DIAGNOSTIEK BIJ GASTRO-ENTERITIS

Transcriptie

1 Jan Anne Wind, huisarts Peter Marinus, huisarts Rick Brouwer, klinisch chemicus Dr. Bert Mulder, arts microbioloog DIAGNOSTIEK BIJ GASTRO-ENTERITIS Tanzania-reis Twentse Artsen

2 Begrippen Acute infectieuze gastro-enteritis: een ziektebeeld als gevolg van een ontsteking van het maagdarmkanaal waarbij vrijwel altijd diarree optreedt. De ontsteking wordt veroorzaakt door een micro-organisme (bacterie, virus, parasiet) of een mircobieel toxine Acute diarree: een plotseling optredende afwijking van het gebruikelijke defecatiepatroon die korter dan 14 dagen bestaat; de frequentie en hoeveelheid van de ontlasting zijn toegenomen en de ontlasting bevat meer water dan gewoonlijk

3 Diarree reizigersdiarree gastro-enteritis dysenterie enterocolitis voedselvergiftiging voedsel-gerelateerde infecties

4 Epidemiologie Reizigers diarree is het meest voorkomende medische probleem bij tropenreizigers 20-50% van alle reizigers 70% door infectieuze oorzaak 70% bacteriële oorzaak Enterotoxigene E. coli meest voorkomend

5 Casus 1 Zaterdagavond 12 juli 2014: Visite aangevraagd via de huisartsenpost ivm aanhoudende waterdunne diarree en braken, vrouw 63 jaar, is in badkamer tegen deur gevallen waarna bewustzijnsverlies. Hoe snel gaat u op visite?

6 Vervolg Casus 1 Bij aankomst is mevrouw goed aanspreekbaar en uit de anamnese blijkt: Aanhoudende waterdunne diarree sinds 1 week en sinds vandaag houdt ze niets binnen. Net flauwgevallen met hoofd tegen badkamerdeur, kortdurend bewustzijnsverlies, daarna meer braken, kan niet meer op haar benen staan. Echtgenoot heeft ook diarree gehad, is nu weer beter, heeft geen koorts gehad. Ze zijn 2 weken geleden teruggekomen van vakantie in Letland Medicatie: HCT 25 mgr ivm hypertensie, verder blanco VG

7 Anamnese volgens NHG-standaard Acute Diarree Algemene ziekteverschijnselen of ziekteverschijnselen wijzend op ernstiger beloop Dehydratie of verhoogd risico daarop Risicofactoren voor een ernstiger beloop Mogelijk verband met recent verblijf in de (sub)tropen, genuttigd voedsel of drinken, andere personen met diarree in de omgeving Verhoogd besmettingsgevaar voor anderen Medicatie

8 Vervolg Casus 1 Ademfrequentie 25/minuut SaturatieO 2 : 98% Hartfrequentie: 110/minuut Temp 38.9 C RR: 100/65 Droge slijmvliezen Matige turgor huid Capillary refill 3 seconden Diffuus gevoelige buik Geen defense of peritoneale prikkeling Geen abnormale weerstanden Levendige darmperistaltiek met wisselende tympanie bij percussie

9 Vervolg Casus 1 Neurologisch onderzoek: Symmetrische lichtreflex en normale volgbewegingen Geen lateralisatie Geen uitvalsverschijnselen

10 Vervolg casus 1 Overleg internist: Opname en nadere analyse in MST, vervoer per ambulance

11 Vervolg casus 1 Opname MST juli: Lab.onderzoek: hypokaliaemie en hypomagnesiaemie stop HCT, 3 liter NaCl, 80 mmol KCI Empirisch gestart met Ciprofloxacine, na bekend worden van PCR-uitslag faeces: Noro-virus werd Cipro gestopt 16 juli kon mevrouw in goede klinische toestand terug naar huis

12 Vervolg casus 1 17 juli: naast positieve faecestest op Noro-virus werd er ook nog een Campylobacter jejuni gevonden. Mevrouw bleek ook nog steeds diarree te hebben 3 daagse kuur Azithromycine 22 juli: Gaat beter, nog wel breiige ontlasting en slapjes. R/ loperamide via de internist. Advies om bij aanhoudende klachten contact met ha op te nemen

13 Consult bij huisarts: casus 1 5 augustus: paar dagen naar Londen geweest; meer diarree en buikkrampen. Wat wilt u weten en wat adviseert u?

14 Vervolg casus 1 14 augustus: nog steeds krampende buikpijn en andere kleur diarree (licht bruin, geen bloed of slijm). Totaal al 8 weken diarree! Mw bleek Azithromycine kuur van internist niet ingenomen te hebben! Wat adviseert u nu?

15 Vervolg casus 1 21 augustus: Diarree is gestopt en ivm knobbeltje in haar borst nadere analyse Mammapoli Oldenzaal 4 september: s morgens vroeg sliertvormige dunne def met daarna nog 2-3x dunne def. met buikkrampen, daarna hele dag geen ontlasting en geen buikkrampen meer. Wat adviseert u nu?

16 Vervolg casus 1 25 september: Mevrouw is klachtenvrij, heeft weer normale ontlasting en vraagt verwijzing specialist ivm ptosis beide oogleden.

17 Casus 1, verdiepingsvragen 1. Waar/ hoe loop je het op (transmissie)? 2. Wat is de incubatietijd? 3. Hoe lang kan het klachten geven? 4. Kun je het 1x in je leven doormaken? 5. Is het aangifteplichtig? 6. Mag je door blijven werken? 7. Moet je behandelen? 8. Zijn er nog andere virussen/parasieten/bacteriën die zich zo kunnen presenteren? 9. Hoe gaat de diagnostiek? 10. Hoe lang duurt de diagnostiek? 11. Hoe betrouwbaar is diagnostiek?

18 Campylobacter Salmonella Ziektebeelden niet te onderscheiden (m.u.v. Salmonella typhi en paratyphi) Bronnen vaak voedselgerelateerd Kip (campylobacter) of ei (salmonella) duidelijke seizoensinvloed piek zomer m.n. bij voedselgerelateerde outbreaks uitgebreid brononderzoek via RIVM

19 Casus 2 Nederlandse vrouw, 44 jaar, net terug uit Marokko, belt naar de praktijk. Ze hoest en heeft diarree. Welke vragen stel je? Wat doe je? Waar denk je aan: bacterieel, viraal of parasitair en waarom?

20 Casus 2 Uit feces komt: Shigella

21 Casus 2, verdiepingsvragen 1. Waar/ hoe loop je het op (transmissie) 2. Wat is incubatietijd 3. Hoe lang kan het klachten geven? 4. Kun je het 1x in je leven doormaken? 5. Is het aangifteplichtig? 6. Mag je door blijven werken? 7. Moet je behandelen? 8. Zijn er nog andere virussen/parasieten/bacteriën die zich zo kunnen presenteren? 9. Hoe gaat de diagnostiek 10. Hoe lang duurt de diagnostiek 11. Hoe betrouwbaar is diagnostiek

22 Bacillaire vs Amoebendysenterie Kan epidemisch Acuut begin Koorts and malaise Gewoonlijk braken Patient verzwakt Waterige diarrhee Vaak heftige buikkramp Self-limiting 1 week Leucocyten++ Zelden epidemisch Geleidelijk begin Geen prodromen Geen braken Patient ambulant Fecaal (bloed/slijm) Zelden buikkramp Weken met remissies Microscopie:

23 Entamoeba histolytica Amoebendysenterie, bloed en slijm Meestal na verblijf in de tropen Extraintestinale verspreiding: Leverabces, longen, hersenen Vroeger: alleen in verse feces

24 Casus 3 Jongetje van 3,5 jaar oud heeft al 2 weken diarree-klachten. Zijn moeder belt om een afspraak te maken. Welke vragen stel je? Wat doe je? Waar denk je aan: bacterieel, viraal of parasitair en waarom?

