A 1. Bedrijfsnaam : Rechtsvorm : Vestigingsadres : Postcode : Vestigingsplaats : Bank-of gironummer : bank giro Internetsite : Aard bedrijf :

Maat: px
Weergave met pagina beginnen:

Download "A 1. Bedrijfsnaam : Rechtsvorm : Vestigingsadres : Postcode : Vestigingsplaats : Bank-of gironummer : bank giro Internetsite : Aard bedrijf :"

Transcriptie

1 Telefoon : Telefax : Vragenformulier Postbus : CE Hoevelaken Loonregres Internet : A. Gegevens van de werkgever Rabo Bank : Handelsregister : A 1. Bedrijfsnaam : Rechtsvorm : Bank-of gironummer : bank giro Internetsite : Aard bedrijf : A 2. Naam contactpersoon : dhr mw Functie contactpersoon : Telefoonnummer contactpersoon : contactpersoon : A 3. A 4. Heeft u een ziekengeldverzekering afgesloten?, bij verzekeraar : met een eigen-risico periode van : Weken en een uitkeringspercentage van de ziekengeldverzekering van %, beëindigd per : Bij welke Arbodienst bent u aangesloten? Bedrijfsnaam : Naam van de arts : dhr mw B. Gegevens van de arbeidsongeschikte werknemer B 1. Naam : Adres : Woonplaats : Burgerservicenummer : Pagina 1 van 5

2 B 2. Naam behandelend arts of specialist : dhr mw C. Arbeidsverhouding C 1. C 2. C 3. Welke arbeidsverhouding met de werknemer was van kracht? Een vast dienstverband Een tijdelijk dienstverband tot: : Een oproepcontract Is er een CAO op deze arbeidsverhouding van toepassing?, namelijk de CAO : Bent u op grond van de CAO of een individuele arbeidsovereenkomst verplicht om het loon door te betalen bij arbeidsongeschiktheid?, een aanvullingsverplichting : Tot % gedurende Weken D. De oorzaak van de arbeidsongeschiktheid D 1. D 2. 1 D 3. D 4. Wat is de oorzaak van de arbeidsongeschiktheid? Een (verkeers)ongeval : namelijk op (datum) Een geweldsdelict : Een kopie van het procesverbaal stuur ik mee Een sportblessure : Aanders, namelijk : Is er bij het verkeersongeval een schadeformulier ingevuld?, een kopie van dit schadeformulier stuur ik mee, ik vul alsnog een schadeformulier in en stuur dit mee Is de arbeidsongeschiktheid veroorzaakt door een derde persoon die daarvoor aansprakelijk gehouden kan worden? Heeft uw werknemer de tegenpartij aansprakelijk gesteld? 1 Vraag D 2 hoeft uitsluitend te worden ingevuld als de arbeidsongeschiktheid is veroorzaakt door een verkeersongeval. Pagina 2 van 5

3 D 5. D 6. D 7. Is uw werknemer gedeeltelijk aansprakelijk gesteld? Op welk tijdstip, welke datum en in welke plaats vond het ongeval plaats? Om (tijdstip) Op (datum) Te (plaats) Is er bij het ongeval politie aanwezig geweest?, politie te : E. Gegevens van de veroorzaker E 1. Naam : Adres : Woonplaats : E 2. E 3. E 4. E 5. Wat is de relatie tussen de veroorzaker en arbeidsongeschikte werknemer? Collega, namelijk : Familie, namelijk : Wonen veroorzaker en de arbeidsongeschikte werknemer in gezinsverband samen? Heeft de veroorzaker een WA-verzekering?, namelijk : (Bedrijfsnaam) : (Postbus) : (Postcode) : (Vestigingsadres) : (Contactpersoon) : (Tel nr contactpersoon) : (Schadenummer) Onbekend Is de aansprakelijkheid van de veroorzaker al door de verzekeraar erkend? (Erkenning van de aansprakelijkheid kan bijvoorbeeld blijken uit een brief of uit vergoeding van de schade.) Onbekend Pagina 3 van 5

4 E 6. E 7. Loopt de zaak nog steeds? Is er een finale kwijting ondertekend? (Een finale kwijting is een verklaring dat verder wordt afgezien van schadevergoeding, wat overigens niet inhoudt dat schade niet meer vorderbaar is.) F. De schade van de werkgever F 1. F 2. F 3. F 4. F 5. F 6. Hoeveel bedraagt het nettoloon van uw werknemer? Per maand Per vier weken Een kopie van de loonstroken over de laatste vier maanden vóór de periode van arbeidsongeschiktheid stuur ik mee. Vanaf welke datum is uw werknemer arbeidsongeschikt als gevolg van het schade veroorzakende feit? (Houd s.v.p. voor zover relevant rekening met dagen waarop uw werknemer normaal gesproken niet werkt.) Vanaf (datum) Is uw werknemer met ingang van de hierboven opgegeven datum volledig arbeidsongeschikt? : voor % Is uw werknemer op dit moment nog steeds arbeidsongeschikt?. En wel voor : voor 100%. Maar nog slechts voor 2 : % vanaf (datum). De werknemer is vanaf : (datum) weer volledig arbeidsgeschikt Als uw werknemer `stapsgewijs' weer aan het werk ging, geef dan s.v.p. hieronder aan welk percentage arbeidsongeschiktheid per welke datum gold Percentage arbeidsongeschiktheid A % B % C % D % E % Was uw werknemer ten tijde van het ongeval reeds arbeidsongeschikt?, zie vraag F7 2 Zie ook vraag F5 Pagina 4 van 5

5 F 7. Indien uw werknemer reeds arbeidsongeschikt was tentijde van het ongeval, dan verzoeken wij u vriendelijk ons informatie van uw arbodienst te verstrekken waarin het volgende is opgenomen - Sinds wanneer is betrokkene arbeidsongeschikt; - Wat is de reden van de arbeidsongeschiktheid van vóór het ongeval, wat waren de klachten en het percentage van arbeidsongeschiktheid; - Wat is de toegenomen arbeidsongeschiktheid (vermeerderingspercentage) vanaf datum arbeidsongeschiktheid als gevolg van het ongeval; G. Bijzonderheden H. Ondertekening Dit Vragenformulier kan elektronisch worden ingevuld en verzonden; het blijft nog wel nodig om tevens een getekende, papieren versie op te sturen aan Radiaal. Hiermee verklaren werkgever en werknemer dat alle verstrekte gegevens in dit Vragenformulier naar waarheid zijn ingevuld: Plaats Handtekening werknemer Plaats Handtekening werkgever Pagina 5 van 5

Formulier loonregres. 1. Gegevens van de werkgever. 1.1 Bedrijfsnaam: Rechtsvorm: Postadres: Postcode: Woonplaats: Banknummer (IBAN):

Formulier loonregres. 1. Gegevens van de werkgever. 1.1 Bedrijfsnaam: Rechtsvorm: Postadres: Postcode: Woonplaats: Banknummer (IBAN): Formulier loonregres Dit formulier is geoptimaliseerd voor Adobe Acrobat, hier te downloaden 1. Gegevens van de werkgever 1.1 Bedrijfsnaam: Rechtsvorm: Postadres: Banknummer (IBAN): 1.2 Contactpersoon:

Nadere informatie

Aanmelding van een verhaalsrechtkwestie naar aanleiding van een ongeval

Aanmelding van een verhaalsrechtkwestie naar aanleiding van een ongeval Aanmelding van een verhaalsrechtkwestie naar aanleiding van een ongeval Gegevens opdrachtgever bedrijfs contactpersoon m/v* bedrijfs post telefoonnummer email rekeningnummer Gegevens werknemer m/v* voorletters

Nadere informatie

Deze declaratie betreft de periode van tot

Deze declaratie betreft de periode van tot DECLARATIEFORMULIER Let op! Voor een snelle en correcte afwikkeling dient u: - de declaratie binnen één maand na afloop van het kalenderkwartaal/de kalendermaand volledig ingevuld en ondertekend in te

Nadere informatie

Schadeformulier Aansprakelijkheidsverzekering voor Bedrijven

Schadeformulier Aansprakelijkheidsverzekering voor Bedrijven Schadeformulier Aansprakelijkheidsverzekering voor Bedrijven Om onnodige vertraging van de schadebehandeling te voorkomen en een vlotte afwikkeling mogelijk te maken, dienen alle punten zo volledig mogelijk

Nadere informatie

Deze declaratie betreft de periode van tot. nee, omdat; wordt automatisch toegestuurd door de Arbo-dienst. anders nl.

Deze declaratie betreft de periode van tot. nee, omdat; wordt automatisch toegestuurd door de Arbo-dienst. anders nl. DECLARATIEFORMULIER Let op! Voor een snelle en correcte afwikkeling dient u: - de declaratie binnen één maand na afloop van het kalenderkwartaal/de kalendermaand volledig ingevuld en ondertekend in te

Nadere informatie

O wordt automatisch toegestuurd door de Arbo-dienst

O wordt automatisch toegestuurd door de Arbo-dienst DECLARATIEFORMULIER Let op! Voor een snelle en correcte afwikkeling dient u: De declaratie binnen één maand na afloop van het kalenderkwartaal/de kalendermaand volledig ingevuld en ondertekend in te sturen.

Nadere informatie

Model kwartaaldeclaratie (toelichting: zie pagina 4 en verder)

Model kwartaaldeclaratie (toelichting: zie pagina 4 en verder) Bijlage 2 als bedoeld in artikel 10, vierde lid, van de Tijdelijke subsidieregeling beëindiging subsidiëring schoonmaakdiensten Particulieren 2007 Model kwartaaldeclaratie (toelichting: zie pagina 4 en

Nadere informatie

Aanvraag deskundigenoordeel door werknemer

Aanvraag deskundigenoordeel door werknemer Algemeen deel Wanneer een deskundigenoordeel van UWV? Soms stagneert de re-integratie door een verschil van mening tussen u en uw werkgever of er is behoefte aan een deskundig oordeel over de uitvoering

Nadere informatie

Aanvraag deskundigenoordeel UWV door werkgever. 1. Waarover wilt u een deskundigenoordeel UWV? 2. Gegevens werkgever : 3. Gegevens werknemer :

Aanvraag deskundigenoordeel UWV door werkgever. 1. Waarover wilt u een deskundigenoordeel UWV? 2. Gegevens werkgever : 3. Gegevens werknemer : Wanneer een deskundigenoordeel van UWV? Soms stagneert de reïntegratie door een verschil van inzicht tussen u en de werknemer of omdat er behoefte is aan een deskundig oordeel over de uitvoering van het

Nadere informatie

Inschrijf set Buitenlandse werknemer - Opdrachtgever

Inschrijf set Buitenlandse werknemer - Opdrachtgever Inschrijf set Buitenlandse werknemer - Opdrachtgever Beste werknemer, Om u in te schrijven bij Pe-Roll Holland, hebben wij de onderstaande formulieren en documenten nodig. Formulieren: Inschrijfformulier

Nadere informatie

PREPENSIOEN met TOESLAG- uitkering Postbus 7016 2280 KA RIJSWIJK

PREPENSIOEN met TOESLAG- uitkering Postbus 7016 2280 KA RIJSWIJK AANVRAAGFORMULIER Stichting Fondsenbeheer PREPENSIOEN met TOESLAG- Waterbouw uitkering Postbus 7016 2280 KA RIJSWIJK 1. Naam : Geboortedatum: Adres : Woonplaats : Deeln.nr. BPF : 2. Burgerlijke staat :

Nadere informatie

Inschrijf set Werknemer - Opdrachtgever

Inschrijf set Werknemer - Opdrachtgever Inschrijf set Werknemer - Opdrachtgever Beste werknemer, Om u in te schrijven bij Pe-Roll Holland, hebben wij de onderstaande formulieren en documenten nodig. Formulieren: Inschrijfformulier werknemer

Nadere informatie

PERDIJK ADVIES HYPOTHEKEN INSTRUCTIE VOOR WERKGEVERS

PERDIJK ADVIES HYPOTHEKEN INSTRUCTIE VOOR WERKGEVERS Uw werkgeversverklaring Leuk dat u van plan bent om via uw adviseur uw hypotheek bij Perdijk Advies aan te vragen! Om uw hypotheekaanvraag bij de geldverstrekker in te kunnen dienen hebben wij een werkgeversverklaring

Nadere informatie

Aangifte Arbeidsongeschiktheid Ernstige aandoeningen Ziekenhuisopname

Aangifte Arbeidsongeschiktheid Ernstige aandoeningen Ziekenhuisopname Aangifte Arbeidsongeschiktheid Ernstige aandoeningen Ziekenhuisopname Dossiernummer (door Cardif in te vullen) Belangrijke informatie vooraf Lees dit formulier aandachtig door, beantwoord alle vragen volledig,

Nadere informatie

Toelichting op het invullen van werkgeversverklaring en/of intentieverklaring.

