Thuisloosheid Praktijkboek herankering Motiverende gespreksvoering Wat is motiverende gespreksvoering? Motivationele gespreksvoering is een methodiek uit de geestelijke gezondheidszorg en de verslavingszorg die gericht is op het stimuleren van groei en verandering bij de cliënt. De methodiek kan ingezet worden bij elke dialoog tot verandering, maar hier spitsen we toe op problematisch gebruik van alcohol of drugs. Deze gespreksmethodiek is geïnspireerd op het motivationeel interview van Miller & Rollnick en het transtheoretisch model van verandering van Prochaska & Diclimente met de bekende motivatiecirkel. Daarnaast is zeker ook de zelf- determinatie- theorie (ZDT, Deci&Ryan) van belang voor het werken met thuislozen, omdat deze benadering een onderscheid maakt tussen verschillende intrinsieke en extrinsieke motivaties ook oog heeft voor een motiverende omgeving. Gebrek aan motivatie is een subjectieve inschatting, die vaak als reden aangehaald wordt om een bepaald hulpaanbod niet toegankelijk te maken. Al of niet willen veranderen is echter geen stabiele eigenschap of karaktertrek van iemand, maar het resultaat van een interactie tussen de omgeving en de betrokken persoon. De oplossingsgerichte benadering leert ons dat weerstand ook kan uitgelokt worden door de hulpverlener. De gehanteerde begeleidingsstijl en het gecreëerde klimaat in een werking hebben een grite invloed. De neiging tot ontkenning is een deel van de problematiek van de thuisloze. Daarom is het niet- bedreigend bespreekbaar maken ervan een grote uitdaging. Motivatie, meervoudige kwetsbaarheid en problematisch middelengebruik De meervoudig gekwetste mens manifesteert zich steeds meer in zijn combinatie van problemen en afhankelijkheidsrisico s, met een hoog onmachtsgehalte. Bij afhankelijkheid van alcohol en drugs botst ook de krachtgerichte kijk vaak op onmacht. Drugs zijn krachtige middelen en bieden vaak onmiddellijke bevrediging. Personen die kampen met problematisch gebruik zijn veelal tegelijkertijd wel en niet gemotiveerd om het probleem te erkennen en er iets aan te veranderen. Een laag gevoel van eigenwaarde en weinig vertrouwen in eigen kunnen, zijn barrières die het gevoel van onvermogen en demotivatie kunnen vergroten. Om het enigszins onder controle te krijgen, zullen er voor de functies van het gebruik alternatieven moeten gevonden worden, net als bij andere overlevingsstrategieën. Starten bij de functies van het gebruik - wat er leuk aan is en welk positieve aspecten er mee verbonden zijn - zal een gesprek over de nadelen ervan ook mogelijk maken. Het zegt ons Praktijkboek herankering: motiverende gespreksvoering - 1
ook iets over de vereisten van alternatieven: overlevingsstrategieën neem je niet zomaar af, alternatieven voor de functies ervan zijn soms onontbeerlijk om niet weg te zakken. Vele hulpvragers hebben al een hele weg afgelegd, vooraleer ze een hulpvraag durven stellen. Dit maakt dat de vraag of men deze mensen al dan niet de hand reikt omdat ze als niet gemotiveerd ervaren worden, de problematiek te zwaar lijkt of het aanbod niet passend is een ethische kwestie is. Elk contact heeft hier inderdaad risico s. De multi- problematiek en de onmacht van de hulpverlening verhoogt de kans op uitsluiting en doorverwijscarrousels, waarbij men van het kastje naar de muur verwezen wordt. De hulpvrager verdient minstens (niet enkel op de eerste lijn) een actieve zoektocht in dialoog naar (alternatieve) passende ondersteuning met oog voor de basisrechten (harm- reductie), een motivationeel aanbod en indien nodig een warme doorverwijzing. Inbedding in drugbeleid, maatzorg en medewerkerszorg Om naast begrenzing ook voldoende ruimte tot motiverend werken te kunnen bieden, is op de eerste lijn een cliëntgericht en doordacht drugsbeleid nodig en een basisdeskundig en voldoende divers, gefaseerd of flexibel (opvang)aanbod. Men hoeft het daarom niet allemaal zelf aan te bieden, het kan ook lokaal in goede afstemming met belendende sectoren en/of in gedeelde zorg. Het algemeen welzijnswerk draagt minstens de medeverantwoordelijkheid om te zoeken