De behandeling van rizartrose

Transcriptie

1 Academiejaar De behandeling van rizartrose EEN META-ANALYSE VAN DE CHIRURGISCHE BEHANDELINGSVORMEN EN PROTHESEN Elias VYNCKIER Promotor: Prof. Dr. N. Hollevoet Scriptie voorgedragen in de 2de Master in het kader van de opleiding MASTER OF MEDICINE IN DE GENEESKUNDE

2

3 Academiejaar De behandeling van rizartrose EEN META-ANALYSE VAN DE CHIRURGISCHE BEHANDELINGSVORMEN EN PROTHESEN Elias VYNCKIER Promotor: Prof. Dr. N. Hollevoet Scriptie voorgedragen in de 2de Master in het kader van de opleiding MASTER OF MEDICINE IN DE GENEESKUNDE Elias Vynckier Thesis: De behandeling van rizartrose. I

4 De auteur en de promotor geven de toelating dit afstudeerwerk voor consultatie beschikbaar te stellen en delen ervan te kopiëren voor persoonlijk gebruik. Elk ander gebruik valt onder de beperkingen van het auteursrecht, in het bijzonder met betrekking tot de verplichting uitdrukkelijk de bron te vermelden bij het aanhalen van resultaten uit dit afstudeerwerk. Datum handtekening student handtekening promotor Naam student Naam promotor Elias Vynckier Thesis: De behandeling van rizartrose. II

5 Voorwoord Deze thesis is niet het werk van één enkel persoon, maar is het resultaat van een vruchtbare samenwerking tussen verschillende personen, wie ik daarvoor heel dankbaar ben. Uitdrukkelijke dank gaat uit naar mijn promotor prof. dr. Hollevoet, die me gedurende de voorbije 2 academiejaren telkens bijgestaan heeft bij het opstellen en structureren van deze thesis, zowel tijdens onze terugkommomenten als daarbuiten. Verder wil ik ook enkele medestudenten waaronder Emmanuel De Cock en Bert Dhondt bedanken voor hun tips en informatie die ze mij gaven bij het opstellen van deze thesis. Ook mijn familie en dan in het bijzonder mijn moeder wil ik bedanken voor het nalezen van dit eindwerk en het controleren op tik- en spellingfouten. Deze thesis liep als een rode draad van tijdsbesteding doorheen de voorbije 2 academiejaren en zonder de hulp van voorgenoemde personen zou deze opdracht een substantieel stuk moeilijker geweest zijn. Hun katalyserende steun gaf me de mogelijkheid om deze opdracht tot een goed einde te brengen en daar ben ik hen uitermate dankbaar voor. Op vraag van de promotor werd hier en daar wat afgeweken van het gebruikelijke stramien (geen inleidend abstract wel een afsluitende samenvatting; geen numerieke referenties volgende de Vancouver richtlijnen, maar een alfabetische referentielijst). Elias Vynckier Thesis: De behandeling van rizartrose. III

6 Inhoudstafel INLEIDING 1 1. EPIDEMIOLOGIE ANATOMIE PATHOLOGIE EN ETIOLOGIE SYMPTOMEN EN KLINISCH ONDERZOEK STAGING EN RADIOGRAFIE CONSERVATIEVE THERAPIE KLASSIEKE CHIRURGISCHE THERAPIE Osteotomie Artrodese Simpele trapeziëctomie Trapeziëctomie met LRTI.. 13 DOEL 15 METHODOLOGIE 16 Elias Vynckier Thesis: De behandeling van rizartrose. IV

7 RESULTATEN PROTHETISCHE THERAPIE Inleiding ARPE Avanta SR Braun-Cutter de la Caffinière Elektra Guepar Ledoux MOJE Roseland Rubis II Samenvatting DISCUSSIE 45 SAMENVATTING 47 LITERATUURLIJST 49 Elias Vynckier Thesis: De behandeling van rizartrose. V

8 LIJST MET AFKORTINGEN CMC: DASH: DIP: FCR: LRTI: NSAID: Carpometacarpaal Disability of the Arm, Shoulder and Hand Distal Interphalangeal (joint) Flexor Carpi Radialis Ligament Reconstruction and Tendon Interposition Non-Steroidal Anti-Inflammatory Drugs P: P-waarde PIP: SAOL: SD: SR: TMC: VAS: Proximal Interphalangeal (joint) Superficial Anterior Oblique Ligament Standaarddeviatie Surface Replacement Trapeziometacarpaal Visual Analogue Scale Elias Vynckier Thesis: De behandeling van rizartrose. VI

9 INLEIDING De duim is met zijn unieke mobiliteit verantwoordelijk voor ongeveer 60 % van de handbewegingen. Dit komt voort uit de unieke anatomische positie van de duim in de hand en zijn grote beweeglijkheid ten opzichte van de andere vingers. Het is het enige zadelgewricht in het lichaam en kan in alle 3 de assen bewegen. Het is een klein, maar veelgebruikt en belangrijk deel van de hand [Weiss et al. 2000]. Degeneratieve artrose van het trapeziometacarpale (TMC) of carpometacarpale (CMC) gewricht van de duim wordt prevalenter met toenemende leeftijd [Armstrong et al. 1994] en wordt frequent gezien in voornamelijk postmenopauzale vrouwen [Weiss et al. 2000, Young et al. 2004]. 1. EPIDEMIOLOGIE Leeftijd is de belangrijkste risicofactor in de ontwikkeling van rizartrose. Vanaf de leeftijd van 45 jaar blijkt de prevalentie duidelijk toe te nemen met een incidentie van 5 % op 40 jaar tot een incidentie van 65 % op 80 jaar [Feydy et al. 2009]. Andere studies beschrijven iets lagere prevalentiecijfers en hebben het over 42 % mannen en 57 % vrouwen die op 75-jarige leeftijd last hebben van artrose van het carpometacarpale gewricht [Van Saase et al. 1989]. Volgens een onderzoek van North en Eaton op kadavers vertoont het trapeziometacarpaal gewrichtsvlak in 60 % van de gevallen degeneratieve artrose en het scafotrapezoïdale gewricht in 34 % van de casussen. Dit staat tegenover slechts 1 % artrose in het trapeziotrapezoïdale gewricht en het trapezium-tweede metacarpaal gewrichtsvlak. Artrose aan alle 4 de gewrichtsvlakken (pantrapeziale artrose) is heel zeldzaam [North et al. 1983]. Elias Vynckier Thesis: De behandeling van rizartrose. 1

10 2. ANATOMIE Het trapeziometacarpale gewricht heeft een unieke anatomische bouw. Het os trapezoïdeum heeft 4 gewrichtfacetten om te articuleren met de eerste metacarpaal, het distale uiteinde van het os scaphoïdeum, de tweede metacarpaal en het radiale vlak van het os trapezoïdeum [Armstrong et al. 1994]. Het TMC gewricht bestaat uit 2 reciprook gerichte zadelgewrichten. De basis van de eerste metacarpaal is concaaf in het dorso-volaire vlak en convex in het radio-ulnaire vlak. Complementair hieraan is het distale trapezium convex in het dorso-volaire vlak en concaaf in het radioulnaire vlak [Figuur 1; Young et al. 2004]. Deze 2 zadelgewrichten laten toe dat de duim zowel een adductie-abductiebeweging als een flexieextensiebeweging kan uitvoeren. Figuur 1: Eerste metacarpaal [Young et al. 2004] Figuur 2: Os Trapezium [Young et al. 2004] Deze mobiliteit komt respectievelijk uit een as in de basis van de eerste metacarpaal en het os trapezium [Hollister et al. 1999]. De combinatie van beide bewegingen zorgt ervoor dat men de duim in de 3 assen kan bewegen en zo een circumductiebeweging kan beschrijven. Deze grote beweeglijkheid van de duim gaat net zoals andere beweeglijke gewrichten, zoals het glenohumerale gewricht gepaard met een verlies aan stabiliteit. Dit wordt opgelost door een uitgebreide ligamentaire ondersteuning van de gewrichten [Figuur 3; Young et al. 2004]. Vroeger [Pellegrini et al. 1991; Doerschuk et al. 1999] ging men ervan uit dat deze stabilisatie voornamelijk te danken was aan het ligamentum Figuur 3: Ligamentaire versterkingen van de het trapeziometacarpale gewricht (volair aanzicht) [Young et al. 2004] Elias Vynckier Thesis: De behandeling van rizartrose. 2

11 anterior obliquus superficiale (SAOL op figuur 3). Recentere inzichten [Bettinger et al. 2000; Lin JD et al. 2013] brachten aan het licht dat de stevigheid voornamelijk toe te schrijven is aan het ligamentum obliquus dorsale (niet zichtbaar op figuur 3) dat dorsaal tegenover het SAOL gelegen is en andere dorsoradiale ligamenten [Ladd Al et al. 2012; Lin JD et al. 2013]. 3. PATHOLOGIE EN ETIOLOGIE Vrouwen worden significant vaker gediagnosticeerd met rizartrose. De vrouw/man ratio is 6:1 [Florack et al. 1992]. Op een leeftijd van 50 jaar heeft 8 % van de vrouwen radiologisch duidelijke rizartrose, terwijl dat bij mannen slechts heel uitzonderlijk het geval is voor de leeftijd van 50 jaar [Feydy et al. 2009]. Rizartrose wordt in een derde van de post-menopauzale vrouwen radiologisch aangetroffen en in slecht een derde van die gevallen van artrose is er sprake van symptomen [Young et al. 2004]. Een combinatie van vele factoren, met als belangrijkste a) hoge lokale stress, b) gewrichtsvlakverschuiving en c) laxiteit van de ligamenten, is verantwoordelijk voor de ontwikkeling van gewrichtsdegeneratie [Young et al. 2004]. Het CMC gewricht wordt vaak blootgesteld aan enorme krachten in verhouding met z n fijne anatomie. Pellegri et al. (1991) berekenden dat de druk in het CMC gewricht 8 tot 16 keer meer bedraagt dan de kracht die ter hoogte van de duim wordt uitgeoefend bij een grijpbeweging. Roterende bewegingen zoals het uitwringen van een kledingstuk kunnen krachten tot wel 120 kilogram uitlokken in dit gewricht [Young et al. 2004]. Naast deze grote krachten is het optreden van gewrichtsvlakverschuiving bij een flexie van de duim een bijkomende factor waardoor het CMC gewricht snellere degeneratie ondergaat. Bij flexie van de duim treedt pronatie op, waardoor de resulterende krachten zullen inwerken op een kleinere oppervlakte dan wanneer de duim in extensie is, waardoor de druk per cm² toeneemt. Hierdoor worden vooral het dorsoradiale en volair-ulnaire segment van het CMC gewricht extra belast. [Eaton et al. 1987] Een derde in het ontstaan van rizartrose is de degeneratie van de ligamenten. Vooral de kwaliteit van de dorsoradiale ligamenten van de hand hebben een belangrijke invloed op de staat van het carpometacarpale gewricht van de duim [Ladd Al et al. 2012; Lin JD et al. 2013]. Als deze ligamenten degenereren vergroten de schuifkrachten op dit gewricht en zorgt dit inherent voor een grotere slijtage. Wanneer deze dorsoradiale ligamenten niet meer in staat is om voldoende steun te bieden, subluxeert de 1 e metacarpaal uiteindelijk naar dorsaal. Dit wordt versterkt door de rusttonus van de M. abductor pollicis longus. Elias Vynckier Thesis: De behandeling van rizartrose. 3

12 Toegepast op de diagnostische man/vrouw discrepantie kunnen we dit als volgt beschrijven. Het eerste verschil tussen mannen en vrouwen is dat vrouwen een kleinere grootteverhouding hebben van trapezium/ 1 e metacarpaal en waarbij het gewrichtsoppervlak van het trapezium daarbij ook vlakker is [Athesian et al. 1992, Young et al. 2004]. Bijgevolg is het CMC gewricht bij de vrouw minder congruent, heeft het een kleinere contactoppervlakte en doorstaat het hogere krachten dan het CMC gewricht bij de man bij een gelijke belasting. Het tweede verschil tussen man en vrouw is dat het kraakbeen bij de vrouw tot 20 % dunner is dan dat bij de man [Xu et al. 1998]. Ook (geslachts)hormonen blijken een rol te spelen, doordat oestrogenen de ligamenten van de duim maar ook andere ligamenten zoals dat van het bekken soepeler maken met als gevolg een snellere slijtage van het CMC gewricht [Feydy et al. 2009, Young et al. 2004]. Bij de overgrote meerderheid van de patiënten starten de degeneratieve veranderingen ter hoogte van het volair-ulnaire deel van de metacarpaal en het volair-centrale aspect van het trapezium [Doerschuk et al. 1999, Pellegrini et al. 1991, Young et al. 2004]. Pellegrini vond dat de degeneratie op het trapezium meestal met een ratio van 3:1 groter is dan die op de metacarpaal. Als de ziekte verder evolueert, wordt progressief ook meer en meer van het dorsale gebied aangetast. Na verloop van tijd wordt het kraakbenig oppervlak van het trapezium steeds concaver, terwijl de 1 e metacarpaal daarentegen niet al te zeer remodelleert [Xu et al. 1998]. 4. SYMPTOMEN EN KLINISCH ONDERZOEK Het meest klassieke symptoom waarmee een patiënt op consultatie komt bij rizartrose is een mechanische pijn van de duimbasis en/of de thenar [Feydy et al. 2009, Sillem et al. 2011]. Naast de klassieke mechanische pijn kan het pijnpatroon ook inflammatoir van karakter zijn, waarbij bijvoorbeeld een nachtelijke pijn prominenter wordt, hoewel dan geassocieerde pathologie zoals een carpal tunnel syndroom dat in die gevallen in 40 % van de gevallen geassocieerd is - uitgesloten moet worden [Feydy et al. 2009, Young et al. 2004]. Frequent gaat de pijn gepaard met een welving op het dorsoradiale aspect van het carpometacarpale gewricht die veroorzaakt wordt door subluxatie, vochtuitstorting en osteofyten [Young et al. 2004]. Deze welving wordt ook wel het shoulder sign genoemd [Young et al. 2004, fig. 4]. Hoogstwaarschijnlijk zal de patiënt ook klachten ondervinden bij het rechtstreeks palperen van het CMC gewricht en dit het meest langs de volaire zijde van gewricht [Young et al. 2004]. Figuur 4: Het Shoulder sign is zichtbaar als een verhevenheid op het dorsale vlak van de duimbasis [Young et al. 2004]. Elias Vynckier Thesis: De behandeling van rizartrose. 4

13 Er zijn verschillende uitlokkingstesten die een correcte diagnose helpen te maken. Omdat een differentiaal diagnose met artrose van het trapeziotrapezoïde gewricht en het scafotrapeziotrapezoïde gewricht soms moeilijk is, is een correcte en volledige uitvoering van de testen noodzakelijk. Een eerste test is de torque test waarbij een tractie en rotatie op de duim wordt uitgeoefend [Young et al. 2004]. Bij rizartrose geeft deze test pijn door uitrekking van het geïnflammeerde gewrichtskapsel [Eaton et al. 1987, Young et al. 2004]. Een tweede test, de CMC stress test, die vooral een gevoelige test is bij vroege artrose, lokt pijn uit door een gecombineerde actieve adductie en passieve dorsale tractie van de duim [Tomaino 2000]. Daarnaast kunnen eventueel ook nog de compression grind test, de metacarpal compression test, en de resisted opposition maneuver uitgevoerd worden [Weinzweig et al. 2001]. De compression grind test bestaat uit een axiale druk op de duim, gecombineerd met een rotatie van het gewricht [Weinzweig et al. 2001]. De metacarpal compression test wordt als positief aanzien wanneer pijn kan uitgelokt worden tijdens lichte compressie van metacarpaal I en metacarpaal V naar elkaar toe [Weinzweig et al. 2001]. Als laatste is er nog de resisted opposition maneuver, waarbij een weerstand wordt geboden tegen een actieve oppositie door de patiënt [Swigart et al. 1999]. Een klassieke differentiaal diagnose die gemaakt moet worden is die met een de Quervain tendinitis. Hier is de Finkelsteintest meestal positief, maar ook bij rizartrose kan deze test positief zijn [Young et al. 2004]. Wanneer op basis van symptomatologie en de hierboven beschreven testen rizartrose wordt vermoed, zal men geassocieerde pathologie niet over het hoofd zien. In volgorde van frequentie komen volgens Melone et al. [Melone et al. 1987] het vaakst voor: scafotrapeziale artrose, carpal tunnel syndroom, metacarpofalangeale hyperextensie, triggerfinger en tendosynovitis van de pols [Melone et al. 1987, Young et al. 2004]. Rizartrose komt opvallend vaak samen voor met een of meerdere van deze comorbiditeiten en Melone noemde deze combinatie van pathologie er hoogte van pols en duim het basal joint pain syndrome. Het is van primordiaal belang om deze concurrerende pathologieën te diagnosticeren omdat bij operatie voor rizartrose alleen, de pijn postoperatief zal persisteren [Burton 1986]. De klinische evaluatie van de duim gebeurt enerzijds via subjectieve parameters, zoals de VAS-score (Visueel Analoge Schaal), de DASH-score (Disability of the Arm, Shoulder and Hand), ADL-score (Activities of Daily Life) en de tevredenheid van de patiënt voor en na operatie. Anderzijds kunnen objectieve parameters een beeld geven over de ernst van aantasting. Hiervoor kunnen mobiliteit en kracht geëvalueerd worden. Een klassieke meetmethode is de Kapandji-score. Hier wordt de mobiliteit van de duim gescoord door de oppositie van de duim tegenover de vingertoppen en handpalm te bekijken. De minimumscore is 0/10 wanneer de duim enkel tegen de radiale zijde van de wijsvinger gebracht kan worden, de maximumscore is 10/10 wanneer de patiënt zijn duimtop tot onder de pinkbasis kan brengen. Elias Vynckier Thesis: De behandeling van rizartrose. 5

14 5. STAGING EN RADIOGRAFIE Vele stagingsmodellen zijn voorgesteld, maar de stagingssystemen van Eaton en Littler enerzijds en van Dell anderzijds wordt het meest frequent gebruikt [Cooke et al. 1995, North et al. 1983, Young et al. 2004]. Het eerste systeem is in feite enkel gebaseerd op de laterale gewrichtsradiografie [Young et al. 2004]. Stadium I bestaat uit een normale gewrichtscontour, waarbij de gewrichtsholte lichtjes vergroot kan zijn secundair aan inherente synovitis. Subluxatie mag maximaal 30 % van de breedte van de 1 e metacarpaal bedragen [Young et al. 2004]. Stadium II geeft milde vernauwing van de gewrichtsspleet met osteofyten en intra-articulair gewrichtsdebris van beide minder dan 2 mm diameter [North et al. 1983, Young et al. 2004]. Stadium III wordt gekenmerkt door uitgesproken vernauwing en sclerose van de gewrichtsspleet met aanwezigheid van osteofyten van 2 mm of meer in diameter [Young et al. 2004]. Stadium IV is hetzelfde als stadium III rizartrose, maar samengaand met scafotrapezoïdale artrose [Young et al. 2004]. Een tweede mogelijke classificatie is die van Dell: 1. Stadium I is zichtbaar door een vernauwde gewrichtsruimte. 2. Stadium II bestaat uit een vernauwde gewrichtsruimte en osteofyten. 3. Stadium III bestaat uit osteofytose en luxatie van het gewricht. 4. Stadium IV is hetzelfde als stadium III rizartrose, maar samen met geoden en ankylose [7]. Hierbij dient wel vermeld dat de slijtage van het kraakbeen pas gebeurt in een laattijdige fase van het artroseproces en bijgevolg is de radiografische staging een gradering van laattijdige artrose [Xu et al. 1998]. Tussen de anatomisch en radiografisch merkbare aantasting is er dus een significante vertraging, die zeker geldt voor het scafotrapezoïdale gewricht [North et al. 1983, Young et al. 2004]. Zodoende is het nodig om bij chirurgische exploratie ook de anatomische intactheid van het gewricht te inspecteren [Young et al. 2004]. De diagnose kan niet alleen klinisch gesteld worden, maar ook radiografisch. Om de zekerheidsdiagnose te stellen, is dit een goede strategie. De radiografische evaluatie bestaat uit 4 opnames; een posteroanterieure, schuine, laterale en een stressopname [Young et al. 2004]. Ter vervanging van de posteroanterieure opname kan een zogenaamde Robert s hyperpronated anteroposterieure opname worden gebruikt [Feydy et al. 2009, Young et al. 2004]. Hierbij wordt de hand in maximale pronatie en Figuur 5: Robert s view [Young et al. 2004]. Elias Vynckier Thesis: De behandeling van rizartrose. 6

15 de schouder in een endorotatie gebracht waardoor de radiale zijde van de hand op de cassette kan rusten. Via deze Robert s view kunnen de 4 facetvlakken van het trapezium-been gevisualiseerd worden. De schuine opname wordt bekomen door de handpalm op de cassette te plaatsen [Young et al. 2004]. Via deze opname kan men wel het trapeziometacarpale gewrichtsvlak niet goed beoordelen. De laterale opname bestaat erin de 2 metacarpofalangeale sesambeentjes in superpositie te laten afbeelden, zodat in tegenstelling tot de vorige opname het trapeziometacarpale gewrichtsvlak nu wel mooi geëvalueerd kan worden [Young et al. 2004]. De stress opname bekomt men door de radiale zijden van de duimtoppen tegen elkaar te drukken en het vlak van de duimnagels parallel te laten verlopen met de cassette [Young et al. 2004]. Wanneer rizartrose aanwezig is, kan men dit duidelijk aantonen door een vernauwing en/of vervorming van de gewrichtsruimte tussen het trapeziumbeen en de eerste metacarpaal. Daarnaast kunnen ook de reactieve formatie van osteofyten en/of de ontwikkeling van trapezoïdale of subchondrale sclerose, geoden en subchondrale cysten gezien worden. Rizartrose is dus meer dan een degeneratie van het CMC gewricht, maar moet gezien worden als een pathologie van zowel het bot als het periarticulair kraakbeen [Feydy et al. 2009]. 6. CONSERVATIEVE THERAPIE Conservatieve therapie voor osteoartrose van het trapeziometacarpale gewricht bestaat uit spalken van de duim, anti-inflammatoire medicatie, injectie van steroïden en fysische therapie [Young et al. 2004]. Hoewel er weinig literatuur gewijd is aan deze therapeutische vorm lijkt een empirische behandeling, gebaseerd op de ervaring met selecte casussen, hier een goeie strategie. Bracing van de duim & pols blijft de hoeksteen van de conservatieve therapie en mag vrij aangewend worden omdat bracing het CMC gewricht stabiliseert en de laxiteit ervan beperkt. Swigart et al. (1999) vergeleken in een retrospectieve studie 130 duimen van 114 patiënten die op een conservatieve manier behandeld waren met een duimspalk. De patiënten droegen hun spalk gedurende 3-4 weken onafgebroken, gevolgd door 3-4 weken enkel gedurende de nacht. Na 4,5 jaar follow-up hadden slechts 17 % een subjectieve verlichting van de pijn ondervonden met de spalk en had 19 % ondertussen toch een chirurgische interventie ondergaan. Ongeveer 76 % van de patiënten met initieel stadium I of II rizartrose was gebaat met een spalk, terwijl die bij patiënten met stadium III of IV slechts 54 % was. Er was een verbetering van de symptomatologie met ongeveer 60 %. De onderzoekers uit de studie rapporteerden dat spalken een goed getolereerde therapie is die even effectief is voor alle stadia van artrose. Het is ook een goeie manier om de symptomen van rizartrose te verlichten, maar het kan ze niet volledig wegnemen [Swigart et al. 1999, Young et al. 2004]. In een andere studie voerden Weiss et al. een prospectieve analyse uit waarbij zowel een korte en een lange duimspalk werd gebruikt. Verlichting van de pijn was in beide groepen ongeveer even groot. Bij de patiënten die de kleine spalk om kregen had slechts 7 % problemen bij het uitvoeren van Elias Vynckier Thesis: De behandeling van rizartrose. 7

16 dagelijkse handelingen, terwijl dit 56 % was bij de personen die de lange spalk droegen. 73 % van de onderzoekspopulatie verkoos de korte duimspalk. Opmerkelijk genoeg was er een tendens bij patiënten die concomitante pathologie hadden zoals carpal tunnel syndroom of de Quervain tendinitis om de lange spalk te verkiezen [Weiss et al. 2000, Young et al. 2004]. Wat betreft deze duimspalk kan er besloten worden dat de meerderheid van de patiënten die lijden aan symptomatische rizartrose baat zal hebben bij het dragen van een spalk. Indien het geïsoleerde rizartrose betreft, raden we een korte duimspalk aan, terwijl een lange duimspalk het meest hulp biedt bij gecompliceerde rizartrose met intercurrerende pathologie als een carpal tunnel syndroom of een DeQuervain tendinitis, zoals blijkt uit de studie van Weiss et al. [Weiss et al. 2000, Young et al. 2004].] Uit een recent onderzoek van Sillem et al. [Sillem et al. 2011] waarin 2 soorten spalken de Comfort Cool en de Hybrid - werden vergeleken, bleek de laatstgenoemde beter te presteren wat betreft handfunctie, pijn en grijpkracht. De Comfort Cool scoorde iets beter op de grijpkracht die met een pincetgreep kon uitgeoefend worden [Sillem et al. 2011]. Het enige significante verschil tussen beide spalken was weliswaar enkel de pijnvermindering, andere parameters waren niet significant verschillend, maar zouden bij het opdrijven van de onderzoekspopulatie en bijgevolg de power van de test ook misschien significant kunnen worden. De nadelen van dit onderzoek waren het ontbreken van een controlegroep en de korte follow-up van slechts 4 weken. Een onderzoek gepubliceerd in augustus 2012 van Bani et al. volgde 18 patiënten met stadium I en II rizartrose die een gewone spalk droegen. Na zowel 30, 60 als 90 dagen werd een evaluatie gemaakt aan de hand van een visueel analoge schaal, vragenlijst, dynamometer en krachtmeter. Na 30 dagen was de pijn al verminderd en de pijn nam gradueel af over het verder verloop van de volgperiode. Na 60 dagen was er al een merkbare verbetering in de grijpkracht. Ook de handfunctie en de uitvoering van een pincetgreep gingen er door het dragen van een spalk op vooruit [Bani 2012]. Elias Vynckier Thesis: De behandeling van rizartrose. 8

17 7. KLASSIEKE CHIRURGISCHE THERAPIE 7.1. Osteotomie In 1973 beschreef Wilson de basale osteotomie in de behandeling van rizartrose. Hierbij werd een abductie osteotomie van het proximale eind van de eerste metacarpaal uitgevoerd door het verwijderen van een beenderige wig uit de radiale zijde ervan. Vervolgens wordt het distale einde naar radiair verschoven [Wilson 1973, Vermeulen et al. 2011]. Een review artikel van Martou et al. (2004) bevatte één studie van Atroshi et al. (1998) over osteotomie van de duim. Deze laatstgenoemde auteurs stelden dat osteotomie geïndiceerd was bij patiënten met beginnende symptomen (Stadium I of II volgens de classificatie van Dell). Patiënten met stadium III artose waren op functioneel gebied beter met een LRTI (Ligament Reconstruction and Tendon Interposition) dan met een osteotomie. Andere review artikels [Wajon et al. 2005, 2009] bevatten geen studies over metacarpale osteotomie van de duim wegens beperkte methodologische kracht [Vermeulen et al. 2011] Arthrodese Artrodese van de duim is een fixatietechniek die bij verschillende pathologieën gebruikt kan worden. Bij rizartrose is de pijnbestrijding de eerste indicatie om een artrodese uit te voeren. Het behoud van mobiliteit, stabiliteit en grijpkracht zijn slechts secundaire doelstellingen van deze therapie [Young et al. 2004]. Deze ingreep wordt voorgesteld bij geïsoleerde trapeziometacarpale artrose (stadium II en III volgens Eaton & Littler) in jonge en actieve personen, maar is gecontra-indiceerd bij samengaande scafotrapeziale degeneratie. Het grootste voordeel van deze procedure is dat het een duurzame ingreep is waarbij de duim niet korter wordt na verloop van tijd, waarbij de pijn sterk gereduceerd wordt en een behoorlijke krachtontwikkeling mogelijk blijft. De grootste nadelen blijven de mobiliteitsbeperking van de duim [Young et al. 2004] en de relatief hoge frequentie van non-union, zoals blijkt uit onderstaande studies van Clough et al. en van De Smet et al. Klimo et al. (2001) en Young et al. (2004) raden een artrodese aan waarbij het CMC gewricht gefixeerd wordt in een hoek van 20 tot 30 in het frontale vlak (een radiale deviatie) en in een hoek van 35 tot 45 ten opzichte van het frontale vlak (anterieure deviatie). Een verhoogde rigiditeit van de fixatie vermindert de kans op het voorkomen van postoperatieve non-union van het gewricht en verkort de duur van postoperatieve immobilisatie [Young et al. 2004]. Hartigan et al (2001) ontdekten dat het gebruikt van plaat et schroeven de postoperatieve fixatie verbeterde. Elias Vynckier Thesis: De behandeling van rizartrose. 9

18 Caputo en Bennett (1993) onderzochten 20 patiënten die in totaal 21 artrodeses van de duim ondergingen. Van die 20 patiënten kon 65 % een volledige oppositie van de geopereerde duim verrichten, terwijl de overige 35 % slechts 1 cm tekortkwam om een volledige duim-pink oppositie te bekomen. De meeste patiënten konden wel niet de handpalm volledig vlak brengen. Chamay en Piaget-Morerod (1994) rapporteerden dat 44 % van de door hen geopereerde patiënten niet in staat was om hun hand volledig vlak te positioneren. Hartigan et al. (2001) vergeleken artrodese en LRTI in 109 patiënten. Bij de personen die een fixatie van het CMC gewricht ondergingen werd een significant grotere grijpkracht vastgesteld, terwijl de mobiliteit duidelijk beter was bij de patiënten die LRTI ondergingen [Chamay et al. 1994, Hartigan et al. 2001, Mureau et al. 2001, Young et al. 2004]. De Smet et al. (2010) vergeleken artrodese en trapeziëctomie met of zonder LRTI en concludeerden dat deze laatste veel betere resultaten opleverde. Daardoor en vooral het feit dat bij artrodese vaker pseudartrosen optreden weerhield hen ervan deze therapie vaak aan te wenden. De auteurs stelden dat artrodese voorbehouden diende te worden voor specifieke indicaties, zonder daar verder over uit te wijden. Samenvattend kan men bij artrodese besluiten dat deze techniek ondanks de minder goede resultaten in vergelijking met andere methodes (oa. LRTI) geschikt is bij jonge handarbeiders met geïsoleerde trapeziometacarpale artrose. Vooral de hoge prevalentie van pseudartrosen zorgt ervoor dat deze therapie minder populair is. Hierbij dient vermeld dat sommige auteurs [Hartigan et al. 2001] deze opsplitsing van patiëntengroepen in twijfel trekken en stellen dat beide procedures (artrodese en LRTI) gelijkaardige resultaten voor hun eindpunten hebben. Tabel 1: Resultaten artrodese Jaar # artrodeses % non-union Gemiddelde follow-up % pijnvermindering Hartigan et al. (2001) Clough et al. (1990) Caputo en Bennett (1993) Chamay et al. (1994) % 69 maanden >90 % % 12 maanden 61 % % 19 maanden 65 % ,5 % 10 jaar 90,7 % Elias Vynckier Thesis: De behandeling van rizartrose. 10

19 7.3. Simpele trapeziëctomie Bij de simpele trapeziëctomie wordt het os trapezium vaak verwijderd via een anteroradiale toegang. De insnede gebeurt parallel aan de pezen van de abductor pollicis longus en extensor pollicis brevis. De vasculonerveuze elementen worden beschermd en het gewrichtskapsel wordt nadien zorgvuldig hersteld (Hollevoet et al. 1996]. In voorgenoemde studie werd ook melding gemaakt van een dorsoradiale toegang met een incisie tussen de extensor pollicis longus en brevis. In 1949 was Gervis de eerste chirurg die een (simpele) trapeziëctomie beschreef als behandeling voor artrose van het basale duimgewricht [Gervis 1949, Young et al. 2004]. Later volgde Murley (1960) met een verslag over dezelfde procedure. Hij rapporteerde een goeie pijnvermindering postoperatief, maar wel samengaand met een uitgesproken instabiliteit en zwakte van het gewricht. Een studie van Dhar et al. volgden 34 patiënten die 6 jaar gevolgd werden na trapeziëctomie. Hieruit bleek dat nu maar slechts 3 van de 34 patiënten (9 %) last hadden van verminderde kracht in het duimgewricht. De lengte van de geopereerde duim was 97 % van die van de contralaterale nietgeopereerde duim. Alle 34 patiënten ondervonden een sterk afgenomen tot zelfs volledig verdwenen pijn aan de geopereerde duim [Dhar et al. 1994, Young et al. 2004]. Vandenbroucke et al. beschreven dat 85 % van hun patiënten postoperatief milde of zelfs geen pijn meer voelde. Ook hier werd een verminderde kracht van de duim gerapporteerd. Vandenbroucke verkiest trapeziëctomie als eerste chirurgische therapie bij oudere personen met rizartrose [Vandenbroucke et al. 1997, Young et al. 2004]. Hollevoet et al. voerden 86 trapeziëctomieën uit bij 83 patiënten. Een eenvoudige excisie van het trapeziumbeentje werd uitgevoerd in 54 duimen. Deze excisie werd gecombineerd met een verkorting van de abductor pollicis longus pees in 14 duimen en met een ligament reconstructie en/of weefsel interpositie in 17 duimen. 88 % van de patiënten was tevreden met de operatie, 3.5 % vond het resultaat matig en 8 % was ontevreden. 76 % had postoperatief nooit of heel zelden pijn in de geopereerde duim, 15 % had slechts pijn bij belasting van de duim, 7 % had pijn bij weersveranderingen en 2 % had pijn in rust. 74 % had een normale grijpkracht in de geopereerde duim bij het uitvoeren van alledaagse handelingen. Verder onderzoek van 57 duimen uit de drie groepen toonde aan dat er geen significant verschil was in resultaten, hoewel patiënten die een trapeziëctomie ondergingen in combinatie met weefsel interpositie en/of ligament reconstructie minder problemen leken te hebben [Hollevoet et al. 1996]. Horlock en Belcher bekwamen ook positieve resultaten bij het uitvoeren van een eenvoudige trapeziëctomie. Na 6 maanden was de grijpkracht van de duim al duidelijk hoger dan de pre-operatieve waarden van de geopereerde duim. De meeste resultaten waren dezelfde bij een patiëntengroep die na 1 week kinesitherapie kreeg ter hoogte van de geopereerde duim en een patiëntengroep die pas na 4 weken opnieuw gemobiliseerd werd. Bij de groep die pas na 4 weken kinesitherapie kreeg, was de mobiliteit van de geopereerde duim op lange termijn minder goed dan de vroeg gemobiliseerde groep Elias Vynckier Thesis: De behandeling van rizartrose. 11

20 [Horlock et al. 2002]. Daardoor besluiten de onderzoekers dat een langdurige postoperatieve bracing van de duim op lange termijn nadelig kan zijn voor de mobiliteit van de geopereerde duim [Horlock et al. 2002, Young et al. 2004]. In 2001 voerde Downing en Davis een vergelijkende studie uit bij patiënten die geopereerd werden ofwel met een simpele trapeziëctomie, ofwel met een trapeziëctomie met pees interpositie, ofwel met een Ligament Reconstuctie en Pees Interpositie operatie (Ligament Reconstruction and Tendon Interposition (LRTI)). Grijpkracht en pincetgreep verbeterde bij elk van de operaties en de verbetering was onderling vergelijkbaar en ongeveer even groot [Downing en Davis]. Een review van Goubier et al. uit 2010 dat de in vivo kinematica van het eerste carpometacarpale gewricht onderzocht na trapeziëctomie gaf aan dat enkel de circumductiebeweging significant minder groot was aan de geopereerde duim dan aan de contralaterale duim. Tabel 2: Resultaten trapeziëctomie Jaar # Gemiddelde Gemiddelde % % duimen follow-up leeftijd patiënten patiënten met pijn- met krachts- vermindering vermindering Dhar et al. (1994) Vandenbroucke et al. (1997) jaar 57 jaar 100 % 9 % jaar 60 jaar 85 % - Hollevoet et al. (1996) ,5 maanden 58,5 jaar 98 % 26 % Horlock Belcher (2002) en maanden 58,5 jaar - - Downing Davis (2001) en jaar 59,5 jaar 78 % 0 % Elias Vynckier Thesis: De behandeling van rizartrose. 12

21 7.4. Trapeziëctomie met LRTI Volgens Young en Mikola is de LRTI-procedure (Ligament Reconstruction and Tendon Interposition) de meest populaire remedie voor artrose van het carpometacarpaal gewricht. LRTI is ontstaan doordat Froimson (1970) de radiale helft van de pees van de M. flexor carpi radialis (FCR) ging gebruiken als opvulstuk voor de vacante ruimte waar het trapeziumbeentje voordien zat. Uiteindelijk zijn er 3 technieken die bij deze procedure gecombineerd worden: er bestaat het verwijderen van de arthritische oppervlakken, de interpositie van het FCR-segment om eventuele impingement van de carpalen te voorkomen en uiteindelijk bestaat er een reconstructie van het hierboven al eerder vermelde beak ligament, zodat er een minimale metacarpale subluxatie ontstaat [Young et al. 2004]. Sommige auteurs, zoals Glickel et al., prefereren om een partiële trapeziëctomie uit te voeren bij milde artrose van het trapeziumbeen. Tegenstanders suggereren dat een partiële verwijdering van het aangetaste carpaal meer aanleiding zou geven tot persisterende postoperatieve pijn aan de duimbasis, maar uit bovenstaande studie [Glickel et al. 1992] bleek dat 95 % van de 18 gevolgde patiënten pijnvrij was na 8 jaar follow-up. Voorstanders van hemitrapeziëctomie geven het minder vaak voorkomen van subluxatie dan bij volledige trapeziëctomie aan als het grote voordeel van de partiële resectie van het trapezium, maar dit is was anno 2004 nog niet door een studie bevestigd [Young et al. 2004]. In een prospectieve studie van Tomaino et al. die een aantal geopereerde patiënten gedurende 9 jaar volgde, was 95 % van de personen tevreden na deze periode. In deze studie werd een volledige en partiële trapeziëctomie met elkaar vergeleken. Subjectieve en objectieve resultaten waren sterk gelijkaardig binnen beide groepen. In vergelijking met de preoperatieve waarden gingen grijpkracht en pincetgreep erop vooruit met respectievelijk 96 % en 65 % [Tomaino et al. 1995]. Wat in deze studie opviel was dat de waarden tot 6 jaar postoperatief bleven stijgen alvorens ze een plateau bereikten [Young et al. 2004]. De beweeglijkheid van de duim ging er tot 6 jaar postoperatief ook op vooruit. Na 2 jaar kon 26 % van de patiënten hun duim niet opponeren met de ipsilaterale pink, terwijl dit aantal 6 jaar postoperatief afgenomen was tot slechts 8 % [Tomaino et al. 1995, Young et al. 2004]. Lins et al. publiceerden een retrospectief onderzoek bij 27 patiënten die een LRTI-operatie met volledige trapeziëctomie ondergingen voor rizartrose. De gemiddelde opvolgingsduur was 3,5 jaar. Van de 27 patiënten waren er 24 (89 %) na afloop tevreden wat betreft de pijn. Dertien personen (43 %) hadden zelfs volledig geen pijn meer na de LRTI-procedure [Lins et al. 1996]. Varitimidis et al. beschreven hun resultaten van 58 patiënten die een LRTI-operatie ondergingen op 62 gewrichten. De gemiddelde follow-up duur was 42 maanden (3,5 jaar). Er werden volledige en partiële trapeziëctomieën uitgevoerd en slechts 3 patiënten (5 %) bleken postoperatief nog milde pijn te hebben. De overige 55 personen (95 %) waren volledig pijnvrij [Varitimidis et al. 2000, Young et al. 2004]. Elias Vynckier Thesis: De behandeling van rizartrose. 13

22 Thompson (1989) ontwikkelde een procedure die initieel gebruikt werd om een gefaalde silicone artroplastiek te herstellen, maar Diao verbeterde later die techniek en gebruikte die procedure als primaire behandeling voor Eaton & Littler stadium II tot IV aantasting van het CMC gewricht. Hierbij voerde Diao een volledige trapeziëctomie uit met het doorhalen van de pees-spierovergang van de musculus abductor pollicis longus [Young et al. 2004]. Daarna haalde hij de pees door voorgeboorde gaatjes in metacarpaal I en II en werd de pees gefixeerd aan de extensor carpi radialis brevis pees via 3 peesomwentelingen. Diao rapporteerde een excellente verbetering van mobiliteit van de duim en een pijnvermindering bij 87 % van de patiënten [Diao 2001]. Tabel 4: Resultaten LRTI Jaar # patiënten Trapeziëctomie Gemiddelde % patiënten % modus follow-up met pijn- mobiliteits- verbetering verbetering Glickel et al. (1992) Partieel 8 jaar 95 % - Tomaino et Partieel en 9 jaar 95 % 74 % na 2j. al. (1995) volledig 92 % na 6j. Lins et al. (1996) Volledig 3,5 jaar 89 % - Varitimidis et al. (2000) Partieel en volledig 3,5 jaar 95 % - Diao (2001) Volledig - 87 % Excellent Elias Vynckier Thesis: De behandeling van rizartrose. 14

23 DOEL Het oorspronkelijk doel van de studie was een overzichtelijke en volledig explorerende samenvatting geven van de beschikbare prothesen in de behandeling van carpometacarpale osteoartrose van het duimgewricht. Naast de alfabetische bespreking van de 10 meest frequent gebruikte duimprothesen werd op het einde een samenvattende grafische voorstelling van de overleving per prothese gemaakt. Ter vervollediging werd in de inleiding summier een complementaire bespreking gegeven van de overige chirurgische behandelingsvormen van rizartrose. Elias Vynckier Thesis: De behandeling van rizartrose. 15

24 METHODOLOGIE Ter volbrenging van een volwaardige meta-analyse werd een grondige zoekfase doorlopen. Voor de inleiding over het onderwerp rizartrose werd er online op verschillende databanken gezocht via ruime zoektermen naar relevante artikels. De gebruikte databases waren onder andere de portaalsites PubMed, Web of Science, Cochrane Library, EMBASE, Medline en HubMed. Initieel werd ook de biomedische bibliotheek van de UGent geraadpleegd, maar de beschikbare informatie was onvoldoende gedetailleerd en zelden zo up-to-date als de online artikels. De gebruikte zoektermen waren ondermeer rhizartrosis, osteoarthritis, carpometacarpal joint, carpometacarpal joint arthrosis, epidemiology, thumb osteoarthritis, thumb carpometacarpal osteoarthritis, trapeziometacarpal joint, trapeziometacarpal joint osteoarthritis, surgery, osteotomy, trapeziectomy, LRTI, replacement, systematic review meta-analysis. Na het opgeven van voorgaande zoektermen hadden we een brede basis om van te vertrekken, maar teneinde een overzichtelijke selectie te bekomen, voerden we enkele inclusiecriteria in. Er werd geselecteerd op basis van power van de studie, aantal cases en controles, follow-up, onafhankelijkheid van de studie, publicatiejaar, impact factor van het tijdschrift Aan de hand van deze artikels was het mogelijk om heel wat nuttige informatie toe te voegen aan de inleiding. De gegevens waren vaak gelijklopend en consistent, wat een voordeel was in het opstellen van een duidelijk beleid bij rizartrose. Twee artikels [Feydy et al. 2009, Florack et al. 1992] waren behoorlijk gedetailleerd over de prevalentiecijfers van rizartrose en daarom werd er een apart hoofdstuk over gemaakt in de inleiding. Etiologie en pathologie werden duidelijk uit de doeken gedaan in artikels van Pellegrini (1991) en Doerschuk (1999). Deze artikels werden eenvoudig gevonden in Pubmed via de zoektermen Carpometacarpal arthrosis + Etiology en Carpometacarpal arthrosis + Pathology. De gegevens in het hoofdstuk over symptomen en diagnose komen uit een brede waaier aan artikels [Burton 1986, Feydy et al. 2009, Melone et al. 1987, Tomaino 2000, Weinzweig et al. 2001]. Het leeuwendeel van de informatie kwam wel uit het artikel van Young et al. (2004). Zoekopdrachten voor het bekomen van deze gegevens werden ingevoerd in Web of Science en vooral Pubmed. Bijvoorbeeld de zoekterm Carpometacarpal arthrosis + symptoms gaf ons 392 zoekresultaten. Om de resultaten wat uit te dunnen werden enkele filters aan de zoekopdracht toegevoegd. Gezien de tijdscomponent bij het onderwerp symptomen van minder groot belang is, werd er vooral op impact factor van het tijdschrift geselecteerd en indien er een full text online beschikbaar was. De figuren die afgebeeld zijn bij dit hoofdstuk zijn eenvoudigweg ingescande afbeeldingen uit de vermelde artikels. Elias Vynckier Thesis: De behandeling van rizartrose. 16

25 In het artikel van Young et al. (2004) stond een korte paragraaf over de staging van rizartrose. Dat gaf ons het idee om hiervoor ook een hoofdstuk te voorzien in de thesis. Dit zorgt voor een ondubbelzinnige communicatie over de verschillende stadia van de aandoening. Verdere informatie werd bekomen via artikels van North & Eaton (1983) en Cooke et al. (1995) die een complementaire aanvulling gaven. De zoekstrategie bij het zoeken van informatie per prothese werd op soortgelijke manier uitgevoerd zoals hierboven beschreven. Zoektermen per prothese werden ingegeven in voorgenoemde online databanken. Via een VPN-connectie was het in ongeveer de helft van de gevonden artikels mogelijk om een full text artikel te gebruiken. Na ook hier inclusiecriteria toegepast te hebben, werd de informatie uit de artikels gebundeld in tekstvorm en in een tabel. Er werd gepoogd om per prothese een 5-tal relevante artikels te gebruiken, maar dit was niet altijd mogelijk wegens het gebrek aan ervaring met sommige prothesen of door een te kleine populatie die gevolgd werd in de studies. Elias Vynckier Thesis: De behandeling van rizartrose. 17

26 RESULTATEN 1. PROTHETISCHE THERAPIE 1.1. Inleiding De hierboven vermelde chirurgische therapeutische mogelijkheden hadden welbepaalde gebreken, zoals een verkorting van de duim en bijgevolg een verminderde grijpkracht bij trapeziëctomie, LRTI of gewone ligamentreconstructie zonder peesinterpositie [Badia et al. 2006]. De uitvoering van een artrodese ging logischerwijs ten koste van de beweeglijkheid van de duim en een transfer van de drukkrachten naar de aanpalende gewrichten [Badia et al. 2006]. Silicone implantaten gingen gepaard met gewrichtsinstabiliteit, synovitis, subluxaties, boterosies en degeneratie van de spacer [Badia et al. 2006, Peimer 1987]. Door de verschillende nadelen van de klassieke chirurgische therapie werden er verschillende soorten duimprothesen op de markt gebracht. In dit hoofdstuk wordt er een alfabetisch overzicht van de verschillende duimprothesen gegeven. Ter volledigheid wordt in deze inleiding kort het silicone implantaat beschreven dat als een van de eerste therapieën voor rizartrose gebruikt werd. Vervanging van het trapeziumbeentje door een silicone implantaat werd ontwikkeld door Swanson in Oorspronkelijk was het een veelgebruikte behandelingsmethode bij vergevorderde degeneratie van het carpometacarpale duimgewricht. Deze techniek was vooral zeer efficiënt voor het verlichten van de pijn en het behouden van een acceptabele bewegingsvrijheid van de duim, maar had ook heel wat nadelen [Young et al. 2004]. Zo werd er vaak gewag gemaakt van gewrichtsinstabiliteit, breuken of scheuren in het implantaat, gelokaliseerde synovitis door het corpus alienum, subluxaties en late boterosies [Badia et al. 2006, Peimer 1987]. In een poging om deze techniek te verbeteren werden er vele modificaties aangebracht, maar de nevenwerkingen konden nooit tot een aanvaardbaar niveau gebracht worden. Met de betere resultaten van de LRTI en artrodese is het silicone implantaat eerder een techniek die gereduceerd werd tot een behandeling met historisch belang in plaats van een courante therapie [Young et al. 2004]. Elias Vynckier Thesis: De behandeling van rizartrose. 18

27 1.2. ARPE Inleiding De Arpe prothese [Figuur 6], ontworpen door J.J. Comtet, is een ongecementeerde prothese volgens het principe van een kogelgewricht (prothese met 3 rotatieassen). De prothesepan wordt in het os trapezium gebracht en laat een beweging van 120 toe, dit zou een beschermend effect hebben tegen luxatie van het gewricht [Isselin 2001]. De steel van de prothese is bedekt met een laagje hydroxyapatiet om een optimale botingroei mogelijk te maken en te stimuleren. Er bestaan 4 types wat betreft de nek; een rechte korte nek, een rechte lange nek, een korte nek met offset en een lange net met offset [Brutus en Kinnen 2004]. Deze prothese heeft twee voordelen. Ten eerste kan de pan geplaatst worden zonder partiële resectie van de basis van het os trapezium, wat de lengte en integriteit van het os trapezium behoudt en zo een haalbare revisie mogelijk maakt bij heringreep. Ten tweede kan de steel ter plaatse gelaten worden bij een heringreep [Brutus en Kinnen 2004]. Figuur 6: ARPE Prothese [3] Studies Een eerste studie van Isselin geeft de resultaten weer van 45 geïmplanteerde ARPE prothesen in 45 personen ( 37 vrouwen en 8 mannen). De gemiddelde leeftijd bij operatie was 62 jaar en de gemiddelde follow-up was 22 maanden. De meest voorkomende reden waardoor chirurgie noodzakelijk was, was omdat farmaceutische therapie de pijn onvoldoende kon neutraliseren. 52 % van de patiënten had preoperatief zelfs permanent pijn. Een andere reden waarom tot chirurgie werd overgegaan was de stijfheid in de duim. Postoperatief was de permanente pijn afgenomen van 52 % tot 7% van de ondervraagde patiënten. Het aantal met intermittente pijn was afgenomen van 92 % naar 40 % [Isselin 2001]. De intensiteit van de ervaren pijn Tabel 4: Pijnsensatie bij ARPE Prothese [Isselin 2001] evolueerde spectaculair (zie Tabel 4). Preoperatief Postoperatief Bij de geopereerde patiënten was 82 Licht 3,4 % 83,3 % % zeer tevreden met het resultaat, 14 Matig 20,7 % 16,7 % % was tevreden en 3% was Ernstig 48,3 % 0 % ontevreden met de postoperatieve Invaliderend 27,6 % 0 % situatie [Isselin 2001]. Elias Vynckier Thesis: De behandeling van rizartrose. 19

28 Een retrospectieve studie van Brutus en Kinnen volgde 63 patiënten over een gemiddelde follow-up van 15 maanden. De gemiddelde leeftijd van de geopereerde patiënten was 55jaar. Van de 63 patiënten waren er 59 vrouwen en 4 mannen [Brutus en Kinnen 2004]. De preoperatieve drukkracht van een pincetgreep was gemiddeld 2kg, terwijl dit aan de gezonde hand gemiddeld 6,7 kg was. Postoperatief was deze waarde gestegen tot gemiddeld 6,6 kg, wat dus 98,5 % van de contralaterale waarde is. De globale tevredenheid bij de patiënten kreeg een score van gemiddeld 4,7 op 5. Gedurende de follow-up waren er 6 luxaties (10 %), maar opvallend genoeg hadden de luxaties in de meerderheid van de gevallen geen functionele repercussies. In 3 gevallen (5 %) was er radiologisch een loslating van de prothesepan zichtbaar in de loop van de eerste 3 maanden [Brutus en Kinnen 2004]. In geval van mislukking biedt een eenvoudige trapeziëctomie een goede oplossing [Hollevoet et al. 1996]. In een volgende studie van Apard en Saint-Cast werden 35 patiënten gevolgd waarbij 43 Arpe prothesen geïmplanteerd werden. De gemiddelde follow-up periode was 5 jaar. De studiecohorte bestond uit 33 vrouwen en 2 mannen met een gemiddelde leeftijd van 60 jaar die chirurgie ondergingen na het falen van conservatieve therapie. Negen patiënten (11 prothesen) beëindigden de studie niet. De overige 26 patiënten (32 prothesen) werden door de onderzoekers bevraagd met een vragenlijst volgens de DASH-score (Disability of the Arm, Shoulder and Hand). Zeven revisies waren noodzakelijk: 5 voor loslating, één voor prematuur falen van de prothese en één voor recurrente subluxatie. Na 60 maanden (5 jaar) was de overleving van de prothese 85%. Na een follow-up van 11 jaar was dat gedaald tot 79 %. Zes van de zeven revisies werden behandeld door een trapeziëctomie met interpositie van de palmaris longus pees volgens de techniek van F.E. Jones. De heringreep bij deze 6 patiënten kwam er gemiddeld 34 maanden na de oorspronkelijke implantatie van de ARPE prothese. In de resterende groep van 25 prothesen was er geen radiologische evidentie van loslating, maar in sommige gevallen was een lichte ossificatie merkbaar. De gemiddelde DASH-score was 27/100. Alle (100 %) patiënten uit deze groep waren tevreden of zeer tevreden [Apard en Saint- Cast 2007]. Een recent onderzoek van Vander Eecken et al. volgde 35 patiënten met 35 prothesen gedurende een gemiddelde periode van 6 jaar. Na een follow-up van 5 jaar was 1 prothese verwijderd (3 %) omdat de patiënte klaagde over persisterende pijn in het gewricht, de gemiddelde VAS voor tevredenheid was 9,6/10 en de gemiddelde VAS om de operatie opnieuw te ondergaan was 9,8/10. Na de volledige follow-up werden uiteindelijk vier prothesen verwijderd [Vander Eecken et al. 2012]. Elias Vynckier Thesis: De behandeling van rizartrose. 20

29 Tabel 5: Literatuurstudie Arpe Prothese [Apard et al. 2007, Brutus et al. 2004, Isselin 2001, Vander Eecken et al. 2012] Jaar # Pro- Gem. Gem. % Pincet- Pijnreductie Tevreden theses Leeftijd follow-up Prothesen greep in loco (OR) Isselin (2001) Brutus et al (2004) Apard et al. 2007) Vander Eecken et al. (2012) jaar 22 maanden % pré 40 % post 97% jaar % 2,75 excellent 94% maanden jaar 5 jaar 85 % na % jaar 79 % na 11 jaar jaar 6 jaar 97 % na % jaar Besluit De ARPE prothese lijkt een functioneel goede prothese voor de duim. De survival voor deze prothese bedraagt 85 % na 5 jaar en 79 % na 11 jaar [Apard et al. 2007]. Uit de studie van Brutus en Kinnen (2004) blijkt dat de grijpkracht postoperatief zo goed als de contralaterale waarden kan benaderen. Ook de mobiliteit wordt goed hersteld door middel van deze prothese (Isselin 2001). Sommige auteurs vinden deze therapie superieur aan een simpele trapeziëctomie wat betreft herstel en kracht [Brutus en Kinnen 2004]. Een ander sterk punt is de uitstekende pijnvermindering die in 2 studies vermeld wordt [Brutus en Kinnen 2004, Isselin 2001]. Een pijnpunt bij het vergelijken van deze prothese is de korte opvolgtermijn in de studies van Isselin en Brutus et al. Een zinvolle conclusie is slechts mogelijk wanneer een vervolgstudie gemaakt wordt met een follow-up vanaf 10 jaar. De beperkte gegevens die beschikbaar zijn uit de studie van Apard et al. geven een overleving aan van 79% na 11 jaar, maar door het kleine aantal patiënten die deze termijn halen, kan nog geen grote waarde aan deze overleving gehecht worden. Elias Vynckier Thesis: De behandeling van rizartrose. 21

30 1.3. Avanta SR Inleiding De Surface Replacement (SR) TMC prothese (Avanta Orthopaedics, San Diego, CA) bestaat uit 2 componenten (Figuur 7) die zowel in de eerste metacarpaal en in het os trapezium worden ingebracht. Deze gecementeerde prothese zorgt opnieuw voor een regelmatig gewrichtsoppervlak door de insertie van de prothese via kleine pinnen in het intramedullaire bot van respectievelijk de metacarpaalbeen van de duim en het os trapezium. Door deze intramedullaire componenten is de term surface replacement niet volledig accuraat [Van Rijn en Gosens 2010]. Studies Figuur 7: Avanta SR TMC Prothese [Van Rijn en Gosens 2011] A de metacarpale component is samengesteld uit hoog moleculair gewicht polyethyleen; B de trapeziale component is vervaardigd uit een verchroomde cobalten legering met een afgeronde pin voor verankering in het os trapezium. De allereerste studie die een rapport maakte over de SR TMC prothesen was een studie van Pérez-Úbeda et al. In deze studie werd retrospectief verslag gemaakt van 20 geopereerde duimen bij 19 patiënten (17 vrouwen en 2 mannen) met een gemiddelde follow-up van 33 maanden. De gemiddelde leeftijd van de geopereerde patiënten was 65 jaar. Zowel de mobiliteit als de kracht van de geopereerde duim werd vergeleken met de preoperatieve situatie. Daaruit bleek dat de waarde van de abductie significant toenam van 27 tot 35 (P < 0.001) en dat zowel de laterale drukkracht als de pincetgreep toenam van respectievelijk 3,8 kg tot 4,4 kg (P = 0.036) en 3,5 kg tot 4,2 kg (P < 0.001). De overige waarden waren niet significant verschillend. Daarnaast was er een uitgesproken prevalentie van loslating na een follow-up periode van 1 jaar van 20 % (4 prothesen) die toenam tot 55 % (11 cases) op het einde van de studie. In 3 gevallen (15 %) ontwikkelde er zich een ankylose van het gewricht door periprothetische heterotope calcificaties. Na 3 jaar follow-up gaf slechts 40 % van de geopereerde patiënten een goede of excellente evaluatie voor de duim. Opvallend was dat de resterende 60 % die een negatieve evaluatie gaf, gemiddeld 60 jaar was, in tegenstelling tot de tevreden 40 % met een gemiddelde leeftijd van 73 jaar (P = 0.003), wat nog maar eens het belang van de intensiteit van de handenarbeid op de uitkomst van de prothese bepaalt [Pérez-Úbeda et al. 2003]. Een volgende studie van Pendse et al. beschreef 43 patiënten (54 gewrichten) die ondervraagd werden na implantatie van een Avanta prothese. Zeven patiënten (16 %) ondergingen een revisie door middel van trapeziëctomie en LRTI; 5 daarvan werden veroorzaakt door aseptische loslating en 2 door Elias Vynckier Thesis: De behandeling van rizartrose. 22

31 luxatie. De cumulatieve overleving was 91 % na 3 jaar follow-up. Na 5 jaar was dit slechts 75 % meer. Wat betreft satisfactie was 85 % tevreden met het bekomen resultaat [Pendse et al. 2009]. Gosens en Van Rijn volgden 13 patiënten met 15 prothesen gedurende een gemiddelde follow-up periode van 36 maanden. De gemiddelde leeftijd was 58 jaar en er waren 7 vrouwen en 6 mannen. Er was een significante verbetering van de pijn bij inspanning van 7,57/12 naar 2,57/12 (P = 0,007) en ook de handfunctie met beide handen verbeterde significant. De mobiliteit van de duim gemeten met de Kapandji score en de postoperatieve grijpkracht van de duim namen daarentegen slechts marginaal toe (P = 0,9 en 0,7 respectievelijk). Na de follow-up periode was er 1 prothese die gesubluxeerd was, alsook een geval van neuropraxie door een peroperatoire beschadiging van de n. radialis. In deze reeks werden dus geen atraumatische loslatingen gezien [Gosens en Van Rijn 2010]. Tabel 6: Literatuurstudie Avanta Prothese [Pendse et al. 2009, Pérez-Úbeda et al. 2003, Van Rijn 2010] Jaar # Protheses Gem. Leeftijd Gem. followup % Protheses in loco Oppositie (Kapandjiscore; 0-10) Pijnreductie Tevreden jaar % 9-40 % maanden jaar 3 jaar 91 % (3 jaar) 8-85 % 75 % (5 jaar) jaar 3 jaar 93 % 8,86 significant 61 % Pérez- Úbeda (2003) Pendse et al. (2009) Van Rijn et al. (2010) Besluit De survival voor deze prothese bedraagt 91 % na 3 jaar en 75 % na 5 jaar [Pendse et al. 2009]. Er is wel een duidelijke tegenstrijdigheid tussen de eerste studie van Pérez-Úbeda et al. uit 2003 en de overige 2 wat betreft overleving van de prothese. Dit zou te verklaren kunnen zijn doordat het een (eerste) rapport is over een relatief onbekende prothese, waarbij toen nog verbetering van de chirurgische methode mogelijk was. De auteurs van deze studie stelden dat de resultaten duidelijk slechter waren in vergelijking met de resultaten behaald met andere technieken, zoals de LRTI of artrodese. Elias Vynckier Thesis: De behandeling van rizartrose. 23

32 Daardoor stelden ze dat de Avanta prothese geen adequate chirurgische optie is voor de behandeling van CMC artrose van de duim. De overige twee studies [Pendse et al. 2009, Van Rijn en Gosens 2010] geven relatief bevredigende resultaten met een goede overleving na 3 jaar follow-up. De pijn blijkt in de studie van van Rijn duidelijk te zijn afgenomen. Ook de handfunctie van beide handen gaat er significant op vooruit, maar de beweeglijkheid, grijpkracht en functie in de geopereerde hand alleen zijn niet significant beter als de preoperatieve waarden. Deze studies hadden slechts een korte followup en door de eerder besproken slechte resultaten werd deze prothese van de markt gehaald. Inleiding 1.4. Braun-Cutter De Braun-Cutter prothese (SBI/Avanta Orthopaedics, San Diego, CA) is een gecementeerde prothese die enerzijds via een metalen steel ingeplant wordt in het metacarpaalbeen van de duim en anderzijds een gewrichtspan uit polyethyleen bezit die vastgecementeerd wordt in het os trapezium [Bozentka 2010, Chhabra en Isaacs 2010]. De implantatie vereist een adequate voorbereiding van het os trapezium voor de implantatie van de gewrichtspan, want een te geërodeerd os trapezium is een contraindicatie voor de insertie van de Braun-Cutter prothese [Bozentka 2010]. Figuur 8: Braun-Cutter prothese [4] Studies De eerste gepubliceerde studie was opgesteld door Braun zelf. Hierin rapporteerde Braun de evolutie van de implantatie van de Braun-Cutter prothese bij 22 patiënten in 29 duimen tijdens een follow-up die varieerde van 1 tot 7 jaar. Alle 22 patiënten vonden de operatie geslaagd, maar uiteindelijk waren er toch 3 revisies (10 %; 90 % overleving) nodig. Drie jaar later kwam er een vervolg op deze studie met een studie bij 50 patiënten. De follow-up varieerde van 6 maanden tot 10 jaar. De mobiliteit was uitstekend en bij 26 patiënten (52 %) werd zelfs een volledig asymptomatische mobiliteitstest beschreven. Twaalf patiënten (24 %) met geassocieerde reumatoïde artritis gaven wel vaak problemen aan, wat een vergelijking met de niet-reumatische groep moeilijk maakte. Verder werden er 7 gevallen gemeld van loslating van de prothese ter hoogte van de cement-bot interface, waarvan 2 door trauma. Daarnaast werd er ook gewag gemaakt van 6 gevallen (12 %) van de Quervain s tendinitis [Braun 1985]. Elias Vynckier Thesis: De behandeling van rizartrose. 24

33 Een derde studie van Badia en Sambandam deed een retrospectief onderzoek bij 25 patiënten en 26 duimen met een gemiddelde follow-up van 59 maanden. Er waren 24 vrouwen en 1 man en de gemiddelde leeftijd was 71 jaar. Alle patiënten werden initieel conservatief behandeld met NSAID s (Non-Steroidal Anti-Inflammatory Drugs), spalken en cortisone injecties voor minimum 6 tot 12 weken [Badia en Sambandam 2006]. De resultaten waren heel optimistisch in deze studie. De pijn verdween volledig bij 24 patiënten (96 %), de grijpkracht van de pincetgreep in de geopereerde duim nam toe van 3,5 kg (61 % van de contralaterale zijde) tot 5,5 kg ( 85 % van de contralaterale zijde). De mobiliteit was gemiddeld 60 (radiale abductie) en minimaal 40 (palmaire abductie). Radiologisch onderzoek kon geen enkele loslating aantonen op het einde van de onderzoeksperiode. Er was slechts 1 revisie (96 % overleving) nodig omwille van een valtrauma, waarbij een luxatie optrad [Badia en Sambandam 2006]. Tabel 7: Literatuurstudie Braun-Cutter Prothese [Badia et al. 2006, Braun 1982, Braun 1985] Jaar # Pro- Gem. Gem. Radiale Grijpkracht % theses/ Leeftijd follow-up Abductie (pincetgreep) Overleving Duimen ( ) Braun (1982) Braun (1985) Badia et al (2006) /29-4 jaar /50-6 jaar % /26 71 jaar 5 jaar 60 5,5 kg 96 % Besluit De relatief beperkte beschikbare literatuur over de Braun-Cutter prothese lijkt op het eerste zicht positieve resultaten te geven. De overleving is uitstekend te noemen met waarden tot 96 % overleving na 5 jaar en de postoperatieve waarden van mobiliteit, pijn en kracht zijn uitstekend. Hier dient wel opgemerkt te worden dat deze waarden bekomen werden uit een studie [Badia en Sambandam 2006] waar de gemiddelde leeftijd van de ondervraagde personen 71 jaar was, wat een relatief hoog gemiddelde is. Andere studies [Chhabra en Isaacs 2010] benadrukken dat deze positieve resultaten vooral voorkomen bij de oudere populatie die minder zware handenarbeid verricht dan een nog jongere patiënt. Badia en Sambandam stellen dan ook dat de Braun-Cutter prothese en bij uitbreiding alle andere prothesen aan te raden zijn bij rizartrose bij oudere patiënten die geen zware handenarbeid meer verrichten. Elias Vynckier Thesis: De behandeling van rizartrose. 25

34 1.5. de la Caffinière Inleiding de la Caffinière ontwierp in 1973 als een van de eersten een gecementeerde prothese voor het trapeziometacarpale gewricht [Wachtl et al. 1998]. De metacarpale steel is bedekt met een legering van cobalt en chroom Figuur 9: de la Caffinière prothese [Nicholas et al. 1992] en bestaat uit een steel en een nek met bol. De gewrichtspan is ook hier vervaardigd uit hoogwaardig polyethyleen die lichtjes groter is dan een hemisfeer, zodat de gewrichtskop goed verankerd zit in de gewrichtspan. Beide componenten worden met botcement verankerd in het bot [Wachtl et al. 1998]. De voordelen van deze prothese zijn een snel herstel van een pijnloos, stabiel en mobiel gewricht met een normale duimlengte [de la Caffinière 2001]. Studies De eerste rapportering van resultaten over de de la Caffinière prothese kwam van Nicholas en Calderwood. Zij volgden gedurende gemiddeld 64 maanden 20 patiënten met een gemiddelde leeftijd van 57 jaar. Achttien van de 20 patiënten (90 %) waren tevreden postoperatief, hoewel alle 20 patiënten een bevredigende beweeglijkheid van de duim hadden postoperatief. Bij de 2 patiënten die niet tevreden waren, had één een collaps van het os trapezium en had de andere persoon een traumatische luxatie. De auteurs stopten na dit onderzoek het gebruik van de de la Caffinière prothese [Van Cappelle et al. 1999, Wachtl et al. 1998]. In tegenstelling tot een andere studie van Cooney et al. uit 1987 vonden Nicholas en Calderwood geen periprothetische heterotope ossificaties. Chakrabarti et al. opereerden 71 patiënten en implanteerden 93 de la Caffinière prothesen. De gemiddelde follow-up was 16 jaar en de overleving was 89 %. Elf prothesen faalden en moesten gereviseerd worden. De meest frequente reden voor falen was aseptische loslating van de trapeziale cup. De overleving was lager bij mannen die handenarbeid verrichtten. De auteurs besluiten dat deze prothese een goede therapie is voor degeneratieve osteoarthritis, maar benadrukken dat voorzichtigheid geboden is bij mannen onder de 65 jaar [Chakrabarti et al. 1997]. Wachtl et al. publiceerden de resultaten van 43 prothesen. De overleving was 66 % na 68 maanden. Loslating gebeurde in 24 % van de de la Caffinière prothesestelen en in Elias Vynckier Thesis: De behandeling van rizartrose. 26

35 28 % van de cups. Van alle prothesen waren er na de follow-up slechts nog 33 volledig verankerd in het bot (76 %). Postperatief was er bij 44 % van de patiënten geen pijn meer, bij 48 % enkel pijn bij belasting, bij 4 % pijn tijdens beweging van de duim en bij 4 % pijn in rust. Wat betreft mobiliteit van de geopereerde duim, was enkel de extensiebeweging significant verschillend van de contralaterale (niet-geopereerde) zijde, wat een bevredigend resultaat is. Van Cappelle et al. beschreven de resultaten van 77 prothesen bij 63 patiënten. Veertien patiënten werden dus bilateraal behandeld. Zesenzestig prothesen werden geïmplanteerd in vrouwen, 11 prothesen in mannen. De gemiddelde leeftijd was 62 jaar en de gemiddelde follow-up termijn was 9 jaar. Van de 77 initieel ingebrachte prothesen konden er 61 klinisch geëvalueerd worden. Zesenveertig prothesen (75 %) waren nog ter plaatse. De overige 15 prothesen (25 %) moesten gereviseerd worden [Van Cappelle et al. 1999]. De overleving na 16 jaar was 72 %. Dit is lager dan de overleving van 89% die bekomen werd in een serie van Chakrabarti et al. de la Caffinière volgde gedurende 12 tot 17 jaar 13 patiënten en rapporteerde zijn ervaringen. Vijf geopereerde patiënten hadden klinisch heel goede resultaten, 4 prothesen waren klinisch goed te noemen en de overige 4 patiënten hadden slechte resultaten door vervroegde loslating van de prothese. Deze slechte resultaten werden in een tweede tijd gecorrigeerd door het uivoeren van een artrodese. De auteur stelt dat zware handenarbeid een contra-indicatie is bij aantasting van de dominante hand [de la Caffininère 2001]. Figuur 10: Overlevingscurve van de de la Caffinière en Ledoux prothese volgens Wachtl et al. (1998) De Smet et al. publiceerden een reeks van 43 geïmplanteerde prothesen in 40 patiënten (37 vrouwen, 3 mannen). De gemiddelde leeftijd was 54 jaar en de gemiddelde follow-up was 26 maanden. Er werd gewag gemaakt van een radiologisch falen van 44 % van de prothesen na 26 maanden, vooral bij jonge individuen [De Smet et al. 2004]. De gemiddelde postoperatieve DASHscore was 24/100, wat een lage graad van algemene disabiliteit suggereert (Tabel 8) [de la Caffinière 2001]. De VAS-score toont goede tot excellente resultaten in 81% van de gevallen voor pijn, 81 % voor functie, 67 % voor handigheid en 84 % voor tevredenheid (Tabel 10). De onderzoekers stellen Elias Vynckier Thesis: De behandeling van rizartrose. 27

36 dat ondanks de goede klinische resultaten de radiologische loslating van de prothese een bedreiging is voor de toekomst van de prothese [De Smet et al. 2004]. Tabel 8: Postoperatieve DASH-score bij de de la Caffinière prothese [De Smet et al. 2004] Tabel 9: Gemiddelde VAS-score voor iedere waarde van de DASH-score [De Smet et al. 2004] DASH-score No. of patients 0-25 (none to mild) (mild to moderate) (moderate to 7 severe) (severe to unable) 0 Visueel Analoge Schaal Dash-score Pijn Functie Handigheid Tevredenheid Tabel 10: VAS-score (percentage duimen) [De Smet et al. 2004] Pijn Functie Handigheid Tevredenheid Geen resultaat 8 % 8 % 7 % 12 % Slecht resultaat 11 % 11 % 26 % 7 % Goed resultaat 33 % 37 % 11 % 19 % Uitstekend resultaat 48 % 44 % 56 % 65% Skyttä et al. rapporteerden de resultaten van 57 geopereerde duimen (3 mannen, 37 vrouwen). De gemiddelde follow-up was 10 jaar en de gemiddelde leeftijd van de geopereerde patiënten was 50 jaar. De overlevings gebaseerd op heroperaties was 94 % na 5 jaar en 87 % na 10 jaar. Het aandeel falende prothesen gebaseerd op radiografie was 10 % na 5 jaar en 15 % na 10 jaar (Figuur 11) [Skyttä et al. 2005]. Subjectief onderzoek bij 24 patiënten en 27 duimen toonde aan dat 21 patiënten (23 duimen) teverden tot heel tevreden waren over de operatie. Twee patiënten (2 duimen) vonden de resultaten onvoldoende. Objectieve postoperatieve parameters zijn zichtbaar in Tabel 11. Figuur 11: Overlevingscurve van de de la Caffinière prothese volgens Skyttä et al. (2005) Elias Vynckier Thesis: De behandeling van rizartrose. 28

37 Tabel 11: Objectieve metingen na arthroplastie van 27 duimen met de de la Caffinière prothese [Skyttä et al. 2005] Gemiddelde (SD) Grijpkracht (kg) 12,4 (5,8) Pincetgreep (kg) 3,3 (1,6) Palmaire abductie (graden) 42 (8) Radiale abductie (graden) 37 (10) Een uitgebreide studie van Johnston et al. besprak oorspronkelijk 71 patiënten (91 prothesen) geopereerd werden tussen 1980 en Omwille van onder andere het overlijden van 27 patiënten konden voor deze studie nog 26 patiënten (39 prothesen) geraadpleegd worden. De gemiddelde DASH-score was 33, de VAS voor pijn was 27, de VAS voor stabiliteit 75 en de VAS voor tevredenheid 89. De Kapandji score was 8/10 en ten opzichte van de contralaterale hand was dit een verschil van slechts 0,3 punten. De Kaplan-Meier curve geeft een 26-jaars overleving gedefinieerd als revisie of verwijdering van de prothese - van 74 %, terwijl de resultaten na 26 jaar gedefinieerd als falen of at risk 26 % was [Johnston et al.]. Badia en Sambandam publiceerden op het einde van hun studie een appendix met de resultaten van vele prothesen, waaronder ook de de la Caffinière prothese. Deze overzichtelijke lijst zit in bijlage 2 van deze thesis. Elias Vynckier Thesis: De behandeling van rizartrose. 29

38 Tabel 12: Literatuurstudie de la Caffinière Prothese [Chakrabarti et al. 1997, De Smet et al. 2004, de la Caffinière 2001, Johnston et al. 2011, Nicholas et al. 1992, Skyttä et al. 2005, Wachtl et al. 1998] Nicholas et al. (1992) Chakrabarti et al. (1997) Wachtl et al. (1998) Van Cappelle et al. (1999) de la Caffinière (2001) De Smet et al. (2004) Skyttä et al. (2005) Johnston et al. (2011) Jaar # Patiënten/ Duimen Gemiddelde leeftijd (jaar) Gemiddelde follow-up % Pijnvermindering % Overleving / jaar / jaar / jaar / jaar /13-15 jaar / jaar / jaar / jaar 74 Besluit Ondanks de relatief positieve overlevingswaarden, blijkt ook deze prothese minder geschikt voor de jonge, nog werkende man/vrouw. Een indicatie voor implantatie van deze prothese bestaat eerder bij de oudere patiënt die geen zware handenarbeid meer verricht. Revisies hadden over het algemeen een slechte uitkomst, zeker na een eerdere revisie, maar de pijnreductie leek toch behoorlijk [Van Cappelle et al. 1999]. Elias Vynckier Thesis: De behandeling van rizartrose. 30

39 De overlevingswaarden van de prothese lagen nogal uiteen. Wachtl et al. hadden een overleving van 66 % na 68 maanden en stopten met het gebruik van de prothese. Søndergaard et al. (1991) bekwamen een overlevingswaarde van 82 % na 9 jaar, wat te vergelijken viel met de waarde van van Cappelle et al. van 72 % na 16 jaar en met de waarde van Skyttä et al. van 87 % na 14 jaar. Chakrabarti et al. hadden dan weer een heel goede overlevingswaarde van 89 % na 16 jaar, maar dit zou te verklaren zijn door de alternatieve manier van werken, waarbij de cup dieper in het os trapezium werd gebracht, in plaats van het in te cementeren in het bot. De Smet et al. rapporteerden dat slechts 56 % van de prothesen niet geluxeerd waren na 26 maanden [De Smet et al. 2004, Skyttä et al. 2005]. Deze studie was wel beperkt door het lage aantal patiënten dat beschikbaar was voor followup. Johnston et al. hadden als enigen een studie met een ruime follow-up (gemiddeld 21 jaar; gaande van 16 tot 26 jaar). Uit hun studie bleek uit de Kaplan-Meier overlevingscurve dat 26 jaar postoperatief 74 % van de prothesen zich nog ter plaatse bevindt. Dit lijkt overeen te komen met de waarden van Shakrabarti et al. en van van Cappelle et al en Skyttä et al. op voorwaarde dat de overleving bij deze laatste 2 populatiegroepen constant bleef na hun maximale follow-up-termijn. Inleiding 1.6. Elektra De Elektra prothese is een cementloze prothese vervaardigd door het bedrijf Fixano [Regnard, 2008]. Hij bestaat uit een metacarpale steel gemaakt van titanium en hydroxyapatiet en een kegelvormige trapeziale cup uit staal gecoat met een chroom-cobalten legering. De kegelvorm van de trapeziale cup en de anatomische vorm van de metacarpale steel maken een zogenaamde press-fit fixatie mogelijk voor beide onderdelen [Hansen, Snerum, 2008]. Figuur 12: Elektra prothese [5] Studies Een studie van Regnard bespreekt 100 patiënten (85 vrouwen en 15 mannen) met een gemiddelde leeftijd van 59 jaar bij de operatie. De gemiddelde follow-up periode was 54 maanden [Regnard, 2006]. Negenennegentig van de 100 gevolgde patiënten hadden een postoperatieve Kapandji-score van 9 of 10 op 10. Bij de 83 patiënten zonder complicaties was de pijn bij 81 personen Elias Vynckier Thesis: De behandeling van rizartrose. 31

40 (98 %) volledig verdwenen, de twee overige patiënten hadden intermittent last van minimale pijn. In 22 van 26 willekeurige gevallen waarvan de preoperatieve waarden beschikbaar waren, was de grijpkracht van de geopereerde duim even groot tot zelfs groter dan de niet-geopereerde contralaterale duim. De overlevingswaarde was 83 %. Bij de complicaties was er sprake van 7 subluxaties en 2 luxaties van de metacarpale steel, 15 gevallen van een slechte botintegratie, 1 niet-infectieuse inflammatie en 1 traumatische fractuur van het os trapezium [Regnard, 2006]. Een jaar later bracht Regnard opnieuw een studie uit, maar nu bij 299 patiënten. De resultaten waren goed te noemen in 235 van de 299 onderzochte patiënten (79 %). De meest frequente complicaties waren luxaties in 12 gevallen, loslating van de trapeziale cup in 40 gevallen, allergie (4) en trapeziumfractuur (1). Een overlevingswaarde van de prothese werd niet vermeld [Regnard, 2007]. Hansen en Snerum brachten een studie uit bij 16 patiënten en 17 geopereerde handen. Er zaten 15 vrouwen en 1 man in de studie. De gemiddelde leeftijd was 54 jaar en de gemiddelde followup was 35 maanden. Vier patiënten (4 prothesen) moesten een heroperatie ondergaan omwille van aseptische loslating van de trapeziale cup met verschuiving en progressieve pijn. Twee patiënten (2 prothesen) hadden een conversie naar interpositie artroplastiek omwille van een hyperextensie contractuur en een ernstige synovitis. Bij radiologische controle bij de overige 11 patiënten die geen revisie ondergingen was er loslating zichtbaar bij 1 patiënt, dit betekent dat slechts 10 van de 17 prothesen (59 %) zonder complicaties gepaard gingen. De DASH-score was 38 na 11 maanden followup bij de 11 patiënten zonder revisie. De grijpkracht was 111% vergeleken met de contralaterale hand [Hansen & Snerum, 2008]. Een prospectieve studie van Ulrich-Vinther et al. vergeleek 42 patiënten (37 vrouwen, 5 mannen) die een prothetische artroplastiek met de Elektra prothese ondergingen met 70 patiënten die een peesinterpositite artroplastiek ondergingen [Ulrich-Vinther, 2008]. De gemiddelde leeftijd bij de operatie was 58 jaar en het aantal patiënten dat bereikbaar was bij follow-up was 36 (86% van het totaal aantal geopereerde patiënten). Vierennegentig procent van de met de Elektra prothese geopereerde patiënten was tevreden en verder bleek dat personen die een prothese geïmplanteerd kregen sneller opnieuw aan de slag konden in vergelijking met de personen met een peesinterpositie (6 weken ± 1 week vs 14 weken ± 4 weken; P = 0.04) [Ulrich-Vinther, 2008]. In een 2 jaar durende cohorte studie van Hernández-Cortés et al. waarin 19 prothesen gevolgd werden bleek dat de QuickDASH score evolueerde van 69 preoperatief tot 38 postoperatief, hoewel 9 patiënten pijnklachten hadden na de operatie en een radiografische osteolyse zichtbaar was rond het trapeziumbeen. De Elektra prothese werd in 3 van deze 9 patiënten gereviseerd en een andere patiënt onderging chirurgie voor een periprosthetische fractuur.dus slechts 10 van de 19 implantaten (53 %) gaven geen complicaties. De auteurs stellen daardoor dat deze prothese niet aanbevolen kan worden [Hernández-Cortés et al, 2011]. Elias Vynckier Thesis: De behandeling van rizartrose. 32

41 Klahn et al. beschreven 39 consecutieve implantaties van de Elektra prothese in 37 personen (32 vrouwen en 5 mannen) met een gemiddelde leeftijd van 57 jaar. De gemiddelde follow-up periode was 48 maanden. Hoewel de onderzoekers een snelle revalidatie vaststelden met een behoud van mobiliteit en een graduele verbetering van de kracht, was er na 36 maanden revisie nodig bij 7/38 implantaten (24 %) en na 72 maanden bij 17/38 implantaten (44 %) [Klahn et al, 2012]. De meest voorkomende reden voor revisie was loslating van de trapeziale cup. De auteurs noemen de beperkte biomechanische capaciteiten van het os trapezium als één van de hoofdoorzaken van een slechte fixatie [Klahn et al, 2012]. Tabel 13: Literatuurstudie Elektra Prothese [Hansen et al. 2008, Hernández-Cortés et al. 2011, Klahn et al. 2012, Regnard 2006, Ulrich- Vinther et al. 2008] Jaar # Patiënten/ Gem. leeftijd Gemiddelde follow-up Kapandji-score (postoperatief) DASH score % Overleving Duimen (jaar) Regnard / maanden 9-83 % Regnard / Hansen en / maanden % Snerum Ulrich / maanden Vinther et al. Hernández /19-24 maanden % Cortés et al. Klahn et al / maanden % (3 jaar) 56 % (5 jaar) Discussie De survival voor deze prothese bedraagt 76 % na 3 jaar en 56 % na 5 jaar, wat duidelijk ondermaats is [Klahn et al. 2012]. De studie van Hansen & Snerum stelt dat de botkwaliteit van de eerste Elias Vynckier Thesis: De behandeling van rizartrose. 33

42 metacarpaal en zeker van het os trapezium een groot probleem kan zijn in het verwerven van een stabiele beenderige fixatie van de implantaten. Søballe et al. probeerden dit probleem te verhelpen door het aanbrengen van een extra laag hydroxyapatiet ter bevordering van de osteo-integratie [Søballe et al. 1993]. Een ander deel van het probleem zou het kogelgewricht-design kunnen zijn, maar resurfacing implantaten toonden eerder al dezelfde tegenvallende resultaten aan, zoals Pérez-Ubeda aantoonde met hun Avanta TMC implantaat waar er 55 % loslating was na 33 maanden follow-up [Pérez-Ubeda et al. 2003]. De tegenvallende resultaten van Hansen & Snerum (59 % slagen) in vergelijking met andere studies, zoals die van Regnard (83 % slagen) valt volgens de auteurs deels te verklaren door de weinige ervaring die ze hebben opgebouwd met deze prothese [Hansen & Snerum 2008]. De subjectieve beoordeling van VAS scores voor pijn waren significant beter bij het gebruik van prothesen dan bij de peesinterpositie artroplastiek (Figuur Bijlage 3a). Uit de studie bleek verder dat bij alle follow-up evaluaties de patiënten met een trapeziometacarpale prothese een grotere bewegingsamplitude hadden in vergelijking met zij die een ligament interpostitie ondergingen (Bijlage 3b). Ook de postoperatieve krachtontwikkeling was beter (Bijlage 3c). Ook bij deze prothese worden er stijgende overleving waarden bij hogere leeftijd van de studiepopulatie gevonden Guepar Inleiding De GUEPAR prothese bestaat uit een trapeziale cup uit polyethyleen en een metacarpale steel uit metaal. De cilindrische trapeziale gewrichtscup laat een gemakkelijke en stabiele implantatie toe in het trapeziumbeentje, op voorwaarde dat het trapezium zijn vorm en consistentie grotendeels behouden heeft [Alnot et al. 1993]. Voor de metacarpale steel is er keuze uit een gamma van verschillende maten, waaruit op basis van de anatomie van de eerste metacarpaal gekozen dient te worden uit ofwel een korte/lange hals en/of een van de 4 lengtematen van de intraosseuse steel (1 4; Figuur 13) [Alnot et al. 1993]. Figuur 13: GUEPAR prothese [Masmetjean et al, 2003] Elias Vynckier Thesis: De behandeling van rizartrose. 34

43 Percentage Studies De eerste studie is die van Alnot et al. over een serie van 36 geïmplanteerde GUEPAR prothesen bij 32 patiënten. De gemiddelde follow-up van de studie was 3 jaar met extremen van 1 en 9 jaar. Uit het artikel blijkt dat 89 % van de geïmplanteerde prothesen goede resultaten geeft, waarbij een ongelimiteerde activiteit van de duim mogelijk is [Alnot et al, 1993]. In 22 % van de gevallens is er wel sprake van radiologische loslating van de metacarpale steel, terwijl er klinisch geen symptomen zijn. Negentien gevallen waren heel goed na een termijn van 3 jaar en 9 gevallen daarvan waren nog altijd heel goed na een periode van 5 jaar. In 30 gevallen( 83 %) was er postoperatief nooit pijn. In 2 gevallen (6 %) was er sporadisch pijn, in nog 2 (6 %) regelmatig, in 1 (2%) geval vaak en in nog 1 geval (2 %) permanent pijn. Wat betreft mobiliteit hadden 22 patiënten een postoperatieve Kapandjiscore van 8 of meer. De auteurs postuleren een gebruik van de GUEPAR prothese bij stadium III en stadium IV artrose. Verder benadrukken ze het belang van een goede keuze van de maat, omdat zowel de cup als de steel optimaal moeten verankerd zijn in het bot [Alnot et al. 1993]. Masmejean et al. volgden 60 patiënten (53 vrouwen, 7 mannen; 64 prothesen) en beschreven hun resultaten in een studie. De gemiddelde leeftijd peroperatoir was 58 jaar en de gemiddelde follow-up was 29 maanden. Voor follow-up bleven slechts 63 prothesen voor evaluatie over. Wat betreft de pijn (Tabel 14; Alnot en Muller classificatie) was de uitkomst zeer goed bij alle 18 patiënten met stadium I artrose en goed bij de 4 patiënten met stadium II of III artrose. De oppositie volgens de Kapandji-score was gemiddeld 9,7/10, met 58 gevallen waar er 9 of 10 op 10 werd gehaald. In de overige 5 gevallen was er een waarde van 8/10. De gemiddelde mobiliteit van flexie was 50. Tabel 14: Evolutie pijn [Masmejean et al, 2003] Stadium Stadium Stadium Stadium Stadium 0 I II III IV Preoperatief Postoperatief Tabel 15: Pijnclassificatie volgens Alnot [8] Stadium 0 Stadium 1 Stadium 2 Stadium 3 Stadium 4 Geen pijn Pijn bij zware belasting Pijn bij dagelijkse activiteiten Spontane intermittente pijn Continue pijn De grijpkracht nam met minstens 35 % toe in vergelijking met de preoperatieve waarden (gemiddeld Elias Vynckier Thesis: De behandeling van rizartrose. 35

44 Percentage 19 kg grijpkracht postoperatief). Ten slotte werd ook de subjectieve tevredenheid geëvalueerd; de patiënten zeiden heel tevreden te zijn in 49 gevallen en tevreden in de overige 14 casussen [Masmejean et al. 2003]. Lemoine et al. volgden gedurende een gemiddelde periode van 50 maanden 84 prothesen van het type GUEPAR, geplaatst bij 68 patiënten (55 vrouwen, 13 mannen). De gemiddelde peroperatoire leeftijd was 61 jaar. Volgens de Alnot en Muller classificatie (Tabel 15) is er een duidelijke afname van de pijn (P < 0,0001). De intermittente pijn bleek wel in 50 % gepaard te gaan met postoperatieve laxiteit van het CMC gewricht. De mobiliteit werd geëvalueerd met de Kapandji-score en die was postoperatief gemiddeld 9,5/10 en 91 % van de patiënten had een score van 8/10 of meer. De preoperatieve score was gemiddeld 8,8/10, het verschil was duidelijk significant (P < 0,005). De postoperatieve krachtontwikkeling was niet significant verschillend tussen beide handen, (P = 0,318). Tabel 16: Evolutie pijn [Lemoine et al. 2008] Stadium Stadium Stadium Stadium Stadium 0 I II III IV Preoperatief Postoperatief Tweeënnegentig procent van de ondervraagde patiënten was tevreden tot zeer tevreden met de postoperatieve resultaten [Lemoine et al. 2008]. Tabel 17: Literatuurstudie GUEPAR Prothese [Alnot et al 1993, Lemoine et al 2008, Masmejean et al 2003] Jaar # Gemiddelde Gemiddelde Gemiddelde Satisfactie % Overleving Patiënten/ Duimen leeftijd (jaar) follow-up Kapandji-score (postoperatief) Alnot et al / jaar Masmejean / jaar 9,7 100 % 98 % et al. Lemoine et al / jaar 9,5 92 % - Elias Vynckier Thesis: De behandeling van rizartrose. 36

45 Besluit De survival voor de GUEPAR prothese bedraagt 98 % na 5 jaar [Masmejean et al. 2003]. Deze follow-up is behoorlijk kort en andere studies met langere follow-up ontbreken, dus uit deze 3 studies kunnen nog geen definitieve conclusies getrokken worden wat betrekt de overleving van de GUEPAR prothese. De resultaten op gebied van mobiliteit in de studie van Alnot et al. uit 1993 blijken significant lager te liggen dan in de overige 2 studies [Masmejean et al en Lemoine et al. 2008]. Dit kan verklaard worden door de beperkte ervaring die men op dat ogenblik had met deze prothese. Ook lag de gemiddelde leeftijd lichtjes hoger (62 jaar) dan in de overige studies, maar dit kan onmogelijk de lagere Kapandji-score verklaren. De postoperatieve pijn was in de studie van Masmejean et al. opmerkelijk beter (met uitzondering van 1 stadium IV door falen) dan in de overige studies Ledoux Inleiding De Ledoux prothese is een niet-gecementeerde klassieke ball and socket prothese geproduceerd door Dimso S.A. in Marmande, Frankrijk. De prothese werd uitgevonden door Dr. Ledoux in 1990 en er werd voor het eerst over gerapporteerd in 1994 [Wachtl 1996, Wachtl 1998, Wachtl 1999]. De trapeziale cup is gemaakt uit een titanium ring die vanbinnen conisch is en vanbuiten cilindrisch. De binnenzijde is afgelijnd met een laag uit polyethyleen [Wachtl 1996]. De metacarpale steel uit titanium is congruent aan de anatomische vorm van het mergkanaal van de eerste metacarpaal en het polyethylene invoegstuk bezit 6 weerhaakjes aan het proximale uiteinde om deze te verankeren in de titanium steel [Wachtl 1999]. Figuur 14: Ledoux prothese [Wachtl et al. 1996] Studies Wachtl en Sennwald brachten een studie uit over 43 patiënten (38 vrouwen en 5 mannen; 45 prothesen). De gemiddelde follow-up was 25 maanden en de gemiddelde leeftijd bij operatie was 63 jaar. Pijn tijdens belasting (50 %), tijdens beweging (19 %) of in rust (8 %) werd gezien in 77 %. Er was een significante vermindering van mobiliteit in het carpometacarpale gewricht en ook de kracht was beduidend minder in de geopereerde duim. Radiologische evaluatie toonde een loslating van de Elias Vynckier Thesis: De behandeling van rizartrose. 37

