Afdeling Handchirurgie

Transcriptie

1 Paramedisch protocol CMC-1 artrose / duimbasisartrose v.4-09/2017 Dit protocol betreft zowel de conservatieve behandeling van CMC-1 artrose als de postoperatieve nabehandeling na een CMC1-resectie-artroplastiek. CMC-1 of duimbasisartrose is een slijtage van het basisgewricht van de duim; tussen het eerste middenhandsbeentje en de pols. Het is de meest voorkomende plek waar slijtage kan optreden in de hand. Het duimbasisgewricht is heel beweeglijk en wordt tijdens dagelijkse handelingen veel belast. Bij mensen met laxiteit in dit gewricht kan met de jaren slijtage optreden. Zeker als de duim veel en krachtig gebruikt wordt. Een pijnlijke duimbasisartrose wordt in principe eerst conservatief behandeld. Bij ernstige aantasting van het gewricht met pijn, of als handtherapie onvoldoende verbetering geeft kan er gekozen worden voor een operatie; een zgn. CMC-1 resectie-artroplastiek. Hier zijn veel verschillende technieken voor beschikbaar. Dit protocol geldt alléén voor de behandeling van CMC-1 artrose en de nabehandeling van een CMC-1 resectie-artroplastiek. Classificatie vlgs Eaton 1, 2 De veel gebruikte classificatie van Eaton-Glickel (1987) is in de herziene versie van dit protocol weggelaten omdat het geen klinische relevantie heeft. De mate van (pijn) klachten bij CMC-1 artrose niet goed samenhangt met het röntgenbeeld. Daarom zal veelal eerst getracht worden om met conservatieve maatregelen de klachten te beïnvloeden. Differentiaal diagnose CMC-1 instabiliteit zonder artrose STT artrose, radiocarpale artrose, os Scaphoïdeumpathologie M. De Quervain / intersectiesyndroom / FCR tendinitis CONSERVATIEVE BEHANDELING Indicaties Elke symptomatische CMC1 artrose welke nog geen conservatieve behandeling gehad heeft. > 70% van de patiënten met CMC1 artrose kan succesvol conservatief behandeld worden. 3 > Oefentherapie is vooral effectief in de vroege fase van artrose. 4 Beoogd resultaat Goede inzetbaarheid van de duim met afname van de pijnklachten Voorkomen van artritis op basis van disproportionele belasting FASE 1: RUST in week 0-3 Periode van rust en demping van pijn / artritis door aanmeten of vervaardigen van een ondersteunende CMC-1 duimspalk (bv. zoals in figuur 1); Eventueel in combinatie met ontstekingsremmende pijnstillers (NSAID's), koelen met een coldpack of een intra-articulaire injectie met corticosteroïden; Voorlichting over de aandoening en gewricht-sparende principes; Analyse van provocerende / belastende activiteiten (ADL, werk en hobby's). Advisering m.b.t. het inschakelen van de duim / hand tijdens dagelijkse activiteiten en werk.

2 p. 2 -ALLEEN GELDIG OP PRINTDATUM Figuur 1: CMC1 vlinderspalk (incl. MCP gewricht) Figuur 2: confectiespalk (PUSH) Er zijn verschillende soorten (rust)spalken die aangemeten kunnen worden. Bijvoorbeeld de "vlinderspalk" (figuur 1). De keuze is afhankelijk van de activiteiten van de patiënt, de stabiliteit van de gewrichten (CMC-1 en MCP-1) en de mate van pijnklachten. Het IP gewricht en de pols horen vrij te zijn. Rekken / masseren van de m.adductor Pollicis. Deze spier kan bij verkorting of een hoge tonus de neiging tot zigzag-deformiteit van de duim versterken FASE 2: OEFENEN vanaf week 3 - max. week 12 Rustig afbouwen van gebruik CMC1 duimspalk. Eventueel bij het afbouwen de vlinderspalk vervangen door een neopreenbrace en/of medical taping. Soms is het nodig om de spalk te blijven gebruiken bij specifieke belastende activiteiten. Beoordelen of een duurzame spalk nodig is voor ondersteuning van belastende activiteiten (bijv. figuur 2). Continueren rekken / masseren van m.adductor Pollicis. Zo nodig hierbij gebruik maken van een webspacer. Spierversterken en coördinatietraining van de intrinsieke duimspieren die een stabiliserende functie hebben op het CMC1 gewricht: m.opponens, m.interosseus Dorsalis-1 en m.abductor Pollicis Longus. Aanleren / optimaliseren van de actieve stabiliteit met de duim in een goede duimboogpositie (figuur 3). Met name bij pinchgrepen is dit van belang. Optimaliseren van de belastbaarheid en inzetbaarheid van de duim en de gehele extremiteit. Advisering omtrent het inschakelen van de duim/hand tijdens dagelijkse activiteiten en werk. Figuur 3: goede duimboog

