Op donderdag 23 augustus 2007 om ongeveer 0:50 uur ontspoort de twaalfde wagen van een goederentrein te Duiven

Transcriptie

1 Onderzoeksrapport Rapportagedatum Op donderdag 23 augustus 2007 om ongeveer 0:50 uur ontspoort de twaalfde wagen van een goederentrein te Duiven St. Jacobsstraat 16 Postbus BM Utrecht T F

2 Autorisatie van het rapport Door middel van zijn handtekening geeft de senior inspecteur te kennen dat deze rapportage volgens de geldende richtlijnen van de Inspectie Verkeer en Waterstaat tot stand is gekomen. Door middel van zijn handtekening geeft de hoofdinspecteur Toezichteenheid Rail te kennen dit onderzoeksrapport te autoriseren en akkoord te gaan met de publicatie. 2 van 47

3 Samenvatting Toedracht Op donderdag 23 augustus 2007 om ongeveer 0:50 uur ontspoort de twaalfde wagen van goederentrein van Veolia Cargo te Duiven. De wagen passeert een overweg en herspoort na 400 meter op de volgende overweg. De machinist merkt niets van het voorval. Een overweg die door de ontspoorde trein beschadigd wordt, raakt defect. Daardoor ontvangt de treindienstleider een storingsmelding m.b.t. deze overweg. Hij meldt de storing bij het Schakel en Meldcentrum (SMC) van ProRail. Een monteur gaat naar de overweg en de treindienstleider laat twee machinisten de beide sporen schouwen. De monteur en de beide machinisten constateren dat het spoor en twee overwegen zwaar beschadigd zijn. De goederentrein staat op dat moment nog in Emmerich (D) en wordt daar gecontroleerd. Bij de twaalfde wagen wordt zware schade geconstateerd. Het onderzoek Uit het onderzoek blijkt ondermeer dat: het tweede wielstel van het voorste draaistel van de twaalfde wagen van de trein ontspoord is; het voorste draaistel van de ontspoorde wagen naar links overhelt en de linkerwielen van het draaistel een grote afwijking voor wat betreft onrondheid vertonen; meetgegevens van Gotcha /Quo Vadis aangeven dat er tijdens de rit een groot defect op de wielband van het ontspoorde wielstel aanwezig is; analyse van de automatische ritregistratie van de locomotief aangeeft dat de maximale snelheid van de trein op het baanvak 104 km/u, is terwijl de hoogst toegestane snelheid volgens de beremmingstaat van de trein 90 km/u is; het spoor een tiental meters voor de plaats van de ontsporing een afwijking heeft die bestaat uit een combinatie van een behoorlijk verkantingsverschil (scheluwte) en een schift naar links; de railinfrastructuur ter plaatse van het voorval voldoet aan de instandhoudingsspecificaties OHD die sinds 1 mei 2007 gelden; de railinfrastructuur niet voldoet aan de normen voor scheluwte en schift die staan beschreven in de instandhoudingsspecificaties OHD , versie 1 die vóór 1 mei 2007 geldig waren. Oorzaken en conclusies De directe oorzaak van de ontsporing kan niet eenduidig worden vastgesteld. Er is sprake van een combinatie van defecten aan de ontspoorde wagen en de ligging van het spoor. Overtredingen, tekortkomingen en signalen In het onderzoek is één overtreding vastgesteld: De overtreding is begaan door de machinist van Veolia Cargo en niet direct aan het voorval gerelateerd. Er is vastgesteld dat de trein heeft gereden met een snelheid van 104 km/u terwijl in de beremmingsstaat van de trein was vastgesteld dat de trein met een hoogst toegestane snelheid van 90 km/u mocht worden vervoerd. De machinist heeft daarmee niet voldaan aan Artikel 7 van de Regeling Spoorverkeer. 3 van 47

4 Er zijn in het onderzoek geen tekortkomingen vastgesteld. De Inspectie geeft vier signalen af naar aanleiding van het onderzoek. Het eerste signaal is gericht aan Veolia Cargo, de andere drie signalen zijn gericht aan ProRail. De inspectie beveelt aan dat door de spoorbranche aandacht aan deze signalen gegeven wordt: De linkerwielen van het draaistel waarvan het tweede wielstel ontspoord is, vertonen een te grote afwijking voor wat betreft onrondheid. De gemeten waarden overschrijden de norm uit UIC 510-2; De norm voor scheluwte die door ProRail wordt gehanteerd, is ruim maar valt voor enkelvoudige afwijkingen binnen de TSI-norm. Voor meervoudige afwijkingen is dat onvoldoende en dienen de combinaties van afwijkingen, inclusief de voertuigeffecten te worden beoordeeld; De gegevens die worden gemeten door het systeem Quo Vadis van ProRail worden niet realtime gemonitord en kunnen daardoor niet worden gebruikt voor het vroegtijdig signaleren van materieeldefecten; De normen beschreven in de instandhoudings-specificatie OHD van ProRail komen niet overeen met de normen beschreven in de ministeriële Regeling hoofdspoorweginfrastructuur. 4 van 47

