A 1. Bedrijfsnaam : Rechtsvorm : Vestigingsadres : Postcode : Vestigingsplaats : Bank-of gironummer : bank giro Internetsite : Aard bedrijf :
|
|
- Joost Adam
- 8 jaren geleden
- Aantal bezoeken:
Transcriptie
1 Telefoon : Telefax : Vragenformulier Postbus : CE Hoevelaken Loonregres info@radiaal.nl Internet : A. Gegevens van de werkgever Rabo Bank : Handelsregister : A 1. Bedrijfsnaam : Rechtsvorm : Bank-of gironummer : bank giro Internetsite : Aard bedrijf : A 2. Naam contactpersoon : dhr mw Functie contactpersoon : Telefoonnummer contactpersoon : contactpersoon : A 3. A 4. Heeft u een ziekengeldverzekering afgesloten?, bij verzekeraar : met een eigen-risico periode van : Weken en een uitkeringspercentage van de ziekengeldverzekering van %, beëindigd per : Bij welke Arbodienst bent u aangesloten? Bedrijfsnaam : Naam van de arts : dhr mw B. Gegevens van de arbeidsongeschikte werknemer B 1. Naam : Adres : Woonplaats : Burgerservicenummer : Pagina 1 van 5
2 B 2. Naam behandelend arts of specialist : dhr mw C. Arbeidsverhouding C 1. C 2. C 3. Welke arbeidsverhouding met de werknemer was van kracht? Een vast dienstverband Een tijdelijk dienstverband tot: : Een oproepcontract Is er een CAO op deze arbeidsverhouding van toepassing?, namelijk de CAO : Bent u op grond van de CAO of een individuele arbeidsovereenkomst verplicht om het loon door te betalen bij arbeidsongeschiktheid?, een aanvullingsverplichting : Tot % gedurende Weken D. De oorzaak van de arbeidsongeschiktheid D 1. D 2. 1 D 3. D 4. Wat is de oorzaak van de arbeidsongeschiktheid? Een (verkeers)ongeval : namelijk op (datum) Een geweldsdelict : Een kopie van het procesverbaal stuur ik mee Een sportblessure : Aanders, namelijk : Is er bij het verkeersongeval een schadeformulier ingevuld?, een kopie van dit schadeformulier stuur ik mee, ik vul alsnog een schadeformulier in en stuur dit mee Is de arbeidsongeschiktheid veroorzaakt door een derde persoon die daarvoor aansprakelijk gehouden kan worden? Heeft uw werknemer de tegenpartij aansprakelijk gesteld? 1 Vraag D 2 hoeft uitsluitend te worden ingevuld als de arbeidsongeschiktheid is veroorzaakt door een verkeersongeval. Pagina 2 van 5
3 D 5. D 6. D 7. Is uw werknemer gedeeltelijk aansprakelijk gesteld? Op welk tijdstip, welke datum en in welke plaats vond het ongeval plaats? Om (tijdstip) Op (datum) Te (plaats) Is er bij het ongeval politie aanwezig geweest?, politie te : E. Gegevens van de veroorzaker E 1. Naam : Adres : Woonplaats : E 2. E 3. E 4. E 5. Wat is de relatie tussen de veroorzaker en arbeidsongeschikte werknemer? Collega, namelijk : Familie, namelijk : Wonen veroorzaker en de arbeidsongeschikte werknemer in gezinsverband samen? Heeft de veroorzaker een WA-verzekering?, namelijk : (Bedrijfsnaam) : (Postbus) : (Postcode) : (Vestigingsadres) : (Contactpersoon) : (Tel nr contactpersoon) : (Schadenummer) Onbekend Is de aansprakelijkheid van de veroorzaker al door de verzekeraar erkend? (Erkenning van de aansprakelijkheid kan bijvoorbeeld blijken uit een brief of uit vergoeding van de schade.) Onbekend Pagina 3 van 5
4 E 6. E 7. Loopt de zaak nog steeds? Is er een finale kwijting ondertekend? (Een finale kwijting is een verklaring dat verder wordt afgezien van schadevergoeding, wat overigens niet inhoudt dat schade niet meer vorderbaar is.) F. De schade van de werkgever F 1. F 2. F 3. F 4. F 5. F 6. Hoeveel bedraagt het nettoloon van uw werknemer? Per maand Per vier weken Een kopie van de loonstroken over de laatste vier maanden vóór de periode van arbeidsongeschiktheid stuur ik mee. Vanaf welke datum is uw werknemer arbeidsongeschikt als gevolg van het schade veroorzakende feit? (Houd s.v.p. voor zover relevant rekening met dagen waarop uw werknemer normaal gesproken niet werkt.) Vanaf (datum) Is uw werknemer met ingang van de hierboven opgegeven datum volledig arbeidsongeschikt? : voor % Is uw werknemer op dit moment nog steeds arbeidsongeschikt?. En wel voor : voor 100%. Maar nog slechts voor 2 : % vanaf (datum). De werknemer is vanaf : (datum) weer volledig arbeidsgeschikt Als uw werknemer `stapsgewijs' weer aan het werk ging, geef dan s.v.p. hieronder aan welk percentage arbeidsongeschiktheid per welke datum gold Percentage arbeidsongeschiktheid A % B % C % D % E % Was uw werknemer ten tijde van het ongeval reeds arbeidsongeschikt?, zie vraag F7 2 Zie ook vraag F5 Pagina 4 van 5
5 F 7. Indien uw werknemer reeds arbeidsongeschikt was tentijde van het ongeval, dan verzoeken wij u vriendelijk ons informatie van uw arbodienst te verstrekken waarin het volgende is opgenomen - Sinds wanneer is betrokkene arbeidsongeschikt; - Wat is de reden van de arbeidsongeschiktheid van vóór het ongeval, wat waren de klachten en het percentage van arbeidsongeschiktheid; - Wat is de toegenomen arbeidsongeschiktheid (vermeerderingspercentage) vanaf datum arbeidsongeschiktheid als gevolg van het ongeval; G. Bijzonderheden H. Ondertekening Dit Vragenformulier kan elektronisch worden ingevuld en verzonden; het blijft nog wel nodig om tevens een getekende, papieren versie op te sturen aan Radiaal. Hiermee verklaren werkgever en werknemer dat alle verstrekte gegevens in dit Vragenformulier naar waarheid zijn ingevuld: Plaats Handtekening werknemer Plaats Handtekening werkgever Pagina 5 van 5
6611 KM Overasselt T I: Contactgegevens Schadekantoor.nl dossiernummer: relatie nr:
Schadekantoor.nl Hamelbergstraat 7 E: info@schadekantoor.nl 6611 KM Overasselt T 024-3976787 I: www.schadekantoor.nl Contactgegevens Schadekantoor.nl dossiernummer: relatie nr: 1 Gegevens werkgever rechtsvorm
Nadere informatieAanvraag deskundigenoordeel UWV door werkgever. 1. Waarover wilt u een deskundigenoordeel UWV? 2. Gegevens werkgever : 3. Gegevens werknemer :
Wanneer een deskundigenoordeel van UWV? Soms stagneert de reïntegratie door een verschil van inzicht tussen u en de werknemer of omdat er behoefte is aan een deskundig oordeel over de uitvoering van het
Nadere informatieDeze declaratie betreft de periode van tot
DECLARATIEFORMULIER Let op! Voor een snelle en correcte afwikkeling dient u: - de declaratie binnen één maand na afloop van het kalenderkwartaal/de kalendermaand volledig ingevuld en ondertekend in te
Nadere informatieDeze declaratie betreft de periode van tot. nee, omdat; wordt automatisch toegestuurd door de Arbo-dienst. anders nl.
DECLARATIEFORMULIER Let op! Voor een snelle en correcte afwikkeling dient u: - de declaratie binnen één maand na afloop van het kalenderkwartaal/de kalendermaand volledig ingevuld en ondertekend in te
Nadere informatieInschrijf set Buitenlandse werknemer - Opdrachtgever
Inschrijf set Buitenlandse werknemer - Opdrachtgever Beste werknemer, Om u in te schrijven bij Pe-Roll Holland, hebben wij de onderstaande formulieren en documenten nodig. Formulieren: Inschrijfformulier
Nadere informatieO wordt automatisch toegestuurd door de Arbo-dienst
DECLARATIEFORMULIER Let op! Voor een snelle en correcte afwikkeling dient u: De declaratie binnen één maand na afloop van het kalenderkwartaal/de kalendermaand volledig ingevuld en ondertekend in te sturen.
Nadere informatieInschrijf set Werknemer - Opdrachtgever
Inschrijf set Werknemer - Opdrachtgever Beste werknemer, Om u in te schrijven bij Pe-Roll Holland, hebben wij de onderstaande formulieren en documenten nodig. Formulieren: Inschrijfformulier werknemer
Nadere informatieSchadeformulier Aansprakelijkheidsverzekering voor Bedrijven
Schadeformulier Aansprakelijkheidsverzekering voor Bedrijven Om onnodige vertraging van de schadebehandeling te voorkomen en een vlotte afwikkeling mogelijk te maken, dienen alle punten zo volledig mogelijk
Nadere informatieModel kwartaaldeclaratie (toelichting: zie pagina 4 en verder)
Bijlage 2 als bedoeld in artikel 10, vierde lid, van de Tijdelijke subsidieregeling beëindiging subsidiëring schoonmaakdiensten Particulieren 2007 Model kwartaaldeclaratie (toelichting: zie pagina 4 en
Nadere informatieAanmelding van een verhaalsrechtkwestie naar aanleiding van een ongeval
Aanmelding van een verhaalsrechtkwestie naar aanleiding van een ongeval Gegevens opdrachtgever bedrijfs contactpersoon m/v* bedrijfs post telefoonnummer email rekeningnummer Gegevens werknemer m/v* voorletters
Nadere informatieAanvraag deskundigenoordeel door werknemer
Algemeen deel Wanneer een deskundigenoordeel van UWV? Soms stagneert de re-integratie door een verschil van mening tussen u en uw werkgever of er is behoefte aan een deskundig oordeel over de uitvoering
Nadere informatieSchade aangifte formulier Claim TAF Maandlastbeschermer / TAF Zelfstandigenplan
Schade aangifte formulier Claim TAF Maandlastbeschermer / TAF Zelfstandigenplan Invullen en opsturen naar: TAF BV, afdeling Schade, Postbus 4562, 5601 EN Eindhoven Gegevens verzekerde Polisnummer(s): Achternaam:
Nadere informatieLet op: wij kunnen uw verzoek alleen behandelen als de formulieren volledig zijn ingevuld en ondertekend!
Credit Life International Schade, Burgemeester Stramanweg 101, 1101 AA Amsterdam Behandelingstraject Callas Group Postbus 75916 1070 AX Amsterdam Onderwerp: aangifte arbeidsongeschiktheid Kredietbeschermer
Nadere informatieGEESTELIJKE GEZONDHEIDSZORG
VRAGENFORMULIER GESCHILLENCOMMISSIE GEESTELIJKE GEZONDHEIDSZORG DOSSIERNUMMER: (wordt door De Geschillencommissie ingevuld) Wij verzoeken u dit formulier volledig en duidelijk leesbaar in te vullen. *Aanvinken
Nadere informatiePERDIJK ADVIES HYPOTHEKEN INSTRUCTIE VOOR WERKGEVERS
Uw werkgeversverklaring Leuk dat u van plan bent om via uw adviseur uw hypotheek bij Perdijk Advies aan te vragen! Om uw hypotheekaanvraag bij de geldverstrekker in te kunnen dienen hebben wij een werkgeversverklaring
Nadere informatiePREPENSIOEN met TOESLAG- uitkering Postbus 7016 2280 KA RIJSWIJK
AANVRAAGFORMULIER Stichting Fondsenbeheer PREPENSIOEN met TOESLAG- Waterbouw uitkering Postbus 7016 2280 KA RIJSWIJK 1. Naam : Geboortedatum: Adres : Woonplaats : Deeln.nr. BPF : 2. Burgerlijke staat :
Nadere informatieAanvraag deskundigenoordeel UWV door werknemer. 1. Waarover wilt u een onafhankelijk oordeel UWV? 2. Gegevens werknemer : 3. Gegevens werkgever :
Wanneer een deskundigenoordeel van UWV? Soms stagneert de reïntegratie door een verschil van inzicht tussen u en de werkgever of omdat er behoefte is aan een deskundig oordeel over de uitvoering van het
Nadere informatieSollicitatieformulier Gold Security
Dit sollicitatieformulier uitprinten en in BLOKLETTERS invullen. Vervolgens opsturen naar Gold security, Postbus 489, 6000 AL Weert. Svp TWEE recente pasfoto s bijsluiten! Indien een vraag niet op u van
Nadere informatieDeel 1: Opgave van aanvullende informatie over een arbeidsongeval
Deel 1: Opgave van aanvullende informatie over een arbeidsongeval Agentschap voor Onderwijsdiensten Afdeling Advies en Ondersteuning Onderwijspersoneel - Arbeidsongevallen Hendrik Consciencegebouw Koning
Nadere informatieINSCHRIJVING MEDEWERKER & OPDRACHTBEVESTIGING VOOR BEPAALDE OF ONBEPAALDE TIJD
INSCHRIJVING MEDEWERKER & OPDRACHTBEVESTIGING VOOR BEPAALDE OF ONBEPAALDE TIJD INVUL INSTRUCTIES Gelieve in duidelijk leesbare blokletters in te vullen Alle vakken invullen, onvolledig ingevulde formulieren
Nadere informatieAangifte van ongeval KLEEF HIER GELE KLEVER. Ruimte voorbehouden voor het ziekenfonds. Type: GR A INT. I Identificatiegegevens van het slachtoffer
Aangifte van ongeval CHRISTELIJKE MUTUALITEIT Ruimte voorbehouden voor het ziekenfonds dossiernummer: Type: GR A INT I Identificatiegegevens van het slachtoffer 1. Naam en voornaam... Straat... nummer/bus...
Nadere informatieAanvraag subsidie mobiliteit / duurzame inzetbaarheid sectorplan 2014 2015
Aanvraag subsidie mobiliteit / duurzame inzetbaarheid sectorplan 2014 2015 Met dit formulier kunt u subsidie aanvragen voor trajecten zoals die in het sectorplan Grafimedia zijn opgenomen: begeleidingstrajecten
Nadere informatieZiekteverzuim. declaratie. Voor de werkgever (mei2017)a
Ziekteverzuim declaratie Voor de werkgever 770518(mei2017)a Ziekteverzuim declaratie Stuurt u dit declaratieformulier volledig ingevuld en ondertekend naar: SFS Verzekeringen Team Claims Inkomen Collectief
Nadere informatieAangifte Arbeidsongeschiktheid Ernstige aandoeningen Ziekenhuisopname
Aangifte Arbeidsongeschiktheid Ernstige aandoeningen Ziekenhuisopname Dossiernummer (door Cardif in te vullen) Belangrijke informatie vooraf Lees dit formulier aandachtig door, beantwoord alle vragen volledig,
Nadere informatieAanmelding van een verhaalrechtkwestie naar aanleiding van een medische fout
Aanmelding van een verhaalrechtkwestie naar aanleiding van een medische fout Gegevens opdrachtgever bedrijfsnaam contactpersoon m/v* bedrijfs post telefoonnummer email rekeningnummer Gegevens werknemer
Nadere informatieNOTARIAAT VOOR DE ZAKELIJKE MARKT
VRAGENFORMULIER GESCHILLENCOMMISSIE NOTARIAAT VOOR DE ZAKELIJKE MARKT DOSSIERNUMMER: (wordt door De Geschillencommissie ingevuld) Wij verzoeken u dit formulier volledig en duidelijk leesbaar in te vullen.
