Connect Hartfalen Regionale transmurale afspraak Hartfalen Rotterdam-Rijnmond Mireille Emans Cardioloog Ikazia ZH Maatschap Cardiologen Rijnmond-Zuid

Transcriptie

1 Connect Hartfalen Regionale transmurale afspraak Hartfalen Rotterdam-Rijnmond Mireille Emans Cardioloog Ikazia ZH Maatschap Cardiologen Rijnmond-Zuid

2 Hartfalen The very essence of cardiovascular practice is recognition of early heart failure Sir Thomas Lewis 1933 ( )

3 Hartfalen? Wat is het eigenlijk? Waarom een probleem? Wat hebben we gedaan? Wat moeten we nog doen?

4 Definitie 1. a clinical syndrome vaak uiting v onderliggende ziekte > analyse etiologie v belang 2. Characterized by typical symptoms (e.g. breathlessness, ankle swelling and fatigue) 3. that may be accompanied by signs (e.g. elevated jugular venous pressure, pulmonary crackles and peripheral oedema) 4. caused by a structural and/or functional cardiac abnormality, resulting in a reduced cardiac output and/or elevated intracardiac pressures at rest or during stress ECG, NTproBNP (BNP) en bevestigd door echocardiogram

5 Prevalentie hartfalen Rotterdam study Prevalentie: gemiddeld 4% jr: 0,7% / 0,8% 75 jr: 14,4% / 13% Per normpraktijk HA: patiënten met hartfalen Mortaliteit NL in 5 jaar na 1e opname voor HF 60% Mosterd et al. The Rotterdam Study. Eur Heart J 1999;20:447-55

6 Lifetime risk for heart failure Allen (40 jaar) Vrouwen Mannen RR < 140 / 90mmHg RR / 90-99mmHg RR > 160 / 100 mmhg Lloy-Jones Dm et al. Circulation 2002:106

7 SF-36 score* (%) Kwaliteit van leven in hartfalen t.o.v. andere chronische ziekten Good QoL Poor QoL 10 0 * General health perceptions Heart Failure (n=922) COPD (n=102) Cancer (n=59) Arthritis (n=218)