Toelichting op het invullen van werkgeversverklaring en/of intentieverklaring. Toelichting op het invullen van werkgeversverklaring en/of intentieverklaring. Geachte Werkgever / Personeelsfunctionaris, Uw medewerk(st)er is momenteel bezig met de aanvraag voor een financiering. Voor

Nadere informatie

Let op: wij kunnen uw verzoek alleen behandelen als de formulieren volledig zijn ingevuld en ondertekend!

Let op: wij kunnen uw verzoek alleen behandelen als de formulieren volledig zijn ingevuld en ondertekend! Credit Life International Schade, Burgemeester Stramanweg 101, 1101 AA Amsterdam Behandelingstraject Callas Group Postbus 75916 1070 AX Amsterdam Onderwerp: aangifte arbeidsongeschiktheid Kredietbeschermer

Nadere informatie

Aanmelding van een verhaalrechtkwestie naar aanleiding van een medische fout

Aanmelding van een verhaalrechtkwestie naar aanleiding van een medische fout Aanmelding van een verhaalrechtkwestie naar aanleiding van een medische fout Gegevens opdrachtgever bedrijfsnaam contactpersoon m/v* bedrijfs post telefoonnummer email rekeningnummer Gegevens werknemer

Nadere informatie

Deel 1: Opgave van aanvullende informatie over een arbeidsongeval

Deel 1: Opgave van aanvullende informatie over een arbeidsongeval Deel 1: Opgave van aanvullende informatie over een arbeidsongeval Agentschap voor Onderwijsdiensten Afdeling Advies en Ondersteuning Onderwijspersoneel - Arbeidsongevallen Hendrik Consciencegebouw Koning

Nadere informatie

Voor de sectoren Beroepsgoederenvervoer en Verhuur van Mobiele Kranen

Voor de sectoren Beroepsgoederenvervoer en Verhuur van Mobiele Kranen VUT aanvragen Voor de sectoren Beroepsgoederenvervoer en Verhuur van Mobiele Kranen Waarom dit formulier? Met dit formulier kunt u een VUT-uitkering aanvragen als u werkt in de sectoren Beroepsgoederenvervoer

Nadere informatie

INSCHRIJVING MEDEWERKER & OPDRACHTBEVESTIGING VOOR EEN FLEXIBEL CONTRACT

INSCHRIJVING MEDEWERKER & OPDRACHTBEVESTIGING VOOR EEN FLEXIBEL CONTRACT INSCHRIJVING MEDEWERKER & OPDRACHTBEVESTIGING VOOR EEN FLEXIBEL CONTRACT INVUL INSTRUCTIES Gelieve in duidelijk leesbare blokletters in te vullen Alle vakken invullen, onvolledig ingevulde formulieren

Nadere informatie

Aanvraag subsidie mobiliteit / duurzame inzetbaarheid sectorplan 2014 2015

Aanvraag subsidie mobiliteit / duurzame inzetbaarheid sectorplan 2014 2015 Aanvraag subsidie mobiliteit / duurzame inzetbaarheid sectorplan 2014 2015 Met dit formulier kunt u subsidie aanvragen voor trajecten zoals die in het sectorplan Grafimedia zijn opgenomen: begeleidingstrajecten

Nadere informatie

Meldingsformulier arbeidsongeschiktheid

Meldingsformulier arbeidsongeschiktheid Meldingsformulier arbeidsongeschiktheid 1 Verzekerde 1 Voorletter(s) Geboortedatum Burgerlijke staat Alleenstaand Ongehuwd samenwonend Gehuwd Geregistreerd partner Burgerservicenummer Telefoon zakelijk

Nadere informatie

Waarom ontvangt u dit formulier?

Waarom ontvangt u dit formulier? Waarom ontvangt u dit formulier? Inzicht en overzicht in collectieve verzekeringen zijn van belang bij financiële keuzes voor de werknemer Beste werkgever, Uw werknemer is met PlannersDesk te Arnhem in

Nadere informatie

Uw werknemer kan vervolgens weloverwogen besluiten om de financiële gevolgen van overlijden en arbeidsongeschiktheid wel of niet te accepteren.

Uw werknemer kan vervolgens weloverwogen besluiten om de financiële gevolgen van overlijden en arbeidsongeschiktheid wel of niet te accepteren. Beste werkgever, Uw werknemer is met de S&A Adviesgroep in gesprek over zijn/haar lening met betrekking tot de eigen woning. Het is voor uw werknemer belangrijk om te weten wat de gevolgen zijn van overlijden

Nadere informatie

Schade aangifte formulier Claim TAF Maandlastbeschermer / TAF Zelfstandigenplan

Schade aangifte formulier Claim TAF Maandlastbeschermer / TAF Zelfstandigenplan Schade aangifte formulier Claim TAF Maandlastbeschermer / TAF Zelfstandigenplan Invullen en opsturen naar: TAF BV, afdeling Schade, Postbus 4562, 5601 EN Eindhoven Gegevens verzekerde Polisnummer(s): Achternaam:

Nadere informatie

0-10. Ziekteaangifte. In verband met aanvraag Ziektewet-uitkering - - In te vullen door UWV. Formuliercode 109860 Volgnummer

0-10. Ziekteaangifte. In verband met aanvraag Ziektewet-uitkering - - In te vullen door UWV. Formuliercode 109860 Volgnummer Ziekteaangifte In verband met aanvraag Ziektewet-uitkering 0-10 Invullen door UWV In te vullen door UWV Bedrijfsgegevens Formuliercode 109860 Volgnummer Waarom dit formulier? U heeft een (ex-)werknemer

Nadere informatie

*065900401* Melding Loonheffingen. Belastingdienst. Aanmelding Werkgever. Waarom dit formulier?