Nadere informatieNaam : telefoonnummer : Postcode : Kamer van Koophandelnr. :
VRAGENFORMULIER GESCHILLENCOMMISSIE ADVOCATUUR DOSSIERNUMMER: (wordt door De Geschillencommissie ingevuld) Wij verzoeken u dit formulier volledig en duidelijk leesbaar in te vullen. *Aanvinken wat van
Nadere informatieSchadeformulier voor Reis- en Annuleringsverzekering
Schadeformulier voor Reis- en Annuleringsverzekering Polisnummer Schadenummer Verzekeringsadviseur Naam Adres Postcode/Woonplaats Telefoonnummer Relatienummer VERZEKERINGNEMER Naam Geboortedatum Adres
Nadere informatieAanvraag Uitkering nabestaande
Aanvraag Uitkering nabestaande Is een naaste van u na 1972 slachtoffer geworden van een opzettelijk geweldsmisdrijf in Nederland? En is deze naaste hierdoor overleden? Dan kunt u mogelijk een uitkering
Nadere informatieSchadeaangifteformulier arbeidsongeschiktheid TAF Maandlastbeschermer
Met dit schadeaangifteformulier meldt u uw bij ons. Wij vragen u onder meer de aard en oorzaak van uw klachten in te vullen, en aan te geven wie uw werkgever is. Dit formulier moet door uzelf worden ingevuld
Nadere informatieVerzuimverzekering. Maanddeclaratie. Voor de werkgever
Verzuimverzekering Maanddeclaratie Voor de werkgever De oplossing dichtbij De Zeeuwse is uw regionale verzekeringsmaatschappij. Vanuit ons kantoor in Middelburg werken wij uitsluitend samen met onafhankelijke
Nadere informatieAangifte. Arbeidsongeschiktheid Ernstige aandoeningen Ziekenhuisopname. Belangrijke informatie vooraf
Aangifte Arbeidsongeschiktheid Ernstige aandoeningen Ziekenhuisopname Dossiernummer (door Cardif in te vullen) Belangrijke informatie vooraf Lees dit formulier aandachtig door, beantwoord alle vragen volledig,
Nadere informatieToelichting op het invullen van werkgeversverklaring en/of intentieverklaring.
Toelichting op het invullen van werkgeversverklaring en/of intentieverklaring. Geachte Werkgever / Personeelsfunctionaris, Uw medewerk(st)er is momenteel bezig met de aanvraag voor een financiering. Voor
Nadere informatieAanvraag uitkering voor nabestaande
Aanvraag uitkering voor nabestaande Postbus 1947 2280 DX Rijswijk (ZH) Tel.: 070 414 20 00 www.schadefonds.nl info@schadefonds.nl In te vullen door Schadefonds Geweldsmisdrijven Kenmerk: Machtiging Voor
Nadere informatieMeldingsformulier arbeidsongeschiktheid
Meldingsformulier arbeidsongeschiktheid 1 Verzekerde 1 Voorletter(s) Geboortedatum Burgerlijke staat Alleenstaand Ongehuwd samenwonend Gehuwd Geregistreerd partner Burgerservicenummer Telefoon zakelijk
Nadere informatieAanvraag. Kinderbijslag. 1 Mijn gegevens. 2 Postadres. 3 Woonsituatie
Aanvraag Kinderbijslag U wilt voor een of meer kinderen kinderbijslag aanvragen. Met dit formulier kunt u een aanvraag indienen. Vul het formulier daarvoor volledig in en voeg een bijlage toe als u meer
Nadere informatieZELFSTANDIGE KLINIEKEN
VRAGENFORMULIER GESCHILLENCOMMISSIE ZELFSTANDIGE KLINIEKEN DOSSIERNUMMER: (wordt door De Geschillencommissie ingevuld) Wij verzoeken u dit formulier volledig en duidelijk leesbaar in te vullen. *Aanvinken
Nadere informatieKINDEROPVANG EN PEUTERSPEELZALEN
VRAGENFORMULIER GESCHILLENCOMMISSIE KINDEROPVANG EN PEUTERSPEELZALEN DOSSIERNUMMER: (wordt door De Geschillencommissie ingevuld) Wij verzoeken u dit formulier volledig en duidelijk leesbaar in te vullen.
Nadere informatieVERPLEGING VERZORGING EN THUISZORG
VRAGENFORMULIER GESCHILLENCOMMISSIE VERPLEGING VERZORGING EN THUISZORG DOSSIERNUMMER: (wordt door de Geschillencommissie ingevuld) Wij verzoeken u dit formulier volledig en duidelijk leesbaar in te vullen.
Nadere informatieWijziging doorgeven. Kinderbijslag. 1 Mijn gegevens. 2 Soort wijziging. 3 Rekeningnummer
Wijziging doorgeven Kinderbijslag Wijzigingen in uw gezinssituatie kunnen gevolgen hebben voor uw kinderbijslag. Geef een wijziging daarom binnen vier weken door met dit formulier. Voor mensen die buiten
Nadere informatieAansluiting medewerkers van tandartsen en tandartsspecialisten
Vragenformulier Aansluiting medewerkers van tandartsen en tandartsspecialisten A. ALGEMEEN DEEL Waarom dit formulier invullen en opsturen aan PFZW? Afhankelijk van uw situatie is uw organisatie wettelijk
Nadere informatieINSCHRIJVING MEDEWERKER & OPDRACHTBEVESTIGING VOOR EEN FLEXIBEL CONTRACT
INSCHRIJVING MEDEWERKER & OPDRACHTBEVESTIGING VOOR EEN FLEXIBEL CONTRACT INVUL INSTRUCTIES Gelieve in duidelijk leesbare blokletters in te vullen Alle vakken invullen, onvolledig ingevulde formulieren
Nadere informatieVoor de sectoren Beroepsgoederenvervoer en Verhuur van Mobiele Kranen
VUT aanvragen Voor de sectoren Beroepsgoederenvervoer en Verhuur van Mobiele Kranen Waarom dit formulier? Met dit formulier kunt u een VUT-uitkering aanvragen als u werkt in de sectoren Beroepsgoederenvervoer
Nadere informatie* * Melding Loonheffingen Aanmelding Werkgever. Belastingdienst. Waarom dit formulier?
Belastingdienst Melding Loonheffingen Aanmelding Werkgever Waarom dit formulier? Dit formulier is bestemd voor personen, ondernemingen of organisaties die werkgever worden. U wordt werkgever als u voor
Nadere informatieMelding van Arbeidsongeschiktheid zelfstandigen
Melding van Arbeidsongeschiktheid zelfstandigen Let op: Niet volledig invullen van dit formulier kan vertraging in de behandeling van uw schademelding tot gevolg hebben. Â 1. gegevens aanvrager/verzekeringnemer
Nadere informatieHeeft u geen burgerservicenummer? Vul dan het registratienummer SVB in.
Nabestaandenuitkering Anw Wijziging doorgeven Wijzigingen in uw persoonlijke situatie kunnen gevolgen hebben voor uw nabestaandenuitkering. Geef wijzigingen daarom binnen vier weken door met dit formulier.
Nadere informatieNaam adviseur:... Adviseurnummer:... Polisnummer:... Naam contactpersoon:... Telefoonnummer contactpersoon:... E-mailadres contactpersoon:...
Meldingsformulier arbeidsongeschiktheid (AOV) 1. Adviseur Naam adviseur:... Adviseurnummer:... Polisnummer:... Naam contactpersoon:... Telefoonnummer contactpersoon:... E-mailadres contactpersoon:... 2.
Nadere informatieGELIEVE DIT FORMULIER IN BLOKLETTERS IN TE VULLEN. Vragenformulier KiFiD. Dossiernummer: (wordt door het KiFiD ingevuld) Voorletter(s): Naam: Adres:
GELIEVE DIT FORMULIER IN BLOKLETTERS IN TE VULLEN Vragenformulier KiFiD Dossiernummer: (wordt door het KiFiD ingevuld) Wij verzoeken u dit formulier volledig en duidelijk leesbaar in te vullen. 1. Consument
Nadere informatieAanvraag deskundigenoordeel door werkgever
Aanvraag deskundigenoordeel door werkgever Algemeen deel Waarom dit formulier? Uw werknemer heeft zich ziek gemeld. U en uw werknemer moeten er nu alles aan doen om uw werknemer zo snel mogelijk weer aan
Nadere informatieLet op: wij kunnen uw claim alleen behandelen als de formulieren volledig zijn ingevuld en ondertekend!
Credit Life International N.V, Postbus 375, 5900 AJ Venlo Behandelingstraject Callas Group Postbus 75916 1070 AX Amsterdam Onderwerp: aangifte arbeidsongeschiktheid Woonlastenverzekering Geachte heer,
Nadere informatieDe werkgeversverklaring
De werkgeversverklaring Met deze checklist kun je controleren of de werkgeversverklaring goed is ingevuld. Is de verklaring ingevuld en ondertekend met dezelfde blauwe pen? Is het bruto jaarsalaris gelijk
Nadere informatie0-10. Ziekteaangifte. In verband met aanvraag Ziektewet-uitkering - - In te vullen door UWV. Formuliercode 109860 Volgnummer
Ziekteaangifte In verband met aanvraag Ziektewet-uitkering 0-10 Invullen door UWV In te vullen door UWV Bedrijfsgegevens Formuliercode 109860 Volgnummer Waarom dit formulier? U heeft een (ex-)werknemer
Nadere informatieLees dit formulier aandachtig door. Beantwoord alle vragen volledig. Onderteken het formulier en stuur het naar onderstaand adres.
Claimnummer (door BNP Paribas Cardif in te vullen) Claimformulier - Arbeidsongeschiktheid - Ernstige aandoeningen - Ziekenhuisopname Belangrijke informatie De verzekerde vult dit formulier in. De verzekeringnemer
Nadere informatieWaarom ontvangt u dit formulier?
Waarom ontvangt u dit formulier? Inzicht en overzicht in collectieve verzekeringen zijn van belang bij financiële keuzes voor de werknemer Beste werkgever, Uw werknemer is met PlannersDesk te Arnhem in
Nadere informatieMODEL VASTSTELLINGSOVEREENKOMST DIENSTVERBAND
MODEL VASTSTELLINGSOVEREENKOMST DIENSTVERBAND TE GEBRUIKEN BIJ EEN BEËINDIGING MET WEDERZIJDS GOEDVINDEN 1. Gegevens werkgever De werkgever: De werkgever wordt vertegenwoordigd
Nadere informatieuw kenmerk ons kenmerk doorkiesnummer bijlage -
MODEL BRIEVENSET MET VERKLARINGEN VERHUURVEILIG VOORBEELD datum contactpersoon onderwerp woningaanbieding uw kenmerk ons kenmerk doorkiesnummer bijlage -, Namens de eigenaar (verhuurder) bied ik u de woning/
Nadere informatieUw werknemer kan vervolgens weloverwogen besluiten om de financiële gevolgen van overlijden en arbeidsongeschiktheid wel of niet te accepteren.
Beste werkgever, Uw werknemer is met de S&A Adviesgroep in gesprek over zijn/haar lening met betrekking tot de eigen woning. Het is voor uw werknemer belangrijk om te weten wat de gevolgen zijn van overlijden
Nadere informatieuw kenmerk ons kenmerk doorkiesnummer bijlage -
MODEL BRIEVENSET MET VERKLARINGEN VERHUURVEILIG VOORBEELD datum contactpersoon onderwerp woningaanbieding uw kenmerk ons kenmerk doorkiesnummer bijlage -, Namens de eigenaar (verhuurder) bied ik u de woning
Nadere informatieBUDGETPLAN NIEUWE WMO
BUDGETPLAN NIEUWE WMO Voor u ligt het budgetplan nieuwe Wmo. U vult dit budgetplan in als u zelf uw ondersteuning wilt coördineren met een persoonsgebonden budget (pgb). In het budgetplan beschrijft u,
Nadere informatievoorletters : telefoonnummer overdag : naam : telefoonnummer s avonds :
VRAGENFORMULIER GESCHILLENCOMMISSIE ADVOCATUUR DOSSIERNUMMER: (wordt door De Geschillencommissie ingevuld) Wij verzoeken u dit formulier volledig en duidelijk leesbaar in te vullen. *Aanvinken wat van
Nadere informatieAanvraag. Wezenuitkering (Anw)
Wezenuitkering (Anw) Aanvraag Met dit formulier vraagt u een wezenuitkering aan op grond van de Anw. De wees of de vertegenwoordiger (de voogd van de wees) kan de wezenuitkering aanvragen. Gebruik voor
Nadere informatie* Aanvinken wat van toepassing is. U kunt dit formulier sturen naar: Postbus 90600 2509 LP Den Haag. voorletters : telefoonnummer overdag :
VRAGENFORMULIER GESCHILLENCOMMISSIE ENERGIELABEL DOSSIERNUMMER: (wordt door de Geschillencommissie ingevuld) Wij verzoeken u dit formulier volledig en duidelijk leesbaar in te vullen. * Aanvinken wat van
Nadere informatieo Reisongemakken (vul sectie E in) o Annulering (vul sectie F in) o Aansprakelijkheid (vul sectie G in) o Rechtsbijstand (vul sectie G in) o m o v
Schade aangifteformulier American Express Reis- en Annuleringsverzekering Correspondentieadres: ACE European Group Limited, t.a.v. afdeling Schade, Postbus 8664, 3009AR Rotterdam. Tel.0800 4010200 (vanuit
Nadere informatieAanvraagformulier koopkrachttegemoetkoming 2014
Aanvraagformulier koopkrachttegemoetkoming 2014 Extra geld voor mensen met een laag inkomen U dient dit formulier in te leveren vóór 15 december 2014 Heeft u een inkomen dat niet hoger is dan 110% van
Nadere informatieSCHADEAANGIFTEFORMULIER
TANDONGEVALLENVERZEKERING SCHADEAANGIFTEFORMULIER Correspondentieadres: Independer. Postbus 1632, 1200 BP Hilversum. Email: tandongevallen@independer.nl Tel: 035 626 5544 Belangrijk: - Vul alle van toepassing
Nadere informatieAanvraag subsidie van-werk-naar-werk begeleiding sectorplan
Aanvraag subsidie van-werk-naar-werk begeleiding sectorplan 2016-2017 Met dit formulier kunt u subsidie aanvragen voor begeleidingstrajecten van-werk-naar-werk zoals die in het sectorplan Grafimedia zijn
Nadere informatieMelding van Arbeidsongeschiktheid zelfstandigen
Melding van Arbeidsongeschiktheid zelfstandigen Let op: Niet volledig invullen van dit formulier kan vertraging in de behandeling van uw schademelding tot gevolg hebben. Â 1. gegevens aanvrager/verzekeringnemer
Nadere informatieSchadeformulier reis- en annuleringsverzekering
Schadeformulier reis- en annuleringsverzekering versie 2019-02 Voor een vlotte afhandeling van uw schade vragen wij u dit schadeformulier in te vullen en de gevraagde bewijsstukken aan te leveren. Heeft
Nadere informatieAanvraagformulier VvAA aansprakelijkheidsverzekering voor instellingen en organisaties in de gezondheidszorg
Aanvraagformulier VvAA aansprakelijkheidsverzekering voor instellingen en organisaties in de gezondheidszorg GEGEVENS AANVRAGER (VERZEKERINGNEMER) instelling en voorletters contactpersoon n m n v Functie
Nadere informatieAanvraag Uitkering nabestaande
Aanvraag Uitkering nabestaande Is het overleden slachtoffer geen naaste van u, maar heeft u wel de begrafenis of crematie betaald? Dan kunt u met dit formulier een aanvraag indienen voor een tegemoetkoming
Nadere informatieGegevens van u (en uw partner)
Gegevens van u (en uw partner) 1. Uw gegevens op 1 september 2014 Voorletters en achternaam Straatnaam en huisnummer Postcode en woonplaats Telefoonnummer Geboortedatum Burgerservicenummer (BSN) 2. Gegevens
Nadere informatieAanvraagformulier Avéro Achmea
Aanvraagformulier Avéro Achmea 1. Gegevens tussenpersoon Tussenpersoonnummer Kantoornaam Contactpersoon E-mailadres Telefoonnummer 2. Gegevens verzekeringnemer Achternaam Voorletter(s) Woonadres Huisnummer
Nadere informatieGELIEVE DIT FORMULIER IN BLOKLETTERS IN TE VULLEN. Vragenformulier KiFiD. Dossiernummer: (wordt door het KiFiD ingevuld) Voorletter(s): Naam: Adres:
GELIEVE DIT FORMULIER IN BLOKLETTERS IN TE VULLEN Vragenformulier KiFiD Dossiernummer: (wordt door het KiFiD ingevuld) Wij verzoeken u dit formulier volledig en duidelijk leesbaar in te vullen. 1. Consument
Nadere informatieOnderzoek naar verplichting tot aansluiting
Onderzoek naar verplichting tot aansluiting Vragenformulier Naam onderneming KvK-nummer Loonheffingennummer(s)* Adres Postcode en woonplaats * Vul hier alle loonheffingennummers van uw onderneming in (als
Nadere informatieWONINGAANVRAAGFORMULIER. 1800 GH ALKMAAR Huurprijs... Voornamen (voluit) Postcode en plaats. E-mail adres Geboortedatum Geboorteplaats
WONINGAANVRAAGFORMULIER Segesta Vastgoedbeheer B.V. Niet invullen s.v.p. Postbus 9345 Pand... 1800 GH ALKMAAR Huurprijs... Telefoon 072 5125544 Servicekosten (voorschot)... Telefax 072 5125444 Stookkosten
Nadere informatieNaar aanleiding van uw verzoek doen wij u hierbij een inschrijfformulier toekomen.
Mulder Beheer Vastgoed Management IJsselmeerstraat 284 1784 MB Den Helder Geachte heer/mevrouw, Naar aanleiding van uw verzoek doen wij u hierbij een inschrijfformulier toekomen. Gelieve dit formulier
Nadere informatieAansluiting medewerkers van huisartsen
Vragenformulier Aansluiting medewerkers van huisartsen Waarom dit formulier? Wij beoordelen op basis van dit formulier en andere beschikbare informatie of uw organisatie wettelijk verplicht is om aan te
Nadere informatieENERGIE voor de zakelijke markt
VRAGENFORMULIER GESCHILLENCOMMISSIE ENERGIE voor de zakelijke markt DOSSIERNUMMER: (wordt door De Geschillencommissie ingevuld) Wij verzoeken u dit formulier volledig en duidelijk leesbaar in te vullen.
Nadere informatieAanvraag inkoop vrijwillige verzekering AOW
Vrijwillige Verzekering Aanvraag inkoop vrijwillige verzekering AOW Met dit formulier vraagt u een vrijwillige AOW-verzekering aan. Als u aan de voorwaarden voldoet, kunt u zich vrijwillig verzekeren tot
Nadere informatieToelichting op het aanvragen van een briefadres (inclusief toestemmingsverklaring) in Lelystad
Toelichting op het aanvragen van een briefadres (inclusief toestemmingsverklaring) in Lelystad Burgers worden ingeschreven daar waar ze wonen. Het briefadres is dan ook bedoeld voor de bijzondere situatie
Nadere informatieKOUDE, KLIMAAT EN GROOTKEUKEN
VRAGENFORMULIER GESCHILLENCOMMISSIE KOUDE, KLIMAAT EN GROOTKEUKEN DOSSIERNUMMER: (wordt door De Geschillencommissie ingevuld) Wij verzoeken u dit formulier volledig en duidelijk leesbaar in te vullen.
Nadere informatieSchadeaangifteformulier werkloosheid Werkloosheidsverzekeringen
Met dit schadeaangifteformulier meldt u uw werkloosheid bij ons. Wij vragen u onder meer naar de gegevens van uw laatste werkgever, de reden van uw ontslag en de toekenningsbrief van het UWV. In het begrotingsformulier
Nadere informatieJe werkgeversverklaring
Je werkgeversverklaring Leuk dat je via Hypotheek24.nl van plan bent om je hypotheek aan te vragen! Hieronder vind je de werkgeversverklaring die je aan je werkgever kunt geven. Je kunt de verklaring met
Nadere informatieOmschrijving van de klacht (geef zo nauwkeurig mogelijk aan waar uw klacht over gaat, wat uw klacht precies inhoudt):
BIJLAGE 1 KLACHTENFORMULIER: SEKSUELE INTIMIDATIE, DISCRIMINATIE, AGRESSIE EN GEWELD Ter attentie van: De klachtencommissie van: Conrado Orteliuskade 42/3 1057 AH Amsterdam Persoonlijke gegevens indiener
Nadere informatie*065900401* Melding Loonheffingen. Belastingdienst. Aanmelding Werkgever. Waarom dit formulier?
Belastingdienst Melding Loonheffingen Aanmelding Werkgever Waarom dit formulier? Dit formulier is bestemd voor personen, ondernemingen of organisaties die werkgever worden. U wordt werkgever als u voor
Nadere informatieschadeformulier* IN TE VULLEN DOOR MAKELAAR Relatie Polisnr Schadenummer Maatschappij Subag./Coll. Nr Behandelaar (*) algemeen schadeformulier
IN TE VULLEN DOOR MAKELAAR Relatie Polisnr Schadenummer Maatschappij Subag./Coll. Nr Behandelaar (*) algemeen schadeformulier (*) in te vullen door de verzekeringsnemer van de polis. VERZEKERINGNEMER *
Nadere informatieStatuut afhandeling van civiele vorderingen tot schadevergoeding seksueel misbruik
Aanvraagformulier nabestaande(n) Statuut afhandeling van civiele vorderingen tot schadevergoeding seksueel misbruik Het Schadefonds Geweldsmisdrijven geeft aan slachtoffers met ernstig psychisch of fysiek
Nadere informatieDhr.R.Glotzbach Mevr. H. Rick. Pootstraat 174 B 2613 PN Delft 015-2144652. Geachte Dhr/Mw,
Huisartsenpraktijk Pootstraat Pootstraat 174 B 2613 PN Delft 015-2144652 Huisartsen: Mevr. C. Jonker Dhr.R.Glotzbach Mevr. H. Rick Geachte Dhr/Mw, U wilt zich inschrijven bij ons in de praktijk. We vragen
Nadere informatieAanvraag deskundigenoordeel door werknemer
1 Aanvraag deskundigenoordeel door werknemer Algemeen deel Waarom dit formulier? U heeft zich ziekgemeld. U en uw werkgever moeten er nu alles aan doen om u zo snel mogelijk weer aan het werk te helpen.
Nadere informatieAANVRAAGFORMULIER (BEROEPS-) AANSPRAKELIJKHEIDSVERZEKERING LEDEN NGTV
AANVRAAGFORMULIER (BEROEPS-) AANSPRAKELIJKHEIDSVERZEKERING LEDEN NGTV ALGEMENE BEDRIJFSGEGEVENS Relatienummer KvK-nummer Bedrijfsnaam Rechtsvorm Adres Postcode / plaats Datum van vestiging Website Contactpersoon
Nadere informatieSchadeformulier. Schadeformulier Autoflex. 1. Verzekeringnemer. 2. Beschrijving van het motorrijtuig. 3. Bestuurder. 4. Gebruik motorrijtuig
Schadeformulier Autoflex Tussenpersoon: Polisnummer: Schadeformulier Deze ruimte in te vullen door de maatschappij: Schade no.: Betaald bij: Eigen risico: Terugvordering: ja nee Premie betaald tot: S.v.p.
Nadere informatieU dient ervoor zorg te dragen dat deze declaratie tijdig door het Agentschap SZW is ontvangen:
Bijlage 3 als bedoeld in artikel 13 van de Tijdelijke subsidieregeling beëindiging subsidiëring schoonmaakdiensten particulieren 2007 Model einddeclaratie Declaratie voor het aanvragen van de eindbetaling
Nadere informatieAanvraagformulier voor een uitkering in verband met Flexpensioen. Ongehuwd gehuwd geregistreerd partnerschap samenwonend
Flexpensioen Aanvraagformulier voor een uitkering in verband met Flexpensioen Informatie/Helpdesk Helpdesk 020 583 5920 Website www.spw.nl E-mail info@spw.nl Correspondentieadres Stichting Pensioenfonds
Nadere informatieBeste werkgever, Heeft u nog vragen over dit formulier? Neem dan gerust contact op met: Qua Financiën
Beste werkgever, Uw werknemer is met Qua Financiën in gesprek over zijn/haar lening voor een woning. Het is voor uw werknemer belangrijk om te weten wat de gevolgen zijn van overlijden en arbeidsongeschiktheid
Nadere informatie1. ALGEMEEN - GEGEVENS VAN DE ONDERNEMING. Postbus : Postcode:.. Postcode : Woonplaats:.. Contactpersoon. Telefoonnummer.
AANVRAAGFORMULIER voor een verzoek tot vrijstelling van de verplichting tot deelname aan de pensioenregeling van Pensioenfonds Horeca & Catering (PH&C), ontheffing van de SOHOR-CAO en/of Fonds-CAO S.v.p.
Nadere informatieSchade-aangifte Reisverzekering
Belangrijk Vul alle van toepassing zijnde vragen zo volledig mogelijk in, dit voorkomt vertraging in de schade- afhandeling. Stuur verklaringen, originele nota s en andere bewijsstukken altijd direct mee.
Nadere informatieOpdracht tot dienstverlening t.b.v. Nationale-Nederlanden Bank N.V. Inkomensverklaring zzp er 1-3 jaar actief
Opdracht tot dienstverlening t.b.v. Nationale-Nederlanden Bank N.V. Inkomensverklaring zzp er 1-3 jaar actief Hypotheekadviseur: LET OP: gebruik dit formulier alleen wanneer u als hypotheekadviseur zelf
Nadere informatieFormulier Aanvullende Voorzieningen Werkgever
Nieuwstraat 67 7151 CD Eibergen info@lansinkenpartners.nl www.lansinkenpartners.nl KvK: 70397139 IBAN: NL04 KNAB 0257 1451 84 Formulier Aanvullende Voorzieningen Werkgever Gegevens werkgever Naam werkgever:
Nadere informatieAanvraag om een uitkering wegens (gedeeltelijk) vrijwillig vervroegd uittreden (VUT) of prepensioen
Aanvraag om een uitkering wegens (gedeeltelijk) vrijwillig vervroegd uittreden (VUT) of prepensioen In te vullen door aanvrager Voor instructies zie de toelichting Aanvraag voor (aankruisen wat van toepassing
Nadere informatie