Aanvraagformulier Zonnelicht Kindcentrum Het Rozenpoortje

Transcriptie

1 Zonnelicht Kindcentrum Aanvraagformulier Zonnelicht Kindcentrum Het Rozenpoortje Gegevens kind Achternaam BSN Nationaliteit Roepnaam Adres Postcode woonplaats (verwachte) Geboortedatum Gewenste ingangsdatum Jongen/Meisje Gegevens ouder(s) / verzorger(s) Ouder/verzorger 1 Ouder/verzorger 2 Naam en voorletters BSN Nationaliteit Nationaliteit Geslacht Adres Postcode Woonplaats Telefoon privé Telefoon werk adres Beroep IBANrekeningnummer Gezinssituatie BICnummer Naam broertjes/zusje Naam huisarts Telefoonnr huisarts Gewenste dagdelen Maandag Dinsdag Donderdag Vrijdag Bijzonderheden

2 Financiële gegevens Vanaf 1 januari 2011 maken we een onderscheid tussen ouders die vallen onder de Wet Kinderopvang en ouders die daar niet onder vallen. Groep 1 U bent tweeverdiener en het peuterarrangement valt voor uw peuter onder de Wet Kinderopvang. Gevolg hiervan is dat uw peuter vanaf 1 januari 2011 niet langer voor gemeentelijke subsidie in aanmerking komt en dat de ouderbijdrage, die u nu betaalt, komt te vervallen. In plaats daarvan betaalt u als tweeverdiener voor het peuterarrangement direct aan het Zonnelicht een vast bedrag. U krijgt echter van de Belastingdienst een vergoeding die gebaseerd is op het aantal uren kinderopvang die u afneemt en de prijs per uur. Dit gebeurt in de vorm van een kinderopvangtoeslag, die u bij de Belastingdienst kunt aanvragen. De vergoeding wordt maandelijks door de Belastingdienst aan u uitbetaald. Voor meer informatie hierover verwijzen wij u naar de website van de Belastingdienst: U vult de machtiging voor de automatische incasso in waarmee het Zonnelicht de kosten van het peuterarrangement maandelijks van uw rekening kan afschrijven. Groep 2 U bent alleenverdiener, of u valt om andere redenen niet onder de Wet Kinderopvang. Er verandert voor u niets. De gemeente blijft het peuterspeelzaalwerk voor uw kind subsidiëren middels de inkomenstabel. U kruist bij groep 2 aan wat uw toetsingsinkomen is en u vult de machtiging voor de automatische incasso in waarmee het Zonnelicht deze ouderbijdrage maandelijks van uw rekening kan afschrijven. Groep 3 U zit in de bijzondere bijstand. U krijgt uw ouderbijdrage via het AMSZ vergoedt. U vraagt dit echter zelf aan bij het AMSZ, die u vervolgens een beschikking zal sturen. In afwachting van de beschikking brengen wij een ouderbijdrage in rekening. Deze wordt weer teruggestort zodra wij de beschikking hebben ontvangen. Wilt u hieronder de groep aankruisen waar u bij hoort Groep 1 Kinderopvangtoeslag van Naar inkomen Belasting Groep 2 Toetsingsinkomen: Jaartarief 1 e kind Jaartarief 2 e kind < ,96 94, ,84 103, ,92 115, ,89 134, ,30 174, ,98 218,33 > ,08 329,48 Groep 3 Sociale Dienst Netto inkomen lager dan 1400,35 (alleenstaande ouder) Sociale Dienst Netto inkomen lager dan 1564,79 (echtpaar) Ik ontvang wel/geen inkomsten uit werkzaamheden: 1 e ouder/verzorger: wel geen 2 e ouder/verzorger: wel geen Ondertekening ouder/verzorger Aldus naar waarheid ingevuld: Naam: Datum: Handtekening: Plaats:

3 Informatie over het kind voor de pedagogisch medewerker Naam kind Bijzonder dieet Meest geliefde activiteit Welke liedjes zijn bekend Waar is het kind goed in Mogelijkheid om thuis buiten te spelen Geliefde contacten Huisdieren en naam Belangrijk voor het zonnelicht om te weten Welke inentingen heeft het kind ondergaan?

4

5 Machtigingsformulier automatische incasso Ondergetekende verleent hierbij tot wederopzegging machtiging aan Zonnelicht Kindcentrum Rijnstraat EJ s-hertogenbosch om maandelijks van de hieronder genoemde bankrekening zijn/haar bijdrage voor de kinderopvang bij Zonnelicht af te schrijven. IBAN rekeningnummer BIC Als het rekeningnummer niet op uw eigen naam staat, wilt u dan de naam van de rekeninghouder vermelden? Naam en voorletters Adres Postcode en plaats Ondergetekende verklaart zich akkoord met de regeling zoals boven is vermeld. Datum Handtekening Een automatische afschrijving kan pas plaatsvinden als u daar zelf toestemming voor geeft. Als u het niet eens bent met de afschrijving heeft u 56 dagen de tijd om uw bank opdracht te geven het bedrag terug te boeken. U kunt ook de automatische incasso stopzetten.

6