5 Inhoudsopgave Autorisatie van het rapport Samenvatting Inhoudsopgave Inleiding Het voorval Locatie Betrokken treinen, personeel en systemen Toedracht Wie heeft wat gedaan na het voorval Wat zijn de gevolgen van het voorval Chronologie van gebeurtenissen Ingestelde onderzoeken Wat zijn de bevindingen uit het onderzoek ter plaatse Hoe is de goederenwagen beladen Wat wordt geconstateerd tijdens aanvullende onderzoeken aan het materieel Welke informatie leveren de Gotcha/Quo Vadis-meetinstallaties op Welke informatie levert het uitlezen van de automatische ritregistratie op Welke informatie leveren de meetgegevens van de Eurailscout-meettrein op Zijn er nog andere afwijkingen aan het spoor geconstateerd Zijn er overeenkomsten met recente soortgelijke voorvallen Conclusies: oorzaken en overige bevindingen Samenvatting onderzoeksresultaten Analyse Vastgestelde oorzaken en conclusies van de Inspectie Vastgestelde overtredingen, tekortkomingen en signalen Bijlagen van 47

6 1 Inleiding Gebeurtenis of voorval Op donderdag 23 augustus 2007 om 0:50 uur ontspoort de twaalfde wagen van goederentrein van Veolia Cargo te Duiven. De wagen passeert een overweg en herspoort na 400 meter op een volgende overweg. De machinist merkt niets van het voorval. De eerste overweg die door de ontspoorde trein beschadigd is raakt defect. Daardoor ontvangt de treindienstleider een storingsmelding m.b.t. deze overweg. Hij meldt de storing bij het schakel en meldcentrum (SMC) van ProRail. Een monteur gaat naar de overweg en de treindienstleider laat twee machinisten de beide sporen schouwen. De monteur en de machinisten constateren dat de infrastructuur zwaar beschadigd is. Er hebben zich geen persoonlijke ongelukken voorgedaan. De trein wordt te Emmerich (D) gecontroleerd. De ontspoorde wagen blijkt schade te hebben en wordt uit de trein gerangeerd. Het voorval wordt s morgens om 9:15 uur gemeld aan de Inspectie VenW. Onderzoeksvragen In dit onderzoek staat de volgende onderzoeksvraag centraal: Wat is de oorzaak van de ontsporing van de goederenwagen? Taken van de Inspectie De Inspectie Verkeer en Waterstaat doet als toezichthouder op de spoorwegveiligheid onderzoek naar ongevallen op het openbare spoorwegnet. Wettelijk is deze taak vastgelegd in Artikel 66 van de Spoorwegwet. Een van de taken van de Inspectie is om vast te stellen in hoeverre de partijen die bij het ongeval betrokken zijn, de Spoorwegwet en onderliggende regelgeving hebben nageleefd. De resultaten van onderzoeken dienen om de samenleving te informeren, analyses te verrichten en als leerpunten voor de partijen die op het spoor actief zijn. Ook kunnen de resultaten van onderzoeken de basis leveren voor keuzen in een inspectieprogramma en om (repressieve) interventies te plegen. Het ontsporen van een trein op het hoofdnet is, los van het ontstaan van letsel bij personeel of reizigers, voor de Inspectie voldoende aanleiding om een onderzoek in te stellen. Factoren die bij een ontsporing een rol kunnen spelen zijn onder meer externe invloeden, handelingen van de machinist, een afwijking in de infrastructuur of falen van het materieel. Een ontsporing van een trein wordt door de Inspectie geclassificeerd als een ernstig incident. De ontsporing van een goederenwagen op een hoofdspoorlijn is geen dagelijks voorkomend voorval. Dit voorval is nog opmerkelijker omdat het plaatsvindt op een recht spoor. De scope van het onderzoek is daarom zeer breed gehouden om alle mogelijke afwijkingen, van materieel en infrastructuur, die tot de ontsporing hebben kunnen leiden te achterhalen. Het voorval heeft plaatsgevonden op 23 augustus De doorlooptijd van dit onderzoek is anderhalf jaar en is daarmee extreem lang. De oorzaak daarvan is gelegen in een aantal aspecten, waarvan de noodzaak tot aanvullend onderzoek in een laat stadium de belangrijkste is. 6 van 47

7 Wet- en regelgeving Betreffende het onderzochte voorval is de volgende wet- en regelgeving van toepassing: De Spoorwegwet en bijbehorende regelgeving; Instandhoudingsspecificaties voor de Railinfra van ProRail met kenmerk OHD Instandhoudingsspecificaties voor de Railinfra van ProRail met kenmerk OHD versie 1. TSI WAG 08 DE Anhang Y, regelgeving voor materieel; UIC 510-2, internationale regelgeving voor railmaterieel. Hoe is dit rapport opgebouwd? Dit rapport is als volgt opgebouwd: In hoofdstuk 2 leest u wat de aanleiding voor dit onderzoek is geweest (het voorval, de gebeurtenis); In hoofdstuk 3 beschrijven we de naar aanleiding van het voorval ingestelde onderzoeken; In hoofdstuk 4 besluiten we dit rapport met onze conclusies en bevindingen; 7 van 47

