MODULEBOEK COIG HEMATOLOGIE I

Transcriptie

1 MODULEBOEK COIG HEMATOLOGIE I Regio Utrecht Documentkenmerken COIG Moduleboek COIG: Hematologie I Hemostase en Trombose Datum: Dinsdag 15 januari 2019 Donderdag 16 mei 2019 Auteur(s): Coördinator(en): COIG-secretariaat: Locatie: De heer prof. dr. R.E.G. Schutgens De heer prof. dr. R.E.G. Schutgens Mevrouw Sanne Brons opleiding-interne-geneeskunde@umcutrecht.nl Business Center Nederland (BCN) Daltonlaan BJ Utrecht

2 Inhoudsopgave 1. Inleiding Woord vooraf Leerdoelen Kennisdoelen Vaardigheidsdoelen Dagprogramma Zelfstudieopdrachten Algemene zelfstudieopdracht Zelfstudieopdracht module hemostase (werkgroep 1, ochtend) Zelfstudieopdracht module trombose (werkgroep 2, middag) Casuïstiek werkgroep 1; stoornissen in de primaire en secundaire hemostase Casus A: Een 28-jarige vrouw met een verhoogde bloedingsneiging Casus B: Een 63-jarige vrouw met verlengde stoltijden Casus C: Een 42-jarige man met pijnlijke gewrichten en blauwe plekken Casus D: Een 25-jarige man met een postoperatieve bloeding Casuïstiek werkgroep 2; trombose Casus E: Een 25-jarige vrouw met verwardheid Casus F: Een 58-jarige man op de IC met een koud linker been Casus G: Een 23-jarige vrouw met een trombosebeen COIG Hematologie prof. dr. R.E.G. Schutgens Pagina 2/12

3 1. Inleiding 1.1. Woord vooraf Het stollingsmechanisme is een delicate balans tussen (al dan niet) natuurlijke pro- en anticoagulantia. Een verstoring van deze balans resulteert in een bloeding of trombose. In de kliniek krijgt u veel te maken met stoornissen in de hemostase en trombose. Reden genoeg dus om de kennis op dit vakgebied te verfijnen Leerdoelen De hierna gespecificeerde leerdoelen vormen een leidraad voor de kennis en vaardigheden waarover u na afloop van het volgen van deze module tenminste zou moeten beschikken. Dat wil niet zeggen dat alles ook tijdens de COIG aan de orde zal komen Kennisdoelen a) De deelnemer beschikt in de context van casuïstiek over (parate) feitenkennis en kan deze kennis toepassen ten aanzien van de volgende aspecten van coloncarcinoom en mammacarcinoom zoals dit nader gespecificeerd 1 wordt in het Raamplan: Bloedingsneiging o Stoornissen in de primaire hemostase (trombocytopenie en trombocytopathie, ziekte van Von Willebrand) o Stoornissen in de secundaire hemostase (Hemofilie A/B, anticoagulantia zoals heparine, coumarinederivaten en DOAC s) Trombose o Veneuze trombose o Trombotische Trombocytopenische Purpura (TTP) o Heparin Induced Thrombocytopenia (HIT) o Diffuse Intravasale Coagulatie (DIC) b) De deelnemer heeft inzicht in het vóórkomen, de prognose en de complicaties van bovengenoemde ziektebeelden en kan dit demonstreren in de context van een casus. c) De deelnemer weet welke informatiebronnen geschikt zijn voor a.s. internisten om de onder a) en b) genoemde gegevens op te zoeken (d.w.z. welke handboeken, toonaangevende tijdschriften, websites). d) De deelnemer heeft inzicht in de wijze waarop het patiëntperspectief bij de bovengenoemde ziektebeelden een rol speelt en kan dit inzicht relateren aan een casus. Erfelijkheidsaspecten bij de ziekte van Von Willebrand, hemofilie en trombofilie onderzoek bij veneuze trombose. Levenslange risico s op bloedingen. 1 Pathofysiologie, klinische presentatie, anamnese en lichamelijk onderzoek, aanvullende diagnostiek, farmacotherapie, overige therapie, preventie, voortgezette begeleiding. COIG Hematologie prof. dr. R.E.G. Schutgens Pagina 3/12