46 metacarpale steel in 15 % en van de cup in 46 %. De cumulatieve overleving was slechts 62 % na 12 maanden en 59 % na 16 maanden [Wachtl 1996]. Twee jaar later brachten dezelfde auteurs een vervolg van deze studie uit samen met Guggenheim. In dit onderzoek werden de slechte resultaten van hun eerdere studie vergeleken met 43 de la Caffinière implantaten. De overleving werd eerder al besproken bij de de la Caffinière prothese (Figuur 10). Door dit vergelijkend onderzoek werd duidelijk hoe sterk de postoperatieve parameters van de Ledoux prothese afwijken ten opzichte van die van de de la Caffinière prothese. De overleving van de Ledoux prothese na 20 maanden (59 %) was slechter dan de overleving van de de la Caffinière prothese na 72 maanden (85 %) [van Cappelle et al. 1999]. Wachtl, Sennwald et al. zochten in een artikel naar de oorzaken van de slechte resultaten met deze Ledoux prothese. Seriële transverse sneden van de geïmplanteerde cup lieten histologische evaluatie van het specimen toe. De omringende weefsels toonden opvallend vaak een inflammatoire vreemd lichaam reactie op kleine partikeltjes titanium. Uit deze bevindingen postuleerden de onderzoekers een mogelijk onvolledige integratie van de Ledoux cup in het trapeziumbeen door een vreemd lichaam reactie op titaniumpartikels. Volgens de onderzoekers dient de combinatie van polyethyleen en titanium opnieuw geëvalueerd te worden [Wachtl 1999]. Besluit De overleving van de Ledoux prothese is slechts 59 % na 20 maanden [Wachtl en Sennwald 1998]. In de studie van Wachtl uit 1996 wordt vermeld dat het rotatiecentrum in het trapezium ligt, terwijl dit in de studie van Wachtl et al. uit 1999 de eerste metacarpaal blijkt te zijn en dit wordt ook als reden aangehaald om de de la Caffinière prothese te vergelijken met de Ledoux prothese. Dit is een verwarrende discrepantie bij de vergelijking van deze studies van dezelfde auteur(s) [Wachtl et al 1996, Wachtl et al 1999]. De slechte resultaten van de Ledoux prothese zouden volgens de auteurs te wijten zijn aan het feit dat de anatomie van de duim niet gerespecteerd wordt door de prothese. Die zorgt er namelijk voor dat de duim niet lateraal, maar iets meer mediaal staat ten opzichte van het trapezium, wat er voor zorgt dat een normale fysiologische beweging van de duim niet mogelijk is met als gevolg dat er sneller erosie van het titanium optreedt [Wachtl et al. 1998]. Het slechte design van de Ledoux prothese ligt dus aan de basis van het algemeen falen van de prothese. Ondertussen werd de Ledoux prothese van de markt gehaald. Elias Vynckier Thesis: De behandeling van rizartrose. 38

47 1.9. MOJE Inleiding De MOJE prothese is een Duitse prothese die voor het eerst werd vervaardigd door Hans- Jürgen Moje in juli De oorspronkelijke prothese was een gecementeerde prothese, maar sinds 10 jaar zijn er ook niet-gecementeerde modellen op de markt, zoals de MOJE Acamo CMC1 prothese. Dit model is gemaakt uit keramiek en bedekt met een ruw bioactief materiaal (Bioverit) voor osseuse integratie. Het maakt gebruik van een press fit mechanisme [Kaszap et al. 2012; Ignatius et al. 2005]. Figuur 15: MOJE prothese [6] Studie Er werden slecht 2 artikels gevonden die van enige analytische waarde zijn. De eerste studie kwam van Hansen en Vainorius. Daarin werden 9 personen gerapporteerd waarvan er na 1 jaar reeds 3 (33%) een revisie moesten ondergaan en de overige 6 patiënten radiologische tekens van loslating vertoonden [Hansen en Vainorius 2008]. De DASH-score daalde wel van 57 tot 40, maar dit kan onmogelijk de slechte klinische en radiografische parameters overtreffen. De tweede studie was een recent artikel van Kaszap et al. waarin 12 behandelde patiënten gereviseerd werden na een gemiddelde follow-up van 50 maanden. De gemiddelde leeftijd was 64 jaar. Alle patiënten vertoonden loslating, migratie of angulatie van één of beide componenten [Kaszap et al. 2012]. Vijf patiënten (42 %) waren zelfs zo symptomatisch dat een revisie al had plaatsgevonden op het moment van de follow-up. Hier had dan een verwijdering van het implantaat plaatsgevonden met een complete (2 patiënten) of distale (3 patiënten) trapeziëctomie. Bij de overige 7 patiënten (58%) was er radiologisch implantaatloslating of migratie. Slechts 1 persoon was asymptomatisch. De hoofdoorzaak van falen lag volgens de auteurs bij een slechte botintegratie van de trapeziale cup [Kaszapet al. 2012]. Besluit Uit de vermelde studies blijkt dat de resultaten van de MOJE prothese heel teleurstellend zijn. Zo goed als alle patiënten waren radiologisch (luxatie) of klinisch symptomatisch. De overleving was slechts 58 % na 50 maanden volgens Kaszapet al. en 42 % na 50 maanden volgens Hansen en Vainorius. Elias Vynckier Thesis: De behandeling van rizartrose. 39

48 1.10. Roseland Inleiding De Roseland prothese werd voor het eerst ontwikkeld door 4 Franse chirurgen. Het is een al dan niet gecementeerde prothese en bootst een kogelgewricht na, zoals bijna alle CMC prothesen. Het oorspronkelijke objectief was de biomechanische eigenschappen van de de la Caffinière prothese te verbeteren [Moutet et al. 2001]. De metacarpale steel is uniek in zijn soort doordat hij een T-vormige titanium steel heeft om een theoretisch optimale osseuse integratie mogelijk te maken. Het proximale derde is gecoat met een hydroxyapatiet laag. De trapeziale cup is een hemisfeer uit titanium met Figuur 16: Roseland prothese [Guardia et al. 2010] opnieuw een hydroxyapatiet bekleding aan de exterieure zijde en een binnenlaag van polyethyleen [Guardia et al. 2010, Moutet et al. 2001]. Studies Schuhl maakte een samenvatting van een serie met 43 patiënten (45 prothesen), waaronder 8 mannen en 35 vrouwen. De gemiddelde leeftijd peroperatoir was 60 jaar en de gemiddelde follow-up was 14 maanden. Na deze termijn was bij 74 % de pijn afwezig of slechts sporadisch aanwezig, terwijl er preoperatief slechts 1 persoon was (2%) in deze categorie. De oppositie volgens Kapandji nam slechts in kleine mate toe (Kapandji score: 53% preoperatief tot 66% postoperatief) [Schuhl 2001]. Achtenzeventig percent van de geopereerde patiënten was tevreden tot zeer tevreden. Twaalf prothesen (27%) faalden, meestal door loslating. Moutet et al. brachten de klinische data van 24 patiënten (20 vrouwen, 4 mannen) samen. De follow-up was gemiddeld 38 maanden, de leeftijd gemiddeld 62 jaar. De krachtvariabelen voor de key pinch en grasp waren 94% en 89% respectievelijk ten opzichte van de contralaterale zijde. De gemiddelde Kapandje-score was 9,4/10. Eenentwintig patiënten (87 %) waren tevreden met de operatie [Moutet et al. 2001]. Een retrospectief onderzoek van Guardia et al. rapporteert de klinische resultaten van 68 patiënten (79 prothesen; 60 mannen & 8 vrouwen) met een gemiddelde leeftijd van 61 jaar op het moment van de operatie. De gemiddelde follow-up was 44 maanden. Uiteindelijk waren 65 patiënten beschikbaar voor evaluatie. Drie kwart van alle patiënten had een kracht van 80% of meer in het CMC Elias Vynckier Thesis: De behandeling van rizartrose. 40

49 gewricht, waarvan 40% over de volle 100% beschikten [Guardia et al. 2010]. De Kapandji-score was in 59 gevallen (78 %) 10/10, 3 patiënten (4%) hadden slechts 7/10. Vijfenzestig personen (85 %) waren tevreden tot zeer tevreden. Minder tevreden patiënten klaagden voornamelijk over het gebrek aan kracht in de duim of minder frequent een persisterend pijngevoel [Guardia et al., 2010]. Tabel 18: Literatuurstudie Roseland Prothese [Guardia et al. 2010, Moutet et al. 2001, Schuhl 2000] Jaar # Patiënten/ Duimen Gemiddelde leeftijd Gemiddelde follow-up Gemiddelde Kapandji-score (postoperatief) Satisfactie Pijnstadium 0 of I (Alnot & Mullerclassificatie) Schuhl /45 60 jaar 14 maanden 9,5 78 % 74 % Moutet et /- 62 jaar 38 maanden 9,4 87 % 88 % al. Guardia et al /79 61 jaar 44 maanden 9,7 85% - Besluit De postoperatieve waarden voor mobiliteit (Kapandji-score) en algemene tevredenheid van de operatie waren goed. De pijnreductie was niet uitstekend, maar behoorlijk. De follow-up van de studies was eerder aan de lage kant, wat een extrapolatie naar langere termijn moeilijk maakt. Het zijn 3 prospectieve, niet gerandomiseerde studies. Enkel in de studie van Guardia et al. waren er overlevingspercentages beschikbaar. De auteurs beschreven een overleving van 94 % na 44 maanden, maar ook bij deze prothese is de follow-up van de 3 besproken artikels veel te kort om besluiten te maken op lange termijn. Schuhl rapporteerde een incorrecte positie van de trapeziale cup in 79 % van de gevallen net na de operatie, terwijl dit na de follow-up van 14 maanden afgenomen was tot 66 %. Het metacarpale onderdeel was net postoperatief in 79 % van de gevallen correct geplaatst, maar vreemd genoeg nam dit aantal toe na 14 maanden tot 87 %, wat vragen doet rijzen over de objectiviteit van de radiografische interpretaties. De Kapandji-score bij de studie van Moutet et al. ziet er goed uit (gemiddeld 9,4/10), maar er is wel sprake van 3 casussen (12 %) met respectievelijk 7/10, 6/10 en 5/10. Elias Vynckier Thesis: De behandeling van rizartrose. 41

50 1.11. Rubis II Inleiding De eerste generatie Rubis prothese werd ontwikkeld door Dr. Bouchon. Dankzij enkele verbeteringen aan het contactoppervlak tussen bot en prothese ontstond een nieuwere versie van de prothese: de Rubis II. Het is een metal-on-metal niet-gecementeerde prothese. Opmerkelijk is de schroefdraad op het metacarpale deel. Dit zou een betere stabilisatie in het bot geven [Dunaud et al. 2001]. Studies Figuur 17: Rubis prothese [Maes et al. 2010] In 2005 kwamen vroegtijdige resultaten uit van Dunaud et al. waar de 5-jaarsresultaten werden besproken van 28 prothesen bij 22 patiënten met een gemiddelde leeftijd van 65 jaar. Er werd gewag gemaakt van praktisch normale mobiliteit en een kracht die symmetrisch was ten opzichte van de niet-geopereerde contralaterale zijde. In drie gevallen (11%) was er irritatie van de sensibele tak van de nervus radialis. Na 5 jaar was er geen loslating en de tevredenheid was zeer hoog. Vijf jaar later verschenen de definitieve resultaten van de studie van Maes et al. Er werden 118 prothesen geplaatst bij 106 patiënten (100 vrouwen en 6 mannen) met een gemiddelde leeftijd van 62 jaar bij de operatie. De gemiddelde follow-up was 88 maanden. 77 % had geen pijn, de overigen hadden matige pijn. De gemiddelde Kapandjiscore was 9,5. Net zoals in de voorlopige studie van Dunaud uit 2005 Figuur 18: Rubis prothese overleving [Maes et al. 2010] is de kracht van de geopereerde duim vergelijkbaar met de niet-geopereerde duim. Alle patiënten waren tevreden (16 %) tot zeer tevreden (84 %). Er waren acht gevallen (8 %) van post-traumatische loslating. De overleving na 5 jaar was 93% en na 12 jaar 90% [Maes et al. 2010; Figuur 18]. Elias Vynckier Thesis: De behandeling van rizartrose. 42