CMC artrose van de duim Ton A.R. Schreuders

Transcriptie

1 CMC artrose van de duim Ton A.R. Schreuders Er Klachten vanwege arthrosis deformans (AD), kortweg artrose van het eerste carpo-metacarpale (CMC-1) gewricht van de duim komt veel voor; bij 16% tot 20% van vrouwen ouder dan 45 jaar en bij 6% van mannen in deze leeftijdsgroep. In het algemeen is bij artrose van de handen de voorkeurszijde ernstiger aangedaan. Bij de poliarticulaire vorm van artrose zijn vooral de DIP gewrichten aangedaan. In het Engels wordt voor AD meestal de term osteoarthritis (OA) gebruikt, maar soms ook arthrosis of osteoarthrosis (OA) en voor de CMC artrose gebruikte terminologie is oa: basal joint arthritis, en trapezio-metacarpal joint arthritis (TMC of TMJ). In het duist spreekt men van Rhizarthros. De ICD-10 code (WHO 2006) is: M18 Arthrosis of first carpometacarpal joint. Biomechanica van het CMC gewricht Het CMC gewricht is een uniek gewricht voor de menselijke duim in vergelijking met andere primaten. Het CMC-1 is een zadel gewricht met een lichte kromming welke bewegingen toelaat in drie vlakken. De richtingen zijn: palmaire abductie en adductie. Flexie en extensie in het vlak van de handpalm en rotaties om lengteas van het os metacarpale(pro- en supinatie) De totaal beweging van de duim naar de pink wordt antepositie of oppositie genoemd. De duim is van vitaal belang en heeft een grote betekenis voor de functie van de hand vanwege zijn vermogen beweeglijkheid te combineren met stabiliteit.(damen 2001) Daarnaast moet de duim in zijn eentje de kracht van de vier vingers kunnen opponeren. Het gewricht zelf levert bijna geen beperkingen (constraints). De stabiliteit is daarom afhankelijk van de weke delen; passief door de ligamenten en het kapsel, actief door de spieren. Volgens Tubiana zijn dat m.n. de APL en opponens pollicis en staan alle ligamenten strak (taut) in de maximale pronatie stand van de duim. zijn een aantal theorieën waarom er in het CMC-1 gewricht vaak artrose optreedt: a. Ligamentaire laxiteit. Het beak ligament (DAOL) heeft hierbij waarschijnlijk een belangrijke rol. Dit is een intra-capsulair ligament met de origo on the beak of the 1st MC aan de palmaire zijde van het gewricht. Het remt de translatie van het metacarpale (MC) naar dorsaal tijdens pincetgeep. b. Hoekstand tussen trapezium en het MC. Het trapezium steunt het MC volgens het cantilever principe. De ophanging is vrijdragend, te vergelijken met de kraagsteen in een muur waarop een balk steunt.(bettinger et al. 1999; Bettinger et al. 2000; Bettinger and Berger 2001; Bettinger et al. 2001) Door de druk van het MC wil het trapezium kantelen wat wordt tegengehouden door de ligamenten. Als er een trapezium scheefstand (tilt) is van meer dan 42 is, is de neiging tot subluxeren van het MC groter mn in dorsale richting. In dat geval wordt het contactvlak kleiner en neemt de druk toe. c. Vergelijkbaar met voorgaande punt b. behalve dat de nadruk ligt op de rotatie (prosupinatie) van het metacarpale bot van de duim mn bij pincetgreep en bij het knijpen is er een verminderd contact vlak niet congruente positie- waardoor er een verhoogde druk is (joint impingment)(kovler et al. 2004). Als het kapsel laxiteit vertoond, is de stabiliteit van de = beak 1

2 duim nog meer afhankelijk van de spieren en wordt de druk op bepaalde punten in het CMC gewricht bijzonder groot.(cooney and Chao 1977) d. Er is een relatie aangetoond tussen de aanwezigheid van hyperextensie van het MCP gewricht van de duim en het ontstaan van CMC artrose. De hyperextensie is mogelijk niet alleen een gevolg maar juist een oorzaak voor het ontstaan van CMC-1 artrose is.(moulton et al. 2001) Ter hoogte van het gewricht kan er een verdikking ontstaan wat het gevolg is van de synovitis, maar ook door de subluxatie van de basis van het os metacarpale. Op den duur kan een adductiestand van het eerste metacarpale gewricht ontstaan; een zogenaamde zig-zag stand van de duim. In het onderzoek van Pelligrini naar het slijtage patroon van het kraakbeen wordt beschreven dat in het palmaire deel de degeneratie het grootst is (Pelligrini 1991). Andere onderzoeken tonen aan dat dit mn het radiale aspect van het gewricht is.(kovler et al. 2004) Het begint in het radiale kwadrant van het metacarpale bot en daarna het volaire deel. Op het trapezium begint het dorso-radiaal wat daarna naar het volaire kwadrant uitbreidt.(koff et al. 2003) Dat deze aandoening bij vrouwen meer voorkomt dan bij mannen is mogelijk hormonaal bepaald of omdat bij vrouwen het trapezium kleiner en vlakker is. Diagnose De voornaamste klacht is pijn m.n. radio-volair van het CMC gewricht. De pijn treedt vooral op bij bewegen en belasten bij pincetgreep en neemt toe naarmate de dag vordert. Eventuele ochtendstijfheid is doorgaans mild en van korte duur. Na perioden van rust is er startpijn. De diagnose van CMC-1 artrose is gebaseerd op de karakteristieke symptomen en lokalisatie van de gewrichtsafwijkingen, eventueel met typische radiologische kenmerken, echter, röntgen- en klinische functie correleren matig. (In: Richtlijn voor bedrijfsartsen, handelen van de bedrijfsarts bij werknemers met Klachten 2

3 aan Arm, Schouder of Nek (KANS) mei NVAB) Tests Bij de zgn. grinding test wordt er een compressie onder rotatie gedaan wat pijn en crepitatie geeft. Bij de dorsal shift test wordt een translatie beweging van het MC tov trapezium bekeken om hyperlaxiteit te bepalen. Differentieel diagnostisch moet gedacht worden aan tendovaginitis van Quervain en tendinitiden van de flexor pollicis longus. Tevens dient men zich te realiseren dat CMC-1 artrose in een kwart van de gevallen samen gaat met carpaal tunnel syndroom. Röntgen De meest gebruikte classificatie is die van Eaton Glickel (Eaton and Glickel 1987) welke op het röntgen beeld is gebaseerd. Graad 1 normale gewrichtscontouren, verbrede gewrichtsspleet op röntgen; mogelijk door verdikt kraakbeen of laxiteit ligamenten Graad 2 enigszins vernauwde gewrichtspleet, minimale sclerose van subchondrale bot. osteofyten kleiner dan 2 mm. Het ST gewricht is normaal Graad 3 duidelijke vernauwde gewrichtsspleet met cyste-vorming en sclerose van het bot, osteofyten groter dan 2 mm. Subluxatie stand in CMC, ST is niet aangedaan Graad 4 complete destructie van gewricht met tekenen van pantrapezial artrose. Grote osteofyten met duidelijke subchondrale sclerose. ST ook tekenen van AD. Naast de standaard foto s zijn er twee specifieke röntgen opnames: a. Roberts View: AP opname waarbij de onderarm in maximale pronatie is en het dorsum van de duim op de röntgen cassette ligt b. Beide duimen worden plat op de cassette tegen elkaar aan geduwd. Radiaire subluxatie kan zo soms worden versterkt bij band laxiteit. Behandeling 1. Conservatief. In eerste instantie wordt gekeken of rust en het ontzien van de duim/hand met eventueel een NSAID voldoende effect geeft. Uitgangspunt is steeds het optimaal behoud van de gewrichtsfunctie. Dit wordt het best bereikt met het onbelast bewegen van de aangedane gewrichten tot in de eindstanden. In beroepen met extreme belasting van de handgewrichten (bijv. timmerlieden en tuinders) en andere beroepen met extreme belastingen van de (hand)gewrichten of fijne handvaardigheid als vereiste dient aanpassing van de werktaken geadviseerd te worden. Handtherapie bestaat meestal uit een analyse van oorzaak en adviezen om verdere progressie te voorkomen (gewricht beschermende activiteiten). Een spalk kan een hulpmiddel zijn om de duim te ontzien en verdere overbelasting tegen te gaan. Het aanleren van de juiste stand van pincetgreep; zonder hyperextensie van het MCP en adductie van het CMC is nuttig. Van nieuwe preparaten als glucosamine sulfaat zijn tegenstrijdige berichten gepubliceerd. Cortisone injecties in het CMC-1 gewricht werken meestal tijdelijk van enkele weken tot maanden. Spalken Het doel van een spalk kan zijn het ondersteunen van CMC door pronatie tegen te gaan.(kovler et al. 2004) Andere leggen de nadruk op het voorkomen van kiepen (tilting) van het eerste metacarpale bot tijdens pinch.(colditz 2000) In een onderzoek blijken mn neopreen spalken favoriet bij de patiënten en zijn net zo effectief als custom made spalken.(weiss et al. 2004) Volgens Weiss moet de spalk ervoor zorgen dat het CMC in een neutrale, dan wel licht geadduceerde en gesupineerde stand staat, om het dorsoradiale deel te ontzien.(weiss et al. 2000; Kovler et al. 2004; Weiss et al. 2004) Flexie MCP geeft ook een verminderde kracht op het CMC-1.(Moulton et al. 2001) Fixatie door chirurgie of spalk zou klachten kunnen doen verminderen. 3

