Behandeling van artrose van de duimbasis

Transcriptie

1 Klinische les Behandeling van artrose van de duimbasis Cecile M.C.A. van Laarhoven, L. Paul van Minnen, Arnold H. Schuurman Dames en Heren, Bij artrose van de duimbasis is het carpometacarpale (CMC) gewricht I aangetast. Artrose van het CMC-Igewricht komt veel voor, voornamelijk bij postmenopausale vrouwen en personen die het gewricht intensief gebruiken. 1 De klachten beginnen met lichte pijn in de basis van de duim maar kunnen toenemen tot hevige pijn en krachtsverlies. De duim bepaalt naar schatting 40% van de handfunctie, dus CMC-I-artrose kan invaliderende beperkingen van de hand tot gevolg hebben. Er is geen evidence-based richtlijn voor de behandeling van CMC-I-artrose, omdat er geen afdoende bewijs uit trials is voor de meest gangbare therapieën, inclusief chirurgische behandeling. Al in het vroegste stadium kunnen e maatregelen, bijvoorbeeld een spalk of intra-articulaire injecties, de klachten aanzienlijk verminderen en zelfs progressie van de aandoening uitstellen. 2,3 Als deze maatregelen niet meer toereikend zijn, kan men voor chirurgische behandeling kiezen. 4-7 In deze klinische les bespreken wij de meest gangbare nietchirurgische en chirurgische behandelingen van artrose van het CMC-I-gewricht aan de hand van 3 ziektegeschiedenissen. KLINISCHE PRAKTIJK Universitair Medisch Centrum Utrecht, Academisch Ziekenhuis Utrecht, Utrecht. Afd. Reconstructieve, Plastische en Handchirurgie: drs. C.M.C.A. van Laarhoven, arts-onderzoeker en agnio chirurgie; dr. L.P. van Minnen, arts in opleiding tot plastisch chirurg; dr. A.H. Schuurman, plastisch en handchirurg (tevens: The Hand Clinic, Amsterdam). Contactpersoon: dr. A.H. Schuurman (A.Schuurman@umcutrecht.nl). Patiënt A, een linkshandige 52-jarige lerares, werd sinds een jaar behandeld door een handtherapeut wegens pijnklachten van haar linker duimbasis. Kleding maken was haar hobby, maar dit ging door de pijn steeds moeizamer. Patiënte gaf bij lichamelijk onderzoek lokale drukpijn aan ter plaatse van het CMC-I-gewricht. Röntgenonderzoek toonde artrose graad 1 (figuur 1a; gradering: tabel 1). De kracht van de linker duim was minder dan rechts. De disabilities of the arm, shoulder and hand (DASH)- vragenlijst over dagelijks gebruik van de bovenste extremiteit toonde met een score van 20 geen ernstige be - perkingen; de score van deze lijst loopt van 0 (geen beperkingen) tot 100 (ernstige beperkingen) ( iwh.on.ca/assets/images/pdfs/dash_quest06.pdf). De score op de visueel analoge schaal (VAS) voor pijn, gemeten van 0 (geen pijn) tot 10 (zeer ernstige pijn), was relatief hoog, namelijk 4,5. Patiënte kreeg een rustspalk aangemeten en het advies om bij pijn NSAID s te gebruiken. Twee jaar later waren de pijn en het krachtsverlies toegenomen en beperkten zij alledaagse handelingen, zoals schrijven. Patiënte werd hierdoor toenemend belemmerd 1

2 K L I NI SCH E PR AK TI JK in de uitvoering van haar werk. Radiologisch was de artrose toegenomen tot graad 3. De kracht was afgenomen vergeleken met voorgaand onderzoek en de DASHen VAS-scores waren verslechterd (DASH: 65 en VAS: 6,5). Intra-articulaire corticosteroïd injecties gaven tweemaal voor een periode van slechts 6 weken verlichting van klachten. Uiteindelijk kon patiënte huishoudelijke taken niet meer uitvoeren en werd zij gedwongen 2 dagen per week minder te gaan werken. We besloten tot chirurgische behandeling. De gede s trueerde gewrichtoppervlakken van het CMC-I-gewricht werden verwijderd en de ontstane ruimte werd opgevuld met een opgerolde pees van de M. palmaris longus. Deze resectie-interpositie-artroplastiek wordt ook wel sardellen- of ansjovistechniek genoemd. Na 4 weken immobilisatie in onderarmgips kon patiënte onder begeleiding van een handtherapeut beginnen met oefeningen. Na 6 maanden (figuur 1b) was de kracht verbeterd a b I ruimte na resectie gewrichtsspleet I FIGUUR 1 Röntgenopnamen van de linker hand van patiënt A. (a) Artrose graad 1 van het carpometacarpale gewricht I. De gewrichtsspleet is verwijd maar er zijn geen ossale afwijkingen. (b) Status na een zogenoemde sardellenplastiek. Hierbij worden de basis van het en het distale deel van het gereseceerd. In de ruimte die na de resectie overblijft plaatst men een stukje pees. 2

3 ten opzichte van het laatste meetmoment vóór de operatie. 9 maanden na de operatie waren klachten vrijwel verdwenen en had zij een mobiele en pijnloze duim. Zij kon huishoudelijke taken, haar werk en hobby s weer volledig hervatten. Patiënte was 5 jaar na de ingreep nog steeds klachtenvrij. Patiënt B, een linkshandige 45-jarige tandarts, had klachten van een pijnlijke linker duim. In zijn familie kwam artrose op jonge leeftijd voor. Na een intensieve werkweek kon hij in het weekend zijn hobby, schilderen, niet meer uitoefenen. Bij lichamelijk onderzoek bleek de grindtest, de traditionele test voor het aantonen van artrose in het CMC-I-gewricht positief (de uitvoering staat beschreven onder klinisch beeld ). Röntgenologisch was artrose graad 2 van het linker CMC-I-gewricht zichtbaar (figuur 2a). De kracht van de linker duim was beduidend lager dan van de rechter en de DASH-score toonde lichte functionele beperkingen (DASH: 35). De VAS-score was op dat moment laag (VAS: 2). Vanwege zijn werk kon hij zijn spalk alleen buiten werktijd dragen. 2 jaar later had hij een zeer pijnlijke linker duim (VAS: 7) en kon hij nauwelijks meer werken of schilderen (DASH: 78). De artrose was toegenomen tot graad 3 en de kracht was aanzienlijk afgenomen. De chirurgische behandeling kon niet langer worden uitgesteld. Patiënt onderging een zogenoemde resectieartroplastiek met pyrocarbondisc-interpositie. Hierbij worden de gedestrueerde gewrichtoppervlakken verwijderd en plaatst men in de ontstane ruimte een kunststofschijfje (figuur 2b). Het doel van deze ingreep was een mobiele, maar vooral ook stevige duim. Na 4 weken onderarmgips werd handtherapie gestart. Patiënt had 6 maanden later zijn werk als tandarts en zijn hobby schilderen weer volledig hervat. Hij was 2 jaar na de ingreep nog steeds klachtenvrij. Patiënt C, een linkshandige 58-jarige beeldhouwster, had pijn van beide duimen die zelfs in rust aanhield. Niet alleen beeldhouwen, maar ook alledaagse handelingen waren onmogelijk geworden. Zij had al vele spalken versleten. Nu werd de pijn aan de linkerhand echter onhoudbaar. Bij lichamelijk onderzoek gaf zij lokale drukpijn op beide CMC-I-gewrichten aan. De grindtest was beiderzijds positief. Röntgenonderzoek bevestigde het klinische beeld; er was artrose graad 3 van het linker CMC-Igewricht (figuur 3a). Rechts was er ook artrose van de proximale gewrichtsoppervlakken van het (graad 4; figuur 4a). De kracht van de linker duim was minder dan rechts. De hoge DASH- en VAS-scores (75 respectievelijk 8) objectiveerden de ernstige functionele beperkingen en de pijn. In verband met de pijnklachten werd besloten de linker TABEL 1 Radiologische stagering van artrose van het carpometacarpale gewricht I (CMC-I) volgens Eaton and Littler 10 stadium duim eerst te opereren. Patiënt hechtte voor haar beroep veel belang aan een krachtige en stabiele duim. Artrodese van het linker CMC-1-gewricht was hiervoor de meest geschikte methode. Na 4 weken postoperatief onderarmgips werd met handtherapie gestart. Na 6 maanden (figuur 3b) kon patiënte pijnloos beeldhouwen met haar linker hand. Echter, haar rechter duim bezorgde haar nu veel pijn. Vanwege de artrose graad 4 was excisie van het gehele os trapezium noodzakelijk. Om verkorting van de duim te voorkomen werd het os metacarpale van de duim opgehangen aan het os metacarpale van de wijsvinger met behulp van een peesplastiek. Na 4 weken onderarmgips (figuur 4b) begon patiënte opnieuw met handtherapie. Na 6 maanden waren de kracht en de pijnklachten aanzienlijk verbeterd. 4 jaar na de eerste ingreep was patiënte klachtenvrij. Beschouwing radiologische bevindingen graad 1 normale gewrichtsvlakken, mogelijk lichte verwijding van de gewrichtsspleet door effusie of laxiteit van de ligamenten graad 2 geringe vernauwing van de gewrichtsspleet met debris en osteofyten kleiner dan 2 mm graad 3 duidelijke vernauwing van de gewrichtsspleets met debris en osteofyten groter dan 2 mm, mogelijk met dorsalesubluxatiestand graad 4 complete destructie van CMC-I zoals beschreven voor graad 3, met daarbij tekenen van degeneratie in het scapho-trapezotrapezoidale gewricht Epidemiologie In een Nederlands onderzoek bij personen van 55 jaar en ouder werd artrose van één of meerdere gewrichten van de hand radiologisch aangetoond bij 67% van de vrouwen en 55% van de mannen. Na de distale interfalangeale gewrichten was het CMC-I-gewricht het vaakst aangedaan, namelijk bij 36% van de deelnemers aan het onderzoek. 8 Als risicofactoren voor het optreden van artrose in de handen worden geslacht (vrouw), leeftijd (ouder dan 40 jaar), beroep (intensief handwerk), positieve familieanamnese en overgewicht genoemd. 9 Klinisch beeld De klachten beginnen met pijn ter plaatse van het CMC- I-gewricht die toeneemt bij krachtzetten. Typisch pijnlijke activiteiten zijn het uitwringen van een doekje, vasthouden van een kopje en schrijven. Bij progressie KLINISCHE PRAKTIJK 3

4 K L I NI SCH E PR AK TI JK osteofyt I a I boorgaten polycarbondisc b FIGUUR 2 Röntgenopnamen van de linker hand van patiënt B. (a) Artrose graad 2 van het carpometacarpale gewricht I. De gewrichtsoppervlakken zijn artrotisch, met osteofyten kleiner dan 2 mm. (b) Status na plaatsing van een pyrocarbondisc. Deze vervangt het duimbasisgewricht na resectie van de basis van het os metacarpale I en het distale deel van het. ontstaan symptomen van krachtsvermindering, beperkte bewegelijkheid en toenemende pijn, ook in rust. Risicofactoren, de mate van artrose en het succes van e maatregelen zijn van invloed op de mate en snelheid van progressie. Het noteren van DASH- en VAS4 scores en krachtmetingen kunnen behulpzaam zijn bij het objectiveren van de klachten en de evaluatie van de progressie. Bij lichamelijk onderzoek is er drukpijn met of zonder zwelling ter plaatse van het CMC-I-gewricht. De traditi-

5 De radiologische stagering volgens Eaton en Littler is hiervoor de standaard (zie tabel 1).10 Voor zover bekend heeft aanvullend CT- of MRI-onderzoek geen meerwaarde; dat onderzoek verdient daarom geen aanbeveling. Er kan een discrepantie bestaan tussen de klachten van a b I I osteofyt artrotische destructie c 5-gats T-plaat opgevulde ruimte 5-gats T-plaat opgevulde ruimte FIGUUR 3 Röntgenopnamen van de linker hand van patiënt C. (a) Artrose graad 3 van het carpometacarpale (CMC) gewricht I, met artrotische destructie van de gewrichtsoppervlakken en osteofyten groter dan 2 mm. (b) Schuine en (c) laterale opname van de status na artrodese. Na resectie van de artrotische gewrichtsvlakken is een 5-gats T-plaat aangebracht op de plaats van het vroegere CMC-I-gewricht. De ruimte die ontstond na resectie van de artrotische gewrichtsvlakken is opgevuld met spongiosa uit de bekkenkam. 5 K L I NI SCH E PR AK TI JK onele test voor het aantonen van CMC-I-artrose is de grindtest. Bij deze test roteert men het os metacarpale van de duim met axiale druk op het CMC-I-gewricht. Bij artrose veroorzaakt dit pijn en crepiteren. In gevorderde stadia kan laxiteit van het gewricht worden aangetoond. Röntgenonderzoek geeft inzicht in de mate van artrose.

6 KLINISCHE PRAKTIJK artrose I a boorgaten ruimte na trapeziëctomie os trapezoideum b FIGUUR 4 Röntgenopamen van de rechter hand van patiënt C. (a) Artrose graad 4 van het carpometacarpale (CMC) gewricht I. Naast destructieve artrose van het CMC-I-gewricht is er ook artrose van de gewrichtsvlakken tussen het scafoid, en os trapezoideum. (b) Status na trapeziëctomie en ophangplastiek. In het en II zijn boorgaten zichtbaar voor een ophangplastiek van het met behulp van een peesstrip. Ook de ruimte die overbleef na trapeziëctomie is zichtbaar. de patiënt en de radiologische bevindingen. Slechts een minderheid van mensen met afwijkende radiologische bevindingen heeft klachten. 1,8 Bij artrose graad 1 daarentegen zijn er geen radiologische afwijkingen, maar kan de patiënt wel degelijk aanzienlijke klachten hebben. Behandeling Voor de behandeling van CMC-I-artrose bestaat geen internationale richtlijn, noch wetenschappelijke consensus over de optimale behandeling. 11 Wel lijkt er consensus over de belangrijkste principes van behandeling. Hierbij staan de wensen en verwachtingen van de patiënt voorop. De behandeling is experience-based en wordt gestuurd door de klachten en de wensen van de patiënt. Als de klachten het toelaten is de behandeling in alle radiologische stadia primair conservatief. Chirurgische interventie wordt alleen overwogen als e maatre- 6

7 gelen ontoereikend zijn. Bij de keuze van behandeling dient men de progressie van klachten en de radiologische stagering mee te wegen (tabel 2). Niet-chirurgische behandeling Immobilisatie van het CMC-I-gewricht met behulp van een afneembare spalk kan vermindering van klachten geven. Verwijzing naar een handtherapeut voor advies over aanpassingen van activiteiten en het aanmeten van een afneembare spalk is een zinvolle eerste stap. Anti-inflammatoire pijnstillers (NSAID s) kunnen verlichting van pijnklachten geven. Als deze maatregelen onvoldoende effect hebben, kan men intra-articulaire injecties overwegen. Hyaluronzuur geeft effectieve vermindering van pijnklachten tot 6 maanden na injectie. 12 Intra-articulaire corticosteroïden geven ook vermindering van klachten, maar het effect is niet beter dan injectie met een placebo. 3 Gebruik van intra-articulaire corticosteroïden wordt daarom niet aanbevolen. Chirurgische behandeling Er bestaat geen consensus over de chirurgische behandeling van artrose van het CMC-I-gewricht. 11,13 De objectiveerbare resultaten na de operatie, zoals kracht, stabiliteit en beweeglijkheid, lopen per behandeling zeer uiteen. Men moet per patiënt overwegen wat de beste chirurgische behandeling is. Radiologische stagering kan hierbij een goed handvat bieden. TABEL 2 Behandeling van artrose van het carpometacarpale gewricht I op basis van de artrosegraad stadium bij eerste bezoek aan de arts, als de klachten het toelaten graad 1 graad 2 graad 3 graad 4 behandeling chirurgisch (zelden) chirurgisch chirurgisch chirurgisch afneembare spalk pijnstilling met NSAID s handfysiotherapie intra-articulaire injecties (corticosteroïden of hyaluron) ligament-reconstructie extensie-osteotomie nabehandeling met handfysiotherapie resectie-interpositieplastiek met fascie, pees of kunststof arthrodese nabehandeling met handfysiotherapie resectie-interpositieplastiek met fascie, pees of kunststof arthrodese nabehandeling met handfysiotherapie trapeziëctomie met of zonder interpositieplastiek en met ophangplastiek nabehandeling met handfysiotherapie Leerpunten Artrose van de duimbasis, het carpometacarpale (CMC) gewricht I, komt veel voor, vooral bij vrouwen in de post-menopausale leeftijd en personen die het gewricht intensief gebruiken. Artrose van het CMC-I-gewricht kan aanzienlijke functionele belemmeringen bij dagelijkse handelingen geven. Bij tijdige diagnose kan men behandelen op geleide van de klachten en wensen van de patiënt. De behandeling is gericht op vermindering van de pijnklachten en het intact houden van de handfunctie. Als e behandeling komen immobilisatie met een afneembare spalk, NSAID s en intra-articulaire injecties met hyaluronzuur in aanmerking. Wanneer e methoden niet toereikend zijn, kan chirurgische interventie een oplossing bieden. Het type operatie is afhankelijk van de artrosegraad en de klachten. Nabehandeling bij een handtherapeut is belangrijk voor een goede revalidatie na de operatie. Bij artrose graad 1 is een operatie zelden geïndiceerd. Bij graad 2 en 3 worden artrotische gewrichtvlakken van het os metacarpale en geëxcideerd. Door het ontstane defect kan verkorting van de duim optreden. Dit wordt voorkomen met behulp van een interpositie van fascie, pees (bij patiënt A) of kunststof (bij patiënt B). De interpositie met een pees vormt een autologe buffer van zacht materiaal. Dit geeft goede verlichting van pijn en mobiliteit, maar relatief weinig stevigheid. 7 Deze techniek is daarom niet geschikt voor patiënten die veel waarde hechten aan een krachtige grip. Vanaf 2005 wordt in Nederland interpositie met een kunststof pyrocarbonschijf uitgevoerd (figuur 2b). De resultaten hiervan zijn goede pijnverlichting, voldoende mobiliteit en een stevige en krachtige grip, in elk geval tot 24 maanden na de operatie. Resultaten op langere termijn moeten worden afgewacht. Als stevigheid voor de patiënt belangrijker is dan mobiliteit, kan het CMC-I-gewricht worden gefuseerd; dit heet artrodese (figuur 3b). 4,5 Dit maakt beweging in het CMC- I-gewricht onmogelijk, maar geeft een zeer sterke vermindering van de pijn; de duim is sterk en zeer stabiel, met mobiliteit in de distale gewrichten van de duim. Artrodese is daarom geschikt voor relatief jonge patiënten die zwaar handwerk verrichten. Bij artrose graad 4 is er niet alleen artrose van het CMC- I-gewricht, maar ook van de gewrichtsoppervlakken van het proximale deel van het. In deze gevallen is complete resectie van het noodzakelijk. 6 Hierdoor ontstaat een groot defect, wat verkorting van de duim, zwakte en instabiliteit tot gevolg heeft. Het KLINISCHE PRAKTIJK 7

8 KLINISCHE PRAKTIJK defect is te groot voor de eerder genoemde interpositietechnieken. Verschillende ophang -methoden bieden hiervoor een oplossing. Een mogelijkheid is het ophangen van os metacarpale van de duim aan het os metacarpale van de wijsvinger met een autologe peesplastiek (patiënt C, zie figuur 4b). 7 Dames en Heren, in deze klinische les laten we zien dat CMC-I-artrose een aandoening is die tot aanzienlijke functionele beperkingen kan leiden. Eventueel verwijzing naar een handtherapeut, het aanmeten van een rustspalk en aanpassingen van activiteiten zijn de eerste stappen van eerstelijns behandeling. Bij progressie van de klachten is verwijzing naar een handchirurg gewenst. Deze zal op basis van de radiologische stagering, klachten, wensen en verwachtingen van de individuele patiënt kiezen voor de best passende chirurgische behandeling. Belangenconflict: geen gemeld. Financiële ondersteuning: geen gemeld. Aanvaard op 19 oktober 2009 Citeer als: Ned Tijdschr Geneeskd. 2010;154:A687 > Meer op Literatuur 1 Wolock BS, Moore JR, Weiland AJ. Arthritis of the basal joint of the thumb: A critical analysis of treatment options. J Arthroplasty. 1989;4: Rannou F, Dimet J, Boutron I, Baron G, Fayad F, Macé Y, et al. Splint for base-of-thumb osteoarthritis: a randomized trial. Ann Intern Med. 2009;150: Heyworth BE, Lee JH, Kim PD, Lipton CB, Strauch RJ, Rosenwasser MP. Hylan versus corticosteroid versus placebo for treatment of basal joint arthritis: a prospective, randomized, double-blinded clinical trial. J Hand Surg Am. 2008;33: Rizzo M, Moran SL, Shin AY. Long-Term Outcomes of Trapeziometacarpal Arthrodesis in the Management of Trapeziometacarpal Arthritis. J Hand Surg Am. 2009;34: Hartigan BJ, Stern PJ, Kiefhaber TR. Thumb carpometacarpal osteoarthritis: arthrodesis compared with ligament reconstruction and tendon interposition. J Bone Joint Surg Am. 2001;83-A: Gervis WH, Wells T. A review of excision of the trapezium for osteoarthritis of the trapezio-metacarpal joint after twenty-five years. J Bone Joint Surg Br. 1973;55: Eaton RG, Littler JW. Ligament reconstruction for the painful thumb carpometacarpal joint. J Bone Joint Surg Am. 1973;55: Dahaghin S, Bierma-Zeinstra SM, Ginai AZ, Pols HA, Hazes JM, Koes BW. Prevalence and pattern of radiographic hand osteoarthritis and association with pain and disability (the Rotterdam study). Ann Rheum Dis. 2005;64: Kalichman L, Hernbndez-Molina G. Hand osteoarthritis: an epidemiological perspective. Semin Arthritis Rheum. (ter perse) 10 Eaton RG, Glickel SZ. Trapeziometacarpal osteoarthritis. Staging as a rationale for treatment. Hand Clin. 1987;3: A.Wajon, L.Ada, I.Edmunds, E.Carr. Surgery for thumb (trapeziometacapal joint) osteoarthritis [Cochrane review]. Cochrane Database Syst Rev. 2009;(4):CD Fuchs S, Monikes R, Wohlmeiner A, Heyse T. Intra-articular hyaluronic acid compared with corticoid injections for the treatment of rhizarthrosis. Osteoarthritis Cartilage. 2006;14: Zhang W, Doherty M, Leeb BF, Alekseeva L, Arden NK, Bijlsma JW, et al. EULAR evidence based recommendations for the management of hand osteoarthritis: report of a Task Force of the EULAR Standing Committee for International Clinical Studies Including Therapeutics (ESCISIT). Ann Rheum Dis. 2007;66: