Kindcentra PCO Gelderse Vallei (www.kindcentra-pcogv.nl) Intake/inschrijfformulier Kinderdagverblijf/KDV
Intake/inschrijfformulier Kinderdagverblijf (KDV) Locatie: : O de Spreng Barneveld O de Koningslinde Nijkerk O de Spreng Hoevelaken Datum inschrijving Gewenste plaatsingsdatum Datum Intakegesprek Gegevens kind Achternaam Voornamen Roepnaam Geslacht Geb. datum (of verwachte) Geb. plaats BSN Gegevens ouder / verzorger 1 Naam Voorletters Adres Postcode/woonplaats Geb. datum BSN Telefoon privé : Geheim: J / N Telefoon mobiel Telefoon werk Telefoon noodgeval
E-mail Kerkelijke gezindte Burgerlijke staat Beroep Gegevens ouder / verzorger 2 Naam Voorletters Adres Postcode/Woonplaats Geb. datum BSN Telefoon privé Telefoon mobiel Telefoon werk Telefoon noodgeval E-mail Kerkelijke gezindte Burgerlijke staat Beroep : : Geheim: J / N Extra informatie Hoe is de gezinssamenstelling (met vermelding leeftijd kinderen):
Facturatie Bankrekening/IBAN BIC-code bank: T.n.v. Automatische incasso : : J / N Factuur : O per post O per E-mail Medische gegevens Heeft uw kind de bij de leeftijd behorende inentingen gehad? J / N Zo niet, welke niet? Is uw kind allergisch Zo ja, voor welke dingen? Eventuele andere bijzonderheden (bv. m.b.t. de voeding) Medicijngebruik : J / N Gegevens huisarts en andere medische gegevens Naam huisarts Telefoon huisarts Zorgverzekeraar Naam tandarts Telefoon tandarts
Voor welke dagdelen wilt u opvang? KDV 07:00 07:30 07:30 08:00 08:00 13.00 13:00 18:00 08.00 18:00 18.00 18.30 Maandag Dinsdag Woensdag Donderdag Vrijdag Graag aankruisen in de vakken wat van toepassing is. Soort contract O O O O 40 weken contract 50 weken contract Flexibele opvang Flexibele opvang alleen in vakanties
Toestemmingsformulier kinderdagverblijf KDV Naam Kind: Naam KDV: Ouders/verzorgers geven toestemming dat het kind meegaat met uitstapjes van het kinderdagverblijf. Ouders/verzorgers geven toestemming dat er video/film-opnamen of foto s worden gemaakt ten behoeve van begeleidingstrajecten en trainingen voor eigen medewerkers binnen het kindcentrum de Spreng zoals video-interactiebegeleiding. Ouders/verzorgers geven toestemming dat er video/film-opnamen of foto s worden gemaakt die gebruikt kunnen worden voor publicatie bij de eigen kindcentrum. Ouders/verzorgers geven toestemming dat er video/film-opnamen of foto s worden gemaakt die gebruikt kunnen worden voor publicatie op de website van Kindcentra PCO Gelderse Vallei en/of inen extern drukwerk. Naar aanleiding van onderzoeken naar de oorzaken van wiegendood bij baby s tot 1 jaar is naar voren gekomen, dat wiegendood vaker voorkomt bij baby s die op hun buik slapen en/of baby s die te warm zijn toegedekt/aangekleed. Daarom hebben we ervoor gekozen kinderen tot 2 jaar niet op hun buik te slapen te leggen. Daarnaast slapen zij in verband met de veiligheid in een slaapzak. Mocht u als ouder toch willen dat wij van deze afspraak afwijken, wilt u dan aankruisen waarvoor u toestemming geeft. Ik geef toestemming dat mijn kind op de buik slaapt. Ik geef toestemming dat mijn kind onder een dekbed slaapt. Ik geef toestemming dat mijn kind in de wandelwagen slaapt. Ik geef toestemming dat mijn kind wordt ingebakerd. ` (Ouder heeft inbakerformulier van het consultatiebureau afgegeven(ggd) Einddatum inbakeren:
Eventuele opmerkingen/aanvullingen: Datum: Handtekening ouder/verzorger:
Gewoontes en bijzonderheden kind Van alle kinderen, die bij ons kindcentra komen, willen wij graag hun gewoonten en bijzonderheden weten. We kunnen dan beter op hem of haar inspelen. Wilt u daarom de onderstaande vragen invullen? Naam van uw kind: Zijn er voedingsmiddelen die uw kind niet mag eten of drinken? Zo ja, welke? Wat lust het kind absoluut niet? Drinkt uw kind uit een flesje, tuitbeker of gewone beker? Op welke tijden is uw kind gewend om te slapen? Hoe lang slaapt hij of zij dan meestal? Valt hij / zij gemakkelijk in slaap? Zo nee, wat helpt om hem of haar in slaap te laten vallen? Wat is hij of zij gewend als slaapritueel (boekje lezen, liedjes zingen, muziekdoosje etc. )? Is uw kind thuis gewend om in een slaapzak te slapen? Neemt uw kind een speen en / of knuffel mee naar bed? ( zo ja wilt u deze dan voorzien van naam aan uw kind meegeven?) Zindelijkheid: Heeft uw kind altijd of soms een luier om?/ Kan uw kind op het potje?? Is uw kind bezig met zindelijk worden?/ Is uw kind zindelijk? Voor de luiers graag zelf zorgen. Deze kunt u leggen in de locker van uw kind. (Luiers zijn niet inbegrepen bij de prijs van de opvang!) Ook de flesvoeding is niet bij de prijs van de opvang inbegrepen. Dus ook graag zelf meenemen