8 Leeftijdsopbouw hartfalen Farre et al. PLoS One Feb 24;12(2)

9

10 Zorgpad Hartfalen Rijnmond Zuid SCREENING & ETIOLOGIE Anamnese (incl. NYHA klasse) LO Lab ECG Echocardiogram (X-thorax) Hartfalen? nee Analyse andere pathologie / verwijzing ja Classificatie hartfalen (obv echocardiogram) Hartfalen met behouden LV functie: HFpEF, LVEF 50% Hartfalen met midrange LV functie: HFmrEF, LVEF 40-49% Hartfalen met verminderde LV functie: HFrEF, LVEF < 40% Laboratorium: Bloedbeeld Lipidenprofiel Ureum, kreatinine, Na, K ASAT, ALAT, LDH, ggt, AF TSH, glucose Ferritine, transferrine, transferrinesaturatie, Vit B12 NTproBNP (art. gas) (hs-troponine) (virusserologie) Zoek naar etiologie Aandacht voor comorbiditeit! Cardiovasculair Niet cardiovasculair Ischemie Anemie Hypertensie OSAS Klepvitia COPD Atriumfibrilleren/atriumflutter Nierinsufficiëntie Diastolische dysfunctie Schildklierfunctiestoornis Bradycardie Diabetes mellitus Ventriculaire aritmie IJzergebrek Intoxicaties Nadere diagnostiek geïndiceerd? Ergometrie Holterregistratie CT calciumscore/coronairen Cardiale MRI Coronairangiografie Rechtsdrukmeting Analyse pulmonale hypertensie Aanvullend lab (DNA, virusserologie etc.) Bepalen etiologie Bepalen therapie Prognose bespreken* THERAPIE NIET-MEDICAMENTEUS MEDICAMENTEUS LIFESTYLE Multidisciplinair op indicatie HARTFALEN met SYMPTOMATISCH HFrEF Vochtbeperking 1,5-2 l Bepalen cardiovasculair risicoprofiel Oorzaak, klachten en symptomen hartfalen Symptomen hyper- en hypovolemie Medicatie; gebruik, werking en bijwerkingen Belang van gewichtscontrole Flexibel diureticabeleid Activiteit- en rustpatroon Stoppen met roken Alcoholinname Jaarlijkse griepvaccinatie Reizen/autorijden Werkaspecten Seksualiteit Hartrevalidatie (conditie, balans activiteit/rust) Diëtist Diabetesverpleegkundige/internist Maatschappelijk werk Seksuoloog Ergo/fysiotherapeut Slaapcentrum Nefroloog (egfr 30 ml/min/1.73m2) Geriater Palliatief team Diuretica indien er sprake is van overvulling om symptomen te verlichten ACE remmer / bètablokker: beiden maximaal optitreren (HF < 70/min, RR systolisch < 100mmHg of symptomen v orthostase) Nog NYHA klasse II-IV en LVEF 35%? ja Voeg spironolacton of eplerenone toe (cave egfr < 30ml/min/1,73m2 of K > 5,0 mmol/l) INVASIEVE THERAPIE Nog NYHA klasse II-IV en LVEF 35%? (na minimaal 3 mnd optimale medicamenteuze therapie) ja ja ja ISCHEMISCH NIET-ISCHEMISCH Verdraagt pt ACE remmer SR en QRS 130 ms? SR en HF 70/min? (of ARB)? ja Ischemie / viabiliteit? nee Reversibele oorzaak? ja Herstel na correctie? ja ja Overweeg resynchronisatie ja ARNI ipv ACE remmer ja Voeg ivabradine toe nee PCI of CABG LVEF < 35%? Significant ja kleplijden? LVEF nog < 35%? ja Overweeg ja klepchirurgie/ percutane ingreep CARDIALE RESYNCHRONISATIE / ICD nee nee Follow up regulier ARNI: Sacubutril/valsartan Voorwaarden: egfr 30 ml/min/1,73m2 K 5,4 mmol/l SBP 100 mmhg Contraindicaties: VG van angio-oedeem, Gelijktijdig gebruik ACEi (36 uur wash-out) Gelijktijdig gebruik ARB of aliskiren Algemeen Overweeg hydralazine i.c.m. nitraat: bij negroïde ptn of bij intolerantie ACEi en ARB Overweeg ijzersuppletie bij symptomatische ptn met ijzer deficiëntie (serum ferritine < 100 μg/l, of serum ferritine μg/l en transferrinesaturatie < 20%) Overweeg antistolling (bijv. bij aneurysma, spontaan contrast) CRT-P/D overwegen bij symptomatische ptn in SR met QRS duur 150 ms en LVEF 35%, ondanks optimale medicatie CRT-P/D overwegen bij symptomatische ptn in SR met QRS duur 130 ms met LBTB en LVEF 35%, ondanks optimale medicatie CRT overwegen ipv enkel RV pacing bij ptn met HFrEF en indicatie voor ventriculaire pacing (SR en AF) CRT-P/D overwegen bij ptn in NYHA III-IV indien AF en QRS duur 130 ms en LVEF 35%, ondanks optimale medicatie ICD overwegen bij asymptomatische ptn met LVEF 30% (bij ischemisch hartlijden > 40 dagen postinfarct) ICD is niet aanbevolen bij ptn met NYHA IV bij symptomen refractory op therapie, tenzij ze CRT/D, LVAD of HTx kandidaat zijn. Nog NYHA III-IV en LVEF 35%? ja Overweeg indicatie LVAD en/of HTX bij eindstadium HF Bij ischemisch hartfalen > statine Digoxine: bij atriumfibrilleren met HF > 80/min in rust CAVE NSAID s of COX-2 remmers CAVE thiazolidinedionen OVERWEEG HARTREVALIDATIE FOLLOW UP POLIKLINISCH Instroom KLINISCH 1-2 weken 4-10 weken NAZORG Intake klinisch Etiologie Bepalen nadere diagnostiek Behandelplan / prognose Bij ontslag: Streefgewicht/vochtbalans/ Belang therapietrouw Instroom POLIKLINISCH Cardioloog Anamnese / LO/ ECG / Echocardiogram / Lab Bepalen etiologie/diagnostiek Behandelplan HF VPK Informatie/educatie Medicatie optitreren o.g.v. symptomen/nf/rr/ HF/gewicht 1-3 weken HF VPK Informatie/educatie Medicatie optitreren o.g.v. symptomen/nf/rr/ HF/gewicht Cardioloog Etiologie duidelijk? Invasieve opties? Medicatie optimaal? 4-12 weken Cardioloog Etiologie duidelijk? Invasieve opties? Medicatie optimaal? Frequentie controle bij HF VPK en cardioloog TAILOR MADE o.g.v.: NYHA klasse Etiologie / benodigde diagnostiek Evt. invasieve opties Aanwezigheid van PM/CRT/ICD Ziekte-inzicht / therapietrouw AFSTEMMING EN DOCUMENTEREN Etiologie/behandelplan/opties Wanneer terug gewenst bij cardioloog WIE IS AANPSREEKPUNT VOOR PATIENT Indien stabiel, optimaal ingesteld en NYHA I-II, overweeg verwijzing 1 e lijn (conform landelijke transmurale afspraken 2015) Indien eindstadium hartfalen, afstemming extramurale zorg, zorg 1 e lijn. ALGEMEEN POLIKLINISCHE ZORG NYHA klasse Co-morbiditeit/risicofactoren/luxerende factoren Evaluatie therapietrouw Gewicht/RR/HF/vochtstatus NF; regelmatig tijdens optitreren medicatie en tijdens stabiele periode elk ½ jr. Balans activiteit/rust Coping Seksuele dysfunctie Cognitief functioneren Depressie/angst Werk/inkomen Jicht Slaap/ademhalingsstoornissen * De prognose is evt in te schatten adhv SEATTLE HF risk model Afkortingen: ACEi angiotensin-converting enzyme inhibitor AF atriumfibrilleren ARB angiotensin receptor blocker ARNI angiotensin receptor neprilysin inhibitor CABG coronary bypass graft COPD chronic obstructive pulmonary disease CRT/D cardiale resynchronisatie met ICD CRT/P cardiale resynchronisatie met pacing CT computed tomography egfr estimated glomerulaire filtratie snelheid HTX harttransplantatie ICD implantable cardiac defibrillator LBTB linkerbundeltakblock LVAD linkerventrikel assisted device LVEF linkerventrikel ejectiefractie MRI magnetic resonance imaging NF nierfunctie NSAID nonsteroidal anti-inflammatory drug NYHA New York Heart Associaton functional class OSAS obstructieve slaap apnoe syndroom PCI percutane coronaire interventie SR sinusritme Versie dec 2016, gebaseerd op: ESC Guidelines heart failure 2016, European Heart Journal (2016) 37, Reacties/opmerkingen: memans@cardiologieopzuid.nl

