Els van Nood Internist-infectioloog Havensymposium 2017

Transcriptie

1 Reizigersdiarree Els van Nood Internist-infectioloog Havensymposium 2017

2 Disclosures None

3 Reizigersdiarree Runs Turista Squirts Montezuma s revenge Casablanca crud Delhi Belly Definitie: > 3 keer diarree/ 24 uur in de eerste 2 weken van de reis Kean Annals Int Med 1963 TE Lawrence 1926

4 Definitie Ann Int Med 1963

5 Waar? Steffen JAMA 2015

6 Sanitatie Bevolkingsdichtheid Voedselbereiding/hygiene Implementatie van regels Watervoorziening

7 Wie hebben grotere kans op reizigersdiarree? Mohemed CID 2007, Kozicki peel it, Pitzurra BMC 2010 Matilla j trav med 1995 Gastheer Kinderen & adolescenten Immuungecompromiteerd Groter inoculum & gedrag Buiten IBD weinig verschil in voorkomen Protonpompremmers Genetische predispositie Groot aantal enteropathogenen overleven beter Data uit andere cohorten Associatie met IL/immunoregalatie TNF-r E coli Bloedgroep O (?) Cholera Slordigheid omgaan met advies? Omgeving Cruisen Minder kans (...) Seizoen Grotere kans bij warm/nat seizoen Contact met oppervlaktewater Meer infecties beschreven

8 Wat krijg je dan eigenlijk? Top 10 1 ETEC 2 EAEC 3 DAEC 4 norovirus 5 rotavirus 6 Salmonella 7 Campylobacter 8 Shigella 9 Aeromonas 10 Plesiomonas Meest bacterieel Thuis: <15% (!) Kendall CID 2012

9

10 E coli: Verontreinigd eten of water Diarree vs braken: > uur ziek Gewone kweken SSYC negatief

11 Uitstapje Pathogene E coli soorten Enterotoxinogenic E coli (ETEC) Enteroaggregative E Coli (EAEC) Diffuus adherente E coli (DAEC) Enterohemorraghische E coli: (EHEC) Shiga toxine producerende E coli: STEC =verocyotoxin producing (VTEC) Enteroinvasieve E coli (EIEC) Enteropathogenic E coli (EPEC) Reizigersdiarree, hitte bestendige enterotoxines en fimbriae Tweede oorzaak Reizigersdiarree Ook bij kinderen Ook bij immuungecompromiteerden Duitsland: O104;H4; geen EHEC maar EAEC! Acute diarree bij kinderen (Zuid Amerika) Uitbraken, HUS ; hamburger disease E coli O157:H7 Toxine kan erytrocyten kapot maken Invasiever: dysenterie (met bloed) Kinderen tepec en aepec> na rotavirus meest STEC, O157:H7 Verder niet Waarschijnlijk enorme onderrapportage CDC 2017

12 Kun je verwekker voorspellen? Hoe is het gestart? Tekenen van colitis? Extreme diarree? Net antibiotica gebruikt Systemisch ziek met koorts Klachten bovenste tr digestivus Reisanmnese Niet goed te differentieren Iets meer kans Campylobacter/Shigella Iets meer kans cholera/cyclospora/cryptosporidium Clostridium difficile Viraal minder waarschijnlijk Giardia/Cyclospora/Isospora

13 Preventie

14 Shlim 2005

15 Loewenstein, Lancet 1973, Merson, NEJM 1976, Steffen JAMA 1983

16 ? Indrukwekkende variatie Meest retrospectieve vragenlijsten Recall bias het zijn de anderen Alleen risico mijden niet haalbaar Nuanceren dus in voorlichting Tunesie

17 Behandeling voorkomen dehydratie Evt met ORS Ondersteunend loperamide niet aan kleine kinderen niet bij koorts of bloed USA: zofran/primperan, promethazine Geen rol voor probiotica Controverse tav vasten/beperkt dieet

18 Reizigersdiarree Voorkom uitdroging Primitieve omstandigheden? Bepaalde Onderliggende Aandoeningen? Ernstige afweerstoornis HIV met matige afweer Start AB bij diarree met koorts en bloed Kramp of diarree >48 uur Start AB na 1 e ongevormde ontlasting Start AB na 1 e ongevormde ontlasting Start AB bij slijm of bloed of na 48 uur Ciproxin 3d of Azitro 3d Staken als na 1 dag over Ciproxin 5d of Azitro 3d Kuur afmaken LCR

