Kinderdagverblijf De Hukkie Puk

Maat: px

Weergave met pagina beginnen:

Download "Kinderdagverblijf De Hukkie Puk"

Margaretha de Jong
6 jaren geleden
Aantal bezoeken:

1 Intakeformulier datum : Gegevens KDV: Naam Locatiemanager Kinderdagverblijf De Hukkie Puk Nieuwkoopplein 43A, 5045MN, Tilburg Carmen Esser Pedagogisch medewerkers NAW-gegevens kind: Achternaam Voornamen Roepnaam Geboortedatum Geslacht Jongen / meisje Postcode en woonplaats BSN nummer kind Naam huisarts Telefoonnummer huisarts Naam tandarts Telefoonnummer tandarts Naam en Polisnummer ziektekostenverzekering pagina 1 van 5

2 Gewenste opvang: maandag dinsdag woensdag donderdag vrijdag Ochtend Middag Startdatum: Maakt het kind nog gebruik van andere opvang? Zo ja welke opvang en op welke dagen? Gegevens ouders: Achternaam Ouder 1 Ouder 2 Voornaam Geboortedatum Postcode en woonplaats Telefoon thuis Telefoon mobiel adres Burgerlijke staat Nationaliteit Beroep Naam + adres werkgever Telefoon werkgever Nood adres 1: Naam Nood adres 1: Nood adres 1: relatie tot kind Nood adres 2: Naam Nood adres 2: Nood adres 2: relatie tot kind BSN nummer pagina 2 van 5

3 Gezinssamenstelling: Aantal broertjes en zusjes broer(tjes) x zus(jes) x Verjaardagen broer(tjes) en zus(jes): Verjaardagen papa/mama/oma/opa Rangorde in gezin Oudste / middelste / jongste / Geloofsovertuiging In geval van echtscheiding: wie heeft de ouderlijke macht over het kind? Indien deze niet bij beide ouders ligt, kopie toewijzing bijvoegen heeft het kind contact met beide ouders? Aan welke ouder(s) wordt de informatie vanuit het kinderdagverblijf gestuurd? protocol echtscheiding invullen en laten tekenen Als ouders ongehuwd zijn: wie heeft de ouderlijke macht over het kind? Indien deze ook bij de vader ligt, kopie toewijzing bijvoegen Medische gegevens: Bent u bekend bij het consultatiebureau? Wordt uw kind ingeent volgens de richtlijnen van het consultatiebureau? Welke kinderziektes heeft het kind gehad? Eventuele allergieën Staat het kind onder medische behandeling? Zo ja, Waarvoor? Naam behandelend specialist Telefoon specialist (indien nodig) Eventuele bijzonderheden pagina 3 van 5

4 Voeding: Zijn er speciale eet- en drinkgewoonten? Wat zijn de huidige eetgewoontes Wat mag het kind niet hebben vanwege allergie of religie? Ontwikkeling en gedrag: Hoe omschrijft u uw kind? Welke taal wordt er thuis gesproken? Zijn er in het verleden zorgen geweest omtrent ontwikkeling/gedrag van uw kind? Zo ja, welke zorgen waren dit en speelt dit nu nog? Zijn er nog andere belangrijke punten m.b.t. ontwikkeling? Tenslotte: Zijn er nog overige belangrijke zaken die wij op het kinderdagverblijf moeten weten zodat wij er rekening mee kunnen houden? Datum: Naam ouder (moeder/vader*): Handtekening ouder: Naam medewerker KDV De Hukkie Puk: Handtekening: *doorhalen wat niet van toepassing is pagina 4 van 5

5 Afsprakenformulier KDV: Ik verleen toestemming voor het maken van foto- en/of filmopnamen van mijn kind t.b.v. publicatie in krant, flyer of op internet. Ik verleen toestemming voor het maken van foto- en/of filmopnamen van mijn kind t.b.v. intern gebruik (bijv. foto s in een nieuwsbrief op papier, mail of een foto bij de kapstok. Mijn kind mag onder begeleiding het terrein van de Hukkie Puk verlaten (uitstapjes). Mijn kind mag vervoerd worden in een personenauto of taxi mits vervoerd op de juiste wijze (bijvoorbeeld in een noodgeval). Ruimte voor aanvullende afspraken. Datum: Naam kind: Naam ouder (moeder/vader*): Handtekening ouder: *doorhalen wat niet van toepassing is pagina 5 van 5

Vergelijkbare documenten

Intakeformulier BSO datum:

Intakeformulier BSO datum: Gegevens BSO: Naam BSO Locatiemanager Groepsnaam Pedagogisch medewerk(st)ers De Schatkist Suzan van Dorst BSO de Schatkist Pascalle en Laureen NAW-gegevens kind: Achternaam Voornamen