4 e) De deelnemer kan ethische aspecten die bij deze aandoeningen van betekenis zijn identificeren en illustreren aan de hand van casuïstiek. Denk bijvoorbeeld aan het blind geven van plasma aan een patiënt met een verlengde aptt zonder dat de oorzaak van de verlengde aptt is onderzocht; het risico van transfusieproblemen wordt vaak onderschat. f) De deelnemer kan maatschappelijke aspecten die bij deze aandoeningen en bij de gevolgen van die aandoeningen van betekenis zijn identificeren en toepassen op casuïstiek, zoals: arbeids(on-)geschiktheid, transculturele aspecten, sexe specifieke aspecten, stigmatisering. Dit in het bijzonder ten aanzien van trombofilie onderzoek en de impact op verzekeringen Vaardigheidsdoelen a) De deelnemer kan t.a.v. de boven genoemde ziektebeelden aan de hand van een casus klinisch redeneren ("forward redenen", d.w.z. van gegevens naar diagnose). Hij laat zien dat hij vanuit klinische presentaties via werkhypothesen tot een (differentiaal) diagnose kan komen. b) De deelnemer kan dit klinisch redeneren aan de hand van de casus expliciteren aan collega's en docenten. c) De deelnemer toont dat hij de aanbevolen informatiebronnen adequaat kan raadplegen (formuleren vraagstelling, destilleren van "antwoorden" uit de geraadpleegde bronnen. Kunnen extrapoleren "van statistiek naar casuïstiek". Toepassen van bronvermelding). d) De deelnemer kan een Casus kort en bondig ("to the point") presenteren aan collega's met adequaat gebruik van audiovisuele hulpmiddelen. e) De deelnemer kan de volgende resultaten van aanvullend onderzoek t.a.v. de behandelde ziektebeelden interpreteren: Laboratorium uitslagen (bloedingstijd, aptt, PT) f) De deelnemer laat zien dat hij in de context van casus kan omgaan met de eerder genoemde richtlijnen en protocollen. g) De deelnemer laat zien dat hij in de context van een casus herkent wanneer advies en hulp van collega's van een andere discipline moeten worden ingewonnen. De behandeling en begeleiding van erfelijke stollingsziekten dient plaats te vinden door of in overleg met een specialist met de nodige expertise op dit gebied. COIG Hematologie prof. dr. R.E.G. Schutgens Pagina 4/12

5 1.3. Dagprogramma Tijd Activiteit uur Ontvangst met koffie en thee Registratie en definitieve indeling werkgroepen uur Hemostase: een overzicht Door prof. dr. R.E.G. Schutgens (hematoloog in het UMC Utrecht) uur Werkgroep 1: Stoornissen in de primaire en secundaire hemostase uur Koffiepauze uur Casuspresentatie: Immuun trombopenie Door dr. K.P.M. van Galen (hematoloog in het UMC Utrecht) uur Lunchpauze uur Highlights richtlijn antitrombotisch beleid Door dr. J. Westerink (vasculair geneeskundige in het UMC Utrecht) uur Werkgroep 2: Trombose uur Theepauze uur Anticoagulantia: van oud naar nieuw Door prof. dr. R.E.G. Schutgens (hematoloog in het UMC Utrecht) uur Quiz uur Informeel napraten met een drankje COIG Hematologie prof. dr. R.E.G. Schutgens Pagina 5/12