11 NAADLOZE HARTFALENZORG Juiste zorg, juiste moment, juiste plek

12 Doel Connect Hartfalen 2 Dingen Ondersteuning bieden rondom de regionale implementatie LTA Het maken van regionale transmurale afspraken (RTA) Bieden van een landelijk platform voor regionale speerpunten

13 Ca. 1,2 1,4 miljoen

14 Op z n dokters.. Hoe aangepakt.

15 Hoe aangepakt. 1e bijeenkomst; 1-2 HF cardioloog v elk ZH 2e bijeenkomst; met enthousiaste HA en kaderha 3e bijeenkomst. Vervolgens gedurende 7 bijeenkomsten de LTA omgezet naar een RTA

16 Hoe aangepakt. Notulen door student Voorbereidingen bijeenkomsten door cardioloog Stroomdiagrammen door cardioloog Dan volgt de kick-off..

17 Diagnose en verwijzing NTProBNP 125 pg/ml of 15 pmol/l BNP 35 pg/ml of 10 pmol/l Verdenking hartfalen in 1 e lijn

18 Kick-off RTA Hartfalen Rdam-Rijnmond 3 April 2018

19 www. nvvcconnect.nl/hartfalen/toolkit-hartfalen

20 Drempels transmurale zorg HF Financiering > geen ketenzorg HF Geen naadloze zorg mbt financiering 3e > 2e > 1e lijn Geen naadloze zorg mbt gegevens patient Kennis bij HA/POH Werkdruk 1e lijn Etc. etc.

21 Scholing Educating the mind without educating the heart is no education at all Aristoteles Doel; Elk kwartaal onderwijs voor HA/POH Verspringend over de regio, verschillende ZH / HA zorggroepen uitleen cardioloog Juni Oktober November Hartfalenspreekuur 100 HA/POH, 10 cardiologen, vder Valk Ridderkerk POH symposium Ikazia ZH (40-50 POH-ers) Lombardijenforum Maasstad ZH (70 HA) 7 December hartfalensymposium 1e, 2e en 3e lijn; 100 deelnemers

22 HEEL VEEL!!! Wat moeten we nog doen?

23 Transmurale zorg MRZ uitleen cardioloog Cardioloog en VS HF in de huisartspraktijk Verspringend over gezondheidscentra Samen met HA/POH ptn zien met verdenking HF interpretatie anamnese/lo diagnostiek ECG/NTproBNP Doel; Kennisbevordering JUISTE pt op de JUISTE plek

24 Dank voor uw aandacht

25 Wat gaan we doen? Monitor HF studie; Q Studie voorwaardelijke toelating VWS VT procedure QoL? Kosten-effectief? Samenwerking tussen Ikazia ZH en Maasstad ZH in kader studieverband Inclusie en begeleiding pt in Ikazia Implantatie device in MSZ

26 Wat gaan we doen?

27 Telemonitoring Positioningpaper telemonitoring voor hartfalen Evidence Telemonitoring wordt een belangr ijk onderdeel van de hartfalenzorg Hartfalen treft meestal patiënten op hogere leeftijd, heeft een forse invloed op de kwaliteit van leven en een slechte prognose. De incidentie van hartfalen stijgt en goede behandeling brengt hoge kosten met zich mee. Tijdige diagnostisering, effectieve behandeling, begeleiding en monitoring kunnen de klachten verlichten en hanteerbaar maken. Doel? Telemonitoring voor patiënten met hartfalen kan door continue monitoring en bijsturing leiden tot een veel stabielere gezondheidsstatus van de patiënt met als gevolg minder exacerbaties, minder SEH-bezoek, polibezoek en (her)opname (zie bovenstaande grafieken). Het gebruik van telemonitoring wordt door patiënten zeer hoog gewaardeerd. De NVVC heeft telemonitoring benoemd als een speerpunt voor de komende jaren.

28 Telemonitoring Voorwaarden voor MRZ; -integratie in zorgproces hartfalenzorg > in EPD aanmelding, monitoring en verslaglegging -tailor made per patient -voorkomen van data overkill -idealiter te gebruiken voor naadloze overdracht aan 1e lijn..

29 Transmurale zorg MRZ telemonitoring Telemonitoring als tool

30