Casus bespreking. De oplossing van een shunting raadsel. J.G. van der Hoeven

Transcriptie

1 Casus bespreking De oplossing van een shunting raadsel J.G. van der Hoeven

2 Casus Mevr. Z. 65 jaar Op EH met hoesten en kortademigheid - geen temperatuur gemeten Relevante voorgeschiedenis: niet allergisch astma met respiratoire insufficiëntie in rust waarvoor thuis zuurstofgebruik (2 L) - centrale luchtweg collaps en OSAS Gebruikt 20 medicijnen waaronder prednison 40 mg/dd

3 Casus (2) Diagnose: exacerbatie astma (wrs bij infectie) - geen infiltraat op X-Thorax BE % Opname afdeling - steroïden opgehoogd + antibiotica Wordt door IC gezien - bevestigen diagnose

4 Casus (3) Na 2 dagen op en af op de afdeling opname op IC wegens uitputting voor NIV % % Na 1 dag al weer beter - terug naar longziekten

5 Casus (4) Blijft rommelen op de afdeling - op en af - Piek flow bloedgas vrijwel altijd hyperventilatie Na 10 dagen heropname op IC voor kuurtje NIV Tijdens NIV onmiddellijk herstel van de klachten - zonder NIV snel weer kortademig Na 1 week twijfel over diagnose - neuroloog g.b. wellicht zwakte van het diafragma?

6 Casus (5) Wat valt op: diepe desaturatie tot 75% als de kap af is en als ze plat ligt - dan AMV van L! Weer 2 weken later terug naar longziekten - geen diagnose naar na 3 dagen weer terug Steroïden worden langzaam afgebouwd - uiteindelijk intubatie tijdens langdurige aanval van hypoxie - na enkele dagen toch weer over naar longziekten maar na 2 dagen weer naar IC Ruim 2 maanden na initieel opname IC analyse NExCOB

7 Assessment & treatment Airway/Lung Resistance - Compliance - Gas exchange Brain Delirium - Other cognitive dysfunction Cardiac Diaphragm Endocrine Assessment Flow-Time loop Inspiratory occlusion Inspiratory and expiratory occlusion A-aDO2 CAM-ICU Depression Anxiety Sleep pattern 12-lead EKG - SvO2 and echocardiography before / after SBT Pi-max Physical examination Other NM disorders Electrolytes Blood gas Calorimetry Intervention Albuterol Repeat loops Inspiratory occlusion Radiology atelectasis pleural fluid ascites Mobilization Reorientation Haloperidol Anxiolytics Behavioral therapy Noise & light reduction Afterload reduction Inotropic agents Early mobilization Early mobilization Adequate energy intake Advanced assessment PEEPi - Modify EIC Bronchodilators Diagnostic bronchoscopy during SBT Diuretics Physiotherapy Neuropsychologist Depression - anxiety Ischemia: β-blocker Optimize hemoglobin PA catheter Diaphragm echography P0.1 Neurologist EMG - nerve conduction ACTH test TSH - ft4 Advanced intervention Thoracocentesis Afterload reduction Inotropic agents Reduce analgesics and hypnotics Hydrocortisone Thyroid hormone Rescue assessment Rescue intervention Contrast echocardiography IC shunt Dexmedetomidine BNP Levosimendan Sildenafil Phrenic nerve conduction TD pressure Diaphragm EMG Antioxidants (Vit C&E) Inspiratory muscle training Muscle biopsy

8 Analyse Neurovent katheter Echografie diafragma Swan-Ganz catheter Echocardiografie

9 Analyse Uitgangs bloedgas CPAP 4: met meerdere acute desaturaties tot 80% vooral bij platleggen en bij verminderen drukondersteuning Tijdens desaturaties: toename AF en MAP, afname teugvolume, toename van Edipiek, Pdi en PEEPi ECG voor - en tijdens desaturatie normaal BNP normaal (22 pg/ml)!! MIP 17 cm MEP 18 cm Rust 1.8 cm Max 5 cm

10

11

12

13 Analyse Hemodynamiek: tijdens aanval van hypoxie Stijging CVD, PCWP en PAP Cardiac output 6.6 L Shuntfractie van 9% naar 31% Echocardografie: geen aanwijzingen voor L + R ventrikel dysfunctie, normale kleppen, normale diastolische functie, geen rechts-links shunt

14 Shunt fraction PAO2 QT CvO2 QT - QS CcO2 QT CaO2 QS CvO2 QT CaO2 = QS CvO2 + (QT - QS) CcO2 QS /QT = (CcO2 - CaO2) / (CcO2 - CvO2)

15 Conclusie Diagnose niet allergisch astma in twijfel en in ieder geval geen verklaring voor hypoxie aanvallen Hypoxie ontstaat kort nadat buikspieren sterk worden aangespannen, maagdruk sterk toeneemt en grotere drukschommelingen in slokdarm noodzakelijk worden. Hierbij sterke toename van rechts-links shunt (niet op cardiaal niveau) zonder aanwijzingen voor cardiale dysfunctie. Herstel kort nadat buikspieren ontspannen

16 Differentiaal diagnose? Shunt op pulmonaal niveau (mechanisme niet direct duidelijk) Acute atelectase tijdens aanval (bij platliggen)

17 Aanvullende diagnostiek CTa Geen intrapulmonale shunt CT Geen atelectase tijdens hypoxie

18 Casus Na 2 maanden IC weer terug naar longziekten Na 3 weken naar verpleeghuis maar daar wegens heimwee snel weer naar huis - aldaar duidelijk beter Een maand later heropname met oedemen en verdenking longembolie - uitgesloten - wel uitgebreide analyse naar tumor etc etc - negatief Weer aanvallen van hypoxie en weer naar IC en weer terug Steroïd onttrekking? Na paar weken weer naar huis

19 Casus Helaas - groei klier mediastinum - opname voor mediastinoscopie/ebus - daarna IC en MC Niet-necrotiserende granulomen passend bij sarcoïdose - MTx en i.v.m. tevens doorgemaakte TBC rifampicine / isoniazide Na 1 week afdeling weer IC - duidelijke collaps van luchtwegen - verklaring shunt?

20 Zou kunnen.. Afwezigheid van atelectase (op CT) zou verklaard kunnen worden door het feit dat resorptie atelectase pas optreedt na minuten Hypoxische pulmonale vasoconstrictie (2de fase) duurt ook ongeveer zo lang om maximaal te zijn

21 Hypoxische pulmonale vasoconstrictie

22 Collaps luchtwegen? (onvoldoende tijd resorptie atelectase?) Waarschijnlijk zichtbaar met EIT - Rotterdam? Met name rechts verdwijnt ventilatie tijdens hypoxie - herstel met 2 cm H2O PEEP

23 Vooral bij platliggen

24 Behandeling Coaching / training om buikspieren los te laten bij aanval van benauwdheid Lijkt succesvol Enkele weken later naar huis - MTx stop Inmiddels 3 maanden thuis

25 Conclusie Niet allergisch astma? Bronchiale hyperreactiviteit bij sarcoïdose? Sarcoïdose Luchtweg collaps met R-L shunt (uitgelokt door aanspannen buikmusculatuur)