsluitend gebruiken als u woonachtig bent in Nederland. Het

Nadere informatie

Aanvraagformulier Tegemoetkoming kosten Wet Kinderopvang

Aanvraagformulier Tegemoetkoming kosten Wet Kinderopvang Aanvraagformulier Tegemoetkoming kosten Wet Kinderopvang Niet in te vullen door aanvrager Datum afgifte formulier: Reg.nr.: Ingekomen op: Met dit formulier kunt u bij de gemeente een tegemoetkoming aanvragen

Nadere informatie

Minderjarige vreemdelingen

Minderjarige vreemdelingen Aanvraagformulier Rvb Minderjarige vreemdelingen In te vullen door het COA Versie 4.0 Dossiernummer Ontvangstdatum Inleiding Dit is het aanvraagformulier voor de Regeling verstrekkingen bepaalde categorieën

Nadere informatie

Melding van Arbeidsongeschiktheid zelfstandigen

Melding van Arbeidsongeschiktheid zelfstandigen Melding van Arbeidsongeschiktheid zelfstandigen Let op: Niet volledig invullen van dit formulier kan vertraging in de behandeling van uw schademelding tot gevolg hebben. Â 1. gegevens aanvrager/verzekeringnemer

Nadere informatie

Inlichtingenformulier tegemoetkoming kosten kinderopvang gemeente Hoorn

Inlichtingenformulier tegemoetkoming kosten kinderopvang gemeente Hoorn Inlichtingenformulier tegemoetkoming kosten kinderopvang gemeente Hoorn Waarom dit formulier U heeft dit formulier nodig om bij de gemeente een tegemoetkoming kosten kinderopvang aan te vragen. U komt

Nadere informatie

Slachtoffers van mensenhandel

Slachtoffers van mensenhandel Aanvraagformulier Rvb Slachtoffers van mensenhandel In te vullen door het COA Versie 4.0 Dossiernummer Ontvangstdatum Inleiding Dit is het aanvraagformulier voor de Regeling verstrekkingen bepaalde categorieën

Nadere informatie

Aanvraagformulier bekostiging vervoerskosten schoolbezoek 2016/2017 (Speciaal) basisonderwijs/ Speciaal onderwijs/ (Speciaal) voortgezet onderwijs.

Aanvraagformulier bekostiging vervoerskosten schoolbezoek 2016/2017 (Speciaal) basisonderwijs/ Speciaal onderwijs/ (Speciaal) voortgezet onderwijs. Let op! Als u dit formulier met pen invult, graag in blokletters invullen!! Aanvraagformulier bekostiging vervoerskosten schoolbezoek 2016/2017 (Speciaal) basisonderwijs/ Speciaal onderwijs/ (Speciaal)

Nadere informatie

Reglement persoonsgebonden budget GGZ Univé

Reglement persoonsgebonden budget GGZ Univé Reglement persoonsgebonden budget GGZ Univé geldend vanaf 1 januari 2009 2 REGLEMENT PERSOONSGEBONDEN BUDGET GGZ UNIVÉ 2009 Inhoudsopgave I. ALGEMEEN GEDEELTE 3 1.1. Algemeen 3 1.2. Voor welke zorg 3 1.3.

Nadere informatie

Extra geld voor mensen met een laag inkomen

Extra geld voor mensen met een laag inkomen Extra geld voor mensen met een laag inkomen Heeft u een laag inkomen? Heeft u bijvoorbeeld weinig loon, weinig inkomsten of een uitkering? Dan heeft u misschien recht op extra geld van uw gemeente. We

Nadere informatie

Gegevens van u (en uw partner)

Gegevens van u (en uw partner) Gegevens van u (en uw partner) 1. Uw gegevens op 1 september 2014 Voorletters en achternaam Straatnaam en huisnummer Postcode en woonplaats Telefoonnummer Geboortedatum Burgerservicenummer (BSN) 2. Gegevens

Nadere informatie

Melding van Arbeidsongeschiktheid zelfstandigen

Melding van Arbeidsongeschiktheid zelfstandigen Melding van Arbeidsongeschiktheid zelfstandigen Let op: Niet volledig invullen van dit formulier kan vertraging in de behandeling van uw schademelding tot gevolg hebben. Â 1. gegevens aanvrager/verzekeringnemer

Nadere informatie

Aanvraagformulier Collectieve aanvullende zorgverzekering

Aanvraagformulier Collectieve aanvullende zorgverzekering Aanvraagformulier Collectieve aanvullende zorgverzekering Registratienummer: (in te vullen door de ISD) Werkprocesnummer:. (in te vullen door de ISD) Op de laatste bladzijde staat algemene informatie over

Nadere informatie

Denkt u eraan dat u ook de vragen 3 én 12, 13 én 14 moet invullen én dat u alle gevraagde bewijsstukken inlevert!

