Handtherapeutische behandelrichtlijn van de reumatische duim UNIVERSITAIR MEDISCH CENTRUM GRONINGEN

Transcriptie

1 Handtherapeutische behandelrichtlijn van de reumatische duim UNIVERSITAIR MEDISCH CENTRUM GRONINGEN Verwijzers: Conservatief: functionele- en spalktherapie Operatief: zie protocol artrodese of UCL-lesie Titel Handtherapie bij de reumatische duim Soort document Behandelrichtlijn Auteurs/beoordelaars Melanie Eissens, handtherapeut Autorisatie Prof. dr. C.K. van der Sluis,Dr. T.R. Middelberg Doelgroep Verwijzers/ handtherapeuten i.o. Plaats CvR/ziekenhuisrevalidatie/handtherapie Datum aangemaakt Geldigheid Status Ter plaatsing aanbieden Versie nr 1 Dr. E Nalebuff, orthopedisch chirurg, heeft in 1968 een globale indeling gemaakt van de meest voorkomende deformiteiten in de reumatische duim. De types zijn ingedeeld op basis van de oorsprong van de deformiteit. De oorzaak is te vinden in dysbalans maar er moet wel onderscheid gemaakt worden tussen artrogeen, capsulogeen, ligamentair, tendo-myogeen, dermatogeen en/of coördinatief. Ondanks de Nalebuff-classificatie blijft het dus belangrijk om alle gewrichten afzonderlijk én in relatie tot elkaar te bekijken en de functie van de intrinsieke en extrinsieke musculatuur te testen. Vaak is het meest gedeformeerde gewricht de oorzaak van het duimprobleem. Nalebuff CMC MCP IP 1 Boutonnière - flexie hyperextensie 2 - flexie/adductie flexie hyperextensie 3 Swanneck subluxatie flexie/adductie 4 Gamekeepers géén subluxatie flexie/adductie hyperextensie flexie laxiteit ulnaire collaterale ligament mogelijk betrokken hyperextensie - 6 Artritis mutilans Bot-erosie Bot-erosie bot-erosie Algemene behandeldoelen De insteek van conservatieve behandeling bij de reumatische duim hangt, net als bij chirurgisch ingrijpen, af van de oorzaak van de deformiteit in combinatie met de hulpvraag van de patiënt. Bij het opstellen van de behandeldoelen bij patiënten met RA moet gedacht worden aan preventie, pijnbestrijding, vertragen van het ontstaan van deformiteiten, functieverbetering en functionaliteit. Belangrijkste aandachtspunten van de conservatieve behandeling van de reumatische duim zijn training van spierbalans en gewrichtsbescherming.

2 Nalebuff type 1: de Boutonnière deformiteit Dit is de meest voorkomende deformiteit (50-74%). CMC: - MCP: flexie IP: hyperextensie a) Synovitis MCP laxiteit dorsale ligamenten MCP verschuiving insertie extensorhood + EPB richting ulnovolair van de rotatie-as van MCP afname MCP-extensie subluxatie van proximale falanx richting volair kraakbeendestructie MCP + laxiteit collaterale ligamenten secundair gevolg is verandering van de trekkracht van intrinsieken en EPL (biomechanica) waardoor IP-hyperextensie. b) EPL # ter hoogte van de pols (tuberculum van Lister) afname MCP-extensie, soms zelfs direct MCP-flexie subluxatie van proximale falanx richting volair kraakbeendestructie MCP + laxiteit collaterale ligamenten secundair gevolg is verandering van biomechanica waardoor hyperextensie IP. c) Laxiteit volaire plaat of FPL # IP-hyperextensie verandering van trekkracht (biomechanica) MCP-flexie. Bij vroegtijdige behandeling volstaat het alleen het MCPgewricht te behandelen. Het MCP-gewricht dient in extensie gebracht te worden zonder de beweeglijkheid in het CMC- en IP-gewricht te hinderen. De orthese kan zowel therapeutisch als functioneel gebruikt worden. In een vroege fase staat het therapeutische aspect op de voorgrond. Middels het gebruik van de orthese blijft de spierbalans getraind, training van de extrinsieke musculatuur, waardoor het ontstaan van deformiteiten vertraagd wordt. : De gegeven oefeningen zijn voornamelijk gericht op het in balans houden van de aanwezige spierkorset van de duim, zowel de intrinsieke als de extrinsieke musculatuur. Aangezien bij type I de neiging bestaat het MCP-gewricht te flecteren is het krachtig houden van de EPB en de EPL van groot belang. Deze beide spieren zorgen voor extensie van het MCP-gewricht. Tevens dienen actieve oefeningen gegeven te worden ten behoeve van flexie van het IP (aanspanning FPL) om hyperextensie in dit gewricht tegen te gaan. Het is noodzakelijk alle spiergroepen actief te oefenen dus ook ad/abductie en oppositie. Als de coördinatie reeds verstoord is kan er gekozen worden voor place-hold-oefeningen, voor geleid-actieve oefeningen of voor een oefenspalk om bijvoorbeeld het MCPgewricht in extensie te ondersteunen. Wanneer er sprake is van peesrupturen dienen deze chirurgisch hersteld te worden.

