DRAAIBOEK INFECTIEZIEKTEN CLB. Impetigo

Transcriptie

1 DRAAIBOEK INFECTIEZIEKTEN CLB IMPETIGO 127 Impetigo Ziektebeeld Impetigo of krentenbaard is een bacteriële infectie van de huid. Er ontstaan letsels ter hoogte van de epidermis die verschillende stadia doorlopen. De letsels kunnen gelijktijdig in de verschillende stadia voorkomen. Er wordt onderscheid gemaakt tussen een non-bulleuze en een bulleuze vorm. Bij de non-bulleuze vorm ontstaat er eerst een erythemateuze vlek waarop zich kleine vesikels ontwikkelen. Deze vesikels worden seropurulent. De pustels barsten open, waarna zich een gelige korst vormt. Ziekteverwekkers zijn S. aureus, groep A beta-hemolytische streptokokken of een menginfectie van beide kiemen. Bij de bulleuze vorm ontstaan er grote blaren die tevens kunnen openbarsten. Er vormt zich dan een dikke natte gele korst. Ziekteverwekker is S. aureus faaggroep II. Soms zijn er reactieve lymfeklieren. Impetigo kan veroorzaakt worden door twee verschillende kiemen, met name Staphylococcus aureus en groep A beta-hemolytische streptokokken. Beide oorzakelijke kiemen kunnen aanleiding geven tot een breed spectrum van ziektebeelden. Afhankelijk van de onderliggende kiem kunnen er naast impetigo dus ook andere ziektebeelden optreden. Staphylococcus aureus: Huidinfecties: folliculitis, furunkels en karbunkels, impetigo, mastitis puerperalis, paronychium en panaritium, cellulitis, wondinfecties en vreemde voorwerp infecties. Toxine-gemedieerde ziektebeelden: toxisch shock syndroom, staphylococcal scalded skin syndrome en voedselvergiftiging. Invasieve infecties: abcessen, endocarditis, pericarditis, pneumonie, pleuraal empyeem, osteomyelitis, septische artritis, septische thromboflebitis, bacteriemie, sepsis, toxisch shock syndroom en zeldzaam ook meningitis. Groep A-streptokokken (zie ook fiche scarlatina en andere groep A-streptokokkeninfecties): Niet invasieve respiratoire infecties zoals acute pharyngotonsillitis. Huidinfecties: pyoderma, impetigo, erysipelas, cellulitis en wondinfecties. Genitale infecties. Toxine-gemedieerde ziektebeelden: scarlatina, fasciitis necroticans en toxisch shock syndroom. Invasieve infecties: erysipelas, fasciitis necroticans, pneumonie, empyeem, peritonitis, kraamvrouwenkoorts, salpingitis, meningitis, sepsis en toxisch shock syndroom. Late complicaties: acuut reuma en acute glomerulonefritis. Enkel van deze laatste aandoening is aangetoond dat het een late complicatie kan zijn van een groep A- streptokokken impetigo.

2 128 IMPETIGO DRAAIBOEK INFECTIEZIEKTEN CLB Incubatieperiode Meestal 7-10 dagen, spreiding van 2-33 dagen. Acute glomerulonefritis, als late complicatie van impetigo, ontstaat meestal een drietal weken na de huidinfectie. Ziekteverwekker Meestal wordt impetigo veroorzaakt door Staphylococcus aureus. In 10-20% van de gevallen gaat het om een groep A-streptokokkeninfectie. Ook menginfecties van beide kiemen zijn mogelijk. Staphylococcus aureus is een grampositieve, coagulase producerende stafylokok. Het ziektebeeld wordt mede bepaald door het al dan niet aanwezig zijn van virulentiefactoren, zoals bijvoorbeeld de toxisch shock syndroom toxine (TSST-1) en het Panton-Valentine leukocidine (PVL). Groep A beta-hemolytische streptokokken (ook Streptococcus pyogenes genaamd) is een grampositieve facultatief anaerobe streptokok. Serologisch worden de streptokokken onderverdeeld in polysaccharide kapselgroepen A-T volgens Lancefield. Het ziektebeeld wordt mee bepaald door de serogroep, het serotype en de diverse virulentiefactoren. Groep A- streptokokken zijn steeds beta-hemolytisch, ze beschikken over het hemolysine waardoor ze erytrocyten kunnen oplossen. Voorkomen Wereldwijd voorkomen. Geschatte incidenties van impetigo zijn beschikbaar voor Vlaanderen via de Intego-databank, op basis van een continue registratie in Vlaamse huisartsenpraktijken. In de periode bedroeg de jaarlijkse incidentie van impetigo ongeveer 10 gevallen/1000 in de leeftijdsgroep 0-4 jaar, 7 gevallen /1000 in de leeftijdsgroep 5-14 jaar en 2 gevallen/1000 in de leeftijdsgroep jaar. Impetigo komt frequenter voor bij kinderen dan bij volwassenen, zeker bij warm weer. Er is tevens een hogere incidentie in gebieden met verminderde algemene en persoonlijke hygiëne en op plaatsen waar mensen dicht op elkaar leven, ook in scholen. In kinderdagverblijven en scholen kunnen daardoor in de zomermaanden outbreaks plaatsvinden. S. aureus komt bij 20-30% van de bevolking voor onder de vorm van neusdragerschap. Minstens een derde van de infecties ontstaat endogeen, door auto-infectie. Infecties met S. aureus zijn over het algemeen purulent van aard.

