SKML-sectie Parasitologie Nijmegen, 16 augustus Ronde 87 Parasitologie

Transcriptie

1 Stichting Kwaliteitsbewaking Medische Laboratoriumdiagnostiek SKML-sectie Parasitologie Nijmegen, 16 augustus 2007 Ronde 87 Parasitologie Algemene evaluatie Rondzending werd met goed resultaat afgerond. Van de 96 deelnemers analyseerden er 86 de bloedmonsters en 74 de fecesmonsters. Met name de beoordeling van de malariamonsters was zeer goed te noemen. Fecesmonster D met enkele apathogene parasieten leverde echter enige problemen op. Bij de evaluatie van dit monster worden positieve bevindingen en enkele van de gebruikte methoden naast elkaar gezet. 41 deelnemers beantwoordden de verdiepingsvragen. Van de 41 respondenten reageerden er 33 op alle vragen, terwijl er 6 alleen vraag A en B behandelden en een deelnemer alleen vraag C en D. De cursief gedrukte tekst in de meerkeuzevragen geeft de antwoorden weer die volgens de sectie Parasitologie correct zijn. Bij elk alternatief is vermeld hoevaak het als antwoord is gekozen.

2 Casus A-346 Een 34 jarige immigrant is 6 weken bij familie in Sierra Leone op vakantie geweest. Hij gebruikte geen malariaprofylaxe en had geen klachten tijdens zijn verblijf in Sierra Leone. Bijna 2 weken na terugkomst in Nederland voelt hij zich ziek en koortsig. De huisarts vraagt bloedonderzoek op malaria aan. Materiaal: Giemsa-gekleurde dikke druppel en uitstrijk op een glaasje. Vraag: onderzoek op malariaparasieten Definitieve uitslag A-346 Plasmodium falciparum 0,2-0,6% Foto s A-346 Verdiepingsvraag A-346 Malaria infecties worden vaak gezien bij immigranten die hun familie in endemisch gebied opzoeken. Welke bewering over het verloop van malaria bij dergelijke patiënten is zeker onjuist? a) de ziekteverschijnselen zijn gewoonlijk milder dan bij personen die voor het eerst malaria oplopen b) de prepatente periode is meestal langer dan bij personen die voor het eerst malaria oplopen c) de parasitemie neemt minder snel toe dan bij personen die voor het eerst malaria oplopen d) als de ziekteverschijnselen slechts mild zijn, is behandeling van de Plasmodium infectie niet noodzakelijk

3 Resultaten deelnemers A-346 Evaluatie casus A-346 Bijna alle respondenten benoemden de malariaparasiet correct als Plasmodium falciparum en 61 deelnemers telden tussen de 0,2 en 0,6% geïnfecteerde erythrocyten. De telling van de referenten varieerde tussen 0,3 en 0,5%; van de overige deelnemers scoorden er slechts enkele echt foutief door lager dan 0,1 of lager dan 1% op te geven. Zoals reeds vaker beargumenteerd, geeft de score <1% geen bruikbare informatie aan de behandelaar; immers indien de parasitemie op een later tijdstip opnieuw bepaald wordt, moet de opgegeven waarde aanduiden of de behandeling aanslaat. Als de telling duidelijk daalt blijft de score <1% en geeft deze dus geen informatie. Evaluatie verdiepingsvraag A-346 Malaria infecties worden vaak gezien bij immigranten die hun familie in endemisch gebied opzoeken. Welke bewering over het verloop van malaria bij dergelijke patiënten is zeker onjuist? e) de ziekteverschijnselen zijn gewoonlijk milder dan bij personen die voor het eerst malaria oplopen 0 f) de prepatente periode is meestal langer dan bij personen die voor het eerst malaria oplopen 0 g) de parasitemie neemt minder snel toe dan bij personen die voor het eerst malaria oplopen 2 h) als de ziekteverschijnselen slechts mild zijn, is behandeling van de Plasmodium infectie niet noodzakelijk 38 De overgrote meerderheid is het erover eens dat P. falciparum behandeld dient te worden, ongeacht de immuniteit van de patiënt en het beloop van de infectie; de keuze voor alternatief d) als enig onjuiste antwoord lag daarom voor de hand.