Denkt u eraan dat u ook de vragen 3 én 12, 13 én 14 moet invullen én dat u alle gevraagde bewijsstukken inlevert! Datum aanvraag Cliënt nummer Gemeente Súdwest-Fryslân Team Beschikken Postbus 10.000 8600 HA Sneek Werkproces nummer Aanvraag- & inlichtingenformulier Bijzondere bijstand. Voor inwoners die een Participatiewet-uitkering

Nadere informatie

Wijzigingsformulier Persoonsgebonden Budget Verpleging en Verzorging

Wijzigingsformulier Persoonsgebonden Budget Verpleging en Verzorging Wijzigingsformulier Persoonsgebonden Budget Verpleging en Verzorging Met dit formulier kunt u diverse wijzigingen met betrekking tot uw Persoonsgebonden Budget verpleging en verzorging (PGB vv) aan ons

Nadere informatie

Aanvraagformulier Wmo

Aanvraagformulier Wmo Afdeling Stad & Samenleving Sectie Zorg, Wonen en Vergunningen Aanvraagformulier Wmo Stadhuis, Bogaardplein 15 Postbus 5305, 2280 HH Rijswijk www.rijswijk.nl 1. Uw persoonlijke gegevens Geboortenaam Voorletters

Nadere informatie

Aanvraag- en inlichtingenformulier Bijzondere Bijstand

Aanvraag- en inlichtingenformulier Bijzondere Bijstand Maatschappelijke Zaken Aanvraag- en inlichtingenformulier Bijzondere Bijstand Vul dit formulier in, voeg de bewijsstukken en eventuele bijlagen toe en stuur het naar: Afdeling Maatschappelijke Zaken, Team

Nadere informatie

Let op: wij kunnen uw verzoek alleen behandelen als de formulieren volledig zijn ingevuld en ondertekend!

Let op: wij kunnen uw verzoek alleen behandelen als de formulieren volledig zijn ingevuld en ondertekend! Credit Life International Schade, Burgemeester Stramanweg 101, 1101 AA Amsterdam Behandelingstraject Callas Group Postbus 75916 1070 AX Amsterdam Onderwerp: aangifte arbeidsongeschiktheid Kredietbeschermer

Nadere informatie

Aanvraagformulier Collectieve aanvullende zorgverzekering

Aanvraagformulier Collectieve aanvullende zorgverzekering Aanvraagformulier Collectieve aanvullende zorgverzekering Registratienummer: (in te vullen door de ISD) Werkprocesnummer:. (in te vullen door de ISD) Op de laatste bladzijde staat algemene informatie over

Nadere informatie

Aanvraag- en inlichtingenformulier individuele inkomenstoeslag Cluster Maatschappelijke Zaken

Aanvraag- en inlichtingenformulier individuele inkomenstoeslag Cluster Maatschappelijke Zaken Aanvraag- en inlichtingenformulier individuele inkomenstoeslag Cluster Maatschappelijke Zaken Met dit formulier vraagt u individuele inkomenstoeslag aan. Langsbrengen of opsturen Cluster Maatschappelijke

Nadere informatie

Aanvraagformulier bijzondere bijstand

Aanvraagformulier bijzondere bijstand Aanvraagformulier bijzondere bijstand Registratienummer: (in te vullen door de ISD) Werkprocesnummer:. (in te vullen door de ISD) Geldig vanaf 1 januari 2015. Op de laatste bladzijde staat algemene informatie

Nadere informatie

Verzoek Verlagen maandbedrag studieschuld 2011

Verzoek Verlagen maandbedrag studieschuld 2011 Verzoek Verlagen maandbedrag studieschuld 2011 Dit formulier Met dit formulier kunt u verzoeken om de maandelijkse afbetaling van uw studieschuld te verlagen via draagkrachtmeting. De Dienst Uitvoering

Nadere informatie

Lees dit formulier aandachtig door. Beantwoord alle vragen volledig. Onderteken het formulier en stuur het naar onderstaand adres.