4 2. Chirurgische ingrepen. Deze zijn te onderscheiden in de stabiliserende operaties in een vroeg stadium (Eaton Glickel 1 en 2) ter preventie van de progressie van de artrose. Hierbij wordt of een ligament versterkt of een osteotomie gedaan van het MC om meer het volaire deel van het trapezium te belasten.(koff et al. 2006) Bekend is de zgn Eaton-Littler operatie waarbij een deel van de FCR van volair naar dorsaal wordt gelegd om de functie van het beak ligament en het dorsoradiaire ligament te versterken. Artroplastieken: OK gips: onderarms gips spalk met IP erin, vingers vrij. Stand: in oppositie en palmaire abductie met druk op proximale deel proximale falanx dig 1. MCP in lichte flexie Zancolli ziet de APL als boosdoener en prefereert het doorsnijden van de APL accessoire.(zancolli et al. 1987; Zancolli 2001) Ten tweede zijn er de gewrichtsoperaties te onderscheiden in: Artrodese Kunst gewricht; verlerlei opties oa donut, compleet gewricht of één hemi-artroplastiek Resectie met opvulling bv pees (ansjovis) of kunststof eventueel met een ophangingsplastiek In de recente Cochrane review (Wajon et al. 2005) werden van zeven studies (384 patiënten) de resultaten vergeleken van vijf procedures: trapeziectomy, trapeziectomy met interpositie arthroplastiek, trapeziectomy met ligament reconstructie, trapeziectomy met ligament reconstructie en pees interpositie en kunstgewricht. Deze studies waren gedaan bij een gemengde groep van Eaton Glickel 2-4 osteoartrose. Pijn verbeterde tussen de 27 en 57 mm op de mm VAS schaal. Hand functie verbeterde tussen de mm op een mm VAS schaal. Tussen de verschillende procedures werd geen verschil gevonden in relatie tot pijn, functie, subjectief resultaat, mobiliteit en kracht, behalve dat patiënten met een trapeziectomy 16% minder complicaties hadden, terwijl degene met een trapeziectomy met ligament reconstructie en pees interpositie juist 11% meer klachten hadden (zoals litteken pijn, pees verklevingen, ruptuur, sensibiliteit stoornissen en Complex Regionaal Pijn Syndroom (Type 1). Nabehandeling operatieve ingreep Stabiliserende operaties: bv Eaton Littler; meestal 3-4 weken immobiliseren en daarna afneembare spalk en start met voorzichtige opbouw mobiliteit (actief onbelast) en kracht (mn pincet) Na 4-6 weken gips met IP vrij en pols vrij. Na 6 weken wackel daum spalk; pols vrij en actief onbelast oefenen. Spalk afbouwen (alleen s nachts tot 10 weken) Kracht opbouwen; cave goede stand MCP (lichte flexie) Na 12 weken volledig belastbaar Andere protocollen: 3 weken gips waarna 3 weken een afneembare spalk wordt gegeven, dan start OT (Kriegs-Au et al. 2005) Daarna afneembare spalk waarbij IP duim vrij is en start met opbouwen ROM en kracht van de duim. Resultaten van operaties In het algemeen wordt vaak gezegd dat het effect van de operatie mn op de pijn is en niet op de kracht. Volgens verschillende onderzoeken neemt de mobiliteit iets toe door de operatie en heeft de patiënt het gevoel meer kracht te hebben. Dit laatste komt soms omdat de pijn minder is. Evaluatie Buck-Gramko heeft een score systeem bedacht waarbij er maximaal 18 punten zijn te halen. Deze score is gebaseerd op twee bewegingen (ROM) van de duim en pincet kracht. (zie Tabel) Palmaire abductie >40 6 punten punten punten <20 0 punten ROM Radiaal abductie > 40 6 punten punten punten <20 0 punten Kracht Tip pinch vergeleken met de contralaterale kant 100 % 6 punten >80% 4 punten 60-79% 2 punten <60% 0 punten 4

