VSV protocol MRSA November 2010

Transcriptie

1 VSV protocol MRSA November Definitie MRSA (Meticilline Resistente Staphylococcus aureus) is een bacterie die resistent is voor de meeste antibiotica. 2.0 Incidentie De bacterie komt wereldwijd voor. MRSA is vooral te vinden op plaatsen waar veel antibiotica wordt gebruikt, zoals in zorginstellingen. Dankzij een streng landelijk beleid raakt in Nederland slechts 0,5% - 1% van de ziekenhuispatiënten met de bacterie besmet. In het buitenland wordt een minder streng antibiotica-beleid gevoerd en loopt 20 tot 50% van de ziekenhuispatiënten een MRSA-besmetting op. 3.0 Oorzaken/risicofactoren Waar een MRSA-besmetting precies ontstaat, is moeilijk te achterhalen. Meestal wordt deze overgedragen door patiënten/cliënten of medewerkers die in een besmette omgeving zijn geweest. Niet alleen de patiënt/cliënt, maar ook zijn omgeving kan besmet raken. De bacterie nestelt zich in vezels van beddengoed, gordijnen, kleding en schoeisel. Ook houdt deze zich op in stof, op vloeren, muren en plafonds. De bacterie verspreidt zich via luchtkanalen, stof, huidschilfers en contact met besmette personen en voorwerpen. Sinds 2005 is bekend dat varkens en vleeskalveren vaak ook besmet zijn met MRSA en er transmissie naar mensen, die in contact komen met dit vee, mogelijk is. 3.1 Besmetting Reservoir Mens en dier: onder andere hond, kat, paard, pluimvee, rund en varken. Besmettingsweg De belangrijkste besmettingsweg is direct contact via de handen. Daarnaast vindt verspreiding van stafylokokken plaats door de lucht of via secundaire bronnen in de directe omgeving. Bij virale infecties van de bovenste luchtwegen neemt de kans op verspreiding van S. aureus toe. 3.2 Verspreiding Vanuit dragerschap kunnen infecties ontstaan en dit kan leiden tot infecties bij anderen. Mensen met geïnfecteerde huidlaesies verspreiden veel grotere aantallen S. aureus dan gezonde neusdragers. In ziekenhuizen is de kans op verspreiding en besmetting hoger dan daarbuiten: er zijn meer bronnen en meer potentiële portes d entrée (wonden, katheters en dergelijke) aanwezig. Stolsels, of vermindering van lokale doorbloeding in wonden, hebben een soortgelijk effect. Stafylokokken zijn niet goed bestand tegen verhitting, maar wel tegen uitdroging en bevriezing, waardoor zij lang (enkele maanden) buiten hun natuurlijke gastheren in het milieu (bijvoorbeeld op haar, huidschilfers en stof of inerte materialen) kunnen overleven en daarvandaan nieuwe gastheren bereiken. 3.3 Risicofactoren Categorie 1: bewezen MRSA-dragerschap - Patiënt bij wie het MRSA-dragerschap is aangetoond. Categorie 2: hoog risico op dragerschap - Patiënten die minder dan 3 maanden geleden in een buitenlands ziekenhuis zijn behandeld EN o Langer dan 24 uur opgenomen zijn geweest of o Geopereerd zijn of o Een drain of katheter kregen of o Werden geïntubeerd of o Huidlaesies hebben of mogelijk infectiebronnen zoals abcessen/furunkels - Patiënten afkomstig uit een ander Nederlands ziekenhuis of verpleeghuis, van een afdeling of unit waar een MRSA-epidemie heerst, die nog niet onder controle is. - Patiënten die met een onverwachte MRSA-drager op één kamer hebben gelegen. - Patiënten uit categorie 1 na behandeling voor dragerschap, waarvan de controlekweken nog niet bekend zijn. - Alle personen die contact hebben met levende varkens of vleeskalveren, ongeacht of dit contact beroepsmatig is of niet en ongeacht waar het plaatsvindt. - Alle personen die woonachtig zijn op een varkens- of vleeskalverenbedrijf. 1