naar laagdrempelige werkvormen waarbij men naast present zijn ook op mensenmaat actief motiverend aan de slag kan. Anderzijds is het ook onze taak de drempels naar de tweede lijn in afstemming te effenen of minimaal problemen hierbij actief te signaleren. Dit betekent niet dat elk aanbod vrij toegankelijk moet zijn voor problematische gebruikers of acuut verslaafden, want dit kan de veiligheid voor anderen in het gedrang brengen. In een opvangsetting is structuur, begrenzing en diversiteit nodig om aan iedereen zowel veiligheid als kansen tot groei te bieden. Dit is telkens weer een moeilijke evenwichtsoefening waarbij macht, voorwaardelijkheid, dwang en strijd tot een minimum herleid worden. Om zo te komen tot haalbare druk in functie van voldoende prikkelende maatzorg. Al te veel regels, voorwaarden en taboes leiden mogelijk tot een onbespreekbaar (ondergronds) circuit waar veiligheid en bespreekbaarheid volledig zoek is. Werken met plastesten is bijvoorbeeld een sterk controlerend en confronterend middel, maar kan ook mogelijk maken dat men in een groepssetting toch een kans krijgt. Het kan enkel de bespreekbaarheid vergroten indien gebruik niet als norm gehanteerd wordt voor verwerping. Maatzorg en betrokkenheid kan ook betekenen dat actief en daadkrachtig moet ingegrepen worden wanneer de fysieke en geestelijke integriteit, of het leven op zich, ernstig bedreigd wordt. Wanneer de hulpverlening dit overneemt bij mensen die doorschieten in destructieve gerechtigdheid en volledig de greep op zichzelf kwijt zijn, is het belangrijk dat het vervolg een niet- aflatende zoektocht is om opnieuw in verbinding te staan. Goede medewerkerszorg is hier onontbeerlijk. Praktijkboek herankering: motiverende gespreksvoering - 2
Methodische aandachtspunten 1. De zelf determinatie theorie (ZDT) De ZDT stelt dat iedere persoon in zich de kracht draagt om op een constructieve wijze aan zijn probleem te werken, gegeven dat er voldoende ondersteuning komt vanuit de omgeving. Dit betekent dat elke begeleider/hulpverlener een rol kan spelen in het motiveren tot duurzame gedragsverandering. Motivationele gespreksvoering kan hierbij een steunend kader zijn. Naast het onderscheid in moeten en willen en het kwalitatieve onderscheid in extrinsieke en intrinsieke motivaties heeft men vooral oog voor een aantal basisbehoeftes tot groei. Kwalitatief onderscheid in motivaties. Extrinsieke motivatie komt van buitenaf: men stelt een bepaald gedrag om er iets anders mee te bekomen. Er zijn drie types van extrinsieke motivatie, waarvan sommige onder willen vallen en andere onder moeten. Externe verplichting: moeten omwille van vermijden van straf of externe verwachtingen of voorwaarden die opgelegd worden vanuit justitie, JRB, huisregels. Ook in het vooruitzicht van een mogelijke beloning. Deze motivatie kan gepaard gaan met heel wat stress en druk. Interne verplichting: moeten van zichzelf vanuit schuldgevoelens, schaamte, angst, trots. Om anderen en zichzelf te tonen dat men het toch kan. Er is een gedeeltelijke aanvaarding maar ook dit geeft druk en stress. Persoonlijk belang: willen vanuit aanvaarding, een besef dat men de controle kwijt is. Er is een eigen keuze, omdat men er het nut, de noodzaak van inziet: iets bekomen of dreigen te verliezen (vb. dreigend verlies van vrienden door onbetrouwbaarheid en leugens). Intrinsieke motivatie tot verandering zou goed zijn, omdat de motivatie vanuit de persoon komt, de verandering is zelf gewild. Bij intrinsieke motivatie stelt men een gedrag omdat men er plezier aan beleeft. Het gedrag is het doel op zich. Er is een zekere passie of spontane geboeidheid: de activiteit zelf en het plezier en de voldoening die de activiteit verschaft, is de reden om de activiteit uit te voeren, veel meer dan een of andere externe reden. Bij de drie types van extrinsieke motivatie (externe verplichting, interne verplichting, en persoonlijk belang) wordt de activiteit uitgevoerd om iets anders te bekomen. De drie types van extrinsieke motivatie kunnen gesitueerd worden op een (ontwikkelingspsychologisch) continuüm van toenemende persoonlijke aanvaarding. Motiverend werken en noodbevredigende context en basisnoden. Motiverend werken is een procesmatig werk in dialoog, om de persoonlijke overtuiging van de nood aan verandering te verhogen: een verschuiving van hopeloosheid of moeten veranderen naar een willen veranderen. Cliënten vinden in therapie gaan zelden tot nooit plezant, laat staan dat ze er door gepassioneerd zouden geraken. Praktijkboek herankering: motiverende gespreksvoering - 3