Lees dit formulier aandachtig door. Beantwoord alle vragen volledig. Onderteken het formulier en stuur het naar onderstaand adres. Claimnummer (door BNP Paribas Cardif in te vullen) Claimformulier - Arbeidsongeschiktheid - Ernstige aandoeningen - Ziekenhuisopname Belangrijke informatie De verzekerde vult dit formulier in. De verzekeringnemer

Nadere informatie

team Participatie Raalte Inlichtingenformulier WWB

team Participatie Raalte Inlichtingenformulier WWB 1. PERSOONSGEGEVENS AANVRAGER Voeg een kopie van uw geldige legitimatiebewijs bij (geen rijbewijs) als u dit formulier voor het eerst invult of als u uw legitimatie na de vorige keer verlengd heeft. (Meisjes)naam,

Nadere informatie

WIJZIGINGSFORMULIER TEGEMOETKOMING KOSTEN KINDEROPVANG SOCIAAL MEDISCHE INDICATIE 2016. Geachte ouder(s),

WIJZIGINGSFORMULIER TEGEMOETKOMING KOSTEN KINDEROPVANG SOCIAAL MEDISCHE INDICATIE 2016. Geachte ouder(s), WIJZIGINGSFORMULIER TEGEMOETKOMING KOSTEN KINDEROPVANG SOCIAAL MEDISCHE INDICATIE 2016 Geachte ouder(s), U heeft kinderopvang in verband met Sociaal Medische Indicatie op basis van de verordening Wet kinderopvang

Nadere informatie

Aanvraagformulier Bijzondere Bijstand

Aanvraagformulier Bijzondere Bijstand Aanvraagformulier Bijzondere Bijstand 1. Persoonsgegevens Naam Adres Postcode en woonplaats Telefoonnummer Burgerservicenummer (BSN) * overleg kopie legitimatiebewijs Burgerlijke staat 0 Gehuwd 0 Ongehuwd

Nadere informatie

*350* invullen iinvullen. Aanvraag Collectieve Zorgverzekering Zilveren Kruis Achmea

*350* invullen iinvullen. Aanvraag Collectieve Zorgverzekering Zilveren Kruis Achmea invullen iinvullen Aanvraag Collectieve Zorgverzekering Zilveren Kruis Achmea Sociale Zaken en Werkgelegenheid Uitkeringsadministratie Stadskantoor Postbus 10007 8000 GA Zwolle Telefoon 14038 www.zwolle.nl

Nadere informatie

Verzoek Voorziening beroepsonderwijs bij arbeidsongeschiktheid of bijzondere omstandigheden

Verzoek Voorziening beroepsonderwijs bij arbeidsongeschiktheid of bijzondere omstandigheden Verzoek Voorziening beroepsonderwijs bij arbeidsongeschiktheid of bijzondere omstandigheden Dit formulier Heb je door arbeidsongeschiktheid of bijzondere omstandigheden studievertraging opgelopen en kun

Nadere informatie

TOELICHTING BIJ HET AANVRAAG-/INLICHTINGENFORMULIER BIJZONDERE BIJSTAND

TOELICHTING BIJ HET AANVRAAG-/INLICHTINGENFORMULIER BIJZONDERE BIJSTAND CLUSTER KLANT CONTACT CENTRUM Harmen Visserplein 1 Postbus 155 8300 AD Emmeloord Tel.: (0527) 63 39 11 TOELICHTING BIJ HET AANVRAAG-/INLICHTINGENFORMULIER BIJZONDERE BIJSTAND Algemeen U vraagt bijzondere

Nadere informatie

Meldingsformulier arbeidsongeschiktheid voor ondernemers/dga s

Meldingsformulier arbeidsongeschiktheid voor ondernemers/dga s Meldingsformulier arbeidsongeschiktheid voor ondernemers/dga s Belangrijke informatie Dit formulier is bestemd voor ondernemers/dga s. U dient dit formulier te gebruiken bij een arbeidsongeschiktheidsmelding

Nadere informatie

Bijzondere bijstand Participatiewet, aanvraagformulier

Bijzondere bijstand Participatiewet, aanvraagformulier Bijzondere bijstand Participatiewet, aanvraagformulier 1. Persoonsgegevens aanvrager Naam: Burgerservicenummer: Adres: Postcode/ woonplaats: Telefoonnummer: Naam partner (indien van toepassing) Burgerservicenummer