6 2. Zelfstudieopdrachten Voor een goed verloop van de COIG-dag is het noodzakelijk dat u voorafgaand aan deelname de zelfstudieopdrachten heeft gedaan. Hiermee frist u in de eerste plaats reeds aanwezige voorkennis op. Verder is voorbereiding nodig om zelf optimaal profijt te hebben van het gebodene op de dag zelf, maar ook om samen met de overige leden van uw groep te zorgen voor een goed rendement van de bijeenkomsten. Tijdens de werkgroepen wordt actieve participatie en inhoudelijke inbreng verwacht van alle deelnemers Algemene zelfstudieopdracht Voorafgaand aan deelname aan de COIG en voorafgaand aan het uitvoeren van de zelfstudieopdrachten volgt u het online college Trombose en hemostase. Dit online college bestaat uit vier modulen en is te vinden via deze link. Voor het middagprogramma volgt u het online college Thrombosis, the basics via deze link Zelfstudieopdracht module hemostase (werkgroep 1, ochtend) De werkgroepbijeenkomsten vinden plaats aan de hand van een casus. Bestudeer de betreffende casus (zie elders in dit werkboek) en bereid uw antwoord op de gestelde vragen en opdrachten voor aan de hand van de gevolgde colleges en de hierna opgegeven literatuur. De hier opgegeven literatuur behoeft dus niet van A tot Z bestudeerd te worden, maar dient als naslagwerk. Kennis van het bestaan van deze bronnen en het correct leren gebruiken en toepassen van de vermelde bronnen is hierbij een leerdoel. De volgende literatuur en bronnen zijn aanbevolen: Boender J, Kruip MJ, Leebeek FW. A diagnostic approach to mild bleeding disorders. J Thromb Haemost Aug;14(8): Leebeek FW, Eikenboom JC. Von Willebrand's Disease. N Engl J Med Nov 24;375(21): Peyvandi F, Garagiola I, Young G. The past and future of haemophilia: diagnosis, treatments, and its complications. Lancet Jul 9;388(10040): Eckman MH, Erban JK, Singh SK, Kao GS. Screening for the risk for bleeding or thrombosis. Ann Intern Med 2003;138:W Zelfstudieopdracht module trombose (werkgroep 2, middag) Thrombotic Thrombocytopenic Purpura (TTP): New Insights in Pathogenesis and Treatment Modalities. ISTH Academy presentation (this contains 2 parts: 1.History and pathogenesis and 2.new treatment options starting at 30:30): COIG Hematologie prof. dr. R.E.G. Schutgens Pagina 6/12

7 Greinacher A. Clinical practice. Heparin-Induced Thrombocytopenia. N Engl J Med Jul 16;373(3): Richtlijn antitrombotisch beleid _korte_beschrijving.html Stevens SM, Woller SC, Bauer KA, Kasthuri R, Cushman M, Streiff M, Lim W, Douketis JD. Guidance for the evaluation and treatment of hereditary and acquired thrombophilia. J Thromb Thrombolysis Jan;41(1): Levi M. Diagnosis and treatment of disseminated intravascular coagulation. Int J Lab Hematol Jun;36(3): Kearon C, Akl EA. Duration of anticoagulant therapy for deep vein thrombosis and pulmonary embolism. Blood Mar 20;123(12): Review. COIG Hematologie prof. dr. R.E.G. Schutgens Pagina 7/12

8 3. Casuïstiek werkgroep 1; stoornissen in de primaire en secundaire hemostase 3.1. Casus A: Een 28-jarige vrouw met een verhoogde bloedingsneiging De huisarts heeft een 28-jarige vrouw naar de polikliniek algemene interne geneeskunde verwezen. Haar moeder en tante hebben een bloedingsprobleem en ze denkt dat ze dit zelf ook zou kunnen hebben. Vraag 1. Welke vragen stelt u haar? Leg uit waarom de anamnese belangrijk is bij verdenking op bloedingsproblemen. Verdere anamnese wijst op hevige menstruaties sinds de menarche. Bije en kiesextractie heeft ij lang doorgebloed. Operaties heeft zij nooit gehad. Vraag 2. Waar verwacht u het probleem? Vraag 3. Welke onderzoeken vraagt u aan om dit verder in kaart te brengen? Beredeneer waarom u deze aanvraagt. Aanvullend onderzoek toont een bloedingstijd van 16 minuten (normaal tot 8 minuten), een aptt van 44 seconden (normaal seconden) en een PT van 13 seconden (normaal 11,6-14,6 seconden). Het aantal trombocyten bedraagt 312x109/L. Vraag 4. Interpreteer de uitslagen; bevestigen deze uw eerdere vermoedens? Vraag 5. Bent u het eens met de aangevraagde testen? Aan de hand van de reeds gegeven uitslagen kunt u de diagnose al met grote waarschijnlijk kunt stellen. De resultaten van eventuele aanvullende aanvragen worden u tijdens de werkgroep verteld. Vraag 6. Wat is de diagnose? (specificeer zo nauwkeurig mogelijk) Vraag 7. Welke aanvullende testen vraagt u aan ter bevestiging? Vraag 8. Welk advies geeft u haar? Denk hierbij ook aan profylaxe. Patiënte vertelt een kinderwens te hebben. Vraag 9. Welke adviezen geeft u haar? COIG Hematologie prof. dr. R.E.G. Schutgens Pagina 8/12

9 3.2. Casus B: Een 63-jarige vrouw met verlengde stoltijden Een 63-jarige vrouw is opgenomen met een pneumonie in de linker bovenkwab. Zij wordt hiervoor behandeld met amoxicilline intraveneus. Er blijkt sprake te zijn van pleuravocht links; de longarts wil een pleurapunctie doen. Er wordt oriënterend stollingsonderzoek gedaan: de aptt is 85 seconden (normaal sec) en de PT 16 seconden (normaal sec). Vraag 1. Wat vindt u van de indicatie om een screenend stollingsonderzoek te doen? Vraag 2. Hoe interpreteert u de uitslagen? Maak een differentiaal diagnose. Vraag 3. Welke aanvullende testen vraagt u aan om de juiste diagnose te stellen? 3.3. Casus C: Een 42-jarige man met pijnlijke gewrichten en blauwe plekken De gastro-enteroloog verwijst een 42-jarige man naar uw spreekuur. Hij is bekend met darmklachten die verdacht zijn voor M. Crohn. Hij heeft recidiverende abdominale abcessen/fistels waarvoor in totaal 22 maal een buikoperatie heeft plaatsgevonden. Hij wordt naar u verwezen omdat hij spontaan blauwe plekken heeft op zijn armen en benen. Daarnaast heeft hij een warme gezwollen re knie en li elleboog. Hij vertelt geen medicijnen te gebruiken. Laboratoriumonderzoek toont een aptt van >120 seconden en een PT van 90 seconden. Vraag 1. Wat is uw differentiaal diagnose? Vraag 2. Welke testen vraagt u aan om dit verder uit te zoeken? U besluit dagelijks 10 mg Vitamine K intraveneus gegeven. Hierop wordt de aptt 55 seconden en de PT 33 seconden. Vraag 3. Klopt dit met uw eerdere vermoedens? Beschrijf de werking van Vitamine K op het stollingsmechanisme. U vertelt de patiënt dat de afwijkingen met vitamine K kunnen worden gecorrigeerd en besluit door te gaan met de behandeling. Ondanks herhaalde suppletie met Vitamine K blijkt de aptt plotseling weer 100 seconden en de PT 88 seconden. Vraag 4. Wat lijkt het meest waarschijnlijk? 3.4. Casus D: Een 25-jarige man met een postoperatieve bloeding Een 25-jarige man wordt geopereerd in verband met een appendicitis. De operatie verloopt ongecompliceerd en hij is snel weer op de afdeling. Na een uur of 5 krijgt hij progressieve buikpijn. De bloeddruk daalt naar 80/50, de pols stijgt naar 120/minuut en het Hb-gehalte is gedaald van 9.1 naar 7.6 mmol/l. Er volgt een laparotomie waar een bloeding wordt gevonden in het operatiegebied. COIG Hematologie prof. dr. R.E.G. Schutgens Pagina 9/12

10 Bij nadere anamnese, die later op de afdeling volgt, vertelt de patiënt dat hij nooit eerder bloedingen gehad heeft. Hij is nooit eerder geopereerd, maar hij heeft wel een broer die ook een keer een nabloeding had na een liesbreukoperatie. Aanvullend laboratoriumonderzoek toont een bloedingstijd van 5 minuten, een aptt van 40 seconden en een PT van 13 seconden. Vraag 1. Aan welke aandoening denkt u en waarom? Vraag 2. Wat is uw volgende aanvraag om dit te bevestigen? Vraag 3. Wat zijn uw adviezen? COIG Hematologie prof. dr. R.E.G. Schutgens Pagina 10/12