19

20 Lange termijn problemen 3-17% langer aanhoudende klachten Meest beeld compatibel met IBS Giardia/Cryptosporidium > meer aan denken Vaker bij ernstigere infectie, vaker infecties, infectie na ETEC Reactieve artritis Guillain Barre Syndroom (mn Campylobacter)

21 Alternatieve diagnose? Andere oorzaken PI-IBS Darmziekte Parasitaire infectie Bacterieel/viraal Ferrah AFP 2016

22 Geen zichtbare afwijkingen Wel toegenomen pijnperceptie

23 Sci rep 2017 Balemans

24 Take home messages Omgevingsfactoren bepalen de diarree Relativeer voorzorgsmaatregelen (maar geef ze wel) Adviseer tav voorkomen van dehydratie Pathogene E coli s waarschijnlijk onderrapportage Antibiotica voor geselecteerde populatie En:

25

26

27 Hoeveel mensen houdt klachten na een episode van reizigersdiarree? A 0-20% B % C % D >40%

28 Connor Curr inf dis rep 2013

29

30 Nejm 2013

31 Yoder, CID 2006

32 Cutler, determinants of mortality 2006

33 Size matters Wanneer? Shigella Salmonella Campylobacter EHEC Listeria Noro Giardia

34 Salmonella Shigella ETEC Na 48 uur: Wijn: steriel Water en melk: meeste groei, 3 soorten Cola: E coli en Salmonella (klein beetje groei) Diet coke: steriel. Sheth et al Am J Gastr 1988

35

36 Meest oudere studies met vragenlijsten Merson NEJM 1976: ETEC meer bij salade Steffen 1983 : Retrospectief Omgekeerd!! Per hotel verschillend Kozickin 1985: prospectief 2240 vragenlijsten, 30% terug> veel te weinig! Loewenstein, Lancet 1973, Merson, NEJM 1976, Steffen JAMA 1983

37

38 Behandeling

39

40 Campylobacter Voornaamste oorzaak acute diarree wereldwijd Sterke associatie met Guillain-Barré syndroom Besmetting via voedsel Groot dierlijk reservoir vooral pluimvee» (KIP barbeque) 22 juni

41 Campylobacter Klinisch beeld: Mannen >> vrouwen Duur 1-3 weken Intestinaal diarree Pus 75% Bloed 50% Extraintestinaal Bacteriemie 4% Koorts 66% Meningitis / arthritis 22 juni

42 Campylobacter Therapie Meeste patiënten: Géén Rx! Wèl Rx: >1week, Koorts, dysenterie HIV patiënten, hypogammaglobulinaemie Zwangeren Ongevoelig voor quinolonen in 10-15% Erythromycine 22 juni

43 EHEC Enterohemorrhagische Escherichia coli Hemorrhagische colitis Buikpijn Geen koorts Rundvlees Shiga toxines (bloederig; ca 3% O157;H7) Extraintestinale verschijnselen HUS mn kinderen (5-10) Supportive care, antibiotica iha niet zinvol Preventie 22 juni

44 Niet pathogene protozoa nonpathogenic amebae include: Entamoeba gingivalis Entamoeba hartmanni Entamoeba coli Entamoeba polecki Endolimax nana Iodamoeba bütschlii Entamoeba dispar Entamoeba moshkovskii nonpathogenic flagellates: Trichomonas hominis Chilomastix mesnili 22 juni

45 Microsporidiosis 22 juni

46 22 juni

47 Cryptosporidiosis intracellular protozoan parasite gastrointestinal diseases in all classes of vertebrates including mammals, reptiles, birds, and fish. diarrhea and biliary tract disease 10 named species of Cryptosporidium: C. parvum (4 µm diameter) is the main species in humans C. parvum has been divided into two separate species: C. hominis (previously C. parvum genotype 1) and C. parvum (previously C. parvum genotype 2). 22 juni

48 Cryptosporidiosis 22 juni

49 Cyclospora cayetanensis 22 juni