Het is dan ook niet de taak van de individuele begeleider om een verplichting tot verandering aan te praten, noch in te spelen op interne schuldgevoelens om de druk om therapie vol te houden, omdat dit vooral enkel druk en stress meebrengt. Opgeven kan dan de betekenis krijgen dat men zwak is en geen karakter heeft, wat alleen maar de hulpeloosheid verhoogt. Men verliest het zelfvertrouwen, waardoor men passief wordt. Als een cliënt denkt een bepaald vooropgesteld doel niet te kunnen bereiken, zal hij ook niet starten met het langdurig en intensief leerproces. Wat kan deze neerwaartse spiraal dan wél helpen doorbreken? Dit is een proces van lange adem, wat tijd, geduld en heel veel energie vraagt. Volgens de ZDT is een noodbevredigende context de brandstof die men nodig heeft om zich in positieve zin te herstellen. Deze brandstof wordt aangeleverd door de externe omgeving, die voortdurend in interactie staat met de cliënt. Die noodbevredigende context bestaat volgens de ZDT uit drie (herkenbare) psychologische basisnoden waarvan de vervulling essentieel is voor welzijn en groei: nood aan autonomie, relationele verbondenheid en competentie. Men kan die context zelf aanbieden of suggesties doen en samen nagaan hoe cliënt in het dagelijks leven kan proberen om meer noodbevredigende activiteiten te gaan uitvoeren. Autonomie: psychologische vrijheid, keuzevrijheid. Belang van een autonomie ondersteunende interactie én klimaat: aanbieden van keuze en inspraak, aanbieden van een of andere motivationele fase waar men nog niet moet, maar waar met motivationele gesprekvoering de mensen aan het denken gezet worden. Met nadien ook weer ruimte om te kiezen. Deze autonomie verhogende maatregelen staan in schril contrast met controlerende maatregelen: belonen en straffen voor gedrag, kritisch evalueren, opleggen doelstellingen en deadlines. Relationele verbondenheid: een gevoel van gedragenheid en intimiteit ervaren. De basishouding van medewerkers is empathisch en respectvol, ook bij rebellie en verzet. Aandacht is onvoorwaardelijk, ook niet alleen wanneer er een probleem is en men als cliënt benaderd kan worden of als hulp succesgarantie heeft. Door een respectvolle en empathische houding te behouden, ook op momenten dat het moeilijker loopt, voelt de cliënt zich ondersteund en begrepen en zal hij of zij ook openstaan om de therapeutische veranderingen persoonlijk te aanvaarden. Van belang is ook een krachtgerichte kijk naar mensen en groepen: onderlinge verbondenheid en groepssfeer stimuleren via groepsactiviteiten, ontmoetingsmomenten, ervaringsuitwisseling, weten dat men niet alleen staat met zijn probleem, meter- of peterschap van oudere groepsleden (win- win situatie). Ook een leefgroep kan een nieuwe context worden die steun geeft en waar men kan leren van elkaar. Er is ook aandacht voor krachten en restanten van vertrouwen in de natuurlijke context. Gevoel van competentie: kennis, kunnen, het kan - ervaring. Competentie is noodzakelijk voor elke vorm van motivatie. Psycho- educatie verhoogt de kennis, maar als men het gevoel heeft dat men het niet zal kunnen, dat men er niet toe doet, er niemand in gelooft, zal men hulpeloos worden/blijven. Bouwen aan zelfwaarde is op zich een motiverende activiteit: vertrouwen geven, positieve bekrachtiging, realistische maar toch uitdagende doelen met Praktijkboek herankering: motiverende gespreksvoering - 4