*065900401* Melding Loonheffingen. Belastingdienst. Aanmelding Werkgever. Waarom dit formulier? Belastingdienst Melding Loonheffingen Aanmelding Werkgever Waarom dit formulier? Dit formulier is bestemd voor personen, ondernemingen of organisaties die werkgever worden. U wordt werkgever als u voor

Nadere informatie

U dient ervoor zorg te dragen dat deze declaratie tijdig door het Agentschap SZW is ontvangen:

U dient ervoor zorg te dragen dat deze declaratie tijdig door het Agentschap SZW is ontvangen: Bijlage 3 als bedoeld in artikel 13 van de Tijdelijke subsidieregeling beëindiging subsidiëring schoonmaakdiensten particulieren 2007 Model einddeclaratie Declaratie voor het aanvragen van de eindbetaling

Nadere informatie

INSCHRIJVING MEDEWERKER & OPDRACHTBEVESTIGING VOOR BEPAALDE OF ONBEPAALDE TIJD

INSCHRIJVING MEDEWERKER & OPDRACHTBEVESTIGING VOOR BEPAALDE OF ONBEPAALDE TIJD INSCHRIJVING MEDEWERKER & OPDRACHTBEVESTIGING VOOR BEPAALDE OF ONBEPAALDE TIJD INVUL INSTRUCTIES Gelieve in duidelijk leesbare blokletters in te vullen Alle vakken invullen, onvolledig ingevulde formulieren

Nadere informatie

Geachte werkgever, Betreft: toelichting op werkgeversverklaring

Geachte werkgever, Betreft: toelichting op werkgeversverklaring Geachte werkgever, Betreft: toelichting op werkgeversverklaring Uw werknemer is bezig met de aanvraag voor een hypotheek en verzoekt u om bijgaande werkgeversverklaring in te vullen. Banken zijn streng

Nadere informatie

Aanvraag deskundigenoordeel door werknemer

Aanvraag deskundigenoordeel door werknemer 1 Aanvraag deskundigenoordeel door werknemer Algemeen deel Waarom dit formulier? U heeft zich ziekgemeld. U en uw werkgever moeten er nu alles aan doen om u zo snel mogelijk weer aan het werk te helpen.

Nadere informatie

De werkgeversverklaring

De werkgeversverklaring De werkgeversverklaring Met deze checklist kun je controleren of de werkgeversverklaring goed is ingevuld. Is de verklaring ingevuld en ondertekend met dezelfde blauwe pen? Is het bruto jaarsalaris gelijk

Nadere informatie

Aanvraag. Wezenuitkering (Anw)

Aanvraag. Wezenuitkering (Anw) Wezenuitkering (Anw) Aanvraag Met dit formulier vraagt u een wezenuitkering aan op grond van de Anw. De wees of de vertegenwoordiger (de voogd van de wees) kan de wezenuitkering aanvragen. Gebruik voor

Nadere informatie

Aanvraag Uitkering nabestaande

Aanvraag Uitkering nabestaande Aanvraag Uitkering nabestaande Is een naaste van u na 1972 slachtoffer geworden van een opzettelijk geweldsmisdrijf in Nederland? En is deze naaste hierdoor overleden? Dan kunt u mogelijk een uitkering

Nadere informatie

Aanvraag deskundigenoordeel door werkgever

Aanvraag deskundigenoordeel door werkgever Aanvraag deskundigenoordeel door werkgever Algemeen deel Waarom dit formulier? Uw werknemer heeft zich ziek gemeld. U en uw werknemer moeten er nu alles aan doen om uw werknemer zo snel mogelijk weer aan

Nadere informatie

Persoonsgegegevens: Inkomsten: Giro of Bank

Persoonsgegegevens: Inkomsten: Giro of Bank Persoonsgegegevens: Voornaam Achternaam en voorletters Geboortedatum Geboorteplaats Burgerservicenummer (BSN) Burgelijke staat Adres Postcode en Woonplaats Telefoonnr. / Mobielnummer - Woonvorm (zelfstandig,

Nadere informatie

Heeft u geen burgerservicenummer? Vul dan het registratienummer SVB in.

Heeft u geen burgerservicenummer? Vul dan het registratienummer SVB in. Nabestaandenuitkering Anw Wijziging doorgeven Wijzigingen in uw persoonlijke situatie kunnen gevolgen hebben voor uw nabestaandenuitkering. Geef wijzigingen daarom binnen vier weken door met dit formulier.

Nadere informatie

Schadeformulier voor Reis- en Annuleringsverzekering

Schadeformulier voor Reis- en Annuleringsverzekering Schadeformulier voor Reis- en Annuleringsverzekering Polisnummer Schadenummer Verzekeringsadviseur Naam Adres Postcode/Woonplaats Telefoonnummer Relatienummer VERZEKERINGNEMER Naam Geboortedatum Adres

Nadere informatie

Je werkgeversverklaring

Je werkgeversverklaring Je werkgeversverklaring Leuk dat je via Hypotheek24.nl van plan bent om je hypotheek aan te vragen! Hieronder vind je de werkgeversverklaring die je aan je werkgever kunt geven. Je kunt de verklaring met

Nadere informatie

1. ALGEMEEN - GEGEVENS VAN DE ONDERNEMING. Postbus : Postcode:.. Postcode : Woonplaats:.. Contactpersoon. Telefoonnummer.

1. ALGEMEEN - GEGEVENS VAN DE ONDERNEMING. Postbus : Postcode:.. Postcode : Woonplaats:.. Contactpersoon. Telefoonnummer. AANVRAAGFORMULIER voor een verzoek tot vrijstelling van de verplichting tot deelname aan de pensioenregeling van Pensioenfonds Horeca & Catering (PH&C), ontheffing van de SOHOR-CAO en/of Fonds-CAO S.v.p.

Nadere informatie

WONINGAANVRAAGFORMULIER. Voornamen (voluit) Postcode en plaats. E-mailadres Geboortedatum Geboorteplaats. Burgerlijke staat Giro- / bankrekeningnr.