Nadere informatie

IZZ Zorg voor de zorg. Geldend vanaf 1 januari 2010

IZZ Zorg voor de zorg. Geldend vanaf 1 januari 2010 Reglement persoonsgebonden budget eerstelijnspsychologische zorg IZZ Reglement persoonsgebonden budget eerstelijnspsychologische zorg IZZ Geldend vanaf 1 januari 2010 IZZ Zorg voor de zorg Reglement persoonsgebonden

Nadere informatie

Aanvraagformulier bijzondere bijstand 2016 - lang ( voor cliënten met een ander inkomen dan een bijstandsuitkering)

Aanvraagformulier bijzondere bijstand 2016 - lang ( voor cliënten met een ander inkomen dan een bijstandsuitkering) Aanvraagformulier bijzondere bijstand 2016 - lang ( voor cliënten met een ander inkomen dan een bijstandsuitkering) Bijzondere bijstand is bedoeld voor noodzakelijke kosten waar u niet omheen kunt, die

Nadere informatie

U kunt het ingevulde formulier naar het gemeentehuis brengen of zonder postzegel terugzenden naar:

U kunt het ingevulde formulier naar het gemeentehuis brengen of zonder postzegel terugzenden naar: Onderwerp: Aanvraag regeling chronisch zieken en gehandicapten U kunt het ingevulde formulier naar het gemeentehuis brengen of zonder postzegel terugzenden naar: Gemeente Wijdemeren Afdeling Sociaal Domein

Nadere informatie

Formulieren die onvolledig ingevuld zijn en/of waarvan de bijbehorende kopieën ontbreken, kunnen niet in behandeling genomen worden!

Formulieren die onvolledig ingevuld zijn en/of waarvan de bijbehorende kopieën ontbreken, kunnen niet in behandeling genomen worden! Het ingevulde formulier met bijlagen sturen naar uw regiokantoor. Procedure U heeft zich onlangs bij ons aangemeld om in aanmerking te komen voor schuldhulpverlening met of zonder budgetbeheer. Om tot

Nadere informatie

IZZ Zorg voor de zorg. Geldend vanaf 1 januari 2011

IZZ Zorg voor de zorg. Geldend vanaf 1 januari 2011 Reglement persoonsgebonden budget eerstelijnspsychologische zorg IZZ 1 Reglement persoons gebonden budget eerste lijns psychologische zorg IZZ Geldend vanaf 1 januari 2011 IZZ Zorg voor de zorg Reglement

Nadere informatie

Aanvraagformulier Bijstand zelfstandigen (Bbz)

Aanvraagformulier Bijstand zelfstandigen (Bbz) Aanvraagformulier Bijstand zelfstandigen (Bbz) Toelichting Met dit formulier vraagt u bijstand voor zelfstandigen aan. Stuur kopieën van alle gevraagde bewijsstukken mee. Stuur geen originele bewijsstukken,

Nadere informatie

Aanvraag. Remigratie. 1 Mijn gegevens. achternaam (uw geboortenaam) voornamen (eerste voluit) straat en huisnummer. postcode en woonplaats.

Aanvraag. Remigratie. 1 Mijn gegevens. achternaam (uw geboortenaam) voornamen (eerste voluit) straat en huisnummer. postcode en woonplaats. Remigratie Aanvraag Met dit formulier kunt u een uitkering aanvragen op grond van de Remigratiewet. Het Nederlands Migratie Instituut helpt u kosteloos met invullen. 1 Mijn gegevens Stuur een kopie van

Nadere informatie

Koopkrachttegemoetkoming aanvragen

Koopkrachttegemoetkoming aanvragen Koopkrachttegemoetkoming aanvragen Extra geld voor mensen met een laag inkomen Heeft u een laag inkomen? Heeft u bijvoorbeeld weinig loon, weinig inkomsten of een uitkering? Dan heeft u dit jaar misschien

Nadere informatie

Meldingsformulier arbeidsongeschiktheid

Meldingsformulier arbeidsongeschiktheid Meldingsformulier arbeidsongeschiktheid 1 Verzekerde 1 Voorletter(s) Geboortedatum Burgerlijke staat Alleenstaand Ongehuwd samenwonend Gehuwd Geregistreerd partner Burgerservicenummer Telefoon zakelijk