4 Casus B-347 Een gezin dat 4 jaar geleden uit Ivoorkust naar Nederland verhuisde, is 8 weken op bezoek geweest in Ivoorkust. Het 6 jarig zoontje, dat in Ivoorkust is geboren, kreeg op de dag voor vertrek naar Nederland een koortsaanval. Het gezin had geen profylactische maatregelen genomen. Meteen na terugkomst stuurt de huisarts de vader met zijn koortsige zoon naar de eerste hulp voor bloedonderzoek op malaria. Materiaal: Giemsa-gekleurde dikke druppel en uitstrijk op een glaasje. Vraag: onderzoek op malariaparasieten Definitieve uitslag B-347 Plasmodium falciparum 0,2-0,7% Foto s B-347 Verdiepingsvraag B-347 De constatering van een P. falciparum infectie als veroorzaker van de koorts bij dit kind zal zeker aanleiding tot therapeutisch ingrijpen zijn. Hoe zou u in deze situatie adviseren wat betreft de behandeling: middel, dosering, toediening, ziekenhuisopname.

5 Resultaten deelnemers B-347 Evaluatie casus B-347 Ook in monster B leverde de determinatie van Plasmodium falciparum geen problemen op. De bepaling van de parasietendichtheid kwam bij 64 deelnemers binnen de marge van 0,2 tot 0,7%. Overigens geldt voor dit monster hetzelfde commentaar als voor monster A. Evaluatie verdiepingsvraag B-347 De constatering van een P. falciparum infectie als veroorzaker van de koorts bij dit kind zal zeker aanleiding tot therapeutisch ingrijpen zijn. Hoe zou u in deze situatie adviseren wat betreft de behandeling: middel, dosering, toediening, ziekenhuisopname. Deze vraag was bedoeld als inventarisatie van het beleid in Nederland rond P. falciparum infecties. De advisering over de behandeling werd over het algemeen uitgebreid besproken. Volgens 12 deelnemers is opname in het ziekenhuis voor deze patiënt niet nodig. Van de 17 deelnemers die wel opname adviseren gaven er 5 een duidelijke motivatie voor die keuze: kinderen worden altijd geobserveerd (3x) en patiënten met P. falciparum infectie worden altijd opgenomen (2x). Enkele deelnemers (2) gaven aan dat ze als laboratorium niet direct bij de behandeling zijn betrokken. Een driedaagse kuur Malarone per os werd door 21 deelnemers als voorkeursbehandeling geadviseerd waarbij de dosering afhankelijk van het lichaamsgewicht wordt gesteld. Kinine met clindamycine of tetracycline werd door 7 deelnemers geadviseerd. Echter, de behandeling met kinine wordt normaal gereserveerd voor gecompliceerde malaria tropica waarvan in dit geval geen sprake is. Enkele deelnemers (3) geven aan dat de behandeling in overleg met de verantwoordelijke arts wordt vastgesteld of dat een advies na overleg met een academisch centrum wordt opgesteld. Deze evaluatie kan wellichtmeegenomen worden in dergelijk behandelingsoverleg. Voor de actuele stand van zaken op therapeutisch gebied kan de site van de Stichting Werkgroep Antibiotica Beleid (SWAB) of het FarmacoTherapeutisch Kompas worden geraadpleegd.

6 Casus C-348 Een 5 jarig meisje uit Haïti woont sinds enkele weken in Nederland bij haar adoptie-ouders. In het kader van het adoptieprotocol wordt ook fecesonderzoek verricht. Zij heeft nu geen specifieke klachten en ook in de anamnese is geen sprake van buikklachten. Materiaal: feces die in SAF is gefixeerd. Vraag: onderzoek op darmparasieten. Vermeld uitsluitend de (potentieel) pathogene organismen. Definitieve uitslag C-348 Hymenolepis nana eieren Entamoeba histolytica/dispar Giardia lamblia Foto s C-348

7

8 Verdiepingsvraag C-348 Een situatie die niet ongewoon is bij gezonde adoptiekinderen die net in Nederland zijn gearriveerd: meerdere pathogene organismen worden tegelijkertijd aangetroffen zonder dat deze klachten veroorzaken. Welke parasiet(combinatie) zou direct behandeld moeten worden? Geef in de vrije tekst beknopt de argumenten voor uw keuze. A. Hymenolepis nana. B. Giardia lamblia. C. Entamoeba histolytica/dispar a) geen b) A c) A en C d) A en B Resultaten deelnemers C-348

9 Evaluatie casus C-348 Giardia lamblia werd door de referenten sporadisch gezien en is daarom niet in de score meegenomen; 19 deelnemers hebben deze parasiet gezien. Zowel Hymenolepis nana (64x) als Entamoeba histolytica/dispar (61x) werden door de meerderheid van de deelnemers gerapporteerd. Blastocystis hominis werd door 42 deelnemers vermeld, met 8 maal als commentaar het dubieuze pathogene karakter van dit organisme. Dit organisme wordt tegenwoordig als een apathogeen beschouwd en is door de sectie Parasitologie niet opgenomen in de Q-base lijst met pathogene organismen. Er werd expliciet gevraagd naar (potentieel) pathogene organismen; daarom hoefden E. nana, E. coli, E. hartmanni en dus ook B. hominis niet genoemd te worden. De toevoeging (potentieel) verwijst in dit geval naar E. histolytica/dispar. Herhaaldelijk is in dit verband betoogd dat het niet correct is om E. histolytica of E. dispar te rapporteren naar aanleiding van een microscopische waarneming van cystestadia, zoals 7 deelnemers deden. Evaluatie verdiepingsvraag C-348 Een situatie die niet ongewoon is bij gezonde adoptiekinderen die net in Nederland zijn gearriveerd: meerdere pathogene organismen worden tegelijkertijd aangetroffen zonder dat deze klachten veroorzaken. Welke parasiet(combinatie) zou direct behandeld moeten worden? Geef in de vrije tekst beknopt de argumenten voor uw keuze. B. Hymenolepis nana. B. Giardia lamblia. C. Entamoeba histolytica/dispar a) Geen 4 b) A 4 c) A en C 5 d) A en B 21

10 Van de 34 respondenten gaven er 28 een min of meer uitgebreide motivatie bij hun keuze; van hen zijn er 21 het eens met de redenering van de sectie Parasitologie: Hymenolepis is zeer besmettelijk en dient ook bij asymptomatische infecties behandeld te worden evenals Giardia waarbij ook altijd een behandeling wordt ingezet. De behandeling van Giardia is volgens 13 deelnemers niet nodig bij gezonde dragers. Toch wordt dit in de internationale literatuur algemeen aanbevolen vanwege het risico op subklinische malabsorptie en het infectierisico voor de omgeving. (zie o.a. Garcia : Diagnostic Medical Parasitology ASM Press). Door 10 deelnemers wordt expliciet vermeld dat de behandeling van E histolytica/dispar afhankelijk is van een antigeenbepaling of PCR die de parasiet als E histolytica definieert, waarmee de sectie Parasitologie van harte instemt. Casus D-349 Een Nederlandse verpleegkundige voelt zich na een vermoeiende stage in een ziekenhuis in Suriname niet helemaal fit, maar zeker niet ziek. In het kader van de uitkeuring ondergaat ze een controle op tropeninfecties, waaronder een fecesonderzoek op wormeieren en cysten. Materiaal: feces die in SAF is gefixeerd. Vraag: onderzoek op darmparasieten. Definitieve uitslag D-349 Blastocystis hominis Iodamoeba bütschlii Chilomastix mesnili Foto s D-349

11

12 Verdiepingsvraag D-349 Uitkeuring van mensen die een periode van werk in de tropen afsluiten wordt in het algemeen als zinvol ervaren. Welke combinatie van parasitaire infecties kan men niet oplopen tijdens een langdurig verblijf in Suriname? a) Strongyloides stercoralis, Plasmodium vivax, Entamoeba histolytica b) Necator americanus, Plasmodium vivax, Leishmania donovani c) Ascaris lumbricoides, Plasmodium malariae, Leishmania braziliensis d) Taenia saginata, Plasmodium falciparum, Trypanosoma cruzi Resultaten deelnemers D-349

13 Evaluatie casus D-349 In monster D werd door de referenten B. hominis, I. bütschlii en C. mesnili gemeld; zeer sporadisch werd E. histolytica/dispar gevonden die daarom niet in de score werd meegenomen. Blastocystis werd door 56 van de 74 deelnemers gerapporteerd en Iodamoeba door 36. Slechts 22 deelnemers vonden Chilomastix. In 64 van de 74 laboratoria werd een concentratietechniek (FPC 21, Ridley 43) toegepast. Permanente kleuringen met ijzerhematoxyline Kinyoun of chlorazolzwart werden in respectievelijk 22 en 16 laboratoria gebruikt. In 3 tabellen zijn de resultaten en methoden weergegeven; in 33 laboratoria werden concentratietechnieken gebruikt zonder permanente kleuringen toe te passen op de preparaten. De combinatie van concentreren en permanente kleuring is door 32 deelnemers gehanteerd; slechts 6 deelnemers kozen ervoor dit SAFmonster alleen met permanent gekleurde uitstrijkjes te beoordelen zonder concentratiemethode toe te passen. De aantallen zijn te klein om statistisch sterk onderbouwde conclusies te trekken. Vergelijking van de resultaten maakt wel duidelijk dat de laboratoria die permanente kleuringen gebruiken (tabel 1 en 3) meer apathogene cysten en trofozoïeten in dit monster opsporen. Het is bekend dat het concentrerend vermogen van technieken als de Ridleysedimentatie in SAF gefixeerde feces minder is dan in verse fecesmonsters.

14 Voor de rondzendingen zijn we helaas gebonden aan SAF-gefixeerd materiaal zodat het voordeel van concentratietechnieken bij het vinden van wormeieren en cysten niet volledig tot zijn recht komt. Uit de tabellen kan wel geconcludeerd worden dat de permanente kleuringen een positieve bijdrage leveren aan het opsporen van protozoa. Van de deelnemers die de vondst van vegetatieve stadia en cysten specificeren, meldden er 7 van de 11 Chilomastix trofozoïeten en 11 van de 13 Iodamoeba trofozoïeten. Tabel 1 permanente kleuringen met concentratiemethode: aantallen en percentages positieve bevindingen # labs C mesnili I bütschlii B hominis alle 3 IHK % 12 67% 15 83% 10 55% CZ % 7 50% 11 79% 1 7% Totaal % 19 59% 26 81% 11 34% Tabel 2 concentratietechnieken zonder permanente kleuring # labs C mesnili I bütschlii B hominis alle 3 Ridley % 4 20% 4 20% 0 0% FPC % 6 46% 4 31% 1 8% Totaal % 10 30% 8 24% 1 3% Tabel 3 permanente kleuringen zonder concentratiemethode # labs C mesnili I bütschlii B hominis alle 3 IHK % 3 75% 4 100% 2 50% CZ 2 0 0% 2 100% 2 100% 0 0% Totaal % 5 83% 6 100% 2 33% De differentiatie van pathogene en apathogene darmprotozoën blijft een belangrijk diagnostisch doel; daarom is de sectie Parasitologie van mening dat training, bijscholing en continue kwaliteitscontrole op dit gebied aandacht blijven vragen. Reacties of vragen naar aanleiding van deze evaluatie zijn welkom. Evaluatie verdiepingsvraag D-349 Uitkeuring van mensen die een periode van werk in de tropen afsluiten wordt in het algemeen als zinvol ervaren. Welke combinatie van parasitaire infecties kan men niet oplopen tijdens een langdurig verblijf in Suriname? a) Strongyloides stercoralis, Plasmodium vivax, Entamoeba histolytica 0 b) Necator americanus, Plasmodium vivax, Leishmania donovani 27 c) Ascaris lumbricoides, Plasmodium malariae, Leishmania braziliensis 4 d) Taenia saginata, Plasmodium falciparum, Trypanosoma cruzi 1 Deze puur theoretische vraag werd door 27 van de 33 deelnemers beantwoord conform de bedoeling van de opstellers; 10 motiveerden hun keuze door erop te wijzen dat Leishmania donovani in de Oude Wereld wordt gevonden. Een deelnemer was van mening dat alle combinaties mogelijk zijn. Alle parasieten uit de genoemde combinaties kunnen in Zuid Amerika opgelopen worden behalve de Leishmania donovani die alleen in delen van de Oude Wereld endemisch is.