3 DRAAIBOEK INFECTIEZIEKTEN CLB IMPETIGO 129 Ook groep A-streptokokken komen frequent voor onder de vorm van asymptomatisch dragerschap. Ze koloniseren de neus, de keelholte, de huid, het perineum en de vagina. Tot 15% van de bevolking is drager in de keel. Reservoir Staphylococcus aureus: De mens is het voornaamste reservoir. Dieren, zoals honden en katten, zijn eerder zeldzaam reservoir. Groep A-streptokokken: De mens is het enige reservoir. Dieren zijn geen reservoir, maar zorgen wel mee voor de verspreiding van de bacterie. Transmissie Transmissie vindt plaats door direct contact met een geïnfecteerd persoon, vooral besmette handen spelen hierin een belangrijke rol. Door aan de huidletsels te krabben herbesmetten kinderen ook vaak zichzelf. Overdracht via huidschilfers en aerosolen is minder frequent. Via deze route ontstaan eerder luchtweginfecties. Het is minder duidelijk in hoeverre indirect contact aanleiding kan geven tot transmissie. Impetigo is zeer besmettelijk. Besmetting vereist wel een groot inoculum. Aangezien het vocht uit de vesikels en pustels een groot aantal bacteriën bevat, is het dus zeer besmettelijk. Chronisch dragerschap is het minst besmettelijk en leidt voornamelijk tot endogene infecties. Voor besmetting is echter steeds een ingangspoort vereist. Stafylokokken en streptokokken koloniseren de huid, maar invaderen de intacte huid niet. Een letsel ontstaat steeds op de plaats waar de huid beschadigd is. Besmettelijke periode Een persoon met impetigo is besmettelijk zolang er vesikels of pustels aanwezig zijn. Van zodra alle letsels zijn ingedroogd is dit niet meer het geval. Wanneer er adequate behandeling met antibiotica wordt gestart is de persoon na uur niet meer besmettelijk. Vooral drainerende letsels zijn zeer besmettelijk. Zolang er echter dragerschap is (in de neus of op andere locaties) blijft een persoon besmettelijk. Zoals hoger reeds vermeld werd is chronisch dragerschap het minst besmettelijk.

4 130 IMPETIGO DRAAIBOEK INFECTIEZIEKTEN CLB Vatbaarheid Jonge kinderen zijn het meest vatbaar voor impetigo. Ook ouderen, personen met chronische aandoeningen, immuungecompromitteerden en personen met een duidelijke ingangspoort, zoals chronische wonden, eczeem of catheters, zijn meer vatbaar. Een verhoogd risico op ernstig verloop en op invasieve infecties wordt gezien bij pasgeborenen en ouderen. De grootste risicofactor hiervoor bij kinderen is het optreden van varicella. Stafylokokken veroorzaken dan ectyma-achtige letsels, streptokokken veroorzaken diepe infecties. Het heroptreden van koorts is één van de alarmtekenen. Kinderen van 2 tot 6 jaar lopen een hoger risico op acute glomerulonefritis. Ook bij personen met chronische aandoeningen en bij immuungecompromitteerden is er een verhoogd risico op een ernstig verloop. Immuniteit Er ontstaat geen immuniteit voor impetigo. S. aureus: De gevormde antistoffen tegen stafylokokken bieden geen bescherming. Antistoffen die gevormd worden tegen TSST-1 kunnen daarentegen wel beschermen tegen toxisch shock syndroom. Groep A-streptokokken: Er worden antistoffen gevormd tegen de verschillende virulentiefactoren. Omwille van de verschillende serotypes streptokokken komen er toch opeenvolgende infecties voor. Diagnose De diagnose van impetigo wordt klinisch gesteld. Microscopisch onderzoek door middel van een gramkleuring kan helpen bij de tentatieve diagnose. Het routinematig nemen van een kweek van een impetigo-letsel wordt niet aangeraden. Bovendien worden vaak meerdere kiemen aangetoond en het bepalen van de primaire kiem is dan onmogelijk. Een kweek wordt enkel aangeraden in geval van invasieve of therapieresistente infecties. Behandeling Bij beperkte impetigo volstaat een lokale behandeling. Bij uitgebreide impetigo of indien er meerdere personen in een groep geïnfecteerd zijn, dient men naast de lokale behandeling ook systemisch te behandelen. Lokale behandeling blijft nuttig om de lokale infectie te bestrijden en verspreiding tegen te gaan.

5 DRAAIBOEK INFECTIEZIEKTEN CLB IMPETIGO 131 Er dienen steeds antimicrobiële middelen gebruikt te worden die zowel actief zijn tegen S. aureus als tegen groep A-streptokokken. Werkzame antibacteriële middelen: Lokale behandeling: fusidinezuur crème of mupirocine crème (dit laatste voorbehouden voor resistente kiemen). Systemische behandeling: beta-lactam antibiotica: flucloxacilline, oxacilline of eersteof tweedegeneratiecefalosporines per os. Preventie Er zijn geen vaccins beschikbaar. Goede handhygiëne is van cruciaal belang om verspreiding tegen te gaan. Maatregelen naar aanleiding van een geval Melding: Impetigo staat niet op de lijst van infecties die verplicht gemeld moeten worden aan de dienst Infectieziektebestrijding. Omwille van de te nemen maatregelen is het bij epidemisch voorkomen toch aangewezen om contact op te nemen met de dienst Infectieziektebestrijding van de afdeling Toezicht Volksgezondheid voor overleg en advies. Gevalsopsporing: Bronopsporing en contactonderzoek zijn vereist bij epidemisch voorkomen. Men spreekt van epidemisch voorkomen bij meer dan 3 bevestigde gevallen binnen een klas in een maand. Ook indien er 2 kinderen zijn met acute glomerulonefritis, zijn bronopsporing en contactonderzoek aangewezen. Alle nauwe contacten en klasgenoten worden dan onderzocht. De bronnen en de geïnfecteerde contacten moeten allen behandeld worden om verdere verspreiding te voorkomen. Maatregelen te nemen door de CLB-arts bij meerdere gevallen binnen een groep: Wering van school: In geïsoleerde gevallen is wering van school niet strikt nodig. Nauw contact met andere kinderen moet echter vermeden worden. Op jonge leeftijd is dit moeilijk te realiseren. Daarom kan men, in overleg met de dienst Infectieziektebestrijding, beslissen om jonge kinderen toch uit te sluiten van school. Vanaf het moment dat er 2 kinderen binnen een klas geïnfecteerd zijn of wanneer een kind zeer uitgebreide letsels heeft, is wering van school steeds aangewezen. Wering van school is niet langer nodig indien er gedurende uur adequate behandeling is ingesteld of indien alle letsels ingedroogd zijn. Bij vaststelling van impetigo-letsels bij jonge kinderen tijdens een schooldag, kunnen de letsels tot het einde van de schooldag los bedekt worden. Systematisch of te strak afdekken van de letsels is zeker niet aangewezen, want dit werkt verdere infectie in de hand.

6 132 IMPETIGO DRAAIBOEK INFECTIEZIEKTEN CLB Nauwe contacten en klasgenoten van geïnfecteerde personen moeten onderzocht worden door de CLB-arts. Hiervoor is het aangewezen contact op te nemen met de dienst Infectieziektebestrijding voor overleg en advies. Zie voorbeeldbrief. Informeren van ouders, medeleerlingen en personeel over de ziekte en het belang van behandeling. Adviseren een arts te raadplegen van zodra er klinische symptomen zijn en zeker in geval van drainerende wonden, om zo snel mogelijk een adequate behandeling in te stellen. Zie voorbeeldbrief. Informeren van ouders, medeleerlingen en personeel over de wijze van verspreiding en over de omgang met geïnfecteerde personen. Het belang van handhygiëne kan hierbij niet voldoende benadrukt worden. Krabben is absoluut af te raden. Nagels dienen kort geknipt te worden om krabletsels met verdere uitbreiding van de infectie te vermijden. Een geïnfecteerde persoon moet zijn eigen handdoek gebruiken, de letsels worden als laatste gedroogd. Geïnfecteerde personen vermijden zoveel mogelijk direct contact met kinderen. Informeren van geïnfecteerde leerlingen en ouders van geïnfecteerde leerlingen over het verband met de mogelijke verwikkeling van acute glomerulonefritis om het belang van een volledige inname van de antibioticakuur te benadrukken. Chemoprofylaxe: Chemoprofylaxe is enkel aangewezen bij personen met recidiverende huidinfecties en heeft tot doel het dragerschap te elimineren. Indien er na de chemoprofylaxe opnieuw een huidinfectie optreedt, dienen ook huisgenoten via kweek getest te worden op dragerschap. Indien ze positief testen op dragerschap, dienen ook zij behandeld te worden. Vooraleer met chemoprofylaxe gestart wordt, moet men de bestaande huidlaesie steeds eerst behandelen, anders is de kans op eliminatie van het dragerschap gering. Enkele weken na de chemoprofylaxe controleert men best opnieuw op dragerschap. Indien nodig kan men dan een tweede keer chemoprofylaxe ondergaan. Chemoprofylaxe-middelen: In geval van dragerschap met groep A-streptokokken: feneticilline, clometocilline of penicilline V (fenoxymethylpenicilline). In geval van S. aureus neusdragerschap: mupirocine neuszalf 2%, 2 x/d, gedurende 5 dagen, in combinatie met het gebruik van desinfecterende zeep op basis van chloorhexidine. Bijkomende hygiënemaatregelen: Desinfectie van alles wat in aanraking komt met purulente secreties. Kleding dagelijks wassen. Speelgoed dat in de mond gestoken wordt (kleuterscholen!) moet goed schoon gemaakt worden. Extra literatuur: