Diarree à volonté Presentatie WDH 12 september 2017 Ann Demeulemeester, arts microbioloog Star-SHL

Transcriptie

1 Diarree à volonté Presentatie WDH 12 september 2017 Ann Demeulemeester, arts microbioloog Star-SHL

2 Diarree à volonté Eten en Gegeten worden

3 Definitie diarree frequentie, hoeveelheid, watergehalte (en/of) Acuut 14 dagen 40-50% viraal 1,5 6% positieve bacteriële kweek Persisterend dagen Rotavirus, cryptosporidium spp., cyclospora Chronisch >30 dagen IBS Inflammatoire darmziekten (Crohn, colitis) Malabsorptie (coeliakie, lactoseintolerantie) Chronische infecties (giardia, crypto, Campylobacter) Invasief (dysenterie) + bloed/slijmen, koorts 87% bacterieel

4 Voedselinfectie-Voedselvergiftiging Voedselinfectie Voedselvergiftiging Veroorzaakt door Micro-organismen Toxine (giftige stof) Verschijnselen 6-8 uur tot enkele weken 1 tot 6 uur Symptomen Buikpijn, diarree, koorts Misselijk, overgeven Duur Ziekte 1-3 dagen, soms langer 1-2 dagen Tabel 2.1: verschil voedselinfectie en -vergifting

5

6 Pathogenese : 3 mechanismen Productie toxine voor consumptie -Voedselvergiftiging -Korte incubatie -Vooral dunne darm Productie toxine na consumptie -Waterige diarree oa. ETEC, V.cholera -Bloederige diarree oa. STEC Beschadiging epitheliale cellen +/- invasie -Waterige diarree oa. C.parvum, norovirus -Inflammatoire diarree oa. Salmonella, Campylobacter, Deze presentatie is eigendom shigella van Star-SHL: niet Kopiëren

7 Vochtverlies indicatie voor locatie? Duodenum, jejunum en ileum produceren 1 L vocht absorberen 7,5 L vocht Bij diarree : veel vochtverlies, enkele liters/dag (V.cholera kan oplopen tot L) Colon produceert weinig vocht absorbeert 1,5-3,5 L vocht. Distale diarree krampende, kleine hoeveelheden feces +/- bloedbijmenging.

8

9 Top 10 : meest risicovolle voedingsmiddelen Bladgroente Norovirus/ E.coli Eieren Salmonella Tonijn Scombrotoxine/Norovirus/Salmonella Oesters Norovirus/Vibrio spp. Aardappelen Salmonella/E.coli/Shigella/Listeria Zachte kazen Salmonella/Listeria Roomijs Salmonella/Staphylococcen/Listeria Tomaten Salmonella/Norovirus Scheuten Salmonella/E.coli Bessen Cyclospora cayetanensis

10

11

12 Casus 1 : uitbraak cruiseschip Tijdens een cruise in de Caraïben komen meldingen binnen van meerdere passagiers met braken (projectiel) en waterige diarree. Daags voordien stonden verse oesters op het programma. In totaal werden 114 van de 1200 passagiers ziek en 10 van de 600 bemanningsleden. Ziekteduur bedroeg gem.2-3 dagen VRAAG : wat is het meest waarschijnlijk agens?

13 Norovirus Klein RNA-virus, 5 genogroepen (I,II, IV) -Wereldwijd uitbraken met GII-4 sinds 1996 Uitermate besmettelijk -Infectieuze dosis 18 deeltjes -inname 1 deeltje reeds 50% kans op infectie -R0 = 7 > 2 weken overleven in buitenwereld Minimaal 3 weken uitscheiding herstel Resistent tegen vele desinfectiemiddelen Incidentie Nl : 38/1000 inwoners -Piek Deze in wintermaanden presentatie is eigendom = Winter van Star-SHL: Vomiting niet Kopiëren Disease

14 Transmissie Faeco-oraal Besmette voorwerpen: deurknop, voedsel, water Voedsel: -15% norovirusinfecties zijn voedselgerelateerd -Verhitten (90 op 90 C) infectieus vermogen -Invriezen en koelen NIET -Belangrijkste voedselbronnen -Kant-en-klaar maaltijden (broodjes, buffet) : onhygiënisch werken -Niet of onvoldoende verhitte oesters-mosselen -Onvoldoende Deze presentatie is verhitte eigendom groenten van Star-SHL: en niet fruit Kopiëren

15 Klinisch beeld Symptomen Misselijkheid Projectiel braken Dunne darm waterige diarree Milde koorts Incubatieduur : uur Ziekteduur : 2-3 dagen volwassenen 1 week kinderen Immuniteit : 3-27 maanden Enkel Deze presentatie tegen genotype is eigendom verantwoordelijk van Star-SHL: niet Kopiëren voor infectie

16 Casus 1 : uitbraak cruiseschip Tijdens een cruise in de Caraïben komen meldingen binnen van meerdere passagiers met braken (projectiel) en waterige diarree. Daags voordien stonden verse oesters op het programma. In totaal werden 114 van de 1200 passagiers ziek en 10 van de 600 bemanningsleden. Ziekteduur bedroeg gem.2-3 dagen Vraag : welke bacterie kunnen we ook terugvinden als oorzaak diarree na eten rauwe oesters?

17 Vibrio spp. Vibrio spp. gramnegatieve bacterie Komt voor in brak water en zeewater (15 C) -Hecht zich aan plankton -Voedsel voor oesters, mossels en vissen Zeldzaam in Nederland import Transmissie voedsel -Rauw of onvoldoende verwarmde schaal- en schelpdieren -Rauw of onvoldoende verhitte vis -Geen verandering textuur of geur voedsel Infecties vooral in zomerseizoen (warme temperaturen, betere Deze vermenigvuldiging) presentatie is eigendom van Star-SHL: niet Kopiëren

18 Klinische beeld Symptomen : -Diarree -Braken -Koorts V.cholera dunne darm, waterige diarree V. speciës dikke darm -Huidinfecties, sepsis Incubatieduur : uur Ziekteduur : 3-5 dagen Doorgaans mild beloop. Uitzondering : -V. vulnificus Deze presentatie : sepsis, eigendom 15-30% van mortaliteit Star-SHL: niet Kopiëren

19

20 Casus 2 uitbraak geassocieerd met HUS Mei-augustus cases (tgv eten kiemen) bloederige diarree, koorts, braken in Europa (vooral Duitsland) -782 bevestigde HUS (± 20%) -119 verdacht voor HUS (± 3%) HUS = Haemolytisch uremisch syndroom (2-7%) -Hemolytische anemie -Acuut nierfalen -Thrombocytopenie Vraag : wat is het oorzakelijk agens?

21 E.Coli (STEC of EHEC) De ene E.coli is de andere niet EAEC = enteroaggregatieve E.coli Diarree kinderen in ontwikkelingslanden (>14 d) EPEC = enteropathogene E.coli Diarree bij zuigelingen en jonge kinderen ETEC = enterotoxigene E.coli Productie enterotoxine Belangrijkste oorzaak van reizigersdiarree EIEC = Enteroinvasieve E.coli Produceren entero- en verotoxine (shigella like) EHEC = Enterohemorragische E.coli Produceren verotoxine (VTEC, STEC) Bloederige diarree geassocieerd met HUS

22 Pathogenese STEC (EHEC) Virulentie factoren -eae-gen (attaching and effacing gen) Destructie brush border Verlies structuur microvilli -Exotoxine STX (1/2) Nierendotheel receptor voor STX Binding rrna beschadiging eiwitsynthese celdood Start HUS STEC O157:H7 groter HUS risico (vroeger) STEC O104:H4 (uitbraakstam) -EAEC (aggr en geen eae-gen) -STX exotoxine verworven

23 Klinische beeld Incubatieperiode : 3-4 d (range 1-12d) Ziekteduur : 2-9 d (gem.4d) Klinisch beeld : -Buikkrampen, zonder koorts (soms braken) -Na 24 uur waterige diarree -na 1-3 d bloederig -HUS tot 14 d na diarree (2-7 %, 15% <5j) Risicofactoren HUS -Leeftijd : <5j en >65j -Antibiotica

24 Diagnostiek Vroeger Kweek E.coli sorbitol negatief agglutineren met O157 en H7 Nu PCR STX1/2 al of niet met eae-gen Zo positief : kweken 5 E.coli stammen naar RIVM (typering)

25 STEC -typeringen

26 Meldingsplicht Meldingsplicht groep B2 -Minstens 1 van volgende symptomen: Diarree Braken Bloed in ontlasting -Max 21 dagen tussen 1ste ziektedag en afnamedatum -En aantonen STX al of niet in combinatie eae-gen of kweek STEC -Verdenking HUS (plotse nierinsufficiëntie +/- Hemolytische anaemie, thrombocytopenie) en bevestiging STEC door lab Probleem lab -varen op diagnostiek en consistentie monster -wachten Deze presentatie typering is afeigendom van Star-SHL: niet Kopiëren

27 Gevolg delay in melding Faxen van een positief resultaat In afwachting van typering Gevolg : veel telefoons naar wat moet ik er mee Advies : niets, geen AB wel rehydratie Aanpassing : nu faxen bij waterige/bloederige diarree (ook hier geen AB-gebruik) Melden GGD bij bloederige diarree en positieve PCR (ASAP) bij positieve typering

28 STEC O157:H7

29 Reizigersdiarree Reizigers diarree is het meest voorkomende medische probleem bij reizigers 20-50% van alle reizigers 70% infectieuze oorzaak 70% bacterieel ETEC belangrijkste pathogeen -Krampende buikpijn, waterige diarree -Evt. associatie met koorts, braken, hoofdpijn

30 Medicamenteuze behandeling (algemeen) Dehydratie : -ORS, herstel vochtbalans binnen 3-4 uur; om de paar minuten een slokje ORS. Bij hinderlijke klachten symptomatisch loperamide gedurende maximaal 2 dagen Antibiotica zelden geïndiceerd Bij volwassen patiënten met aanhoudende of hoge koorts, veel bloed en slijm bij de ontlasting óf een gecompromitteerd immuunsysteem blind- azitromycine 500 mg 1 dd gedurende 3 dagen. Denk aan specifieke bacteriën en protozoa -Vb Cyclospora cayetanensis : cotrim 7d. -Ziek na eten frambozen in Zuid-Amerika

31 Meldingsplicht GGD Zowel laboratorium als aanvrager binnen 1 werkdag na bevestiging Bacillaire dysenterie = shigellose (B2) Botulisme (C) Buiktyfus (B2) Cholera (B2) Hepatitis A (B2) STEC (B2) Listeriose (C) Paratyfus A,B en C (B2) Acute voedselvergiftiging/infectie (B2)

32