WONINGAANVRAAGFORMULIER. Voornamen (voluit) Postcode en plaats. E-mailadres Geboortedatum Geboorteplaats. Burgerlijke staat Giro- / bankrekeningnr. WONINGAANVRAAGFORMULIER 1. Persoonlijke gegevens (kopie legitimatie meezenden) Naam Voornamen (voluit) Straat Postcode en plaats Telefoonnummer Privé E-mailadres Geboortedatum Geboorteplaats Geslacht Burgerlijke

Nadere informatie

GELIEVE DIT FORMULIER IN BLOKLETTERS IN TE VULLEN. Vragenformulier KiFiD. Dossiernummer: (wordt door het KiFiD ingevuld) Voorletter(s): Naam: Adres:

GELIEVE DIT FORMULIER IN BLOKLETTERS IN TE VULLEN. Vragenformulier KiFiD. Dossiernummer: (wordt door het KiFiD ingevuld) Voorletter(s): Naam: Adres: GELIEVE DIT FORMULIER IN BLOKLETTERS IN TE VULLEN Vragenformulier KiFiD Dossiernummer: (wordt door het KiFiD ingevuld) Wij verzoeken u dit formulier volledig en duidelijk leesbaar in te vullen. 1. Consument

Nadere informatie

Aanmeldingsformulier erkend Rolluik Beveiligingsbedrijf Beoordelingsrichtlijn Rolluik Beveiligingsbedrijf 2007

Aanmeldingsformulier erkend Rolluik Beveiligingsbedrijf Beoordelingsrichtlijn Rolluik Beveiligingsbedrijf 2007 Aanmeldingsformulier erkend Rolluik Beveiligingsbedrijf Beoordelingsrichtlijn Rolluik Beveiligingsbedrijf 2007 Kiwa-NCP Aanmeldingsformulier erkend Rolluik Beveiligingsbedrijf, versie 11 juni 2011 Pagina

Nadere informatie

Aangifte van ongeval KLEEF HIER GELE KLEVER. Ruimte voorbehouden voor het ziekenfonds. Type: GR A INT. I Identificatiegegevens van het slachtoffer

Aangifte van ongeval KLEEF HIER GELE KLEVER. Ruimte voorbehouden voor het ziekenfonds. Type: GR A INT. I Identificatiegegevens van het slachtoffer Aangifte van ongeval CHRISTELIJKE MUTUALITEIT Ruimte voorbehouden voor het ziekenfonds dossiernummer: Type: GR A INT I Identificatiegegevens van het slachtoffer 1. Naam en voornaam... Straat... nummer/bus...

Nadere informatie

uw kenmerk ons kenmerk doorkiesnummer bijlage -

uw kenmerk ons kenmerk doorkiesnummer bijlage - MODEL BRIEVENSET MET VERKLARINGEN VERHUURVEILIG VOORBEELD datum contactpersoon onderwerp woningaanbieding uw kenmerk ons kenmerk doorkiesnummer bijlage -, Namens de eigenaar (verhuurder) bied ik u de woning/

Nadere informatie

Beste werkgever, Heeft u nog vragen over dit formulier? Neem dan gerust contact op met: Qua Financiën

Beste werkgever, Heeft u nog vragen over dit formulier? Neem dan gerust contact op met: Qua Financiën Beste werkgever, Uw werknemer is met Qua Financiën in gesprek over zijn/haar lening voor een woning. Het is voor uw werknemer belangrijk om te weten wat de gevolgen zijn van overlijden en arbeidsongeschiktheid

Nadere informatie

Naam adviseur:... Adviseurnummer:... Polisnummer:... Naam contactpersoon:... Telefoonnummer contactpersoon:... E-mailadres contactpersoon:...

Naam adviseur:... Adviseurnummer:... Polisnummer:... Naam contactpersoon:... Telefoonnummer contactpersoon:... E-mailadres contactpersoon:... Meldingsformulier arbeidsongeschiktheid (AOV) 1. Adviseur Naam adviseur:... Adviseurnummer:... Polisnummer:... Naam contactpersoon:... Telefoonnummer contactpersoon:... E-mailadres contactpersoon:... 2.

Nadere informatie

Schade-aangifte Reisverzekering

Schade-aangifte Reisverzekering Belangrijk Vul alle van toepassing zijnde vragen zo volledig mogelijk in, dit voorkomt vertraging in de schade- afhandeling. Stuur verklaringen, originele nota s en andere bewijsstukken altijd direct mee.

Nadere informatie

AANVRAAGFORMULIER MAATSCHAPPELIJKE PARTICIPATIE WWB 2013

AANVRAAGFORMULIER MAATSCHAPPELIJKE PARTICIPATIE WWB 2013 AANVRAAGFORMULIER MAATSCHAPPELIJKE PARTICIPATIE WWB 2013 Registratienummer Datum aanvraag Datum ontvangst In te vullen door de gemeente. 1.PERSOONLIJKE GEGEVENS (aanvrager) Burgerlijke staat Adres Postcode

Nadere informatie

uw kenmerk ons kenmerk doorkiesnummer bijlage -

uw kenmerk ons kenmerk doorkiesnummer bijlage - MODEL BRIEVENSET MET VERKLARINGEN VERHUURVEILIG VOORBEELD datum contactpersoon onderwerp woningaanbieding uw kenmerk ons kenmerk doorkiesnummer bijlage -, Namens de eigenaar (verhuurder) bied ik u de woning

Nadere informatie

HAUZER & PARTNERS B.V. WERKGEVERSVERKLARING (NHG MODEL 2015)

HAUZER & PARTNERS B.V. WERKGEVERSVERKLARING (NHG MODEL 2015) HAUZER & PARTNERS B.V. WERKGEVERSVERKLARING (NHG MODEL 2015) Postbus 493, 5900 AL VENLO (in te vullen door de werkgever) Telefoon: (077) 321 91 10 werkgever Naam:... Adres:... Postcode en woonplaats:...