3 p. 3 -ALLEEN GELDIG OP PRINTDATUM Figuur 4: behoud van Trapezium met NuGrip prothese. Figuur 5: totale trapeziëctomie met LRTI (ligament reconstruction & tendon interposition), in dit geval een Burton-Pellegrini plastiek. OPERATIEVE BEHANDELING Er kan gekozen worden uit veel verschillende soorten operatieve behandelingen. Externe CMC1-distractie, MC-1 correctieosteotomie, artroscopisch CMC1-debridement en CMC1-artrodese worden in het RKZ niet gebruikt. De nabehandeling van deze technieken is geen onderdeel van dit protocol. Stabilisatie plastiek CMC I Alleen stabilisatie van het CMC I gewricht met behulp van een pees (meestal door een deel van de FCR-pees via een boorgat door de basis van het os metacarpale te halen). Hierbij wordt geen resectie van het CMC-1 gewricht uitgevoerd. Resectie artroplastiek CMC I Geheel of gedeeltelijk verwijderen v.h. os Trapezium. + in geval van STT artrose, eventueel tevens verwijderen van het proximale deel van het os Trapezoïdeum. Indicatie + wel of niet opvullen van de ruimte met een pees (Sardellenplastiek) of een prothese (bv. NuGrip - fig.4). + wel of niet gecombineerd met een stabilisatie procedure met behulp van een kapselplastiek, een peesplastiek (figuur 5) of een stevige hechting (hangmat suspensieplastiek). Pijnklachten t.h.v. de basis van de duim + röntgen foto s met tekenen van CMC I artrose, met of zonder STT artrose. De operatie is geïndiceerd als conservatieve therapie onvoldoende reductie van klachten geven. Beoogd resultaat Goede pijnvermindering tot afwezigheid van pijn Functioneel krachtsherstel, m.n. t.b.v. pinchgrepen. Complicaties Persisterende pijn, persisterende instabiliteit Adductiecontractuur MC1 met compensatoire MCP-1 hyperextensie en IP flexie (Z-collaps) Prothese specifieke complicaties (luxatie, loslating) MC-1 inzakking waardoor pijnlijk contact met het os Scaphoïdeum ontstaat Schade / irritatie van huidzenuwtakken (vd n.radialis superficialis) Stijfheid MCP-1 en/of IP-gewricht CRPS

4 p. 4 -ALLEEN GELDIG OP PRINTDATUM Immobilisatie na operatie Vier weken immobilisatie van de duim en pols d.m.v. gips gevolgd door twee weken afneembare vlinderspalk. 5 Sommige operatietechnieken staan een kortere immobilisatieduur toe. Dit zal de operateur aangeven. Positie in gips: duim in ontspannen palmair abductiestand van MC-1 met licht gebogen MCP-1. Het IP gewricht en de vingers vrij. Oefenadvies in gips Oedeem preventie: tijdens de gipsperiode de aangedane hand regelmatig hooghouden/leggen en gedurende de dag het topje van de duim en de overige vingers veelvuldig bewegen. POSTOPERATIEVE BEHANDELING Na het verwijderen van het gips wordt op geleide van pijn en zo nodig onder begeleiding van de handtherapeut, gestart met oefenen. De oefentherapie is gericht op Het herwinnen van mobiliteit Het verkrijgen van goede coördinatie en actieve stabiliteit van de duim, zonder pijn Het voorkomen of behandelen van een contractuur m.adductor Pollicis (evt. m.b.v. een spalkje: web-spacer ) 4 8 weken postoperatief Wondgenezing Masseren van het littekengebied met crème. Actieve en passieve mobilisatie van de pols. Rustige actief mobiliserende oefeningen voor de duim: abductie, extensie en oppositie (niet verder dan Kapandji-score 4 -top dig.3-). Vermijd in deze fase flexie en adductie van het metacarpale-1 om onnodige belasting van het gereconstrueerde ligament te voorkomen. Rustige isometrische weerstandsoefeningen van intrinsieke duimspieren die een stabiliserende functie hebben op het CMC-1 gewricht: m.opponens, m.interosseus Dorsalis-I en m.abductor Pollicis Longus. Rekken / masseren van de m.adductor Pollicis. Deze spier kan bij verkorting of hoge tonus de neiging tot zigzag-deformiteit van de duim versterken. Aanleren / optimaliseren van de actieve stabiliteit met de duim in een goede duimboogpositie (figuur 3). Met name bij pinchgrepen is dit van belang. Advisering ten aanzien van belasting-belastbaarheid en ADL 8 max 12 weken postoperatief Wondgenezing Continueren littekenmassage. Optimaliseren van de actieve stabiliteit van de duim (geen zigzag deformiteit maar goede duimboog). Optimaliseren van de kracht (tweepunts/driepuntsgreep, lateraalgreep en knijpkracht) van vingers en duim (kneedputty, knijpers, e.d.) Optimaliseren van de belastbaarheid en inzetbaarheid van de duim en de gehele extremiteit (functionele oefentherapie!) Advisering omtrent het inschakelen van de duim/hand tijdens dagelijkse activiteiten en werk Europees erkend Hand Trauma Centrum