3 Nalebuff type 2: CMC: adductie/flexie MCP: flexie IP: hyperextensie a) Start bij CMC waarbij subluxatie van 1 e metacarpale adductie en flexie stand dit type komt niet vaak voor, zeker niet in combinatie met MCP-flexie en IP-hyperextensie. Bij het vroegtijdig starten van de orthesebehandeling kan vaak volstaan worden met het stabiliseren van het CMC-gewricht. De dorsale subluxatie van het CMC-gewricht dient gecorrigeerd te worden. Als de ortheseinterventie te laat van start gaat en er een aanzienlijke MCP-flexie en IP-extensie ontwikkeld is, dient de orthese ook deze gewrichten te positioneren. De gegeven oefeningen zijn voornamelijk gericht op het in balans houden van het aanwezige spierkorset van de duim waarbij de intrinsieke musculatuur meer aandacht behoeft dan de extrinsieke musculatuur. Bij type II (sub)luxeert het CMC-gewricht waardoor deze in adductie en flexie komt te staan. De balans tussen de thenarmusculatuur is door de luxatiestand veranderd. Om de voortgang van de deformiteit tegen te gaan zijn oefeningen in tegengestelde bewegingsrichting geïndiceerd. Hierbij wordt voornamelijk de thenarmusculatuur geoefend. De extrinsieke musculatuur moet wel geoefend worden wanneer MCP- en IPgewricht ook zijn aangedaan omdat de biomechanica en daarmee de deformiteit beïnvloed wordt. Ook bij type II wordt de wijze van oefenen, actief, place-hold of geleidactief, bepaald door de coördinatie en de belastbaarheid.

4 Nalebuff type 3: de Swanneck deformiteit CMC: adductie/flexie MCP: hyperextensie IP: flexie a) Synovitis CMC kraakbeen erosie CMC dorsoradiale (sub)luxatie 1 e metacarpale afname abductiekrachten + toename adductie en flexie van het metacarpale stimulans (sub)luxatie 1e metacarpale secundair ontstaat MCP-hyperextensie (doordat CMC niet kan abduceren compensatie openen 1 e web door MCP-hyperextensie laxiteit volaire plaat MCP). Als de orthesebehandeling vroegtijdig gestart wordt volstaat het om het trapezometacarpaalgewricht te stabiliseren om hyperextensie van het MCP-gewricht tegen te gaan. De diagnose van Nalebuff type III in het vroegtijdig stadium is moeilijk zodat men dikwijls genoodzaakt is een meer uitgebreide orthese te gebruiken waarin zowel de pols als het CMC-gewricht, het MCP-gewricht en het IP-gewricht ondersteund zijn. Een dergelijke orthese kan de symptomen iets verzachten, maar voorkomen of tegengaan van verdere deformiteit kan niet worden behaald. Net als bij type II (sub)luxeert het CMCgewricht ook bij type III waardoor deze in adductie en flexie komt te staan. De insteek van de oefentherapie komt dan ook overeen met het onder type II genoemde. Doordat secundair het MCP-gewricht naar hyperextensie neigt is training van de FPB en FPL, maar ook de EPL om flexie in het IPgewricht tegen te gaan, van belang. De gegeven oefeningen zijn gericht op het in balans houden van het aanwezige spierkorset zonder de deformiteiten te versterken. Er wordt dus geen extra aandacht aan de adductiebeweging besteed. De oefeningen kunnen actief, middels place-hold of geleidactief worden uitgevoerd.