tussenstappen, met aanreiken van tips en in dialoog zoeken naar haalbare werkpunten. De ZDT wijst in dit motiverend werk ook op het belang om in directe communicatie meer autonomie ondersteunende interactie te voeren dan controlerende interactie. Deze laatste wordt gekenmerkt door dwingende taal (moeten, verwachten, regels, plichten, ontgoocheling, dreigen) die het persoonlijk aanvaarden van verandering eerder belemmert. Een meer autonomie- ondersteunende interactie zorgt ervoor dat de cliënt beter begrijpt waarom de opgedragen regels of activiteiten van belang zijn, waardoor hij er ook sneller van overtuigd geraakt. Hierdoor kan de cliënt deze regels op een authentieke of autonome manier naleven, zonder gevoelens van dwang of verplichting te ervaren. Een open, gelijkwaardige en dialogische stijl kan ook helpen om regels en noodzakelijke structuur in een setting te duiden (bv i.v.m. groepssfeer, elkaar steunen i.p.v. meesleuren in destructiviteit) en via inspraak cliënten mee te laten denken. 2. Motivationeel interview en reflectief luisteren. Reflectief luisteren, een techniek die naar voren wordt geschoven in de werkwijze van het motivationeel interview (Miller & Rollnick, 2002) en sluit aan bij de autonomie verhogende interactie. Interviewen wijst op vragen stellen en reflectief luisteren is verwant aan actief luisteren. De begeleider kaatst het verhaal van de cliënt terug, waardoor het zelfbewustzijn en inzicht in het eigen functioneren bij de cliënt toenemen, waardoor men zelf beter geïnformeerde en weloverwogen keuzes kan maken. Centraal in deze niet- directieve en cliëntgerichte gesprekstechniek staat: De hulpverlener onthoudt zich van suggesties, analyses en het aanbrengen van oplossingen; weerstand wordt immers uitgelokt door keuze- onvrijheid. Onvoorwaardelijke acceptatie: positieve betrokkenheid, respect voor eigen keuzes Uitgaan van het feit dat er niet één waarheid bestaat. Open vragen en openheid voor eigenheid, verduidelijking vragend over eigen gezichtspunten, verlangens, keuzemogelijkheden en voordelen/nadelen van huidig gedrag en alternatieven. Constructieve (zelf)confrontatie: scherp luisteren naar uitspraken, werken met stiltes, concretiseren, oog voor non- verbale, hulpverlener parafraseert en papegaait, presenteert feedback en empathische hypotheses over achterliggende (goede) bedoelingen. Bewustwording van discrepanties: spiegelen van tegenstellingen in uitspraken. Deze methodiek sluit nauw aan bij mensen die problemen hebben met autoriteit en een laag zelfwaardegevoel hebben. Dit sluit ook aan bij het afstemmen van hulpvraag en hulpdoelen en het opmaken van een hulpverleningsplan. Al doende zal de hulpverlener ook empathisch het perspectief van de cliënt proberen in te nemen, waardoor de cliënt zich beter begrepen voelt en op een meer welwillende wijze aan zijn problemen wil werken. Praktijkboek herankering: motiverende gespreksvoering - 5
Deze gesprekshouding sluit nauw aan bij Rogers en de human social functioning methodiek van Eugene Heimler (cfr. de Heimler- schaal met frustraties én satisfacties de verschillende levensdomeinen). De cliënt wordt gevraagd verhalen te concretiseren, zelf kernen of rode draden te benoemen en uiteindelijk keuzes af te wegen en concreet te maken. Hierbij onthoudt de hulpverlener zich van interpretatie (en als hij het al doet in vraagvorm) en waarom- vragen (te causaal) waardoor het gesprek aan de gang gehouden wordt. 3. Model van Prochaska & Di Clemente Het model van Prochaska & Di Clemente beschrijft de verschillende fasen in het motivatieproces. Het model onderscheidt vijf stadia van verandering, een zesde (terugval) is later toegevoegd. Dit model wordt ook de motivatiecirkel genoemd : men kan alle fases doorlopen, eruit stappen of de cirkel opnieuw doorlopen doorheen de tijd. De eerste drie stadia gaan over de ontwikkeling van de motivatie tot verandering: er wordt (telkens) gestart bij voorbeschouwing, daarna kunnen overpeinzing en beslissing volgen. Het vierde en vijfde stadium bevatten de effectieve actie en stabilisatie of consolidatie van verandering. Het zesde stadium is de mogelijke terugval, wat vaak integraal deel uitmaakt van verslaving of afhankelijkheid en gededramatiseerd kan door dit te zien als een mogelijk leermoment: wat hebben we uit het oog verloren? In de