5 p. 5 -ALLEEN GELDIG OP PRINTDATUM Spalk Geleidelijk verminderen van gebruik CMC1 duimspalk. Eventueel de vlinderspalk vervangen door een neopreenbrace en/of medical taping. Veelal is het nodig om de spalk te blijven gebruiken bij specifieke belastende activiteiten. Beoordelen of duurzame spalk nodig is voor belastende activiteiten (figuur 2). ASSESSMENT Pre-operatief / intake AROM CMC-1 (palmaire en radiale abductie), oppositie en indien beperkt AROM MCP-1 en IP gewricht duim Pijn (NRS min. en max.) Beperkingen in activiteiten (Quick-DASH en/of PSFS) 3 maanden, (bij voorkeur 6 maanden, 1 jaar) AROM CMC-1 (palmaire en radiale abductie) en indien beperkt MCP-1 en IP gewricht duim Pijn (NRS min. en NRPS max.) Beperkingen in activiteiten (Quick-DASH en/of PSFS) Pinchkracht (pincetgreep, sleutelgreep) Knijpkracht (stand 2) Disclaimer Dit protocol is gemaakt door de handchirurgen, handtherapeuten en gipsmeesters van het te Beverwijk samen met de handtherapeuten van de praktijk 4Hands te Amsterdam. Dit protocol is geen strikt voorschrift, doch bevat zoveel mogelijk op 'evidence' gebaseerde inzichten en aanbevelingen om kwalitatief goede zorg te verlenen. Afwijken van het protocol is, als de situatie van de patiënt dat vereist, zelfs noodzakelijk. Aan de informatie kunnen geen rechten worden ontleend. Wij spannen ons in om de informatie in dit protocol zo volledig en nauwkeurig mogelijk te laten zijn. De makers van het protocol en de afdeling handchirurgie van het RKZ aanvaarden geen enkele verantwoordelijkheid voor schade op welke manier dan ook ontstaan door gebruik, onvolledigheid of onjuistheid van de aangeboden informatie en adviezen in dit protocol. 1 Eaton RG, Glickel SZ. Trapeziometacarpal osteoarthritis: staging as a rationale for treatment. Hand Clin 1987; 3(4): NVPC richtlijn: Conservatieve en chirurgische behandeling van primaire artrose van de duimbasis 2014; versie Berggren M, et al. Reduction in the need for operation after conservative treatment of osteoarthritis of the first carpometacarpal joint: a seven year prospective study. Scand J Plast Reconstr Surg Hand Surg 2001; 35(4): Yao J, Park MJ. Early treatment of degenerative arthritis of the thumb carpometacarpal joint. Hand Clin 2008; 24(3): Henstridge L. Development and implementation of a trapeziectomy rehabiilitation protocol. Hand Therapy 2017; 22(2): Wajon A. An evidence-based approach to conservative treatment of CMC OA. IFSSH Ezine 2015; 5(4): 51-4