5 Nalebuff type 4: gamekeeper deformiteit CMC: geen subluxatie wel adductie/flexie MCP: radiair deviatie IP: - Synovitis MCP laxiteit ulnair collaterale ligament radiair deviatie proximale falanx adductie 1 e metacarpale (secundair) verkorting 1 e dorsale interosseus + adductie musculatuur waardoor adductiecontractuur 1 e web, echter géén subluxatie CMC. Deze deformiteit is in een vroeg stadium moeilijk te diagnosticeren. Vaak is er al een aanzienlijke deviatie van het MCP-gewricht ontstaan om de MC-adductie te compenseren. Orthesebehandeling van deze adductie levert weinig op, zodat orthesen enkel een symptomatische behandeling ter hoogte van het MCP-gewricht kunnen bewerkstelligen. Als de adductiecontractuur redelijk soepel is en de deviatie van het MCP-gewricht met name gebaseerd is op een verzwakking van het ulnair ligament, kan geprobeerd worden om het CMC-gewricht in een functionele palmaire abductie te plaatsen. Het probleem bij de gamekeepers duim wordt veroorzaakt door een ligamentaire verandering. Ligamenten kunnen niet door middel van oefeningen getraind worden. zal gericht zijn op het stabiliseren van het gewricht door middel van een spalk en op het voorkomen van stress op de ligamenten door het verstrekken van gewrichtsbeschermende adviezen en aanpassingen.

6 Nalebuff type 5 CMC: - MCP: volaire plaat laxiteit IP: - Synovitis MCP laxiteit volaire plaat MCP MCP-hyperextensie verandering van trekkracht (biomechanica) veelal IP-flexie. Laxiteit of hyperextensie vormen altijd een functionele belemmering. Er kan gekozen worden een functionele statische spalk aan te leggen om het gewricht in lichte flexiestand te ondersteunen, waardoor de balans in de thenarmusculatuur beter op elkaar is afgestemd. Net als bij de gamekeepers duim wordt deze deformiteit veroorzaakt door een ligamentaire verandering. Ligamenten kunnen niet door middel van oefeningen getraind worden. zal gericht zijn op het stabiliseren van het gewricht door middel van een spalk en op het voorkomen van stress op de ligamenten door het verstrekken van gewrichtsbeschermende adviezen en aanpassingen.

7 Nalebuff type VI: Artritis mutilans CMC: bot-erosie MCP: bot-erosie IP: bot-erosie Deformiteiten in alle botstructuren ten gevolge van bot-erosie dig. 1 wordt korter t.g.v. erosies en de gewrichten worden instabiel (periscoopeffect/pencil-in-cup) kan soms geïsoleerd in de dig. 1 voorkomen, echter in meeste gevallen in alle handgewrichten. Voor zover mogelijk stabiliseren van alle gewrichten d.m.v. spalken of het zoeken naar een oplossing voor een specifiek functioneel probleem. is gericht op het stabiliseren van het gewricht door middel van een spalk en op het voorkomen van stress op de botstructuren en de ligamenten door het verstrekken van gewrichtsbeschermende adviezen en aanpassingen. Mogelijke complicaties: a.) Bij onvoldoende effect van conservatieve behandelmethodes en bij blijvende functionele beperkingen wordt de patiënt doorverwezen naar de plastisch chirurg voor operatieve mogelijkheden. Klinimetrie: Range-of-motion, goniometer. Ter evaluatie effect therapie; aanvang therapie, na 6 weken en 3 maanden. Kracht, pinchmeter en keygrip. Ter evaluatie: aanvang therapie, na 6 weken en na 3 maanden. Functionele problemen: QuickDASH. Ter evaluatie: aanvang therapie, 3 maanden/afronding therapie. Literatuur: Dyer GS, Simmons BP. Rheumatoid thumb. Hand Clinics, 2011, Feb;27(1):73-7. Nalebuff EA, The rheumatoid thumb. Clinics in Rheumatic Diseases, 1984, vol. 10, nr. 3, 589. Neumann DA, Bielefeld T. The carpometacarpal joint of the thumb: stability, deformity and therapeutic intervention. J Orthopaedic & Sports Physical Therapy, 2003:33, Terrono AL, Nalebuff EA, Philips CA. The rheumatoid thumb. Hunter JM, Mackin EJ, Callahan AD. Rehabilitation of the Hand, 4th ed. St Louis, Mosby 2001: