Onderzoeksrapport Rapportagedatum Op woensdag 20 september 2006 om 12:58 uur rijdt een reizigerstrein te Weesp voorbij een stoptonend sein. In het spoor voorbij het sein wordt gewerkt. Er vallen geen slachtoffers. St. Jacobsstraat 16 Postbus 1511 3500 BM Utrecht T +31 30 2363 115 F +31 30 2363 112
2 van 29
Inhoudsopgave 1 Gebeurtenis, autorisatie en samenvatting ----------------------------- 4 1.1 Gebeurtenis of voorval------------------------------------------------------------------ 4 1.2 Autorisatie------------------------------------------------------------------------------- 4 1.3 Samenvatting---------------------------------------------------------------------------- 4 2 Inleiding------------------------------------------------------------------ 6 2.1 Verantwoording onderzoek ------------------------------------------------------------ 6 3 Het voorval--------------------------------------------------------------- 7 3.1 Locatie----------------------------------------------------------------------------------- 7 3.2 Betrokken treinen en personeel -------------------------------------------------------- 7 3.3 Toedracht-------------------------------------------------------------------------------- 8 3.4 Afhandeling voorval -------------------------------------------------------------------- 8 4 Ingestelde onderzoeken ------------------------------------------------- 9 4.1 Interpreteren logfiles-------------------------------------------------------------------- 9 4.2 De machinist van reizigerstrein 5740 -------------------------------------------------11 4.3 Snelheid van de trein (ARR) -----------------------------------------------------------13 4.4 Handelingen treindienstleider ---------------------------------------------------------14 4.5 Handelingen van de baanwerkers -----------------------------------------------------16 4.6 Seingeving------------------------------------------------------------------------------17 4.7 Historie sein 76-------------------------------------------------------------------------19 5 Vastgestelde conclusies en oorzaken---------------------------------- 20 5.1 Belangrijkste conclusies uit de ingestelde onderzoeken ------------------------------20 5.2 Directe oorzaak ------------------------------------------------------------------------20 5.3 Achterliggende oorzaken --------------------------------------------------------------20 6 Vastgestelde tekortkomingen en signalen ---------------------------- 21 6.1 Vastgestelde tekortkomingen ---------------------------------------------------------21 6.2 Signalen --------------------------------------------------------------------------------21 7 Bijlagen------------------------------------------------------------------ 22 7.1 Bijlage 1: Lijst van afkortingen en verklaring van gebruikte termen -----------------22 7.2 Bijlage 2: projectorganisatie en verloop----------------------------------------------23 7.3 Bijlage 3: Relevante delen uit de WBI -------------------------------------------------24 7.4 bijlage 4: ARR --------------------------------------------------------------------------25 7.5 Bijlage 5: Foto s van de seinen --------------------------------------------------------26 7.6 Bijlage 6: Wegwijzertekening----------------------------------------------------------27 7.7 Bijlage 7: Seinbeeldenkaart ------------------------------------------------------------28 3 van 29
1 Gebeurtenis, autorisatie en samenvatting 1.1 Gebeurtenis of voorval Op woensdag 20 september 2006 om 12:28 uur rijdt een reizigerstrein te Weesp voorbij een stoptonend sein. In het spoor voorbij het sein wordt gewerkt. Er vallen geen slachtoffers. 1.2 Autorisatie Door middel van zijn handtekening geeft de Senior Inspecteur te kennen dat deze rapportage volgens de geldende richtlijnen van de Inspectie Verkeer en Waterstaat tot stand is gekomen. Door middel van zijn handtekening geeft de Hoofd Inspecteur TE Rail te kennen deze rapportage te hebben geverifieerd. Door middel van zijn handtekening geeft de Inspecteur Generaal te kennen dit onderzoeksrapport te autoriseren en akkoord te gaan met de publicatie. 1.3 Samenvatting Toedracht Op woensdag 20 september 2006 om 12:53 uur vertrekt een reizigerstrein van Naarden=Bussum naar Weesp. Een deel van het emplacement Weesp gaat op dat moment voor schouwwerkzaamheden enige minuten buitendienst. Hierdoor kan er voor de reizigerstrein geen rijweg naar 5 te Weesp ingesteld worden. Vier baanwerkers lopen langs en in het buitendienstgestelde spoor. De reizigerstrein nadert inrijsein 76 van Weesp met een te hoge snelheid. De machinist ziet dat sein 76 rood toont en brengt zijn trein met een snelremming tot stilstand. De trein rijdt gedeeltelijk voorbij sein 76. De baanwerkers zien de trein in hun werkgebied en stappen uit het spoor naar een veilige plaats. Het spoor wordt weer in dienst gesteld en na overleg met de treindienstleider mag de machinist de trein tot langs het perron van spoor 5 rijden. De trein wordt voor de reizigers opgeheven en de machinist wordt door de wachtdienst van de vervoerder opgevangen. 4 van 29