2 Categorie 3: matig verhoogd risico op dragerschap - Patiënten gedurende het eerste jaar na een behandeling voor MRSA-dragerschap met negatieve controlekweken. - Indien binnen 3 maanden screening voorafgaand aan de ziekenhuisopname plaatsvindt en de uitslag daarvan negatief is, wordt de patiënt in categorie 3 opgenomen en wordt deze op de dag van opname nogmaals gescreend op MRSA-dragerschap. In categorie 3 hoeven dan geen beschermende maatregelen te worden genomen. Categorie 4: geen verhoogd risico op dragerschap - Patiënten die langer dan 3 maanden geleden in een buitenlands ziekenhuis werden verpleegd, tenzij er nog persisterende huidlaesies aanwezig zijn. - Patiënten die korter dan 24 uur in een buitenlands ziekenhuis zijn geweest en niet zijn geopereerd, geen drain of katheter kregen, niet zijn geïntubeerd en geen huidlaesies hebben, of mogelijke infectiebronnen zoals abcessen of furunkels. - Patiënten die verblijven op een afdeling waar één of meer patiënten met MRSA worden verpleegd, waarbij adequate voorzorgmaatregelen getroffen zijn. - Patiënten die zijn behandeld voor dragerschap en van wie daarna de controlekweken een jaar negatief zijn gebleven. 4.0 Diagnostiek Microbiologische diagnostiek De diagnostiek van infecties berust op het kweken van de stafylokok. Met een kweek kan men dragerschap van S. aureus in het algemeen of MRSA in het bijzonder aantonen (zie bijlage 2: instructies kweekafname MRSA) Overige diagnostiek De diagnose van uitwendige infecties kan vaak al worden gesteld op basis van het klinische beeld. Aanvullend bloedonderzoek, zoals leukocytentelling, leukocytendifferentiatie en C-Reactive Protein (CRP)-bepaling, kunnen de diagnose van een bacteriële infectie ondersteunen. Indien een patiënt tot een hoogrisicogroep voor (MR)SA-dragerschap behoort, is het aan te bevelen bij wondinfecties kweken af te nemen zodat aangetoond kan worden of het een infectie met een MRSA of een gevoelige S. aureus betreft. Preventie Conform de Wet publieke gezondheid zijn clusters van MRSA-infecties buiten het ziekenhuis, meldingsplichtig. Meldingsplicht van een cluster van MRSA-infectie buiten het ziekenhuis geldt wanneer er sprake is van 2 of meer personen met een door het laboratorium bevestigde MRSA-infectie bij wie: klinische verschijnselen aanwezig zijn, bijvoorbeeld een abces of luchtweginfectie én de infectie buiten het ziekenhuis is ontstaan én er aanwijzingen zijn voor een onderlinge besmetting of besmetting vanuit een gemeenschappelijk bron. MRSA-kolonisatie en MRSA-infectie die ontstaan zijn in het ziekenhuis, zijn niet meldingsplichtig. 5.0 Gevolgen voor moeder / kind Ziektebeeld De pathogenese verschilt per ziektebeeld. Een S. aureus-infectie leidt over het algemeen tot een pusproducerende ontsteking. Normaal gesproken leidt dragerschap zelden tot ernstige infecties. Infecties kunnen zowel endogeen als exogeen zijn. Bij endogene infecties kan dragerschap, als gevolg van een verminderde weerstand aanleiding geven tot verschillende soorten infecties van de huid. Plaatselijk door bijvoorbeeld wondjes of borststuwing en over het algemeen bij bijvoorbeeld pasgeborenen, patiënten met suikerziekte of immuun gecompromitteerde patiënten. Exogene infecties worden veroorzaakt door besmetting met een S. aureus-stam van een extern reservoir. Een enkele keer breidt een infectie zich uit tot een bacteriëmie. Deze gaan gepaard met aanzienlijke sterfte. S. aureus-bacteriëmieën veroorzaken in ongeveer een derde van de gevallen secundaire infectiehaarden, met onder andere osteomyelitis, strooiabcessen en endocarditis als gevolg. Behandeling Bij oppervlakkige, gelokaliseerde infecties, zonder koorts, is goede wondverzorging en goede hygiëne afdoende. Als een vreemdlichaam bij de infectie een rol speelt wordt dit indien mogelijk verwijderd. Bij uitgebreide laesies, met of zonder koorts, of bij invasieve infecties is lokale of systemische antibiotische therapie geïndiceerd. Veel antibiotica dringen niet of zeer slecht door in pus, of zijn daarin onwerkzaam. Purulente laesies worden daarom in principe behandeld met (chirurgische) incisie en drainage. In verband met de frequente penicillineresistentie (circa 80%) komt in de eerste plaats een penicillinaseresistente penicilline, zoals flucloxacilline, in aanmerking. Bij overgevoeligheid voor penicillinen dient een deskundige te worden geraadpleegd voor het instellen van adequate therapie. 2

3 Bij infecties waar toxinen een belangrijke rol spelen (Toxische Shock Syndroom) wordt geadviseerd clindamycine toe te voegen om in een vroeg stadium de toxineproductie te blokkeren. Behandeling van MRSA-infecties vindt plaats in overleg met een arts-microbioloog of infectioloog. 6.0 Beleid (durante partu) pos. MRSA - MRSA-positieve patiënten (dragerschap is in het verleden reeds aangetoond) hoeven niet gekweekt te worden. Zij worden altijd opgenomen in strikte isolatie en tijdens de partus / opname worden door het medisch team beschermende maatregelen (schort, handschoenen, masker en muts) gedragen. - Van patiënten die beroepsmatig in contact komen met varkens / vleeskalveren of woonachtig zijn op een varkens- / vleeskalverenbedrijf moeten inventarisatiekweken worden afgenomen in week 32 en 36 van de zwangerschap. Indien deze kweken negatief zijn hoeft de patiënte niet in isolatie opgenomen te worden. Op de dag van opname wordt zij nogmaals gescreend op MRSA-dragerschap. - Van patiënten die in een buitenlands ziekenhuis behandeld zijn geweest moeten bij het eerstvolgende consult inventarisatiekweken worden afgenomen. Indien deze kweken negatief zijn, is er geen MRSArisico meer. - Inventarisatiekweken bestaan uit: keel/neus, perineum, wond (indien aanwezig alle wonden apart uitstrijken), urine (indien patiënte een catheter heeft) en sputum (indien de patiënte veel sputum opgeeft). Deze kweken dienen allemaal in tweevoud afgenomen te worden. De kweekinstructies staan in bijlage 1. Geef de MRSA-dragerschap of MRSA-risico duidelijk door aan de hoofdbehandelaar. 7.0 Maatregelen die genomen dienen te worden ten aanzien van MRSA positieve cliënten door (para)medische medewerkers: - De verzorging moet worden uitgevoerd door een klein, vast, ervaren team. - Bij directe zorg- of onderzoekscontact met een cliënt worden chirurgische mondneusmasker, disposable handschoenen en een disposable- of cliëntgebonden schort met lange mouwen gedragen. - Het dragen van een masker is essentieel, omdat met name de neus een plaats is waar veel stafylokokken koloniseren. Het schort met lange mouwen wordt gedragen omdat bij handelingen als het tillen van een cliënt een vrij intensief huidcontact met de onderarmen kan ontstaan. - Handschoenen na gebruik direct bij het afval doen, het schort wordt eenmaal per 24 uur verschoont. - Medewerkers met huidafwijkingen zoals eczeem of psoriasis mogen niet in contact komen met cliënten die MRSA positief zijn. Zij raken sneller gekoloniseerd en zijn moeilijker te behandelen. 8.0 Literatuur - Hygiënist Elkerliek ziekenhuis, standaard MRSA. - RIVM - Stichting Werkgroep Infectiepreventie (WIP) 3

