Afdeling Handchirurgie

Transcriptie

1 ALLÉÉN GELDIG BINNEN DRIE JAAR NA DE VERSIEDATUM Medisch Protocol CMC-1 artrose / duimbasisartrose v.2-09/2017 Dit protocol betreft zowel de conservatieve behandeling van CMC1-artrose als de postoperatieve nabehandeling na een CMC1-resectie-artroplastiek. CMC1- of duimbasisartrose is een slijtage van het basisgewricht van de duim; tussen het eerste middenhandsbeentje en de pols. Het is de meest voorkomende plek waar slijtage kan optreden in de hand. Het duimbasisgewricht is heel beweeglijk en wordt tijdens dagelijkse handelingen veel belast. Bij mensen met laxiteit in dit gewricht kan met de jaren slijtage optreden. Zeker als de duim veel en krachtig gebruikt wordt. Een pijnlijke duimbasisartrose wordt in principe eerst conservatief behandeld. Bij ernstige aantasting van het gewricht met pijn, of als handtherapie onvoldoende verbetering geeft kan er gekozen worden voor een operatie; een zgn. CMC1-resectie-artroplastiek. Hier zijn veel verschillende technieken voor beschikbaar. Dit protocol geldt alléén voor de behandeling van CMC1-artrose en de nabehandeling van een CMC1-resectie-artroplastiek. DIAGNOSE Anamnese, lichamelijk onderzoek Leeftijd patient, dominantie, beroep / sport / hobbies Inspectie: zwelling CMC-1, adductie MC-1, hyperextensie MCP-1. ROM CMC-1 (oppositie) en MCP-1 Palpatie: pijn & stabiliteit van STT, CMC-1 en MCP-1 gewrichten. Provocatie: Grindtest (en t.b.v. diff.diagnose) Differentiaal diagnose STT artrose; Radiocarpale artrose; M. De Quervain; Intersectiesyndroom; FCR tendinitis. CMC-1 instabiliteit zonder artrose; os Scaphoïdeumpathologie; X-foto's artrose te beoordelen. Standaard PA- en laterale polsfoto's zijn meestal voldoende om de Voor goede beoordeling van de mate van eventuele dislocatie zijn specifieke CMC-opnames nodig: vnl. de Bett's-view. Classificatie vlgs Eaton 1, 2 De veel gebruikte classificatie van Eaton-Glickel (1987) is in de herziene versie van dit protocol weggelaten omdat het geen klinische relevantie heeft. De mate van (pijn) klachten bij CMC-1 artrose niet goed samenhangt met het röntgenbeeld. Daarom zal veelal eerst getracht worden om met conservatieve maatregelen de klachten te beïnvloeden.

2 p. 2 -ALLEEN GELDIG OP PRINTDATUM ALGORITME VOOR BEHANDELING VAN EEN DUIMBASISARTROSE Start / Eind Bevinding Overweging Handeling Pijnlijke duimbasis positieve Grindtest Standaard X-foto's + evt. Bett's view zonder subluxatie met subluxatie en mediale osteofyt met STT artrose Conservatieve behandeling evt. corticosteroïd injectie Geen / onvoldoende resultaat Evt. alleen stabilisatie Overweeg een prothese Overweeg hemitrapeziëctomie + interpositie (pees, prothese) Trapeziectomie + prox. Trapezoidectomie Overweeg totale trapeziectomie Overweeg stabilisatieplastiek (kapsel, pees, hechting) Chirurgie

3 p. 3 -ALLEEN GELDIG OP PRINTDATUM Figuur 1: CMC1 vlinderspalk (incl. MCP gewricht) Figuur 2: confectiespalk (PUSH) Er zijn verschillende soorten (rust)spalken die aangemeten kunnen worden. Bijvoorbeeld de "vlinderspalk" (figuur 1). De keuze is afhankelijk van de activiteiten van de patiënt, de stabiliteit van de gewrichten (CMC-1 en MCP-1) en de mate van pijnklachten. Het IP gewricht en de pols horen vrij te zijn. Zie hiervoor het paramedisch protocol duimbasisartrose. CONSERVATIEVE BEHANDELING Zie hiervoor het paramedische protocol CMC-1 artrose. Indicaties Elke symptomatische welke nog geen conservatieve behandeling gehad heeft. > 70% van de patiënten met kan succesvol conservatief behandeld worden. 3 > Oefentherapie is vooral effectief in de vroege fase van artrose. 4 Beoogd resultaat Goede inzetbaarheid van de duim met afname van de pijnklachten; Voorkomen van artritis ten gevolge van disproportionele belasting. OPERATIEVE BEHANDELING Er kan gekozen worden uit veel verschillende soorten operatieve behandelingen. Externe CMC1-distractie, MC-1 correctieosteotomie, artroscopisch CMC1-debridement en CMC1-artrodese worden in het RKZ niet gebruikt. De nabehandeling van deze technieken is geen onderdeel van dit protocol. Stabilisatie plastiek CMC I Alleen stabilisatie van het CMC I gewricht met behulp van een pees (meestal door een deel van de FCR-pees via een boorgat door de basis van het os metacarpale te halen). Hierbij wordt geen resectie van het CMC-1 gewricht uitgevoerd. Resectie artroplastiek CMC I Geheel of gedeeltelijk verwijderen v.h. os Trapezium. Indicatie + in geval van STT artrose, eventueel tevens verwijderen van het proximale deel van het os Trapezoïdeum. + wel of niet opvullen van de ruimte met een pees (Sardellenplastiek) of een prothese (bv. NuGrip - fig.4). + wel of niet gecombineerd met een stabilisatie procedure met behulp van een kapselplastiek, een peesplastiek (figuur 5) of een stevige hechting (hangmat suspensieplastiek). Pijnklachten t.h.v. de basis van de duim + röntgen foto s met tekenen van CMC I artrose, met of zonder STT artrose. De operatie is geïndiceerd als conservatieve therapie onvoldoende reductie van klachten geven.

4 p. 4 -ALLEEN GELDIG OP PRINTDATUM Figuur 4: behoud van Trapezium en reconstructie met NuGrip prothese. Figuur 5: Trapeziëctomie met LRTI (ligament reconstruction & tendon interposition), in dit geval een Burton-Pellegrini plastiek. Beoogd resultaat Goede pijnvermindering tot afwezigheid van pijn Functioneel krachtsherstel, m.n. t.b.v. pinchgrepen. Complicaties Persisterende pijn, persisterende instabiliteit Adductiecontractuur MC1 met compensatoire MCP-1 hyperextensie en IP flexie (Z-collaps) Prothese specifieke complicaties (luxatie, loslating) MC-1 inzakking waardoor pijnlijk contact met het os Scaphoïdeum ontstaat Schade / irritatie van huidzenuwtakken (vd n.radialis superficialis) Stijfheid MCP-1 en/of IP-gewricht CRPS Immobilisatie na operatie Vier weken immobilisatie van de duim en pols d.m.v. gips gevolgd door twee weken afneembare vlinderspalk. 5 Sommige operatietechnieken staan een kortere immobilisatieduur toe. Dit zal de operateur aangeven. Positie in gips: duim in ontspannen palmair abductiestand van MC-1 met licht gebogen MCP-1. Het IP gewricht en de vingers vrij. Oefenadvies in gips Oedeem preventie: tijdens de gipsperiode de aangedane hand regelmatig hooghouden/leggen en gedurende de dag het topje van de duim en de overige vingers veelvuldig bewegen. POSTOPERATIEVE BEHANDELING Na het verwijderen van het gips wordt op geleide van pijn en zo nodig onder begeleiding van de handtherapeut, gestart met oefenen. Zie hiervoor het paramedisch protocol CMC-1 artrose. ASSESSMENT Pre-operatief / intake AROM CMC-1 (palmaire en radiale abductie), oppositie en indien beperkt AROM MCP-1 en IP gewricht duim Pijn (NRS min. en max.) Beperkingen in activiteiten (Quick-DASH, MHOQ en/of PSFS)

5 p. 5 -ALLEEN GELDIG OP PRINTDATUM 3 maanden, (bij voorkeur 6 maanden, 1 jaar) AROM CMC-1 (palmaire en radiale abductie) en indien beperkt MCP-1 en IP gewricht duim Pijn (NRS min. en NRPS max.) Beperkingen in activiteiten (Quick-DASH, MHOQ en/of PSFS) Pinchkracht (pincetgreep, sleutelgreep) Knijpkracht (stand 2) Disclaimer Dit protocol is gemaakt door de handchirurgen, handtherapeuten en gipsmeesters van het te Beverwijk samen met de handtherapeuten van de praktijk 4Hands te Amsterdam. Dit protocol is geen strikt voorschrift, doch bevat zoveel mogelijk op 'evidence' gebaseerde inzichten en aanbevelingen om kwalitatief goede zorg te verlenen. Afwijken van het protocol is, als de situatie van de patiënt dat vereist, zelfs noodzakelijk. Aan de informatie kunnen geen rechten worden ontleend. Wij spannen ons in om de informatie in dit protocol zo volledig en nauwkeurig mogelijk te laten zijn. De makers van het protocol en de afdeling handchirurgie van het RKZ aanvaarden geen enkele verantwoordelijkheid voor schade op welke manier dan ook ontstaan door gebruik, onvolledigheid of onjuistheid van de aangeboden informatie en adviezen in dit protocol. 1 Eaton RG, Glickel SZ. Trapeziometacarpal osteoarthritis: staging as a rationale for treatment. Hand Clin 1987; 3(4): NVPC richtlijn: Conservatieve en chirurgische behandeling van primaire artrose van de duimbasis 2014; versie Berggren M, et al. Reduction in the need for operation after conservative treatment of osteoarthritis of the first carpometacarpal joint: a seven year prospective study. Scand J Plast Reconstr Surg Hand Surg 2001; 35(4): Yao J, Park MJ. Early treatment of degenerative arthritis of the thumb carpometacarpal joint. Hand Clin 2008; 24(3): Henstridge L. Development and implementation of a trapeziectomy rehabiilitation protocol. Hand Therapy 2017; 22(2): Wajon A. An evidence-based approach to conservative treatment of CMC OA. IFSSH Ezine 2015; 5(4): 51-4