25 Casus 3 De uitslag komt: Giardia lamblia

26 Casus 3, verdiepingsvragen 1. Waar/ hoe loop je het op (transmissie) 2. Wat is incubatietijd 3. Hoe lang kan het klachten geven? 4. Kun je het 1x in je leven doormaken? 5. Is het aangifteplichtig? 6. Mag je door blijven werken? 7. Moet je behandelen? 8. Zijn er nog andere virussen/parasieten/bacteriën die zich zo kunnen presenteren? 9. Hoe gaat de diagnostiek 10. Hoe lang duurt de diagnostiek 11. Hoe betrouwbaar is diagnostiek

27 DE DIAGNOSTIEK VAN INFECTIEUZE DIARREE

28 Diagnostiek

29 x

30 Introductie PCR in feces diagnostiek Voordelen: snelheid, sensitiviteit, eenvoud

31 Moleculaire Diagnostiek GE <14 dgn GE >14 dgn 37

32 Moleculaire diagnostiek gastro dag 0 dag 1 dag 2 kweek uitwerken Ontvangst, administratie en voorbewerking PCR extractie en PCR inzetten kweek dag 3 Eind van de dag uitslag PCR: 5 bacteriën: negatief of positief en kweek volgt 3 parasieten: negatief of positief en evt. microscopie Uitslag kweek bacteriën Determinatie en gevoeligheid of Kweek negatief 1 potje verse feces is voldoende voor bacteriologisch en de meeste gevallen van parasitologisch onderzoek

33 Diagnose van intestinale parasieten moleculaire detectiemethode (PCR) antigeen detectie (Cryptosporidium) microscopie 80% van de parasitologisch onderzoek aanvragen zijn afkomstig van 1ste lijn.

34 Zie voor schema fecesdiagnostiek Veroorzakers gastro-enteritis (NHG) Bij acute diarree vaak virale oorzaak (m.n. als diarree in clusters voorkomt, en gepaard gaat met braken) kortdurende diarree kunnen alle verwekkers een rol spelen Als diarree langer bestaat zal de verwekker eerder parasitair dan bacterieel zijn

35 Welk materiaal dient dit te zijn? Simpele, eenvoudige, vers geloosde, ongefixeerde feces opgevangen met de bijgesloten fecesvanger evt gesplist voor DFT.

36 Introductie verdere besparing: nieuwe parasitologische feces test: Dual- Feces-Test (DFT) 1 dags verzamelset Ongefixeerd + Gefixeerd van dezelfde Fecesportie Instructie voor patient

37 Schema fecesdiagnostiek Kliniek Onderzoek <14 d diarree PCR bact Enkelvoudig monster >14 d diarree PCR para Enkelvoudig monster Adoptiekinderen, asielzoekers, tropenreizigers Immuungecompr. en of eosinofilie DFT zonder klinische gegevens!! DFT DFT PCR strongyloides PCR para Uitgebreide microscopie en PCR idem Geen microscopie Beter om enkelvoudig monster in te sturen

38 44

39 DIAGNOSTIEK

40 In een preparaat kan een goed geschoolde analist binnen 10 minuten vele parasieten detecteren. Ascaris 5 Taenia spp C. cayetanensis 6 T. trichiura mijnworm G. lamblia 7 S. stercoralis 4 E. histolytica/ dispar 8

41 TFT Parasieten gevonden met Triple-Feces-Test simultane detectie van 32 parasitaire infecties waarvan 25 pathogeen Pathogene protozoa Entamoeba histolytica Giardia lamblia Cryptosporidium Dientamoeba fragilis Blastocystis species Microsporidien spp. Cyclospora cayetanensis Isospora belli Entamoeba moshkovskii Entamoeba chattoni Entamoeba polecki Niet-pathogene protozoa Endolimax nana Entamoeba coli Entamoeba dispar E hartmanni Sarcocystis hominis Iodamoeba butschlii Chilomastix mesnili gediagnostiseerd in LabMicTA (sinds 2002) Wormen S. haematobium Schistosoma mansoni S. intercalatum Schistosoma japonicum Fasciola hepatica Clonorchis sinensis Opisthorchis spp. Ascaris lumbricoides Capillaria philippinensis Enterobius vermicularis Mijnworm Strongyloides stercoralis Trichuris trichiura Diphyllobothrium latum Hymenolepis diminuta Hymenolepis nana Taenia spp.

