SKML-sectie Parasitologie Nijmegen, 21 november Ronde 88 Parasitologie

Transcriptie

1 Stichting Kwaliteitsbewaking Medische Laboratoriumdiagnostiek SKML-sectie Parasitologie Nijmegen, 21 november 2007 Ronde 88 Parasitologie Rondecommentaar In het invulformulier zijn voor de fecesmonsters 4 vakken gereserveerd voor het rapporteren van parasieten. De sectie zal bij voorkeur geen monsters selecteren waar zeer veel soorten parasieten in te vinden zijn. Als u echter meer dan 4 soorten aantreft, zoals in deze zending in monster D bij sommige deelnemers het geval was, kies dan altijd voor rapportage van de pathogene soorten en vermeld in het commentaar het voorkomen van sporadische apathogenen. Dit voorkomt dat u punten mist. Algemene evaluatie ronde Van rondzending analyseerden 85 deelnemers de bloedmonsters en 75 de fecesmonsters. De resultaten van monsters B en C waren erg goed: respectievelijk 84% en 91% van de inzenders haalde de maximale score. Voor monster A was dat 67% en voor monster D 76%. Van de 45 deelnemers die zich in de enquête verdiepten, beantwoordden er 39 alle 4 de vragen. Op de meerkeuzevragen waren de antwoorden zeer unaniem. Ook de antwoorden op vraag C over persisterende buikklachten bij Blastocystis lagen op een lijn. De open vraag B leverde een heel scala aan antwoorden, maar liet toch enkele duidelijke trends zien. De cursief gedrukte tekst in de meerkeuzevragen geeft de antwoorden weer die volgens de sectie Parasitologie correct zijn. Bij elk alternatief is vermeld hoe vaak het als antwoord is gegeven.

2 Casus A-350 Een West Afrikaanse immigrant is bij familie op vakantie geweest. Hij gebruikte geen malariaprofylaxe en werd ziek op de dag voordat hij terugkwam naar Nederland. Hij slikte een onbekend antimalaria-preparaat dat hij van een familielid kreeg maar na drie dagen is de koorts niet helemaal weg. Zijn Nederlandse huisarts is er niet gerust op en vraagt bloedonderzoek op malaria aan. Materiaal: Giemsa-gekleurde dikke druppel en uitstrijk op een glaasje. Vraag: onderzoek op malariaparasieten Definitieve uitslag A-350 Plasmodium falciparum <0,1% Foto s A-350 Voor meer foto s van Plasmodium:

3

4

5

6 Verdiepingsvraag A-350 Deze patiënt uit West Afrika woont al 3 jaar in Nederland. Bij herhaling wordt malaria uitgesloten, de koorts houdt aan en in het bloedbeeld wordt eosinofilie geconstateerd ; bij verder doorvragen blijkt de urine regelmatig lichtrood gekleurd. Welke parasitaire infectie komt in aanmerking als meest waarschijnlijke oorzaak? 1 Loa loa 2 Extra-intestinale amoebiasis 3 Schistosomiasis 4 Viscerale leishmaniasis Resultaten deelnemers A-350 Evaluatie casus A-350 Dit malariapreparaat gaf aanleiding tot verwarring: 20 inzenders zagen Plasmodium malariae en 56 P. falciparum in dit monster. De aanwezigheid van pigment werd een enkele maal als argument genoemd voor de determinatie P. malariae. Er was inderdaad opvallend pigment aanwezig in veel van de met trofozoïeten geïnfecteerde ery s. Alle referenten benoemden deze parasiet als P. falciparum en ook de PCRbepaling achteraf resulteerde uitsluitend in P. falciparum. De tellingen van de referenten lagen tussen 0,02 en 0,04% geïnfecteerde ery s. De tellingen van de deelnemers tussen <0,01 en <0,1% werden goedgekeurd. Het is in Nederland echter gebruikelijk dergelijke lage tellingen tot <0,1% af te ronden

7 Evaluatie verdiepingsvraag A-350 Deze patiënt uit West Afrika woont al 3 jaar in Nederland. Bij herhaling wordt malaria uitgesloten, de koorts houdt aan en in het bloedbeeld wordt eosinofilie geconstateerd ; bij verder doorvragen blijkt de urine regelmatig lichtrood gekleurd. Welke parasitaire infectie komt in aanmerking als meest waarschijnlijke oorzaak? 1 Loa loa 1x 2 Extra-intestinale amoebiasis 1x 3 Schistosomiasis 42x 4 Viscerale leishmaniasis 0x Een zeer unanieme keuze van het meest voor-de-hand-liggende antwoord schistosomiasis, waarschijnlijk door de expliciete verwijzing naar hematurie in combinatie met eosinofilie bij deze patiënt. Bij deze patiënt uit een endemisch gebied, die al 3 jaar in Nederland woont, is sprake van schistosomiasis in de chronische fase.