11 4. Casuïstiek werkgroep 2; trombose 4.1. Casus E: Een 25-jarige vrouw met verwardheid Een voorheen gezonde, wat obese vrouw is sinds een tweetal dagen verward, heeft hoge koorts en wordt naar de spoedeisende hulp verwezen. Oriënterend neurologisch onderzoek laat geen focale afwijkingen zien, wel is ze gedesoriënteerd in plaats en tijd. Ze is niet nekstijf. De temperatuur bedraagt 39.5oC. Er worden petechiae gezien op de ledematen. De bloeddruk bedraagt 145/85. Laboratoriumonderzoek is als volgt: Hb 5.7 mmol/l, MCV 92, Reticulocyten 220 x 109/L, Leucocyten 13.6 x 109/L, Trombocyten 7x109/L, Na 145 mmol/l, K 5.1 mmol/l, Kreatinine 455 μmol/l, LDH 3200 U/L. Een uitstrijkje van het perifere bloed laat het volgende zien: Vraag 1. Wat is uw differentiaal diagnose? Vraag 2. Hoe kunt u de diagnose bevestigen? Vraag 3. Wat is uw volgende stap? Vraag 4. Beschrijf de pathofysiologie van deze aandoening. Vraag 5. Wat is de behandeling en waarom? 4.2. Casus F: Een 58-jarige man op de IC met een koud linker been Een 58-jarige man heeft 4 weken geleden een PTCA met stenting ondergaan van de LAD. Ten tijde van de PTCA werd hij behandeld met heparine gedurende 48 uur, eenmalig tirofiban, en werd ascal en clopidogrel gegeven voor langdurig gebruik. Hij wordt nu op de IC opgenomen in COIG Hematologie prof. dr. R.E.G. Schutgens Pagina 11/12

12 verband met een respiratoire insufficiëntie bij een bilaterale pneumonie. Hij wordt invasief beademd en behandeld met ceftriaxon intraveneus. Omdat er twijfel bestaat over het al dan niet bestaan van een longembolie wordt hij behandeld met heparine intraveneus (diagnostiek is gezien de klinische conditie van patiënt onmogelijk). Na 6 dagen krijgt hij een koud linker been met afwezige perifere pulsaties. Er zijn geen petechiae waarneembaar. Laboratoriumonderzoek op dat moment: Hb 6.7 mmol/l, Leucocyten 11.8x109/L, Trombocyten 28x109/L, kreatinine 312 μmol/l. Vraag 1. Beschrijf de werking van ascal, clopidogrel en tirofiban. Vraag 2. Wat is uw differentiaal diagnose van de trombocytopenie, hoe kan je de verschillende oorzaken van elkaar onderscheiden en wat is de meest waarschijnlijke oorzaak gezien de kliniek van deze patiënt? Vraag 3. Hoe gaat u deze patiënt behandelen? 4.3. Casus G: Een 23-jarige vrouw met een trombosebeen Een 23-jarige vrouw komt op de spoedeisende hulp nadat ze is doorverwezen door de huisarts met de verdenking op een trombosebeen li. Ze vertelt dat ze sinds 4 dagen een progressief pijnlijke en gespannen linker onderbeen heeft. Ze is net terug van skivakantie na een vermoeiende, 12 uur durende busreis. Ze heeft nooit eerder medische problemen gehad. Ze gebruikt de Diane pil. In haar familie heeft haar moeder ooit een longembolie doorgemaakt. Bij lichamelijk onderzoek vindt u een duidelijk gezwollen linker onderbeen met pitting oedeem, pijnlijk bij palpatie. Vraag 1. Waarom en hoe behandelt u? Speculeer over het type middel, de duur van de behandeling en betrek hierbij bestaande predictiemodellen voor de kans op recidief trombose. COIG Hematologie prof. dr. R.E.G. Schutgens Pagina 12/12