Ingestelde onderzoeken De Inspectie heeft in haar onderzoek de navolgende onderzoeken en onderzoeksrichtingen nader geanalyseerd. De bevindingen uit deze onderzoeken worden bij de oorzaken en conclusies weergegeven: 1. Interpreteren van de feiten uit de logfiles; 2. Bevindingen van de automatische ritregistratie (ARR) van de trein door NedTrain; 3. Handelingen van het betrokken personeel; 4. De plaatsing en zichtbaarheid van de seinen (seingeving) en de historie van het rood gepasseerde sein 76. Directe oorzaak Op het moment dat de machinist sein 76 waarneemt is de snelheid van de trein te hoog om voor het sein tot stilstand te kunnen komen. Achterliggende oorzaken De machinist neemt in sein P98 ten onrechte het seinbeeld geel 8 waar. Hij volgt de ATB cabinesignalering niet goed op en remt onvoldoende; De machinist wordt afgeleid door zijn mobiele telefoon en richt zijn aandacht te laat op sein 76; De machinist heeft bij Weesp een verwachtingspatroon van de seinbeelden. Belangrijkste conclusies Sein P98 heeft het seinbeeld geel getoond; De machinist neemt in sein P98 onjuist waar en verifieert het seinbeeld niet met het ATBcabinesein; De machinist remt nadat hij van de ATB een remopdracht krijgt. Hij rijdt -zoals dat wordt genoemd- op de ATB; De machinist laat zich afleiden door een SMS bericht op zijn mobiele telefoon. Gedurende het lezen en wissen van het bericht let de machinist niet op de seinen; De machinist heeft onvoldoende snelheid van de trein verminderd op het moment dat hij stoptonend sein 76 waarneemt; De machinist heeft een verwachtingspatroon; in zes van de zeven gevallen van eerdere stoptonend sein 76 passages hadden de machinisten een verwachtingspatroon. Sein 76 en sein 98 voldoen aan de eisen; Tekortkoming /T1: NS Reizigers - De machinist van trein 5740 rijdt voorbij het stoptonende sein 76 te Weesp. Signaal /S1: NS Reizigers - De machinist wordt afgeleid door een SMS bericht op zijn mobiele diensttelefoon (gsm-toestel). 5 van 29
2 Inleiding In deze inleiding wordt kort toegelicht waarom dit onderzoek is ingesteld. 2.1 Verantwoording onderzoek De Inspectie van Verkeer en Waterstaat doet als toezichthouder op de spoorwegveiligheid onderzoek naar ongevallen op het openbare spoorwegnet. Wettelijk is deze taak vastgelegd in Artikel 66 van de Spoorwegwet. Eén van de taken van de Inspectie is om vast te stellen in hoeverre de spoorwegwet en onderliggende regelgeving door de bij het voorval betrokken partijen zijn nageleefd. De resultaten van onderzoeken zullen dienen voor berichtgeving aan de samenleving, voor het verrichten van analyses, als leermoment voor de op het spoor actieve partijen en ter onderbouwing van mogelijke sancties. Ook kan het de basis leveren voor keuzen in een inspectieprogramma en voor het plegen van interventies. De Inspectie beschouwt een werkgebied binnenrijden als een ernstig incident. Op het moment dat de trein voorbij het stoptonende sein rijdt, is het gevaar van een aanrijding met de baanwerkers aanwezig. Daarnaast blijkt uit een eerste inventarisatie dat sein 76 vaker ten onrechte stoptonend is gepasseerd. Reden voor de Inspectie om dit incident verder te onderzoeken. 6 van 29
3 Het voorval In dit hoofdstuk worden de gebeurtenissen van het voorval in chronologische volgorde beschreven tot en met de afhandeling ervan. 3.1 Locatie Afbeelding 1: De reizigerstrein rijdt van Naarden=Bussum naar station Weesp. 3.2 Betrokken treinen en personeel Trein 5740 Trein 5740 is een reizigerstrein van vervoerder NS Reizigers. De trein begint te Utrecht Centraal en rijdt via Hilversum, Weesp, Duivendrecht en Schiphol naar Leiden Centraal. De trein bestaat uit een twee- en een vierwagenstel materieel 64 en wordt bestuurd door een machinist van NS Reizigers. Afbeelding 2: Materieel 64. Treindienstleiding De treindienstleiding te Weesp en Keverdijk aansluiting wordt door ProRail uitgevoerd vanaf de treindienstleidingspost te Amsterdam. Treindienstleider Zuidtak is verantwoordelijk voor de rijweginstelling te Keverdijk aansluiting en Weesp. De treindienstleider beschikt over het bediensysteem Procesleiding. 7 van 29
3.3 Toedracht De toedracht wordt omschreven vanuit het beeld dat is ontstaan uit de door IVW TE Rail vastgestelde handelingen van de belangrijkste bij het voorval betrokken actoren. Dit zijn de machinist van de reizigerstrein, de treindienstleider en de leider werkplekbeveiliging (LWB). Op woensdag 20 september 2006 om 12:53 uur vertrekt van Naarden=Bussum reizigerstrein 5740. Rond hetzelfde tijdstip wordt te Weesp het spoor tussen sein 76 en sein 56 buitendienst gesteld voor de schouwwerkzaamheden volgens WBI 1. Hierbij zijn aanwezig de leider werkplekbeveiliging (LWB), een technisch leider (TL), een veiligheidsman en een schouwer. Trein 5740 passeert sein 110 bij Keverdijk aansluiting met seinbeeld groen met de baanvaksnelheid van 130 km/uur. Het eerstvolgende sein P98 toont geel. Twee seconden voordat de trein sein P98 passeert, kijkt de machinist voor het eerst naar dit sein. In zijn beleving ziet de machinist het seinbeeld geel met het cijfer 8 in de cijferbak. Voorbij sein P98 hoort de machinist een akoestisch signaal van de automatische trein beïnvloeding (ATB). De machinist voert vervolgens een bedrijfsremming uit. De machinist kijkt niet naar het ATBcabinesein. Op dat moment krijgt hij een SMS bericht binnen op zijn mobiele telefoon. De machinist pakt zijn telefoon en leest het bericht. Daarna wist hij het bericht. Daarna kijkt de machinist weer naar zijn rijweg. De machinist neemt in sein 76 het seinbeeld rood waar. Hij zet direct een snelremming in, maar kan niet voorkomen dat zijn trein ca 25 meter voorbij sein 76 tot stilstand komt. Na stilstand ziet de machinist baanwerkers op de spoorbrug. De baanwerkers zien dat een trein binnen hun werkgebied tot stilstand komt en gaan het spoor uit. Afbeelding 3: Het blauw gekleurde gebied is buitendienst. De schouwer en de veiligheidsman staan op de brug op het moment dat trein 5740 voorbij stoptonend sein 76 rijdt. 3.4 Afhandeling voorval De treindienstleider ziet op zijn beeldscherm trein 5740 sein 76 passeren en plaatst direct een Telerail Alarmoproep met de opdracht voor de machinist van trein 5740 zijn trein onmiddellijk tot stilstand te brengen. De geschrokken baanwerkers verlaten het spoor. De treindienstleider wordt vervolgens gebeld door de LWB, die het spoor weer in dienst meldt en doorgeeft dat trein 5740 voorbij het stoptonend sein 76 is gereden. Vervolgens wordt de treindienstleider gebeld door de machinist. Na overleg mag de machinist zijn trein tot langs het perron van spoor 5 rijden. De trein wordt opgeheven. De passagiers vervolgen hun weg met een andere reizigerstrein. De machinist wordt door een wachtdienst van NS Reizigers opgevangen. 1 Werkplekbeveiligingsinstructie. 8 van 29
4 Ingestelde onderzoeken 4.1 Interpreteren logfiles Onderzoek 1: Doel van het onderzoek: Nagaan welke treinbewegingen er hebben plaatsgevonden en onderzoek naar de wijze waarop de sporen uit dienst zijn genomen. Voor de chronologische weergave van de treinbewegingen en de bijbehorende seinen wordt in dit onderzoek gebruik gemaakt van de gegevens uit de TNV. Dit is een systeem waarin de toestand van diverse infrastructuurelementen, zoals seinen (in/uit de stand stop) en sectiebezetting (bezet door een trein of vrij) in files worden opgeslagen en worden voorzien van een tijdstempel. De veiliggestelde TNV logfiles kunnen in tekst worden omgezet en via een filter met behulp van het computerprogramma TNV-Replay worden gebruikt voor een grafische reconstructie van de situatie te Weesp op die dag. Afbeelding 4: Tijd: 12:56:56 uur. Trein 5740 nadert sein 122 te Keverdijk aansluiting. Te Weesp is een spoorbezetting (kortsluitlans geplaatst) in het spoor voorbij sein 56. Afbeelding 5: Tijd: 12:57:41 uur. Trein 5740 passeert sein 110 te Keverdijk aansluiting. Het volgende sein P98 is geen bediend sein en niet in TNV-Replay te zien. Alleen bedienbare seinen worden getoond. Afbeelding 6: Tijd: 12:58:43 uur. Trein 5740 nadert sein 76, dat niet uit de stand stop is. 9 van 29
Afbeelding 7: Tijd: 12:58:48 uur. Trein 5740 passeert sein 76 te Weesp. Tijd registratie uu:mm:ss 12:54:01 Spoorbezetmelding voorbij sein 34 te Naarden=Bussum 12:55:16 Spoorbezetmelding te Weesp tussen sein 56 en sein 76 in de sectie van wissel 55B 12:58:48 Spoorbezetmelding te Weesp tussen sein 56 en sein 76 in de sectie van wissel 71A Tabel 1: De belangrijkste momenten uit te TNV-Replay. interpretatie Trein 5740 rijdt voorbij sein 34 (dat uit de stand stop heeft gestaan). De trein is even daarvoor vertrokken. Dit is ±2 minuten later dan de dienstregeling aangeeft. Een kortsluitlans wordt geplaatst. Trein 5740 rijdt voorbij sein 76 (dat niet uit de stand stop heeft gestaan). Trein 5740 moet volgens dienstregeling om 12:51 uur van Naarden=Bussum vertrekken. Uit de TNV-Replay blijkt dat trein 5740 ongeveer twee minuten te laat is vertrokken. Om 12:55:16 uur ontstaat een spoorbezetmelding op station Weesp. De LWB (leider werkplekbeveiliging) plaatst op dat moment een kortsluitlans. Op het moment dat de reizigerstrein het inrijsein 76 nadert, blijft dit sein in de stand stop (op rood). Sein 76 is niet uit de stand stop gebracht. Daarna volgt een spoorbezetmelding voorbij sein 76 in wissel 71A. Op dat moment rijdt de reizigerstrein voorbij stoptonend sein 76. Volgens de seinbeeldenkaart (bijlage 7) kan indien sein 76 rood toont, het voorgaande sein P98 alleen het seinbeeld geel tonen. Conclusies Inspectie VenW: Trein 5740 is twee minuten te laat uit Naarden=Bussum vertrokken; In wissel 55B is een kortsluitlans geplaatst; Sein 76 is voor trein 5740 niet uit de stand stop gebracht; Sein P98 moet het seinbeeld geel getoond hebben. 10 van 29
4.2 De machinist van reizigerstrein 5740 Onderzoek 2: Doel van het onderzoek: Nagaan of de werkwijze van de machinist heeft bijgedragen aan het passeren van stoptonend sein 76. De machinist heeft in Utrecht een geslaagde remproef genomen. Nadat hij met dit materieel onder treinnummer 5740 te Naarden=Bussum aankomt, vertrekt de trein in zijn beleving op tijd. In werkelijkheid vertrekt de trein twee minuten te laat. Hij schakelt op naar 80 km/uur en vervolgens naar 130 km/uur. Als hij met de trein Keverdijk Aansluiting is gepasseerd, ziet hij sein P98 als hij het dicht is genaderd. Ongeveer twee seconden neemt hij het sein waar, waarna hij het passeert. Hij neemt in zijn beleving het seinbeeld geel 8 waar. In werkelijkheid toont sein P98 geel. De machinist kijkt niet naar het ATB-cabinesein. Hierdoor bemerkt hij niet dat dit cabinesein (geel) niet overeenkomt met het seinbeeld dat hij heeft waargenomen in sein P98. Wel hoort hij het akoestische signaal tijdens de wisseling van de ATB code. Terwijl hij daarna een remming inzet, krijgt hij een SMS bericht op zijn mobiele diensttelefoon binnen. De machinist pakt eerst zijn bril en daarna zijn telefoon. Hij leest het bericht. Het blijkt een bericht over een opgeheven verstoring elders, dat niet voor hem bestemd is. Hij wist hierna het bericht. Als hij weer opkijkt, ziet hij dat het volgende sein (inrijsein 76) het seinbeeld rood toont. Hij zet direct een snelremming in en laat de dodeman los om de trein zo snel mogelijk tot stilstand te brengen. De machinist kan niet voorkomen dat de trein voor een deel stoptonend sein 76 passeert. De machinist ziet, nadat de trein tot stilstand is gekomen, drie personen op de brug in het spoor lopen. Ook hoort hij de oproep van de treindienstleider om zijn trein stil te zetten. Even later heeft hij contact met de treindienstleider. Sein 76 staat voor deze treinserie meestal uit de stand stop. De seinbeeldvolgorde is meestal P98 geel 8, inrijsein 76 geel, sein 36 (spoor 5) rood. De machinist heeft de verwachting dat sein P98 geel 8 toont en sein 76 uit de stand stop is. De machinist zegt op de hoogte te zijn van de voorgeschreven regel dat een machinist in 40km/uur gebieden geen mobiele telefoon mag aannemen of sms berichten mag lezen. Letterlijke tekst Handboek machinist: Communicatiemiddelen Tijdens het rijden van een trein is het gebruik van de gsm niet toegestaan bij snelheden tot 40 km/h en/of bij een geel cabinesein in de ATB. Bij defecte of ontbrekende ATB is het gebruik van de gsm tijdens het rijden van een trein niet toegestaan. U beperkt het voeren van gesprekken tot het hoogst noodzakelijke. Privé-communicatiemiddelen schakelt u tijdens de uitvoering van de dienst zodanig dat geen gesprekken of oproepen mogelijk zijn. In de bij artikel 24 van de Regeling spoorverkeer behorende bijlage 4 staan de betekenissen van de hoofdseinen beschreven. In de paragraaf snelheid van het handboek machinist wordt aandacht besteed aan het opvolgen van de seinen: 11 van 29
Letterlijke tekst uit bijlage 4 behorende bij artikel 24 van de Regeling Spoorverkeer: Hoofdseinen Nr. Omschrijving Betekenis 210 Hoog geplaatst geel licht met een door wit licht gevormd getal Snelheid begrenzen tot de door het getal aangegeven snelheid. De door het getal aangegeven snelheid wordt bij het volgende lichtsein niet overschreden 212a/b Hoog of laag geplaatst geel licht Snelheid begrenzen tot 40 km/h en afhankelijk van zicht en beremming met een zodanige snelheid verder rijden om voor het eerstvolgende sein, dat stoppen gebiedt, te kunnen stoppen. Letterlijke tekst Handboek machinist: U volgt de opdrachten op, die worden gegeven door de lichtseinen en de borden voor de snelheidsbeperkingen. U wacht niet tot de ATB de opdracht afdwingt. De machinist heeft vanaf 1985 zijn volledige rijbevoegdheid. Hij heeft ervaring met het materieel en hij heeft wegbekendheid. Een incident waarbij de machinist betrokken was dateert uit 1999, waarbij op 28 november 1999 te Dordrecht een Beneluxtrein zijdelings tegen een intercitytrein botste. Hiernaar heeft de Raad voor de Transportveiligheid (RvTV) onderzoek gedaan met medewerking van Railned Spoorwegveiligheid 2. Het zesde deelonderzoek van de RvTV gaat in op de staat van dienst van de machinist tot dat moment. De machinist is tijdens het uitoefenen van zijn taak sindsdien regelmatig begeleid door het management dat de bevindingen vastlegt op een formulier. Op het gebied van rijden en remmen stond het functioneren van de machinist gedurende de begeleiding niet ter discussie. Na het veiligheidsincident op 20 september 2006 heeft de vervoerder de machinist geschorst. Door de machinist is bezwaar aangetekend. De bezwaarprocedure loopt nog ten tijde van de afronding van dit onderzoek. Conclusies Inspectie VenW: De machinist neemt in sein P98 ten onrechte het seinbeeld geel 8 waar en verifieert het seinbeeld niet met het ATB-cabinesein; De machinist verwacht dat sein 76 uit de stand stop is; De machinist wacht met remmen totdat de ATB dit afdwingt; De machinist laat zich afleiden door een SMS bericht op zijn mobiele telefoon. Gedurende het lezen en wissen van het bericht let de machinist niet op de seinen; De machinist heeft de snelheid van de trein onvoldoende verminderd op het moment dat hij stoptonend sein 76 waarneemt. 2 Railned Spoorwegveiligheid is op 1 januari 2003 overgegaan als de Divisie Rail (thans Toezichteenheid Rail) van de Inspectie Verkeer en Waterstaat. 12 van 29
4.3 Snelheid van de trein (ARR) Onderzoek 3: Doel van het onderzoek: Nagaan wat de snelheid van de trein 5740 is. Van de trein is de automatische ritregistratie (ARR) veiliggesteld en uitgelezen (bijlage 4). NedTrain Consulting heeft in opdracht van NS Reizigers de gegevens geïnterpreteerd. Hierbij is een tijdcorrectie (van winter naar zomertijd plus een afwijking ) en een snelheidscorrectie (afhankelijk van de diameter van het linker voorwiel onder cabine 1) uitgevoerd. Resultaten uit dit onderzoek: Nadat de trein sein P98 en de las in het spoor passeert heeft het ATB-systeem in de trein maximaal 2,2 seconden nodig voor het verwerken van het nieuwe seinbeeld. Ook de ARR in de trein registreert de gegevens met deze vertraging. De machinist heeft direct na de ATB seinwisseling naar geel-40 de remkraan in een remstand gezet met een rempercentage van 40%. De laatste twintig seconden heeft de trein de maximale remkracht van 100%, die overeenkomt met een volremming 3. De machinist heeft tien seconden voor het tot stilstand komen van de trein de remkraan in de snelremstand gezet. Conclusies Inspectie VenW: Na het passeren van sein P98 heeft het ATB cabinesein geel getoond; De machinist bedient de remkraan, nadat hij sein P98 is gepasseerd; De machinist heeft tien seconden voor het tot stilstand komen van de trein de remkraan in de snelremstand gezet; Op het moment dat de machinist een snelremming inzet rijdt de trein ca 42 km/h; De machinist volgt de ATB cabinesignalering niet goed op en remt onvoldoende. 3 Een volremming wil zeggen dat de maximale remkracht (100%) wordt gebruikt. Ook bij een remming in de snelremstand wordt deze remkracht gebruikt. Bij die remkracht vertraagt de trein maximaal. 13 van 29
4.4 Handelingen treindienstleider Onderzoek 4: Doel van het onderzoek: Nagaan waarom sein 76 bij nadering van trein 5740 niet uit de stand stop staat. De treindienstleider geeft in het interview aan dat hij weet dat trein 5740 twee minuten te laat uit Naarden=Bussum vertrekt. Hierdoor heeft hij, gezien het patroon van de treinvrije perioden, nog de mogelijkheid om het spoor tussen sein 56 en sein 76 (werkplek T volgens WBI RN439931: zie bijlage 3) voor schouwwerkzaamheden buitendienst te geven. De duur van deze periode is vier minuten. Afbeelding 8: Tijd: 12:54 uur. Trein 5740 vertrekt van station Naarden=Bussum. Om 12:54 uur geeft de treindienstleider het spoor buitendienst. Dit is bijna 2 uur vroeger dan in de WBI staat aangegeven. Gezien het uurpatroon van de treinvrije periode is het twee minuten later. Door de twee minuten vertraging van trein 5740 blijft de benodigde duur van 4 minuten bestaan. De treindienstleider geeft aan dat het regelmatig voorkomt dat er bij het schouwen in de tijd wordt afgeweken van de WBI. Dit is toegestaan. Het komt vaak voor dat de schouwer de tweede buitendienststellingsperiode van hetzelfde spoor niet nodig heeft, omdat het schouwen tijdens de eerste periode 4 is gereedgekomen. Er wordt dan medewerking verleend om de volgende buitendienststelling te vervroegen. Ook als er een verstoring van de treindienst is, moet de wettelijk verplichte schouw doorgang vinden. In dat geval zoekt de treindienstleider ook naar treinvrije perioden waarin het spoor buitendienst wordt gegeven. De treindienstleider neemt de voorgeschreven maatregelen voor werkplek T (zie bijlage 3). Door de maatregelen die de treindienstleider en de LWB nemen kan er geen rijweg vanaf sein 76 ingesteld worden. 4 Zie als voorbeeld bijlage 3 tweede kader. Eerste periode: T: van 14:52 tot 14:56 uur en tweede periode U: van 15:00 tot 15:07 uur. De andere buitendienststellingsperioden van deze WBI zijn niet in deze bijlage opgenomen. 14 van 29
Op het moment dat trein 5740 voorbij stoptonend sein 76 rijdt, ziet de treindienstleider dit op zijn beeldscherm. Hij plaatst een Telerail Alarmoproep en vraagt de machinist van trein 5740 onmiddellijk zijn trein neer te zetten. De LWB verwijdert de kortsluitlans en meldt werkplek T bij de treindienstleider weer in dienst. Ook meldt hij dat de trein die er staat volgens hem door rood is gereden. Vervolgens wordt de treindienstleider gebeld door de machinist. Op de vraag van de treindienstleider waar hij zich bevindt vertelt hij dat hij vlak voor het wissel (71A) staat. Ook zegt de machinist dat hij met zijn telefoon bezig was. De treindienstleider bedient voor trein 5740 sein 76 met rijden op zicht naar spoor 5. Hierna mag de machinist oprijden naar spoor 5. Conclusies Inspectie VenW: Er is voor trein 5740 geen rijweg vanaf sein 76 ingesteld. Trein 5740 heeft sein 76 stoptonend gepasseerd; De treindienstleider heeft werkplek T buitendienst gegeven op een moment, waarop voldoende tijd beschikbaar is voor een treinvrije periode. 15 van 29
