Afdeling Handchirurgie

Transcriptie

1 Paramedisch protocol Flexorpeesherstel zone 1-3 Kleinert v.3-05/2014 Onder flexorpeesletsel wordt in dit protocol een volledig of partiëel letsel van de Flexor Digitorum Superficialis (FDS) en/of Flexor Digitorum Profundus (FDP) verstaan. Bij de nabehandeling van een flexorpeesletsel wordt bij voorkeur gekozen voor het 'Early active' protocol (zie betreffende protocol). In overleg met de chirurg kan hier van afgeweken worden en gekozen voor het Early passive protocol (zie betreffende protocol) of dit Kleinert protocol. Deze keuze hangt af van het trauma, de gevolgde operatie techniek, hechttechniek, stabiliteit van de peesnaad en de te verwachten compliance van de patiënt. Uiteraard speelt bijkomend letsel, zoals zenuwletsel en fracturen, een belangrijke rol hierbij. De nabehandeling wordt in elk geval de eerste 7 weken gegeven door een geschoolde handtherapeut. Dit 'Kleinert' protocol geldt alléén voor de postoperatieve behandeling van herstelde flexorpees letsels in zone 1-3 (= gehele vinger en handpalm tot aan distale begrenzing van de carpale tunnel) POSTOPERATIEVE HANDTHERAPIE Dagen postoperatief Oedeemreductie/-preventie is van belang. Instrueer de patiënt om de hand zoveel mogelijk hoog te houden (hand op kussen of hand op harthoogte houden). De chirurg legt direct postoperatief een gipsspalk aan en meldt de patiënt aan voor handtherapie 3 tot 5 dagen postoperatief wordt een thermoplastische spalk aangemeten (figuur 1). Wekelijks controle van de spalk en de oefentherapie. Positie spalk Pols MCP PIP/DIP neutraal (afhankelijk van letsel soms pols in 20º extensie of flexie) flexie 0 extensie De aangedane vinger(s) worden door de spalk in flexie getrokken. Hierbij is het van belang dat: zowel PIP als DIP passief flecteren er weinig spanning op de treknaad staat als de vinger gebogen is het voor de patiënt mogelijk is om het PIP en DIP tot 0 graden actief te kunnen strekken s nachts worden de aangedane en niet-aangedane vingers in PIP/DIP in de spalk in 0 graden extensie gehouden met een brede band. Fig. 1: Kleinertspalk 2015 Het auteursrecht op dit protocol berust bij de afdeling handchirurgie van het te Beverwijk (RKZ) of bij derden

2 p. 2 -ALLEEN GELDIG OP PRINTDATUM Algemene aandachtspunten bij oefeningen Altijd eerst passief oefenen ter vermindering van 'Work of Flexion' Alléén actief oefenen binnen wat je passief bereikt hebt Synergistic wrist motion exercises alléén door handtherapeut laten uitvoeren voor optimale verglijding Krachten op FDP en FDS bij actieve flexie (bij aanvang actieve oefeningen): - Bij actieve flexie IP-gewrichten is de spanning op de flexorpees hoger met MCP s in 90 graden flexie dan met de MCP s in 45 graden flexie - FDP: hoe meer flexie van de vinger, hoe meer spanning er op de FDP-pees komt. - FDS: bij actieve PIP-flexie is er méér spanning op de FDS bij de pols in flexie dan bij pols in neutrale stand - FDP levert meer kracht dan FDS in de meeste posities. Het is verhelderend om in algemene termen het proces van peesherstel uit te leggen. Hierdoor krijgt de patiënt een beter inzicht in zijn eigen aandeel tot het bereiken van een optimaal resultaat. Oefeningen eerst voordoen en evt. laten uitvoeren aan de contralaterale zijde. Start oefenschema 1A en 1B. Oefenschema 1A: oefeningen die de patiënt ook zelf moet doen in de spalk 1. De NIET-aangedane vingers: - MCP, PIP & DIP gezamenlijk passief flecteren en extenderen m.b.v. de andere hand. 2. De GEOPEREERDE vingers: - Actieve extensie van de aangedane vinger(s) tot aan de spalk. Evt. helpen door tijdens en strekken met de andere hand de spanning van het elastiek te verminderen. - Extensie van de vinger tot aan de spalk drie seconden vasthouden - Daarna ontspannen en de vinger(s) passief laten terugkomen (door de trekkracht van het elastiek) - Daarna met de andere hand de vinger passief verder buigen (m.n. in het DIP-gewricht) Oefenfrequentie: elk uur overdag, per oefening 5-10 herhalingen De aangedane hand niet inschakelen dag en nacht dragen. De patiënt doet de spalk zelf NIET af. Oefenschema 1B: oefeningen die alléén door de handtherapeut uitgevoerd worden 1. Per vinger met MCP & PIP in flexie: passieve flexie en extensie van het DIP gewricht m.b.v. de andere hand. 2. Per vinger met MCP in flexie en DIP vrij: passieve flexie en extensie van het PIP gewricht m.b.v. de andere hand. 3. Per vinger: MCP, PIP & DIP gezamenlijk passief flecteren en extenderen m.b.v. de andere hand. Let op: deze oefeningen zijn geen onderdeel van het oorspronkelijke Kleinert-protocol maar toegevoegd om de passieve mobiliteit te optimaliseren en daarmee de Work of Flexion te verminderen. De therapeut mag hiertoe het elastiek tijdelijk losmaken. Week dagen postoperatief hechtingen verwijderen. Bij goed littekenherstel wordt de patiënt geïnstrueerd om het litteken gebied enkele dagen na het verwijderen van de hechtingen te masseren met een vette crème. Oedeempreventie en bestrijding is nog steeds van belang. Zo nodig starten met Clinifix, Coban zwachtel of lymfetaping Het auteursrecht op dit protocol berust bij de afdeling handchirurgie van het te Beverwijk (RKZ) of bij derden

3 p. 3 -ALLEEN GELDIG OP PRINTDATUM Controle op: juiste stand van de vingers, pols en drukplekken Controle en instructie van oefenschema 1 - Indien de vingers niet goed tot aan de spalk gestrekt kunnen worden mag de patiënt het actief extenderen in de IPgewrichten helpen door met de andere hand passief de MCP-gewrichten meer in flexie te brengen De therapeut doet de spalk af, verzorgt en wast de hand. Week 4 Continueren littekenmassage, continueren oedeembestrijding beleid afhankelijk van de bereikte peesverglijding en de mobiliteit (evt. i.o.m. de chirurg) Vervolg A: Bij slecht peesglijden en duidelijk beperkte ROM van de PIP en DIP gewrichten wordt de Kleinertspalk vervangen door een polsbandje (Fig.2). - Als de pols extendeert zal het elastiek de aangedane vinger in flexie trekken (Fig.2A). Bij extensie van de vingers zal het de spanning van het elastiek de pols buigen (Fig.2B). Verder belemmert de polsband het inschakelen van de hand. - Bij een flexiecontractuur kan de Kleinert spalk met een brede "extensieband" als corrigerende spalk voor de nacht gebruikt worden. Deze spalk kan ook overdag gebruikt worden als bescherming tijdens risicovolle activiteiten. Vervolg B: Bij 'normaal' soepel peesglijden en vrijwel volledige actieve extensie in PIP en DIP wordt de Kleinertspalk voortgezet tot 5 weken postoperatief. Vervolg C: Bij zeer makkelijk en soepel peesglijden en makkelijke volledige actieve extensie in PIP en DIP wordt de Kleinertspalk voortgezet tot 6 weken postoperatief. Fig 2. Polsbandje Vervolg A Starten met oefenschema 2. Goede instructie en begeleiding is noodzakelijk Vervolg B In de spalk: oefenschema 1 continueren. Vervolg C In de spalk: oefenschema 1 continueren. Week 4-8 Continueren littekenmassage, continueren oedeembestrijding. Vervolg A Het polsbandje mag 5 weken postoperatief af. Vervolg B Bij normaal soepel peesglijden: Kleinert spalk 5 weken postoperatief af. Vervolg C Bij zeer makkelijk en soepel peesglijden: Kleinert spalk 6 weken postoperatief af. In de spalk continueren oefenschema 1 Als de spalk/polsbandje verwijderd is starten met oefenschema Het auteursrecht op dit protocol berust bij de afdeling handchirurgie van het te Beverwijk (RKZ) of bij derden

4 p. 4 -ALLEEN GELDIG OP PRINTDATUM Oefenschema 2 1. Per vinger, passieve flexie in het PIP en DIP i.c.m. extensie MCP afgewisseld met passieve extensie in PIP en DIP i.c.m. flexie in MCP (dit om teveel rek op de peesnaad te voorkomen) 2. Actief mobiliseren van de pols met ontspannen vingers (om teveel rek op de peesnaad te voorkomen) 3. Actieve flexie van de vingers opbouwend naar volledige vuist (alleen actief oefenen wat je passief al bereikt hebt). 4. Actieve extensie van de vingers met de pols in lichte palmairflexie en opbouwend naar neutrale positie. 5. Place-hold oefeningen alleen in de stand die ze makkelijk kunnen uitvoeren met differentiatie richting haak, gesloten vuist en gestrekte vuist: vinger(s) passief in flexie brengen en vervolgens actief 5 seconden vasthouden. 6. Blokkeeroefening per vinger: - actieve PIP flexie/extensie met manuele stabilisatie direct proximaal van het PIP-gewricht (figuur 3) - actieve DIP flexie/extensie met manuele stabilisatie direct proximaal van het DIP-gewricht (figuur 3) Oefenfrequentie: 5x per dag, per oefening 10 herhalingen Indien geen spalk of polsbandje meer gebruikt wordt mag de hand ingeschakeld worden bij activiteiten tot 0,5 kilo. Vermijd zwaar tillen en kracht zetten. Fig. 3: blokkeeroefeningen PIP- en DIP-gewricht Week 8-12 Indien nodig continueren littekenmassage.!! definitief af. Bij een flexiecontractuur van het PIP > 20 starten met een redressiespalk. Oefeninstructie In deze periode ligt de nadruk, naast het selectief glijden van de flexorpezen, op het opbouwen van kracht en functionaliteit. Aandacht wordt besteed aan het optimaliseren van de inzetbaarheid van de aangedane extremiteit. Continueren oefenschema 2 en aanvullen met oefenschema 3. Alle dagelijkse activiteiten zijn toegestaan, behalve zware activiteiten. Autorijden en fietsen toegestaan. Terugkeer naar werk, behalve zwaar fysieke arbeid Vanaf 12 weken postoperatief Zo nodig continueren oefenschema 2 en 3 Advisering omtrent duurbelasting en inschakelen van de hand tijdens dagelijkse activiteiten en werk. Terugkeer naar (zwaar) werk. Oefenschema 3 1. Per vinger, actieve selectieve aanspanning van de FDP en FDS. Zie figuur 4 2. Actieve verglijdingsoefeningen (haak, platte vuist, vuist, etc.). Zie figuur 5 3. Knijpoefeningen met kneedputty, digiflex etc. 4. Spierversterkende oefeningen voor gehele hand en onderarm. 5. Functionele oefeningen gericht op souplesse, coördinatie en tempo. 6. Optimaliseren inzetbaarheid van gehele bewegingsketen 2015 Het auteursrecht op dit protocol berust bij de afdeling handchirurgie van het te Beverwijk (RKZ) of bij derden

5 p. 5 -ALLEEN GELDIG OP PRINTDATUM Fig. 4: selectieve flexorpeesoefening - FDP en FDS Fig. 5: peesverglijdingsoefeningen ASSESSMENT bij stoppen spalkbehandeling overdag PROM en AROM van PIP/DIP aangedane vinger(s). Extensie meten met MCP in flexie. PROM en AROM van MCP aangedane vinger(s). Extensie meten met PIP/DIP in flexie. na 8 wkn PROM en AROM van MCP, PIP en DIP gewrichten aangedane vinger(s) na 3 mnd AROM MCP, PIP en DIP aangedane vinger(s). Knijpkracht (Jamar stand 2) Beperkingen in activiteiten (Quick-DASH) Disclaimer Dit protocol is gemaakt door de handchirurgen, handtherapeuten en gipsmeesters van het te Beverwijk samen met de handtherapeuten van de praktijk 4Hands te Amsterdam. Dit protocol is geen strikt voorschrift, doch bevat zoveel mogelijk op 'evidence' gebaseerde inzichten en aanbevelingen om kwalitatief goede zorg te verlenen. Afwijken van het protocol is, als de situatie van de patiënt dat vereist, zelfs noodzakelijk. Aan de informatie kunnen geen rechten worden ontleend. Wij spannen ons in om de informatie in dit protocol zo volledig en nauwkeurig mogelijk te laten zijn. De makers van het protocol en de afdeling handchirurgie van het RKZ aanvaarden geen enkele verantwoordelijkheid voor schade op welke manier dan ook ontstaan door gebruik, onvolledigheid of onjuistheid van de aangeboden informatie en adviezen in dit protocol. Europees erkend Hand Trauma Centrum 2015 Het auteursrecht op dit protocol berust bij de afdeling handchirurgie van het te Beverwijk (RKZ) of bij derden