E. coli-infecties. Ziektebeeld. Incubatieperiode

Transcriptie

1 63 E. coli-infecties Ziektebeeld Het ziektebeeld veroorzaakt door pathogene E. coli is zeer uiteenlopend en afhankelijk van de pathogene groep (zie ook Ziekteverwekker). Enterohemorragische E. coli (EHEC): potentieel ernstige diarree variërend van mild en niet-bloederig tot zeer bloederig (hemorragische colitis). Asymptomatische infecties zijn mogelijk. Hemorragische colitis komt voor bij 70% van de patiënten en wordt gekenmerkt door een acuut begin met buikkrampen en eventueel braken, koorts is meestal afwezig. Na 24u volgt initieel waterige diarree die na enkele dagen bloederig wordt. De klachten duren enkele dagen tot een week en meestal is er een spontaan herstel. Een belangrijke en mogelijk zeer ernstige verwikkeling van een EHEC-infectie (bloederig of niet-bloederig) is het hemolytisch uremisch syndroom (HUS). HUS komt voor bij 5 tot 20% van de patiënten en wordt gekenmerkt door hemolytische anemie, acute nierinsufficiëntie en thrombocytopenie. Beginnende klinische symptomen van HUS zijn geelzucht, bleekheid, oligurie en gewichtstoename (oedeem). Het klassieke beeld wordt vooral gezien bij jonge kinderen. Ongeveer 3 tot 5% van de patiënten overlijdt aan de gevolgen van HUS. Ongeveer evenveel patiënten ontwikkelen een proteïnurie en chronische nierinsufficiëntie. Er is een volledige genezing in ongeveer 60% van de gevallen. Een verwikkeling die voornamelijk bij volwassenen voorkomt is thrombotische thrombocytopenische purpura (TTP). Enteropathogene E. coli (EPEC): potentieel ernstige, waterige diarree die kan leiden tot uitdroging en overlijden. Chronische infectie is mogelijk en dit kan leiden tot groeiretardatie. Enterotoxigene E. coli (ETEC): diarree met variabele ernst. Entero-invasieve E. coli (EIEC): variabel beeld gaande van waterige diarree tot een beeld van dysenterie. Koorts is vaak aanwezig, kenmerkend zijn veel leucocyten in de stoelgang. Entero-aggregatieve E. coli (EAEC): acute en chronische diarree. Asymptomatische infectie is mogelijk met onderliggend subklinische inflammatoire enteritis wat kan leiden tot groeiachterstand. Diffuus-adherente E. coli (DAEC): diarree bij kinderen ouder dan 1 jaar in ontwikkelingslanden en bij reizigers naar ontwikkelingslanden. Incubatieperiode Deze varieert, afhankelijk van de stam, van enkele uren over enkele dagen tot ruim een week, zelden langer.

2 64 DRAAIBOEK INFECTIEZIEKTEN CLB Ziekteverwekker Escherichia coli, familie Enterobacteriaceae. De meeste stammen maken deel uit van de commensale darmflora van mensen en warmbloedige dieren. Op basis van virulentiefactoren en de aard van het ziektebeeld worden zes verschillende pathogene groepen onderscheiden: enterohemorragische E. coli (EHEC), enteropathogene E. coli (EPEC), enterotoxigene E. coli (ETEC), entero-invasieve E. coli (EIEC), entero-aggregatieve E. coli (EAEC) en diffuusadherente E. coli (DAEC). EHEC wordt ook wel verocytotoxine producerende E. coli (VTEC) of Shigatoxine producerende E. coli (STEC) genoemd omwille van de productie van verocytotoxines (VT). Tot op heden zijn drie types VT geïdentificeerd: verocytotoxine-1 (VT1), verocytotoxine-2 (VT2) en varianten van verocytotoxine-2 (VT2c). De productie van VT ligt gecodeerd op bacteriofagen. Daar VT1 slechts één aminozuur verschilt van de Shigatoxine van Shigella dysenteriae worden de VT's ook wel Shiga-like toxines (SLT) genoemd (SLT-I, SLT-II, SLT- IIc). De meeste klinische isolaten produceren alleen VT2 of VT1 en VT2. E. coli-stammen worden verder onderverdeeld via serotypering op basis van verschillen in somatische (O)-, flagellaire (H)-, en kapsel (K)-antigenen. Belangrijke ziekteverwekkers in België zijn EHEC O157, O21 en O145. Voorkomen EHEC (alle serotypes) wordt gerangschikt als derde meest voorkomende bacteriële darmpathogeen in België na Campylobacter en Salmonella. In België werden 58 gevallen geregistreerd in 2007 door de peillaboratoria (stabiel t.o.v. voorbije jaren). In 2008 werden om een ongekende reden 103 gevallen geregistreerd met een forse toename van het aantal O157-gevallen. In geïndustrialiseerde landen is EHEC bij kinderen jonger dan 5 jaar de belangrijkste oorzaak van acuut nierlijden. EPEC: is een belangrijke verwekker van diarree in ontwikkelingslanden, niet in Europa of de VS. Vooral kinderen jonger dan 2 jaar worden getroffen. ETEC: is een belangrijke verwekker van reizigersdiarree en diarree bij jonge kinderen in ontwikkelingslanden. Outbreaks op cruiseschepen en voedselgerelateerde outbreaks in geïndustrialiseerde landen zijn ook beschreven. EIEC: is endemisch in ontwikkelingslanden, en verwekker van diarree op alle leeftijden. Zelden in geïndustrialiseerde landen. EAEC: komt wereldwijd voor, en verwekker van diarree op alle leeftijden. Belangrijke verwekker van reizigersdiarree. DAEC: is verwekker van diarree bij kinderen ouder dan 1 jaar in ontwikkelingslanden en reizigers. Reservoir De mens en verschillende dieren vormen het reservoir. EHEC behoort vaak tot de commensale darmflora van runderen en andere dieren zoals schapen, geiten en herten. EHEC kan weken tot maanden overleven in de bodem of in (koud) water.

3 65 Transmissie De overdracht gebeurt feco-oraal via direct contact met een besmet persoon of dier (let op: outbreaks gekend door bezoek aan kinderboerderijen!) of via besmet voedsel of water. Ook indirecte overdracht via besmette oppervlakken of voorwerpen. EHEC is heel besmettelijk en wordt frequent overgedragen via onvoldoende verhit rundvlees. Besmettelijke periode De besmettelijke periode is variabel en afhankelijk van de pathogene groep. EHEC wordt zeker uitgescheiden tijdens de acute fase en mogelijk al voordien en nadien. Verlengd dragerschap is zeldzaam. Vatbaarheid De meeste en zeker de meest ernstige infecties komen voor bij kinderen. Immuniteit Over de effectiviteit van de immuunreactie op EHEC bestaat nog onduidelijkheid. Bij diarree door een ander E. coli-type is een typespecifiek beschermend effect door eerder doorgemaakte infecties aangetoond. Diagnose De diagnose van een infectie met pathogene E. coli is niet altijd eenvoudig. Bepaalde types kunnen gekweekt worden op een specifieke bodem (MacConckey agar met sorbitol). Voor andere types bestaan er geen selectieve kweekbodems. Moleculaire technieken voor het aantonen van toxines zijn beschikbaar, maar veelal enkel in referentielaboratoria. Bij bloederige diarree en bij nierlijden moet steeds verder onderzoek gebeuren naar EHEC. Behandeling De behandeling bestaat in hoofdzaak uit het voorkomen en behandelen van vocht- en elektrolytenverlies. Antibiotica zijn doorgaans niet aangewezen, tenzij eventueel in bepaalde gevallen van reizigersdiarree. Een gunstig effect van antibiotica bij een infectie met EHEC is niet bewezen, verergering van de klinische toestand kan optreden en de kans op de ontwikkeling van HUS zou groter worden. Kinderen met (beginnende) HUS worden in het ziekenhuis opgenomen voor behandeling.

4 66 DRAAIBOEK INFECTIEZIEKTEN CLB Preventie Er is geen vaccin beschikbaar. Algemene hygiënemaatregelen ter preventie van feco-orale overdracht van ziekten en ter preventie van overdracht van ziekten via voedsel moeten altijd nageleefd worden. Handen wassen na contact met dieren, zoals bij bezoek aan een kinderboerderij. Maatregelen naar aanleiding van een geval Melding: Elk geval van EHEC-infectie moet zo snel mogelijk gemeld worden aan de dienst Infectieziektebestrijding van de afdeling Toezicht Volksgezondheid. Gevalsopsporing: Bronopsporing: indien mogelijk wordt verdacht voedsel zo snel mogelijk afgesloten bewaard in de koelkast voor verder onderzoek. Verdere bronopsporing en contactonderzoek kunnen aangewezen zijn bij een cluster van gevallen op school en gebeuren in opdracht van en in samenwerking met de dienst Infectieziektebestrijding. Maatregelen te nemen door de CLB-arts vanaf 1 geval: Zie ook algemene fiche Gastro-enteritis Wering van school: Bij een bewezen EHEC-infectie wering tot 2 negatieve feceskweken met minstens 24u tussen. Informeren van ouders, medeleerlingen en personeel over het ziektebeeld en adviseren een arts te raadplegen in geval van (ernstige) symptomen. Het gebruik van motiliteitsremmers afraden. Belang benadrukken van algemene hygiënemaatregelen ter preventie van feco-orale overdracht van ziekten en ter preventie van overdracht van ziekten via voedsel. (Zie fiche Gastro-enteritis) Zie voorbeeldbrief E.coli. Informeren van de externe dienst voor preventie en bescherming op het werk van de school. Chemoprofylaxe: Geen Bijkomende hygiënemaatregelen: Eventueel op advies van de dienst Infectieziektebestrijding. Bijkomende aandachtspunten: Geïnfecteerde personen komen best niet in contact met water in openbare gelegenheden (vb. zwemmen) tot twee weken na het stoppen van de symptomen. Dit geldt in hoofdzaak voor personen die niet perfect zindelijk zijn.

5 67 Extra literatuur: De Schrijver K, Mahieu L, Van Damme-Lombaerts R. Verocytotoxine producerende Escherichia coli en het hemolytisch uremisch syndroom. Vlaams Infectieziektebulletin 2008;66/4: DuPont HL. Bacterial diarrhea. N Engl J Med 2009;361: Piérard D, De Zutter L, Cobbaut K, Lauwers S. Enterohemorragische Escherichia coli O157, andere serotypes en hun voorkomen in België bij mens, dier en levensmiddelen. Vlaams Infectieziektebulletin 2008;66/4: 15-9.