42 Conclusie 48 PCR D. fragilis geeft significant meer positieve gevallen Significant meer Dientamoeba bij controles Controles laboratoriumanalisten (n=39): 62% Ct waarden niet verschillend in cases en controles Minder diarree bij patienten with Dientamoeba fragilis Geen verschil in voorkomen van buikkrampen CCGE Dientamoeba fragilis

43 Discussie 49 Wash out effect door diarrhee of bescherming? Is Dientamoeba fragilis nu wel pathogeen of niet? Typering van Dientamoeba stammen is volgende stap CCGE Dientamoeba fragilis

44 Introductie verdere besparing: nieuwe parasitologische feces test: Dual- Feces-Test (DFT) 1 dags verzamelset Ongefixeerd + Gefixeerd van dezelfde Fecesportie Instructie voor patient

45 Moleculaire detectie van bacteriën en parasieten in feces Meer positieven: PCR gevoeliger dan kweek PCR gevoeliger dan microscopie Uitslag binnen 24 uur (2% van aanvragen is niet te interpreteren, dan duurt uitslag langer) Niet meer nodig om gedurende 3 dagen feces te verzamelen

46 Uitslag binnen 24 uur bekend: Bacteriën: Salmonella spp. Shigella spp. Campylobacter coli / jejuni Yersinia enterocolitica Shiga-toxine producerende E. coli [Clostridium difficile] Parasieten: Giardia lamblia Cryptosporidium parvum Entamoeba histolytica (Dientamoeba fragilis) [Cyclospora] [Strongyloides stercoralis] Virussen: Rotavirus Adenovirus Norovirus Sapovirus Astrovirus

47 VERWEKKERS IN VOGELVLUCHT

48 Bacteriële entero-colitis Campylobacter jejuni /coli Salmonella typhi, non-typhi Shigella dysenteriae, flexneri, sonnei Entero-invasieve E. coli s (EIEC, STEC, EHEC, EPEC) Yersinia enterocolitica Clostridium difficile Toxines (S. aureus, Bacillus)

49 Parasitaire enteritis/colitis vegetatieve vorm en cysten Giardia lamblia Cryptosporidium parvum/hominis Entamoebe histolytica/dispar (Dientamoeba fragilis) Microsporidium Cyclospora (Midden- en Zuid Amerika en Azie)

50 Virale entero-colitis Rotavirus: seizoensafhankelijk Norovirus: zeer besmettelijk, hele jaar door Sapovirus: neefje van de norovirussen Adenovirus: buikpijn, invaginaties bij kleine kinderen

51 Clostridum difficile spontaan maar vooral na AB-gebruik NEJM studie januari 2013

52 Behandeling (NHG) Advies: 1. niet behandelen* tenzij 2. 1e keuze middel azithromycine (Salmonella bijna altijd ook gevoelig) 3. Zie website Izore * Zorg dat patiënt extra veel drinkt (2-3 liter per dag) om uitdroging tegen te gaan * Ook geen loperamide bij (vermoeden van) infectieuze diarree

53 Leerpunten - Klinische informatie is essentieel bij goede diagnostiek - Let op aangifteplichtige ziektes! (groep B2) - Let op indicatie - Kijk goed naar individuele patiënt - 1x diagnose per diarree-periode - 1 feces monster is voldoende - Wormen veroorzaken geen diarree, en verlangen andere diagnostiek (wormeieren of de worm zelf dan wel plakband bij Enterobius)