hulpverlening komt het er in dit model op aan te herkennen in welke fase de cliënt zich bevidt en zich hierbij passend in te voegen. Voorbeschouwing (precontemplatie): Er is nog geen motivatie tot verandering en geen bewustzijn van het probleem. Het is doorgaans de omgeving die het probleem ervaart en op de persoon druk uitoefent om te veranderen. Doorgaans is er ook weerstand tegen de erkenning van het probleem en tegen pogingen om verandering in gang te zetten. De hulpverlener investeert in contact en relatie, echtheid, eigenwaarde, geeft erkenning, bevestigt inzet, biedt medische verzorging, vraagt indien mogelijk naar de voordelen nadelen of last en functies van gebruik, werkt provocatief, heeft humor. Praktijkboek herankering: motiverende gespreksvoering - 6
Overpeinzing (contemplatie): Hier is de persoon zich bewust dat hij een probleem heeft. Hij bedenkt wat de verandering kan opleveren. De motivatie om er iets aan te doen is aanwezig, maar de persoon onderneemt nog geen actie. Hij staat open voor interventies die een bewustmaking van probleem/alternatieven bevorderen. De hulpverlener stimuleert zelfobservatie, biedt neutrale info en psycho- educatie, heeft oog voor het intern conflict en dissonantie en maakt dit bespreekbaar, biedt keuzevrijheid, gaat in op externalisatie (men is geen gebruiker, men heeft last van) en doet langzaam aan wikken en wegen. Beslissing (besluitvorming, voorbereiding): De cliënt is overtuigd van het probleem: er moet iets gebeuren, er is motivatie maar nog geen actie. De hulpverlener onderhandelt, werkt aan gedeelde inzichten, overloopt verschillende keuzemogelijkheden met pro s en contra s, kiezen is ook verliezen, wat zijn alternatieven?. Hij vergroot de dynamiek naar perspectieven, dit kan gecontroleerd gebruik zijn en hij bevraagt plotse beslissingen. Actie (actieve verandering, poging tot): Positieve bekrachtiging in leefomstandigheden en context is vaak nog niet zichtbaar. Daarom heeft de hulpverlener de belangrijke taak om alternatieven aan te reike:n: ontspanning, sport, zingeving, dagbesteding, satisfacties. Consolidatie (stabilisatie): Pogingen om verandering te verankeren, relatieherstel in context, nieuwe rollen opnemen, sociale- en probleemoplossingsvaardigheden aanscherpen, welke gedachten gevoelens leiden tot trek (goesting) en welke kunnen we daartegenover zetten? Terugvalpreventie: risicosituaties leren herkennen en hoe er mee omgaan, omgaan met trek en sociale druk, noodplan, is een uitglijder automatisch herval? Terugval: Contact houden, dedramatiseren en ombuigen naar leermomenten (wat hebben we over het hoofd gezien)? Ook in dit model zijn er een aantal voorwaarden tot groei en verandering. Zo is het gevoel van keuzevrijheid in individuele hulprelaties essentieel (druk, dwang, macht, controle niet in de relatie leggen). Er moet ook voldoende kennis en lijdensdruk zijn. Zorgen voor, overnemen zonder prikkels/uitdaging en ontslaan van zelfverantwoordelijkheid kan dus nefast zijn. Ook hier wijst men op het belang van interne attributie van succes, belang van zelfwaarde en waardering, gevoel van competentie.. Praktijkboek herankering: motiverende gespreksvoering - 7
Samenvatting en tips Motivatie is het gevolg van interactie tussen de persoon en zijn omgeving. Start bij de functies en positieve aspecten van gebruik. Dit maakt een gesprek over de nadelen ook mogelijk. Praat cliënten geen verplichting tot verandering aan. Dit brengt enkel druk en stress teweeg. Motivationeel werken vergt tijd en verloopt in fases. Het gras groeit niet door er aan te trekken. Keuzemogelijkheden aanbieden werkt beter dan controlerende maatregelen. Leer de juiste vragen te stellen. Overdonder de cliënt niet met je eigen oplossingen. Leer te herkennen waar de cliënt zit op de motivatiecircel en pas je tussenkomsten daaraan aan. Zie terugval als een leermoment om het opnieuw te proberen. Luc Dekyvere Bronnen en meer lezen Movisie, Methodebeschrijving motiverende gespreksvoering, databank effectieve sociale interventies. www.movisie.nl Praktijkboek herankering: motiverende gespreksvoering - 8