5 Merkwaardig is dat de pijn niet wordt gemeten in deze score, daarnaast zijn de goniometrische bepalingen van de duim waarschijnlijk niet erg betrouwbaar. Er is nog geen consensus over welke uitkomstmaten de belangrijkste zijn.(moulton et al. 2001), maar volgens Cochrane review(wajon et al. 2005) zijn de volgende uitkomstmaten belangrijk: Pijn (VAS, McGill Pain Question.) ROM (incl Kapandji) Kracht knijp- en pincetgreep Vragenlijsten: bv DASH (inclusief SF36) en Tevredenheid vragenlijst Registreren van complicaties (scar tenderness; tendon rupture or adhesion (FCR); sensory changes; neuroma (n. rad. sup.) ; CRPS (Type 1); revision surgery. Röntgen beoordeling; mn het wel/niet inzakken Ter overweging: Coördinatie test: 9 Hole Peg Test, en Sollerman of Jebsen tests. Metingen op 3, 6, en 12 maanden Referenties Bettinger PC, Berger RA. Functional ligamentous anatomy of the trapezium and trapeziometacarpal joint (gross and arthroscopic). Hand Clin 2001;17(2): , vii. Bettinger PC, Linscheid RL, Berger RA, Cooney WP, 3rd, An KN. An anatomic study of the stabilizing ligaments of the trapezium and trapeziometacarpal joint. J Hand Surg [Am] 1999;24(4): Bettinger PC, Linscheid RL, Cooney WP, 3rd, An KN. Trapezial tilt: a radiographic correlation with advanced trapeziometacarpal joint arthritis. J Hand Surg [Am] 2001;26(4): Bettinger PC, Smutz WP, Linscheid RL, Cooney WP, 3rd, An KN. Material properties of the trapezial and trapeziometacarpal ligaments. J Hand Surg [Am] 2000;25(6): Colditz JC. The biomechanics of a thumb carpometacarpal immobilization splint: design and fitting. J Hand Ther 2000;13(3): Cooney WP, III, Chao EY. Biomechanical analysis of static forces in the thumb during hand function. J Bone Joint Surg Am 1977;59(1): Damen A. Treatment of osteoarthritis of the carpometacarpal joint of the humb Eaton RG, Glickel SZ. Trapeziometacarpal osteoarthritis. Staging as a rationale for treatment. Hand Clin 1987;3(4): Kauer JMG. Functional Anatomy of the Carpometacarpal Joint of the Thumb. Clinical Orthopaedics and Related Research; Number 220, July Koff MF, Shrivastava N, Gardner TR, Rosenwasser MP, Mow VC, Strauch RJ. An in vitro analysis of ligament reconstruction or extension osteotomy on trapeziometacarpal joint stability and contact area. J Hand Surg [Am] 2006;31(3): Koff MF, Ugwonali OF, Strauch RJ, Rosenwasser MP, Ateshian GA, Mow VC. Sequential wear patterns of the articular cartilage of the thumb carpometacarpal joint in osteoarthritis. J Hand Surg [Am] 2003;28(4): Kovler M, Lundon K, McKee N, Agur A. The human first carpometacarpal joint: osteoarthritic degeneration and 3-dimensional modeling. J Hand Ther 2004;17(4): Kriegs-Au G, Petje G, Fojtl E, Ganger R, Zachs I. Ligament reconstruction with or without tendon interposition to treat primary thumb carpometacarpal osteoarthritis. Surgical technique. J Bone Joint Surg Am 2005;87 Suppl 1(Pt 1): Moulton MJ, Parentis MA, Kelly MJ, Jacobs C, Naidu SH, Pellegrini VD, Jr. Influence of metacarpophalangeal joint position on basal jointloading in the thumb. J Bone Joint Surg Am 2001;83-A(5): Pelligrini VD, Jr. Osteoarthritis of the trapeziometacarpal joint: the pathophysiology of articular cartilage degeneration. II. Articular wear patterns in the osteoarthritic joint. J Hand Surg [Am] 1991;16(6): Wajon A, Ada L, Edmunds I, Wajon A. Surgery for thumb (trapeziometacarpal joint) osteoarthritis. Cochrane Database Syst Rev 2005(4):CD Weiss S, LaStayo P, Mills A, Bramlet D. Prospective analysis of splinting the first carpometacarpal joint: an objective, subjective, and radiographic assessment. J Hand Ther 2000;13(3): Weiss S, Lastayo P, Mills A, Bramlet D. Splinting the degenerative basal joint: custom-made or prefabricated neoprene? J Hand Ther 2004;17(4): WHO. International Statistical Classification of Diseases and Related Health Problems (ICD - 10) Zancolli EA. The trapeziometacarpal joint. Tenotomy of the accessory tendons in early osteoarthritis. Hand Clin 2001;17(1): Zancolli EA, Ziadenberg C, Zancolli E, Jr. Biomechanics of the trapeziometacarpal joint. Clin Orthop Relat Res 1987(220):