4.5 Handelingen van de baanwerkers Onderzoek 5: Doel van het onderzoek: De handelingen van de baanwerkers voor en na het incident nagaan. Hoe hebben de baanwerkers op het incident gereageerd en hoe wordt omgegaan met de in de WBI geplande aanvangtijden en duur bij de werkplekken. Van de baanwerkers is de LWB (leider werkplekbeveiliging) door de Inspectie geïnterviewd. Daarnaast heeft de Inspectie een onderzoeksrapport van Strukton Railinfra op 9 oktober 2006 ontvangen. De LWB verricht gedurende circa 8 jaar werk met veiligheidstaken. De LWB voert op de betreffende dag met een technisch leider, een schouwer en een veiligheidsman (VHM) de wettelijke schouw uit volgens WBI RN 439931. Hij maakt samen met de treindienstleider een werkcontract (weco) op. Om 12:54 uur krijgt de LWB toestemming van de treindienstleider om voor periode T, van sein 56 tot sein 76, de zelfsignalerende kortsluitlans in het spoor te plaatsen en het spoor buitendienst te nemen. Op het moment dat trein 5740 voorbij stoptonend sein 76 rijdt, staan de VHM en de schouwer op de brug. De LWB staat ter hoogte wissel 55B op het emplacement Weesp. De technisch leider staat, tussen de brug en wissel 55B. De LWB verklaart dat de VHM waarneemt dat de trein voorbij stoptonend sein rijdt. De VHM en de schouwer stappen direct het spoor uit en nemen een veilige vlucht route. De VHM meldt het voorval aan de LWB, die vervolgens de treindienstleider belt. Volgens de WBI RN 439931 begint de periode T, van sein 56 tot sein 76, om 14:52 uur. In het interview vertelt de LWB dat periode T op een ander tijdstip begint dan in de WBI staat vermeld, omdat de werkzaamheden voorspoedig verlopen. Het is toegestaan van de geplande tijd in het WBI af te wijken. De LWB is afhankelijk van de treindienstleider, omdat de treindienstleider leading is. Het bepalen van een nieuw tijdspad vindt in goed overleg plaats met de treindienstleider. Hierdoor kan de periode T al om 12:54 uur beginnen. De LWB vertelt dat hij het bijna nooit meemaakt dat er een trein voor een sein, dat een buitendienststelling afdekt, tot stilstand komt. Over het algemeen wordt naar een gunstig tijdstip gezocht. Conclusies Inspectie VenW: Het bepalen van een nieuw tijdspad voor een buitendienststelling is toegestaan en vindt in goed overleg plaats tussen de leider werkplekbeveiliging en de treindienstleider; De baanwerkers hebben adequaat gereageerd op het incident. 16 van 29
4.6 Seingeving Onderzoek 6: Doel van het onderzoek: Beoordelen plaatsing en zichtbaarheid van sein 76 en sein P98. Afbeelding 9: Sein 76 met daarachter de brug over de Vecht. Het seinbeeld op de foto is geel. Tijdens het incident toonde het sein rood. Inrijsein 76 is een hoog geplaatst sein met cijferbak. Het staat rechts van het spoor. Het sein 76 is een bediend sein en toonde het seinbeeld rood. De machinist kan het sein waarnemen als hij het tot op ± 600 meter is genaderd. Door de boog in het spoor naar rechts wordt het zicht op het sein diverse keren onderbroken door de bovenleidingpalen. Afbeelding 10: Sein 76 (pijl) ligt in een boog. 17 van 29
Het voorgaande sein P98 toonde het seinbeeld geel. Sein 98 is een niet bediend sein (Psein). De afstand tussen sein 98 en inrijsein 76 is volgens de seinbeeldenkaart 1292 meter (zie bijlage 7). Het sein is goed zichtbaar. Zie voor meer foto s bijlage 5. Afbeelding 11: Sein P98 met het cijfer 8 in de cijferbak. Tijdens het incident toonde dit sein geel. De pijl wijst naar de brug over de Vecht. Conclusies Inspectie VenW: Sein 76 en sein 98 voldoen aan de plaatsings- en waarneembaarheidseisen. 18 van 29
4.7 Historie sein 76 Onderzoek 7: Doel van het onderzoek: Analyse van eerdere stoptonend sein passages m.b.t. sein 76. Datum Omschrijving voorval Omschrijving conclusie 14-09-1995 Reizigerstrein 5826 komt 15 meter voorbij stoptonend sein 76 tot stilstand. 27-05-1999 Reizigerstrein 5856 komt 6 meter voorbij stoptonend sein 76 tot stilstand. 28-08-2000 Reizigerstrein 5824 komt 15 meter voorbij stoptonend sein 76 tot stilstand. 04-07-2003 Reizigerstrein 5764 komt enkele meters voorbij stoptonend sein 76 tot stilstand. 11-07-2004 Reizigerstrein 5858 komt 5 meter voorbij stoptonend sein 76 tot stilstand. 10-07-2005 Reizigerstrein 5744 komt 30 meter voorbij stoptonend sein 76 tot stilstand. 19-09-2005 Reizigerstrein 5826 komt enkele meters voorbij stoptonend sein 76 tot stilstand. De machinist neemt in sein P98 geel 8 waar i.p.v. geel. De machinist kijkt niet naar ATB-cabinesein. De machinist neemt sein 76 te laat waar. De machinist heeft een verwachtingspatroon. De machinist wordt na passeren van sein P98 (geel) afgeleid door iemand buiten en remt onvoldoende af. De machinist neemt in sein P98 geel 8 waar i.p.v. geel. De machinist kijkt niet naar ATB-cabinesein. De machinist neemt sein 76 te laat waar. De machinist heeft een verwachtingspatroon. De trein komt in een regenbui terecht. De machinist repareert een defect geraakte ruitenwisser en neemt daardoor sein P98 (geel) niet waar. De machinist kijkt niet naar ATBcabinesein. De machinist neemt sein 76 te laat waar. De machinist heeft een verwachtingspatroon. De machinist neemt in sein P98 geel 8 waar i.p.v. geel. De machinist kijkt laat naar het ATBcabinesein en neemt sein 76 te laat waar. De machinist heeft een verwachtingspatroon. De machinist eet een appel en gooit het klokhuis weg. De machinist neemt sein 76 te laat waar. De machinist heeft een verwachtingspatroon. De machinist neemt in sein P98 geel 8 waar i.p.v. geel. De machinist kijkt niet naar ATB-cabinesein. De machinist neemt sein 76 te laat waar..de machinist heeft een verwachtingspatroon. Conclusies Inspectie VenW: In vier van de zeven gevallen neemt de machinist een verkeerd seinbeeld in sein P98 waar; In één geval neemt de machinist het seinbeeld in sein P98 geheel niet waar; In drie van de zeven gevallen laat de machinist zich afleiden; In zes van de zeven gevallen heeft de machinist een verwachtingspatroon. 19 van 29
5 Vastgestelde conclusies en oorzaken In dit hoofdstuk stelt de Inspectie in paragraaf 5.1 de belangrijkste conclusies vast en in de paragrafen 5.2 en 5.3 de directe en achterliggende oorzaken. 5.1 Belangrijkste conclusies uit de ingestelde onderzoeken Sein P98 heeft het seinbeeld geel getoond; De machinist neemt in sein P98 ten onrechte het seinbeeld geel 8 waar en verifieert het seinbeeld niet met het ATB-cabinesein; De machinist remt nadat hij van de ATB een remopdracht krijgt. Hij rijdt -zoals dat wordt genoemd- op de ATB; De machinist heeft een verwachtingspatroon; De machinist laat zich afleiden door een SMS bericht op zijn mobiele telefoon. Gedurende het lezen en wissen van het bericht let de machinist niet op de seinen; De machinist heeft onvoldoende snelheid van de trein verminderd op het moment dat hij stoptonend sein 76 waarneemt; De treindienstleider heeft werkplek T buitendienst gegeven op een moment, waarop voldoende tijd beschikbaar is voor een treinvrije periode; Sein 76 en sein 98 voldoen aan de eisen; In zes van de zeven gevallen van eerdere stoptonend sein 76 passages hadden de machinisten een verwachtingspatroon. 5.2 Directe oorzaak Op het moment dat de machinist sein 76 waarneemt is de snelheid van de trein te hoog om voor het sein tot stilstand te kunnen komen. 5.3 Achterliggende oorzaken De machinist neemt in sein P98 ten onrechte het seinbeeld geel 8 waar. Hij volgt de ATB cabinesignalering niet goed op en remt onvoldoende; De machinist wordt afgeleid door zijn mobiele telefoon en richt zijn aandacht te laat op sein 76; De machinist heeft bij Weesp een verwachtingspatroon van de seinbeelden. 20 van 29
6 Vastgestelde tekortkomingen en signalen 6.1 Vastgestelde tekortkomingen De Inspectie Verkeer en Waterstaat beschrijft in haar veiligheidsonderzoeken tekortkomingen, zowel met een directe als met een indirecte relatie met het ongeval. Een tekortkoming wordt vastgesteld indien geconstateerd is dat er niet voldaan is aan een in wet- of regelgeving gestelde eis of verwachting en/of vastgesteld is dat er niet voldaan is aan een eis die is vastgelegd in een onderliggend document. Bij iedere geconstateerde tekortkoming wordt aangegeven bij welke organisatie deze wordt vastgesteld. Binnen vier weken na het definitief worden van de rapportage wordt van de betrokken organisatie verwacht dat deze een schriftelijke reactie aan de Inspectie richt op de geconstateerde tekortkoming. Elke vastgestelde tekortkoming wordt uniek genummerd. Periodiek zijn de vastgestelde tekortkomingen onderwerp van gesprek met het betrokken bedrijf (monitorgesprekken), met name over de wijze waarop en wanneer het bedrijf de tekortkoming aanpakt. Directe relatie met het incident Tekortkoming /T1: Omschrijving: De machinist van trein 5740 rijdt voorbij het stoptonende sein 76 te Weesp. Betrokken organisatie: NS Reizigers Toelichting: Volgens artikel 24 Regeling Spoorverkeer en bijlage 4 van de Regeling Spoorverkeer moet er voor een hoog geplaatst rood licht worden gestopt. 6.2 Signalen Signalen zijn belangrijke aandachtspunten die uit dit veiligheidsonderzoek naar voren zijn gekomen, welke echter geen afwijking op de norm of regelgeving vormen, of zaken waarin niet in een norm of regelgeving is voorzien. Deze signalen kunnen daarom niet als tekortkoming aangemerkt worden. Signaal /S1: Omschrijving: Betrokken organisatie: Toelichting: De machinist wordt afgeleid door een SMS bericht op zijn mobiele diensttelefoon (gsm-toestel). NS Reizigers Ondanks de regelgeving van NS Reizigers en instructie aan machinisten blijkt dat deze machinist op een risicovolle plaats door zijn dienst-gsm-toestel wordt afgeleid. Artikel 36 Besluit spoorverkeer lid 1: De spoorwegonderneming treft zodanige maatregelen, dat gedurende het gebruik van een hoofdspoorweg in haar opdracht geen gevaar ontstaat dat de aandacht van de bestuurder van het verkeer aldaar wordt afgeleid. 21 van 29
7 Bijlagen 7.1 Bijlage 1: Lijst van afkortingen en verklaring van gebruikte termen ARR IVW TE Rail LWB Telerail TL VHM WBI WECO Automatische Ritregistratie ; Leider Werkplekbeveiliging; Draadloos communicatiesysteem tussen de machinist en de treindienstleider; Technisch leider Veiligheidsman Werkplekbeveiligingsinstructie; Werkcontract. 22 van 29
7.2 Bijlage 2: projectorganisatie en verloop Onderzoeksteam: Het onderzoeksteam van de Inspectie Verkeer en Waterstaat was samengesteld uit de volgende personen: Onderzoeksleider: R.J.H. Damstra Senior inspecteur: C. van den Braak Verloop van het onderzoeksproces: Informatievoorziening De onregelmatigheid vond plaats op 20 september 2006. Op 25 januari 2007 waren de relevante gegevens beschikbaar. Interviews De Inspectie VenW heeft interviews gehouden met de volgende personen: Treindienstleider Weesp, ProRail Verkeersleiding, Amsterdam LWB, Strukton Railinfra, Amsterdam Machinist trein 5740, NS Reizigers, Rotterdam Verificatie bijeenkomst tevens afsluitende bijeenkomst Op 2 april 2007 vond een bijeenkomst plaats met als doel de inhoud van de rapportage met de direct betrokken partijen te verifiëren en het onderzoek af te ronden. Bij deze bijeenkomst waren op uitnodiging van de Inspectie VenW de volgende vertegenwoordigers aanwezig: Procesmanager machinisten NS Reizigers te Rotterdam Adviseur Arbo en Spoorwegveiligheid NS Reizigers te Rotterdam Projectleider veiligheid; Veiligheid en Regelgeving NS Reizigers te Utrecht Vestigingsmanager Strukton Railinfra Randstad Noord te Breukelen Hoofd Arbo en Milieu Strukton te Utrecht Assistent manager ProRail Verkeersleiding te Amsterdam Adviseur Veiligheid ProRail Verkeersleiding Noordwest te Amsterdam Adviseur Veiligheid ProRail Inframanagement Noordwest te Amsterdam 23 van 29
7.3 Bijlage 3: Relevante delen uit de WBI 24 van 29
7.4 bijlage 4: ARR tijd km km/h snelrem rem ATB-geel ATB-geel 60 ATB-geel 80 ATB-geel 130 ATB-groen 11:49:26 169.00100 127.000 - - - - - F - 11:49:26 169.00300 127.000 - - C - - - - 11:49:27 169.03700 137.000 - - C - - - - 11:49:27 169.06100 123.000 - B C - - - - 11:49:28 169.07200 122.000 - B C - - - - 11:49:29 169.10600 126.000 - B C - - - - 11:49:30 169.14200 125.000 - B C - - - - 11:49:31 169.17600 120.000 - B C - - - - 11:49:32 169.20900 119.000 - B C - - - - 11:49:33 169.24200 120.000 - B C - - - - 11:49:34 169.27400 116.000 - B C - - - - 11:49:35 169.30700 117.000 - B C - - - - 11:49:36 169.33900 119.000 - B C - - - - 11:49:37 169.37200 118.000 - B C - - - - 11:49:38 169.40500 120.000 - B C - - - - 11:49:39 169.43800 111.000 - B C - - - - 11:49:40 169.46900 111.000 - B C - - - - 11:49:41 169.50000 113.000 - B C - - - - 11:49:42 169.53100 114.000 - B C - - - - 11:49:43 169.56200 109.000 - B C - - - - 11:49:44 169.59200 104.000 - B C - - - - 11:49:45 169.62200 107.000 - B C - - - - 11:49:46 169.65100 101.000 - B C - - - - 11:49:47 169.67900 101.000 - B C - - - - 11:49:48 169.70700 99.000 - B C - - - - 11:49:49 169.73400 97.000 - B C - - - - 11:49:50 169.76100 96.000 - B C - - - - 11:49:51 169.78700 94.000 - B C - - - - 11:49:52 169.81300 94.000 - B C - - - - 11:49:53 169.83900 91.000 - B C - - - - 11:49:54 169.86400 90.000 - B C - - - - 11:49:55 169.88900 87.000 - B C - - - - 11:49:56 169.91300 86.000 - B C - - - - 11:49:57 169.93700 86.000 - B C - - - - 11:49:58 169.96000 83.000 - B C - - - - 11:49:59 169.98300 83.000 - B C - - - - 11:50:00 170.00600 81.000 - B C - - - - 11:50:01 170.02800 80.000 - B C - - - - 11:50:02 170.05100 79.000 - B C - - - - 11:50:03 170.07200 78.000 - B C - - - - 11:50:04 170.09400 76.000 - B C - - - - 11:50:05 170.11500 75.000 - B C - - - - 11:50:06 170.13500 72.000 - B C - - - - 11:50:07 170.15500 69.000 - B C - - - - 11:50:08 170.17300 64.000 - B C - - - - 11:50:09 170.19100 62.000 - B C - - - - 11:50:10 170.20800 58.000 - B C - - - - 11:50:11 170.22400 53.000 - B C - - - - 11:50:12 170.23800 49.000 - B C - - - - 11:50:13 170.25100 44.000 - B C - - - - 11:50:13 170.25400 42.000 A B C - - - - 11:50:14 170.26200 39.000 A B C - - - - 11:50:15 170.27300 35.000 A B C - - - - 11:50:16 170.28200 32.000 A B C - - - - 11:50:17 170.29000 27.000 A B C - - - - 11:50:18 170.29700 23.000 A B C - - - - 11:50:19 170.30300 19.000 A B C - - - - 11:50:20 170.30800 14.000 A B C - - - - 11:50:21 170.31000 7.000 A B C - - - - 11:50:22 170.31200 3.000 A B C - - - - 11:50:22 170.31300 0.000 A B C - - - - Laatste 56 seconden uit de automatische ritregistratie (ongecorrigeerd waarden) tot trein 5740 voorbij sein 76 tot stilstand komt. In de tabel is de wisseling te zien van ATB-130 naar ATB-geel (bij sein P98) en de remming die daarna is ingezet. 25 van 29
7.5 Bijlage 5: Foto s van de seinen Afbeelding B3.1: Sein P98 is op grote afstand zichtbaar en staat langs een recht spoor. Afbeelding B3.2: Sein 76 staat in een bocht. De gele pijl wijst naar de plaats van sein 76. 26 van 29
7.6 Bijlage 6: Wegwijzertekening 27 van 29
7.7 Bijlage 7: Seinbeeldenkaart 28 van 29
29 van 29