Nadere informatie

Melding van Arbeidsongeschiktheid zelfstandigen

Melding van Arbeidsongeschiktheid zelfstandigen Melding van Arbeidsongeschiktheid zelfstandigen Let op: Niet volledig invullen van dit formulier kan vertraging in de behandeling van uw schademelding tot gevolg hebben. Â 1. gegevens aanvrager/verzekeringnemer

Nadere informatie

Aanvraag uitkering voor nabestaande

Aanvraag uitkering voor nabestaande Aanvraag uitkering voor nabestaande Postbus 1947 2280 DX Rijswijk (ZH) Tel.: 070 414 20 00 www.schadefonds.nl info@schadefonds.nl In te vullen door Schadefonds Geweldsmisdrijven Kenmerk: Machtiging Voor

Nadere informatie

Stichting Bedrijfstakpensioenfonds voor de Meubelindustrie en Meubileringsbedrijven. Syntrus Achmea doorkiesnummer : 088-008 4048

Stichting Bedrijfstakpensioenfonds voor de Meubelindustrie en Meubileringsbedrijven. Syntrus Achmea doorkiesnummer : 088-008 4048 pagina 1-5 AANVRAAGFORMULIER VOOR VERVROEGD PENSIOEN ons kenmerk : 856-VP-(website) 1. Gegevens aanvrager a. Naam :.. b. Eerste voornaam :.. c. Adres *) :... d. Burgerservicenummer :.. e. Geboortedatum

Nadere informatie

Vragenformulier Onderzoek naar verplichting tot aansluiting.

Vragenformulier Onderzoek naar verplichting tot aansluiting. Geef hier eventueel wijzigingen aan: Naam onderneming : KvK-nummer : Loonheffingnummer : Adres : Postcode en woonplaats : Alle onderstaande vragen hebben betrekking op de onderneming die hierboven wordt

Nadere informatie

Grensoverschrijdende dienstverlening in Nederland

Grensoverschrijdende dienstverlening in Nederland Grensoverschrijdende dienstverlening in Nederland In artikel 1e van het Besluit uitvoering Wet arbeid vreemdelingen is vastgesteld dat voor een vreemdeling die in het kader van grensoverschrijdende dienstverlening

Nadere informatie

Aanvraagformulier koopkrachttegemoetkoming 2014

Aanvraagformulier koopkrachttegemoetkoming 2014 Aanvraagformulier koopkrachttegemoetkoming 2014 Extra geld voor mensen met een laag inkomen U dient dit formulier in te leveren vóór 15 december 2014 Heeft u een inkomen dat niet hoger is dan 110% van

Nadere informatie

Vaste 13e maand Uitsluitend de vaste onvoorwaardelijke dertiende maand dient opgegeven te worden.

Vaste 13e maand Uitsluitend de vaste onvoorwaardelijke dertiende maand dient opgegeven te worden. Geachte werkgever, Op dit moment heeft één van uw werknemers een (hypothecaire) financiering aangevraagd. Als financiële dienstverlener adviseren wij hierbij. Om één en ander in gang te zetten, heeft uw

Nadere informatie

Offerte-aanvraagformulier WGA & Verzuimverzekering 2011

Offerte-aanvraagformulier WGA & Verzuimverzekering 2011 Offerte-aanvraagformulier WGA & Verzuimverzekering 2011 1 Naam en adres werkgever (de verzekeringnemer) Naam* Contactpersoon Adres Postcode en Vestigingsplaats Telefoonnummer Faxnummer Rechtsvorm * De

Nadere informatie

Naar aanleiding van uw verzoek doen wij u hierbij een inschrijfformulier toekomen.

Naar aanleiding van uw verzoek doen wij u hierbij een inschrijfformulier toekomen. Mulder Beheer Vastgoed Management IJsselmeerstraat 284 1784 MB Den Helder Geachte heer/mevrouw, Naar aanleiding van uw verzoek doen wij u hierbij een inschrijfformulier toekomen. Gelieve dit formulier

Nadere informatie

Polisnummer Verzekeringnemer Adres. : Vestigingsplaats: E-mailadres Inschrijfnummer KvK Loonheffingennummer Belastingdienst

Polisnummer Verzekeringnemer Adres. : Vestigingsplaats: E-mailadres Inschrijfnummer KvK Loonheffingennummer Belastingdienst Algemene gegevens Polisnummer Verzekeringnemer Adres Postcode E-mailadres Inschrijfnummer KvK Loonheffingennummer Belastingdienst : Vestigingsplaats: Schadeaangifteformulier Ziekengeldverzekering met Daggelddekking

Nadere informatie

WONINGAANVRAAGFORMULIER. 1800 GH ALKMAAR Huurprijs... Voornamen (voluit) Postcode en plaats. E-mail adres Geboortedatum Geboorteplaats

WONINGAANVRAAGFORMULIER. 1800 GH ALKMAAR Huurprijs... Voornamen (voluit) Postcode en plaats. E-mail adres Geboortedatum Geboorteplaats WONINGAANVRAAGFORMULIER Segesta Vastgoedbeheer B.V. Niet invullen s.v.p. Postbus 9345 Pand... 1800 GH ALKMAAR Huurprijs... Telefoon 072 5125544 Servicekosten (voorschot)... Telefax 072 5125444 Stookkosten

Nadere informatie

Wijziging doorgeven. Kinderbijslag. 1 Mijn gegevens. 2 Soort wijziging. 3 Rekeningnummer

Wijziging doorgeven. Kinderbijslag. 1 Mijn gegevens. 2 Soort wijziging. 3 Rekeningnummer Wijziging doorgeven Kinderbijslag Wijzigingen in uw gezinssituatie kunnen gevolgen hebben voor uw kinderbijslag. Geef een wijziging daarom binnen vier weken door met dit formulier. Voor mensen die buiten

Nadere informatie

GELIEVE DIT FORMULIER IN BLOKLETTERS IN TE VULLEN. Vragenformulier KiFiD. Dossiernummer: (wordt door het KiFiD ingevuld) Voorletter(s): Naam: Adres:

GELIEVE DIT FORMULIER IN BLOKLETTERS IN TE VULLEN. Vragenformulier KiFiD. Dossiernummer: (wordt door het KiFiD ingevuld) Voorletter(s): Naam: Adres: GELIEVE DIT FORMULIER IN BLOKLETTERS IN TE VULLEN Vragenformulier KiFiD Dossiernummer: (wordt door het KiFiD ingevuld) Wij verzoeken u dit formulier volledig en duidelijk leesbaar in te vullen. 1. Consument