4 8.0 Bijlage 1: instructies kweekafname MRSA Werkwijze afname kweken De volgende kweken dienen te worden afgenomen: - Keel - Neus - Perineum Alle kweken neemt u af met PAMM kweekmedium nr1, een steriele swab met transportmedium. Om de pakkans te vergroten worden er twee series kweken afgenomen; twee maal keel/neus en twee maal perineumkweek. Dit mag direct achter elkaar gebeuren. Hiervoor worden dus 4 swabs (wattenstokken) gebruikt. Voor eventuele wondkweek komen er twee swabs per wond bij. De keel/neus kweek: Open de verpakking van de swab aan de kant waar staat 'PEEL HERE'. Haal de wattenstok (zwarte dop) uit de verpakking, zorg ervoor dat de wattenstok niet in contact komt met de omgeving. Vraag de cliënt de mond te openen, de tong uit te steken, en strijk met de tip van de wattenstok langs de rechter en linkerzijde van de achterste keelholte, ter hoogte van de amandelen (zie afbeelding). Let op, dit geeft vaak een kokhals reflex. Het is geen probleem indien hierbij de wang of de tong geraakt wordt. Strijk vervolgens met dezelfde wattenstok langs de binnenkant van beide neusgaten. Dit gebeurt vooraan in de neus (zie afbeelding). Stop de wattenstok in het transportbuisje (tip verdwijnt in de zwarte gelei) en druk de dop stevig aan. Herhaal de gehele procedure met de tweede swab Perineumkweek Open de verpakking van de swab aan de kant waar staat: 'PEEL HERE'. Haal de wattenstok (zwarte dop) uit de verpakking, zorg ervoor dat de wattenstok niet in contact komt met de omgeving. Strijk met de wattenstok over het perineum. Stop de wattenstok in het transportbuisje (tip verdwijnt in de zwarte gelei) en druk de dop stevig aan. Herhaal de gehele procedure met de tweede swab. 4

5 Wondkweek Open de verpakking van de swab aan de kant waar staat, PEEL HERE. Haal de wattenstok (zwarte dop) uit de verpakking, zorg ervoor dat de wattenstok niet in contact komt met de omgeving. Strijk met de swab door de wond. Stop de wattenstok in het transportbuisje (tip verdwijnt in de zwarte gelei) en druk de dop stevig aan. Herhaal de gehele procedure met de tweede swab. Invullen van aanvraagbon PAMM Voor zowel de keel/neus kweek, als voor de perineumkweek, en eventuele wondkweek moet een aparte aanvraagbon worden ingevuld. Beide keel/neus kweken mogen wel op één bon, evenals de beide perineumkweken en eventuele wondkweken. lndien er meer wonden zijn, en dus meer wondkweken worden afgenomen, dient voor elke wond een aparte bon worden ingevuld. Vul bovenaan op de bon de gegevens van de cliënt in. Bij "aanvrager" uw naam als verloskundige invullen. Bij "kopie aan" invullen, ziekenhuishygiëne Elkerliek ziekenhuis. Vul de datum en tijd van afname in. Bij "klinische gegevens" vermelden MRSA screening zwangere, aantal weken graviditeit en in geval van de wondkweek de locatie van de wond. Tevens vermelden als de cliënt antibiotica gebruikt. Rechts onder aan de bon "MRSA/Bijzonder resistente bacteriën (BRMO) het vakje MRSA zwart maken, en het vakje van desbetreffende kweek zwart maken (keel/neus, perineum of wonduitstrijk). Werkwijze versturen materiaal De materialen per afname plaats in het bijbehorend e zakje plaatsen (twee swabs in één zakje), samen met het aanvraagformulier. De materialen kunnen volgens bestaande afspraken verstuurd worden naar het Laboratorium voor Medische Microbiologie van het PAMM in Veldhoven 5