Nadere informatie

1/5. 1.12 Rekeningnummer (IBAN)

1/5. 1.12 Rekeningnummer (IBAN) BELANGRIJK Declareert u nota s van geneeskundige kosten dan deze eerst indienen bij uw ziektekostenverzekeraar. Voorkom vertraging. Om de afhandeling van uw schade soepel te laten verlopen, verzoeken wij

Nadere informatie

Intakeformulier. Aanmelding voor : Beschermingsbewind Inkomensbeheer. Gegevens partner :

Intakeformulier. Aanmelding voor : Beschermingsbewind Inkomensbeheer. Gegevens partner : Intakeformulier Aanmelding voor : Beschermingsbewind Inkomensbeheer Gegevens cliënt : Naam en voornamen Geboortedatum BSN Nummer M / V Contact gegevens : Straat en huisnummer Postcode / woonplaats Telefoonnummer

Nadere informatie

AANVRAAGFORMULIER LEERLINGENVERVOER SCHOOLJAAR 2015 2016

AANVRAAGFORMULIER LEERLINGENVERVOER SCHOOLJAAR 2015 2016 AANVRAAGFORMULIER LEERLINGENVERVOER SCHOOLJAAR 2015 2016 Wij verzoeken u, voordat u dit formulier invult, de toelichting te lezen. Graag het formulier volledig invullen en aankruisen indien van toepassing.

Nadere informatie

Het Serviceplein 2014 AANVRAAGFORMULIER KOOPKRACHTTEGEMOETKOMING

Het Serviceplein 2014 AANVRAAGFORMULIER KOOPKRACHTTEGEMOETKOMING Het Serviceplein 2014 AANVRAAGFORMULIER KOOPKRACHTTEGEMOETKOMING Het Rijk heeft een regeling vastgesteld om mensen met een minimum inkomen in 2014 tegemoet te komen. Dit is de zogenoemde koopkrachttegemoetkoming

Nadere informatie

Schadeaangifteformulier ernstige ziekte TAF Ernstige ziekte en Ongeval Polis

Schadeaangifteformulier ernstige ziekte TAF Ernstige ziekte en Ongeval Polis Belangrijke aandachtspunten voor een snelle afhandeling van uw claim: zorgt u ervoor dat dit formulier volledig is ingevuld en ondertekend. stuur (dokters)verklaringen, aktes en andere bewijsstukken direct

Nadere informatie

Aanvraagformulier persoonsondersteunend budget.

Aanvraagformulier persoonsondersteunend budget. Aanvraagformulier persoonsondersteunend budget. Registratienummer: Werkprocesnummer:. (in te vullen door de ISD) (in te vullen door de ISD) Geldig vanaf 1 januari 2015. Op de laatste bladzijde staat algemene

Nadere informatie

Aanvraag inkoop vrijwillige verzekering AOW

Aanvraag inkoop vrijwillige verzekering AOW Vrijwillige Verzekering Aanvraag inkoop vrijwillige verzekering AOW Met dit formulier vraagt u een vrijwillige AOW-verzekering aan. Als u aan de voorwaarden voldoet, kunt u zich vrijwillig verzekeren tot

Nadere informatie

1 Gegevens van de wees. In te vullen door de SVB AWW-no.: Datum indiening: 2 Gegevens overledene. 1.1 Achternaam (bij geboorte) Voornamen (voluit)

1 Gegevens van de wees. In te vullen door de SVB AWW-no.: Datum indiening: 2 Gegevens overledene. 1.1 Achternaam (bij geboorte) Voornamen (voluit) Banko di Seguro Sosial Pater Euwensweg 9, Curaçao Email: pensioenen@svbcur.org of Website:www.svbcur.org. Tel: (5999)434-4402, Fax: (5999)434-4502 Aanvraag om Wezenpensioen Met dit formulier vraagt u een

Nadere informatie

Aanvraagformulier bijzondere bijstand (Volledige aanvraag)

Aanvraagformulier bijzondere bijstand (Volledige aanvraag) Aanvraagformulier bijzondere bijstand (Volledige aanvraag) PERSOONLIJKE GEGEVENS AANVRAGER ECHTGENO(O)T(E)/ PARTNER Naam:. Geboortedatum:. Burger Service Nummer:. Telefoon:.. Naam:. Geboortedatum:. Burger

Nadere informatie

Schadeformulier voor Reis- en Annuleringsverzekering

Schadeformulier voor Reis- en Annuleringsverzekering Schadeformulier voor Reis- en Annuleringsverzekering Polisnummer Schadenummer Verzekeringsadviseur Naam Telefoonnummer Relatienummer ASR Schadeverzekering N.V. Archimedeslaan 10, 3584 BA Utrecht Postbus

Nadere informatie

Toelichting op het aanvragen van een briefadres (inclusief toestemmingsverklaring) in Lelystad

Toelichting op het aanvragen van een briefadres (inclusief toestemmingsverklaring) in Lelystad Toelichting op het aanvragen van een briefadres (inclusief toestemmingsverklaring) in Lelystad Burgers worden ingeschreven daar waar ze wonen. Het briefadres is dan ook bedoeld voor de bijzondere situatie

Nadere informatie

Aanvraagformulier voor kwijtschelding gemeentelijke belastingen

Aanvraagformulier voor kwijtschelding gemeentelijke belastingen Aanvraagformulier voor kwijtschelding gemeentelijke belastingen U moet op alle vragen die op u van toepassing zijn volledig en naar waarheid antwoorden. Als u dat niet doet, zal uw verzoek worden afgewezen.

Nadere informatie

AANVRAAGFORMULIER BIJZONDERE BIJSTAND (VERKORT)

AANVRAAGFORMULIER BIJZONDERE BIJSTAND (VERKORT) AANVRAAGFORMULIER BIJZONDERE BIJSTAND (VERKORT) 1. PERSOONSGEGEVENS AANVRAGER: BSN : NAAM : ADRES : Woonplaats : GEBOORTEDATUM : TELEFOONNUMMER : REKENINGNUMMER : PARTNERGEGEVENS: BSN : NAAM : GEBOORTEDATUM

Nadere informatie

Aanvraag beschermingsbewind of inkomensbeheer

Aanvraag beschermingsbewind of inkomensbeheer Aanvraag beschermingsbewind of inkomensbeheer Persoonlijke gegevens Gegevens aanvrager Naam Voornamen Geboortedatum Geboorteplaats Geslacht Nationaliteit Burgerservicenummer Gegevens partner Naam Voornamen

Nadere informatie

Aanvraagformulier Bijzondere bijstand - algemeen

Aanvraagformulier Bijzondere bijstand - algemeen Dienst Maatschappelijke Ontwikkeling Postadres Postbus 8029, 3503 SB Utrecht Telefoon 030-286 52 11 www.utrecht.nl/sozawe Aanvraagformulier Bijzondere bijstand - algemeen Dit formulier is speciaal voor

Nadere informatie

Aanvraagformulier VvAA zorgverzekering 2015

Aanvraagformulier VvAA zorgverzekering 2015 Aanvraagformulier VvAA zorgverzekering 2015 U staat op het punt een of een van onze aanvullende verzekeringen aan te vragen. Of u wilt onze Tandartsverzekering of het VvAA privé zorgpakket. Wat u ook kiest,

Nadere informatie

TOELICHTING BIJ AANVRAAGFORMULIER BIJZONDERE BIJSTAND

TOELICHTING BIJ AANVRAAGFORMULIER BIJZONDERE BIJSTAND TOELICHTING BIJ AANVRAAGFORMULIER BIJZONDERE BIJSTAND Geachte heer/mevrouw, U wilt een aanvraag indienen voor bijzondere bijstand. Hiervoor moet u het bijgaande aanvraagformulier invullen, ondertekenen

Nadere informatie

Banko di Seguro Sosial Pater Euwensweg 9, Curaçao Email: pensioenen@svbcur.org of Website: www.svbcur.org. Tel: (5999)434-4402, Fax: (5999)434-4502

Banko di Seguro Sosial Pater Euwensweg 9, Curaçao Email: pensioenen@svbcur.org of Website: www.svbcur.org. Tel: (5999)434-4402, Fax: (5999)434-4502 Banko di Seguro Sosial Pater Euwensweg 9, Curaçao Email: pensioenen@svbcur.org of Website: www.svbcur.org. Tel: (5999)434-4402, Fax: (5999)434-4502 In te vullen door de SVB AO-#: Datum indiening: Aanvraag

Nadere informatie

Aanvraag hulpmiddelen Wet Maatschappelijke Ondersteuning (WMO)

Aanvraag hulpmiddelen Wet Maatschappelijke Ondersteuning (WMO) Aanvraag hulpmiddelen Wet Maatschappelijke Ondersteuning (WMO) Waarom dit formulier? Als u een beperking hebt, bijvoorbeeld door ouderdom, ziekte, handicap of psychische problemen, kunt u hulp krijgen.

Nadere informatie

Schadeformulier Reis-/annuleringsverzekering Polisnummer : Schadenummer :

Schadeformulier Reis-/annuleringsverzekering Polisnummer : Schadenummer : Schadeformulier Reis-/annuleringsverzekering Polisnummer Schadenummer Branche 1. Gegevens verzekeringnemer Volledige naam Telefoon privé Adres Telefoon zakelijk Postcode Telefoon mobiel Woonplaats E-mailadres

Nadere informatie

Postbus 311 7000 AH DOETINCHEM Tel.: 0314-365616

Postbus 311 7000 AH DOETINCHEM Tel.: 0314-365616 Postbus 311 7000 AH DOETINCHEM Tel.: 0314-365616 Geldigheidsduur inschrijving: 1 jaar ZOEKOPDRACHT t.b.v. het huren van woonruimte 1. AANVRAGER Naam en voornamen : Postcode + woonplaats : Telefoonnummer

Nadere informatie

Voorletters Naam Geboortedatum Burgerservicenummer

Voorletters Naam Geboortedatum Burgerservicenummer Aanvraagformulier voor cliënten, u kunt dit formulier uitprinten of hem invullen en direct via de website versturen. Wij nemen zo snel mogelijk contact met u op. AANVRAAG BESCHERMINGSBEWIND of INKOMENSBEHEER

Nadere informatie

Aanvraagformulier. t.a.v. afdeling Subsidiezaken Postbus 20120 8900 HM LEEUWARDEN. Tweebaksmarkt 52 8911 KZ LEEUWARDEN

Aanvraagformulier. t.a.v. afdeling Subsidiezaken Postbus 20120 8900 HM LEEUWARDEN. Tweebaksmarkt 52 8911 KZ LEEUWARDEN Subsidieregeling Wurkje foar Fryslân Paragraaf 6.3 Renovatiesubsidie Aanvraagformulier Formulier retour sturen naar: Bezoekadres: Contactpersoon: Gedeputeerde Staten van de Provincie Fryslân t.a.v. afdeling

Nadere informatie

AANVRAAGFORMULIER MAATSCHAPPELIJKE PARTICIPATIE WWB 2013

AANVRAAGFORMULIER MAATSCHAPPELIJKE PARTICIPATIE WWB 2013 AANVRAAGFORMULIER MAATSCHAPPELIJKE PARTICIPATIE WWB 2013 Registratienummer Datum aanvraag Datum ontvangst In te vullen door de gemeente. 1.PERSOONLIJKE GEGEVENS (aanvrager) Burgerlijke staat Adres Postcode

Nadere informatie

Slachtoffers van eergerelateerd geweld

Slachtoffers van eergerelateerd geweld Aanvraagformulier Rvb Slachtoffers van eergerelateerd geweld In te vullen door het COA Versie 4.0 Dossiernummer Ontvangstdatum Inleiding Dit is het aanvraagformulier voor de Regeling verstrekkingen bepaalde

Nadere informatie

Verzoek voor kwijtschelding van belastingen

Verzoek voor kwijtschelding van belastingen Verzoek voor kwijtschelding van belastingen Bij correspondentie of telefonisch contact dient u het subject- en aanslagbiljetnummer te vermelden. Gegevens aanvrager Achternaam Voorletters Man Vrouw Adres

Nadere informatie

INSCHRIJFFORMULIER voor het huren van een woning. MooiHuys Makelaars Taxateurs Registermakelaars & taxateurs

INSCHRIJFFORMULIER voor het huren van een woning. MooiHuys Makelaars Taxateurs Registermakelaars & taxateurs INSCHRIJFFORMULIER voor het huren van een woning MooiHuys Makelaars Taxateurs Registermakelaars & taxateurs T 0229-299 935 (6 dagen per week) info@mooihuys.nl.nl www.mooihuys.nl 1.a. 1.b. Persoonlijke

Nadere informatie

AANVRAAGFORMULIER BIJZONDERE BIJSTAND. Naam BSN Relatie (bijvoorbeeld vader, moeder, kind etc.)

AANVRAAGFORMULIER BIJZONDERE BIJSTAND. Naam BSN Relatie (bijvoorbeeld vader, moeder, kind etc.) Datum melding: (in te vullen door gemeente) AANVRAAGFORMULIER BIJZONDERE BIJSTAND 1. Persoonsgegevens: Naam: Telefoonnummer: Burgerservicenummer: Naam partner: (indien van toepassing) Burgerservicenummer

Nadere informatie

*400* invullen iinvullen. Aanvraag Langdurigheidstoeslag 2014

*400* invullen iinvullen. Aanvraag Langdurigheidstoeslag 2014 invullen iinvullen Aanvraag Langdurigheidstoeslag 2014 Sociale Zaken en Werkgelegenheid Uitkeringsadministratie Werkplein de Lure Postbus 10007 8000 GA Zwolle Telefoon 14038 www.zwolle.nl Met dit formulier

Nadere informatie

Naar welk adres moet de post worden verstuurd?

Naar welk adres moet de post worden verstuurd? Sociale Zaken / WMO AANVRAAGFORMULIER WMO Let op: wilt u alle gegevens voor uw aanvraag invullen/meezenden? Wij kunnen een onvolledige aanvraag niet in behandeling nemen. Wij sturen dan uw onvolledige

Nadere informatie

Arbeidsongeschiktheidsverzekering Aanvraagformulier - Oversluiting

Arbeidsongeschiktheidsverzekering Aanvraagformulier - Oversluiting Aanvraagformulier - Oversluiting Toelichting voor tussenpersoon 1. Wilt u controleren of de verzekeringnemer tijdig de lopende verzekering(en) bij de huidige verzekeraar opzegt. Hiervoor is een opzegbrief

Nadere informatie

Reglement persoonsgebonden budget eerstelijnspsychologische zorg VGZ

Reglement persoonsgebonden budget eerstelijnspsychologische zorg VGZ 2011 Reglement persoonsgebonden budget eerstelijnspsychologische zorg VGZ www.vgz.nl geldend vanaf 1 januari 2011 Voor meer informatie: 0900-8490 (lokaal tarief) 2 REGLEMENT PERSOONSGEBONDEN BUDGET EERSTELIJNS

Nadere informatie

Persoonlijke gegevens:

Persoonlijke gegevens: AANVRAAGFORMULIER Kwijtschelding gemeentelijke belastingen Let op : Niet door aanvrager in te vullen! Datum ontvangst aanvraag: Cliëntnummer: Werkprocesnummer: In behandeling bij: Persoonlijke gegevens:

Nadere informatie

2.1 Gaat u naar het buitenland voor een bepaalde periode? O Ja O Nee ( ga door naar vraag 3 )

2.1 Gaat u naar het buitenland voor een bepaalde periode? O Ja O Nee ( ga door naar vraag 3 ) Aanvraag briefadres Met toestemmingsverklaring Met dit formulier vraagt u een briefadres aan, inclusief de Verklaring toestemming briefadresgever. Vul het formulier volledig in en onderteken het. Laat

Nadere informatie

Aanvraag bijzondere bijstand

Aanvraag bijzondere bijstand In te vullen door gemeente/dmo: datum verzending: datum ontvangst: werkprocesnummer: afdeling: cliëntnr.: Aanvraag bijzondere bijstand invullen op de computer of met zwarte pen en in blokletters Om uw

Nadere informatie

AANVRAAGFORMULIER TEGEMOETKOMING KOSTEN KINDEROPVANG SOCIAAL MEDISCHE INDICATIE 2015. Geachte ouder(s),

AANVRAAGFORMULIER TEGEMOETKOMING KOSTEN KINDEROPVANG SOCIAAL MEDISCHE INDICATIE 2015. Geachte ouder(s), AANVRAAGFORMULIER TEGEMOETKOMING KOSTEN KINDEROPVANG SOCIAAL MEDISCHE INDICATIE 2015 Geachte ouder(s), U heeft kinderopvang in verband met Sociaal Medische Indicatie nodig en u wilt een tegemoetkoming

Nadere informatie