8 Casus B-351 Na een avontuurlijke reis van enkele maanden door Afrika, komt een koortsige jongeman bij de eerste hulp met het verhaal dat zijn malariaprofylaxe enkele dagen voor de terugreis op was. Door oponthoud was zijn terugkeer wat uitgesteld en nu had hij sinds 24 uur griepachtige verschijnselen. Zijn bloed wordt cito naar het microbiologisch laboratorium gestuurd. Materiaal: Giemsa-gekleurde dikke druppel en uitstrijk op een glaasje. Vraag: onderzoek op malariaparasieten Definitieve uitslag B-351 Plasmodium falciparum <0,1% Foto s B-351 Voor foto s van Plasmodium: Verdiepingsvraag B-351 Een avontuurlijke reis van 6 maanden door Afrika staat garant voor expositie aan meerdere soorten parasieten. Veronderstel dat de dikke druppel bij herhaling geen malaria oplevert ; behalve koorts had de patiënt alleen vage klachten van moeheid, geen diarree of darmklachten. Welke parasitaire infecties komen dan in beeld bij deze Nederlandse jongeman met aanhoudende koorts en welk gericht onderzoek past daarbij? Resultaten deelnemers B-351

9 Evaluatie casus B-351 Ondanks de geringe aantallen determineerden 73 van de 85 inzenders de parasieten correct als P. falciparum. Op twee deelnemers na kwamen de tellingen uit beneden de 0,1%. Enkele inzenders concludeerden dat determinatie bij deze lage aantallen niet mogelijk is en rapporteerden daarom Plasmodium species met de opmerking dat herhaling van onderzoek gewenst is. Dat is in ieder geval een verdedigbare keuze, beter dan ten onrechte een malaria tertiana of quartana als uitslag te geven. Evaluatie verdiepingsvraag B-351 Een avontuurlijke reis van 6 maanden door Afrika staat garant voor expositie aan meerdere soorten parasieten. Veronderstel dat de dikke druppel bij herhaling geen malaria oplevert ; behalve koorts had de patiënt alleen vage klachten van moeheid, geen diarree of darmklachten. Welke parasitaire infecties komen dan in beeld bij deze Nederlandse jongeman met aanhoudende koorts en welk gericht onderzoek past daarbij? Over de beste diagnostische benadering van een patiënt met aspecifieke symptomen zoals in deze casus zijn de meningen enigszins verdeeld; sommige respondenten gaven een zeer gedetailleerde differentiaal diagnose met opgave van diagnostische testen. Een opsomming van de meest genoemde parasitaire infecties: Viscerale leishmaniasis 23x Afrikaanse trypanosomiasis 22x Schistosomiasis (Katayama) 17x Filariasis 15x Extra-intestinale amebiasis 14x De volgorde van waarschijnlijkheid was variabel. Als eerste, meest waarschijnlijke diagnose werd gekozen voor trypanosomiasis 8x, filariasis en viscerale leishmaniasis 7x, schistosomiasis 6x en extra-intestinale amebiasis 4x al werd die keuzevolgorde niet altijd zo expliciet als waarschijnlijkheidsvolgorde geformuleerd. Verder werden nog toxoplasmose, babesiose, en infecties met Strongyloides, Ascaris en Isospora als mogelijke oorzaak genoemd. De vage symptomen koorts en moeheid geven weinig houvast, maar de eerste verdenking zal bij een Europeaan in Afrika toch in de richting van schistosomiasis gaan. In tegenstelling tot de theoretische casus in verdiepingsvraag A, zou het in dit geval gaan om een acute schistosomiasis. Vanwege het mogelijk ernstige beloop is het uitsluiten van trypanosomiasis en viscerale leishmaniasis aan te raden. Ook bij infecties met Wuchereria horen in de eerste fase koortsaanvallen tot de symptomen. Leveramebiasis zal zich normaliter manifesteren met pijnklachten naast eventuele koortsen is dus erg onwaarschijnlijk; gezien het tijdspad zou de amoeben-infectie in een eerder bezoek aan tropische regio s opgelopen moeten zijn. Een aantal inzenders wijst op het belang van andere, algemene onderzoeksgegevens zoals bloedbeeld, eosinofilie, en niveau van leverenzymen. De meerderheid van de inzenders is wel overtuigd van de belangrijke rol van de serologie in het diagnostisch proces; 26 van de 40 respondenten vermelden de serologie als aangewezen test voor schistosomiasis, trypanosomiasis, leishmaniasis, filariasis en amoebiasis. Daarnaast werd met name voor viscerale leishmaniasis de grote waarde van moleculaire diagnostiek vaak (11x) genoemd.

10 Casus C-352 Een 15 jarig meisje heeft al geruime tijd last van vage buikklachten waar geen oorzaak voor gevonden kan worden. De geconsulteerde internist vraagt een fecesonderzoek op wormeieren en cysten aan. Materiaal: feces die in SAF is gefixeerd. Vraag: onderzoek op darmparasieten. Definitieve uitslag C-352 Blastocystis hominis Entamoeba coli (sporadisch Entamoeba histolytica/dispar) Foto s C-352 Voor foto s van darmprotoza: Verdiepingsvraag C-352 Langdurige vage buikklachten zijn vaak de aanleiding voor onderzoek naar parasitaire darminfecties. Bij dit meisje werd uitsluitend Blastocystis hominis en Entamoeba coli gevonden. Als dit resultaat bij herhaald onderzoek steeds gevonden wordt, hoe is dan uw advies aan de behandelend arts? Resultaten deelnemers C-352

11 Evaluatie casus C-352 Een zeer goed resultaat voor dit monster: van de 75 inzenders vonden er 74 Entamoeba coli en 72 Blastocystis hominis. Enkele inzenders zagen ook cysten van E histolytica/dispar die door de referenten zo sporadisch werden gezien dat deze buiten de score werd gehouden. Evaluatie verdiepingsvraag C-352 Langdurige vage buikklachten zijn vaak de aanleiding voor onderzoek naar parasitaire darminfecties. Bij dit meisje werd uitsluitend Blastocystis hominis en Entamoeba coli gevonden. Als dit resultaat bij herhaald onderzoek steeds gevonden wordt, hoe is dan uw advies aan de behandelend arts? Proefbehandeling met metronidazol werd door 27 van de 40 inzenders aanbevolen ; de dubieuze pathogeniciteit van Blastocystis hominis en het apathogene karakter van Entamoeba coli werd door velen benadrukt. Nadrukkelijk werd vermeld (17x) dat uitsluiten van mogelijke alternatieve oorzaken van de klachten geboden is. Sommige inzenders behandelen ook in deze situatie niet. De onduidelijkheid over het pathogene karakter en zelfs de nomenclatuur van Blastocystis blijft voortduren. Aanbevolen literatuur : Tan K 2004, Blastocystis in humans and animals : new insights using modern methodologies. Veterenary Parasitology 126, Stensvold et al 2007 Terminology for Blastocystis subtypes : a consensus. Trends in Parasitology 23,

12 Casus D-353 Een 35-jarige medewerker van een internationaal architectenburo is ongeveer 3 maanden in het Verre Oosten op reis geweest. Hij krijgt 3 weken na terugkomst in Nederland last van brijige ontlasting waarin hij eenmaal bloed zag. Na een dag of tien meldt hij zich bij de huisarts die een fecesonderzoek op wormeieren en cysten laat doen. Materiaal: feces die in SAF is gefixeerd. Vraag: onderzoek op darmparasieten. Definitieve uitslag D-353 Entamoeba histolytica/dispar (sporadisch Entamoeba coli, Endolimax nana, Iodamoeba bütschlii en Dientamoeba fragilis) Foto s D-353 Voor foto s van darmprotoza: Verdiepingsvraag D-353 Vervolg onderzoek met PCR wijst uit dat deze Entamoeba een echte E. histolytica is. Waarom zijn de symptomen bij deze patiënt beperkt? 1 Amoebendysenterie kent een lange incubatietijd :dit is een beginnende dysenterie. 2 Immuunstatus van een normaal gezond individu voorkomt ernstige amoebendysenterie 3 Intensiteit van symptomen van amoebendysenterie kan sterk variëren tussen individuen en in de tijd 4 Amoebendysenterie ontwikkelt zich nooit fulminant Resultaten deelnemers D-353

13 Evaluatie casus D-353 De rijkelijk aanwezige cysten en trofozoïeten van Entamoeba histolytica/dispar werden door 70 van de 75 inzenders herkend. Door 11 van deze 69 inzenders werd echter gekozen voor de rapportage Entamoeba histolytica en door één voor Entamoeba dispar. Herhaaldelijk is er in deze context op gewezen dat uitsluitend E. histolytica/dispar als correcte rapportage geaccepteerd kan worden voor de microscopische waarneming van cysten en minuta vormen. Door 28 inzenders werd een keur aan protozoaire species gemeld waarvan Entamoeba coli, Endolimax nana, Iodamoeba bütschlii en Dientamoeba fragilis door een of twee van de referenten werden gezien. Zie ook de toelichting in het algemene rondecommentaar op de eerste pagina van deze rapportage. Evaluatie verdiepingsvraag D-353 Vervolg onderzoek met PCR wijst uit dat deze Entamoeba een echte E. histolytica is. Waarom zijn de symptomen bij deze patiënt beperkt? 1 Amoebendysenterie kent een lange incubatietijd: dit is een beginnende dysenterie. 0x 2 Immuunstatus van een normaal gezond individu voorkomt ernstige amoebendysenterie 3x 3 Intensiteit van symptomen van amoebendysenterie kan sterk variëren tussen individuen en in de tijd 37x 4 Amoebendysenterie ontwikkelt zich nooit fulminant 0x Ook deze meerkeuze vraag leverde geen ernstige theoretische problemen op: van de 40 respondenten kozen er 37 voor antwoord 3, wat volgens de sectie de juiste keuze is.