Inschrijfformulier BSO de PIXXEL

Maat: px

Weergave met pagina beginnen:

Download "Inschrijfformulier BSO de PIXXEL"

Petra de Graaf
7 jaren geleden
Aantal bezoeken:

1 Inschrijfformulier BSO de PIXXEL 1). Gegevens kind Achternaam kind: Roepnaam: jongen / meisje Voornamen voluit: BSN nummer: Geboortedatum Adres: Postcode: Woonplaats: Naam huisarts: _ Telnr. huisarts: _ Naam tandarts: _ Telnr. tandarts: _ Polisnr. Zorgverzekering: 2). Gegevens ouders/verzorgers Naam ouder/verz.1: vader/moeder Geboortedatum: BSN nummer: adres: Telefoon thuis : Mobiel: IBAN nummer: Beroep: Naam werkgever: Adres werkgever: Tel. werkgever: _

2 Naam ouder/verz. 2: vader/moeder Geboortedatum: BSN nummer: adres: Telefoon thuis : Mobiel: IBAN nummer: Beroep: Naam werkgever: Adres werkgever: Tel. werkgever: _ Als u en/of uw partner niet bereikbaar zijn, wie kan in geval van nood gebeld worden? Naam: Telefoonnr.: Relatie tot het kind: Op welke wijze bent u bekend geraakt met ons kinderdagverblijf? (bijv. via kennissen, advertenties, collega s, enz.) Naar welke school gaat uw zoon/dochter? School : Groep : Telefoonnr. school: Vanaf welke datum zou u uw kind op het kinderdagverblijf willen plaatsen? Betaling geschiedt middels factuur. Zie hiervoor de betalingsvoorwaarden welke separaat zijn meegestuurd. Prijswijzigingen onder voorbehoud. Bij ondertekening van dit formulier gaat u akkoord met onze geldende algemene voorwaarden, huisregels en betalingsvoorwaarden. * Facturen worden g d naar ouder 1, nieuwsbrieven worden naar beide ouders verzonden via e- mail. Graag uw adres duidelijk invullen. Handtekening ouder/verzorger 1: Handtekening ouder/verzorger 2: Datum:

3 3). Rooster BSO (Geef in de vakjes de ophaaltijden aan) maandag dinsdag woensdag donderdag vrijdag uur 4). Aanvullende gegevens Gezinssamenstelling: Aantal broertjes: zusjes: Rangorde in gezin van kind dat is aangemeld: oudste / middelste / jongste In geval van echtscheiding: Wie heeft de ouderlijke macht over het kind?: * Indien deze niet bij beide ouders ligt, kopie toewijzing bijvoegen beide ouders / moeder* / vader* Heeft het kind contact met beide ouders? Aan welke ouder(s) wordt de informatie vanuit het kindercentrum gestuurd? beide ouders / moeder / vader Als ouders ongehuwd zijn: Wie heeft de ouderlijke macht over het kind? *Indien deze ook bij de vader ligt, kopie toewijzing bijvoegen beide ouders / moeder / vader*

4 Medische gegevens: Inentingen: Is uw kind ingeënt? ja / nee Welke kinderziektes heeft het kind gehad? Eventuele allergieën: Staat het kind onder medische behandeling? ja / nee Waarvoor? Naam behandelend specialist Telefoon specialist (indien nodig) Eventuele bijzonderheden Voeding: Zijn er speciale eet- en drinkgewoonten? Wat zijn de huidige eetgewoontes Wat mag het kind niet hebben vanwege allergie of religie?

5 Ontwikkeling en gedrag: Hoe omschrijft u uw kind? Welke taal wordt er thuis gesproken? Zijn er in het verleden zorgen geweest omtrent ontwikkeling/gedrag van uw kind? ja / nee Zo ja, welke zorgen waren dit en speelt dit nu nog? Zijn er nog andere belangrijke punten m.b.t. ontwikkeling? Tenslotte: Zijn er nog overige belangrijke zaken die wij moeten weten zodat wij er rekening mee kunnen houden? Datum: Naam ouder: Handtekening ouder: Datum: _ Naam medewerker de Pixxel: Handtekening medewerker de Pixxel:

6 Toestemmingsformulier Ik verleen toestemming voor het maken van foto- en/of filmopnamen van mijn kind t.b.v. publicatie in krant of social media Mijn kind mag onder begeleiding het terrein van Bso de PIxxel verlaten (uitstapjes) Ik verleen toestemming aan Bso de Pixxel om mijn kind(eren) fietsend of lopend van school, naar de buitenschoolse opvang te begeleiden Mijn kind mag zonder begeleiding fietsend of lopend van school naar de buitenschoolse opvang Mijn kind mag zonder begeleiding naar de dichtstbijzijnde speelplaats Mijn kind mag zelfstandig naar huis Datum: Naam ouder: Handtekening ouder: Datum: _ Naam medewerker de Pixxel: Handtekening medewerker de Pixxel:

Vergelijkbare documenten

AANMELDINGSPROCEDURE. Geachte ouder/verzorger,

AANMELDINGSPROCEDURE. Geachte ouder/verzorger, AANMELDINGSPROCEDURE Geachte ouder/verzorger, Hierbij treft u inschrijfformulier aan waarmee u uw kind kunt inschrijven. Dit inschrijfformulier kunt u, samen met met een geldig kopie van uw legitimatiebewijzen,