Nadere informatie

schadeformulier* IN TE VULLEN DOOR MAKELAAR Relatie Polisnr Schadenummer Maatschappij Subag./Coll. Nr Behandelaar (*) algemeen schadeformulier

schadeformulier* IN TE VULLEN DOOR MAKELAAR Relatie Polisnr Schadenummer Maatschappij Subag./Coll. Nr Behandelaar (*) algemeen schadeformulier IN TE VULLEN DOOR MAKELAAR Relatie Polisnr Schadenummer Maatschappij Subag./Coll. Nr Behandelaar (*) algemeen schadeformulier (*) in te vullen door de verzekeringsnemer van de polis. VERZEKERINGNEMER *

Nadere informatie

Aanvraag. Kinderbijslag. 1 Mijn gegevens. 2 Postadres. 3 Woonsituatie

Aanvraag. Kinderbijslag. 1 Mijn gegevens. 2 Postadres. 3 Woonsituatie Aanvraag Kinderbijslag U wilt voor een of meer kinderen kinderbijslag aanvragen. Met dit formulier kunt u een aanvraag indienen. Vul het formulier daarvoor volledig in en voeg een bijlage toe als u meer

Nadere informatie

Werkgeversverklaring (in te vullen door de werkgever)

Werkgeversverklaring (in te vullen door de werkgever) Werkgeversverklaring (in te vullen door de werkgever) Gegevens werkgever Gegevens werknemer Aard van het dienstverband Verklaring voortzetting dienstverband (indien van toepassing) Naam werkgever: Adres:

Nadere informatie

Aangifte van schade werkmaterieel

Aangifte van schade werkmaterieel Aangifte van schade werkmaterieel AEGON Werkmaterieel op Maat Al (telefonisch) gemeld _ Nee _ Ja, d.d. - - gesproken met schadenr. 1. Verzekeringnemer bedrijf _ volgens inschrijving Kamer van Koophandel

Nadere informatie

AANVRAAGFORMULIER VOOR BIJZONDERE BIJSTAND

AANVRAAGFORMULIER VOOR BIJZONDERE BIJSTAND AANVRAAGFORMULIER VOOR BIJZONDERE BIJSTAND Datum aanvraag: 1. Persoonsgegevens Aanvrager echtgeno(o)t(e) / partner Burger service nummer Naam en voorletters Geslacht M / V M / V Geboortedatum Huidig adres

Nadere informatie

Schadeformulier. Schadeformulier Autoflex. 1. Verzekeringnemer. 2. Beschrijving van het motorrijtuig. 3. Bestuurder. 4. Gebruik motorrijtuig

Schadeformulier. Schadeformulier Autoflex. 1. Verzekeringnemer. 2. Beschrijving van het motorrijtuig. 3. Bestuurder. 4. Gebruik motorrijtuig Schadeformulier Autoflex Tussenpersoon: Polisnummer: Schadeformulier Deze ruimte in te vullen door de maatschappij: Schade no.: Betaald bij: Eigen risico: Terugvordering: ja nee Premie betaald tot: S.v.p.

Nadere informatie

Schadeaangifteformulier ernstige ziekte TAF Ernstige ziekte en Ongeval Polis

Schadeaangifteformulier ernstige ziekte TAF Ernstige ziekte en Ongeval Polis Belangrijke aandachtspunten voor een snelle afhandeling van uw claim: zorgt u ervoor dat dit formulier volledig is ingevuld en ondertekend. stuur (dokters)verklaringen, aktes en andere bewijsstukken direct

Nadere informatie

Gegevens van u (en uw partner)

Gegevens van u (en uw partner) Gegevens van u (en uw partner) 1. Uw gegevens op 1 september 2014 Voorletters en achternaam Straatnaam en huisnummer Postcode en woonplaats Telefoonnummer Geboortedatum Burgerservicenummer (BSN) 2. Gegevens

Nadere informatie

Aanmeldingsformulier erkend Installatiebedrijf Regeling Brandmeldinstallaties Januari 2002 + A1

Aanmeldingsformulier erkend Installatiebedrijf Regeling Brandmeldinstallaties Januari 2002 + A1 Aanmeldingsformulier erkend Installatiebedrijf Regeling Brandmeldinstallaties Januari 2002 + A1 Kiwa-NCP Aanmeldingsformulier erkend Installatiebedrijf, versie 8 juni 2011 Pagina 1 van 6 Toelichting Dit

Nadere informatie

Schadeaangifteformulier Ziekengeldverzekering met dekking Daggeld

Schadeaangifteformulier Ziekengeldverzekering met dekking Daggeld Schadeaangifteformulier Ziekengeldverzekering met dekking Daggeld Voor een adequate claimbehandeling is het belangrijk dat u het formulier volledig invult en ondertekent. Leest u daarom de toelichting

Nadere informatie

Aanvraag deskundigenoordeel door werkgever

Aanvraag deskundigenoordeel door werkgever Aanvraag deskundigenoordeel door werkgever Algemeen deel Waarom dit formulier? Uw werknemer heeft zich ziek gemeld. U en uw werknemer moeten er nu alles aan doen om uw werknemer zo snel mogelijk weer aan

Nadere informatie

Aanvraagformulier VvAA aansprakelijkheidsverzekering voor instellingen en organisaties in de gezondheidszorg

Aanvraagformulier VvAA aansprakelijkheidsverzekering voor instellingen en organisaties in de gezondheidszorg Aanvraagformulier VvAA aansprakelijkheidsverzekering voor instellingen en organisaties in de gezondheidszorg GEGEVENS AANVRAGER (VERZEKERINGNEMER) instelling en voorletters contactpersoon n m n v Functie

Nadere informatie

Aanmeldingsformulier erkend Opsteller Programma van Eisen Regeling Brandmeldinstallaties Januari 2002 + A1

Aanmeldingsformulier erkend Opsteller Programma van Eisen Regeling Brandmeldinstallaties Januari 2002 + A1 Aanmeldingsformulier erkend Opsteller Programma van Eisen Regeling Brandmeldinstallaties Januari 2002 + A1 Kiwa-NCP Aanmeldingsformulier erkend Opsteller Programma van Eisen, versie 10 juni 2011 Pagina

Nadere informatie

Aanvraagformulier voor het verlenen van subsidie voor groene daken en muren

Aanvraagformulier voor het verlenen van subsidie voor groene daken en muren Aanvraagformulier voor het verlenen van subsidie voor groene daken en muren In het kader van de subsidieregeling Groene daken en muren Het geheel ingevulde formulier, voorzien van alle benodigde bijlagen,

Nadere informatie

Keuzeformulier 25 huurappartementen De Marktwand te Epe

Keuzeformulier 25 huurappartementen De Marktwand te Epe Keuzeformulier 25 huurappartementen De Marktwand te Epe Naam en voorletters: Adres: Postcode en woonplaats: Telefoonnummer en e-mail:.... Hieronder kunt u op de stippellijn een huisnummer invullen op volgorde

Nadere informatie

De werkgeversverklaring

De werkgeversverklaring De werkgeversverklaring Voor het afsluiten van een hypotheek moet je een werkgeversverklaring aanleveren. Hieronder vind je een model met een uitleg voor jezelf en je werkgever. Je kunt de verklaring met

Nadere informatie

J.S.M. HILLEGERSBERG VASTGOED B.V.

J.S.M. HILLEGERSBERG VASTGOED B.V. J.S.M. HILLEGERSBERG VASTGOED B.V. Aanvraagformulier voor het huren van een woning PERSONALIA AANVRAGER HUURWONING Achternaam aanvrager Voornamen Man/Vrouw* Geboorteplaats en datum Nationaliteit Huidig

Nadere informatie

OFFERTEAANVRAAGFORMULIER - BOUW PROCES POLIS (B&U)

OFFERTEAANVRAAGFORMULIER - BOUW PROCES POLIS (B&U) OFFERTEAANVRAAGFORMULIER - BOUW PROCES POLIS (B&U) 1. Algemeen Bedrijfsnaam en rechtsvorm (verzekeringnemer) Vestigingsadres Postcode en plaats Postadres Postcode en plaats Telefoonnummer Website KvK-nummer

Nadere informatie

Aanvraag. Halfwezen- en/of nabestaandenuitkering. Mijn gegevens. 1 Mijn persoonlijke gegevens. 2 Mijn postadres. De overledene

Aanvraag. Halfwezen- en/of nabestaandenuitkering. Mijn gegevens. 1 Mijn persoonlijke gegevens. 2 Mijn postadres. De overledene Aanvraag Met dit formulier kunt u een nabestaandenuitkering en/of een halfwezenuitkering aanvragen. U kunt deze aanvraag indienen als uw (ex-)echtgenoot of partner is overleden of als u zorgt voor een

Nadere informatie

GEESTELIJKE GEZONDHEIDSZORG

GEESTELIJKE GEZONDHEIDSZORG VRAGENFORMULIER GESCHILLENCOMMISSIE GEESTELIJKE GEZONDHEIDSZORG DOSSIERNUMMER: (wordt door De Geschillencommissie ingevuld) Wij verzoeken u dit formulier volledig en duidelijk leesbaar in te vullen. *Aanvinken

Nadere informatie

AANVRAAGFORMULIER (BEROEPS-) AANSPRAKELIJKHEIDSVERZEKERING LEDEN NGTV

AANVRAAGFORMULIER (BEROEPS-) AANSPRAKELIJKHEIDSVERZEKERING LEDEN NGTV AANVRAAGFORMULIER (BEROEPS-) AANSPRAKELIJKHEIDSVERZEKERING LEDEN NGTV ALGEMENE BEDRIJFSGEGEVENS Relatienummer KvK-nummer Bedrijfsnaam Rechtsvorm Adres Postcode / plaats Datum van vestiging Website Contactpersoon

Nadere informatie

Aanvraag inkoop vrijwillige verzekering AOW

Aanvraag inkoop vrijwillige verzekering AOW Vrijwillige Verzekering Aanvraag inkoop vrijwillige verzekering AOW Met dit formulier vraagt u een vrijwillige AOW-verzekering aan. Als u aan de voorwaarden voldoet, kunt u zich vrijwillig verzekeren tot

Nadere informatie

NOTARIAAT VOOR DE ZAKELIJKE MARKT

NOTARIAAT VOOR DE ZAKELIJKE MARKT VRAGENFORMULIER GESCHILLENCOMMISSIE NOTARIAAT VOOR DE ZAKELIJKE MARKT DOSSIERNUMMER: (wordt door De Geschillencommissie ingevuld) Wij verzoeken u dit formulier volledig en duidelijk leesbaar in te vullen.

Nadere informatie

Sollicitatieformulier Gold Security

Sollicitatieformulier Gold Security Dit sollicitatieformulier uitprinten en in BLOKLETTERS invullen. Vervolgens opsturen naar Gold security, Postbus 489, 6000 AL Weert. Svp TWEE recente pasfoto s bijsluiten! Indien een vraag niet op u van

Nadere informatie

Naam : telefoonnummer : Postcode : Kamer van Koophandelnr. :

Naam : telefoonnummer : Postcode : Kamer van Koophandelnr. : VRAGENFORMULIER GESCHILLENCOMMISSIE ADVOCATUUR DOSSIERNUMMER: (wordt door De Geschillencommissie ingevuld) Wij verzoeken u dit formulier volledig en duidelijk leesbaar in te vullen. *Aanvinken wat van

Nadere informatie

Aanvraagformulier Avéro Achmea

Aanvraagformulier Avéro Achmea Aanvraagformulier Avéro Achmea 1. Gegevens tussenpersoon Tussenpersoonnummer Kantoornaam Contactpersoon E-mailadres Telefoonnummer 2. Gegevens verzekeringnemer Achternaam Voorletter(s) Woonadres Huisnummer

Nadere informatie

Lees dit formulier aandachtig door. Beantwoord alle vragen volledig. Onderteken het formulier en stuur het naar onderstaand adres.

Lees dit formulier aandachtig door. Beantwoord alle vragen volledig. Onderteken het formulier en stuur het naar onderstaand adres. Claimnummer (door BNP Paribas Cardif in te vullen) Claimformulier - Arbeidsongeschiktheid - Ernstige aandoeningen - Ziekenhuisopname Belangrijke informatie De verzekerde vult dit formulier in. De verzekeringnemer

Nadere informatie