8 2 Het voorval In dit hoofdstuk leest u wat precies de aanleiding voor dit onderzoek is geweest (het voorval, de gebeurtenis). We beschrijven achtereenvolgens waar het voorval heeft plaatsgevonden, welke trein, personeelsleden en systemen erbij betrokken zijn, hoe het voorval verloopt, hoe het is afgehandeld en wat de gevolgen zijn. Tot slot zetten we de verschillende fasen van het voorval nog eens chronologisch op een rijtje. 2.1 Locatie De ontsporing van de goederenwagen vindt plaats op 23 augustus 2007 in de gemeente Duiven. Richting Arnhem Plaats van de ontsporing Rijrichting trein Richting Zevenaar Afbeelding 1: Duiven, de plaats van de ontsporing De ontsporing vindt plaats op het baanvak Arnhem Zevenaar, ongeveer 50 meter voor de overweg Eltensestraat (km 100.8) te Duiven. De trein passeert de overweg en herspoort vervolgens, ongeveer 450 meter verder, op overweg Droosstraat ter hoogte van km 101.2, vlak voor de halte Duiven (zie afbeelding 2). Het baanvak Arnhem Zevenaar wordt gebruikt voor regionaal reizigersverkeer. Tevens wordt de lijn Rotterdam Utrecht Arnhem Emmerich intensief gebruikt voor het goederenvervoer vanuit het Rotterdamse havengebied naar Duitsland 1. Daarnaast is het baanvak ook onderdeel van de ICE-lijn Amsterdam Utrecht Arnhem Emmerich. 1 Op het moment van het voorval is de Betuweroute nog niet in gebruik. 8 van 47

9 Het spoor waarop de ontsporing plaatsvindt ligt niet in een boog. Ook liggen er ter plaatse geen wissels. De baanvaksnelheid voor reizigerstreinen is ter plaatse 130 km/u, voor goederentreinen geldt een maximumsnelheid van 100 km/u. Plaats van de ontsporing Trein Afbeelding 2: Duiven, de plaats van de ontsporing 2.2 Betrokken treinen, personeel en systemen Bij het voorval zijn de volgende treinen en personeelsleden betrokken. De bij het voorval betrokken goederentrein heeft treinnummer en wordt vervoerd door Veolia Cargo. De trein is onderweg van Rotterdam Maasvlakte, via Utrecht en Arnhem, naar Emmerich (D). Te Emmerich zal de trein worden overgenomen door een Duitse machinist, die de trein verder zal rijden naar de eindbestemming Dortmund Obereving (D). De trein bestaat uit een locomotief van het type Class 66 met het nummer en 28 beladen ertswagens. De wagens hebben in totaal 112 assen en een gezamenlijke lengte van 366 meter. Het totale gewicht van de wagens en de lading bedraagt 2182 ton. De ontspoorde wagen is van het type Fals en heeft nummer Deze wagen heeft een lengte van 12,79 m en een totaal gewicht van 75,10 ton. 9 van 47

10 Afbeelding 3: wagen , die bij Duiven ontspoorde De machinist van trein is in dienst bij Spoorflex Safety First en door Veolia Cargo ingehuurd voor het rijden van de trein. De machinist is volledig bevoegd en beschikt over de benodigde weg- en materieelbekendheid. De wagenmeester die trein te Rotterdam Maasvlakte heeft samengesteld en vertrekgereed heeft gemaakt, is ook in dienst bij Spoorflex Safety First en door Veolia Cargo ingehuurd. De wagenmeester heeft de functie van combimachinist en is volledig bevoegd voor zijn taak. De treindienstleiding op het baanvak Arnhem - Zevenaar vindt plaats vanuit de ProRail treindienstleidingspost te Arnhem. De verantwoordelijke voor het baanvak is de treindienstleider Arnhem. 2.3 Toedracht Op 22 augustus 2007 maakt een wagenmeester trein gereed voor vertrek te Rotterdam Maasvlakte. De wagenmeester haalt omstreeks 20:00 uur beladen kolenwagens op bij het bedrijf EMO op de Maasvlakte en stelt de trein volgens opdracht samen. Hij controleert de wagens technisch en voert een grote remproef uit. Normaal duren deze werkzaamheden 45 minuten. Dit keer ongeveer anderhalf uur omdat de wagenmeester een wagenmeester in opleiding bij zich heeft. Er is echter voldoende tijd voor het vertrek van de trein. De wagenmeester constateert geen afwijkingen aan de wagens van de trein. 10 van 47

11 Een machinist van Spoorflex Safety First zal trein van Rotterdam Maasvlakte, via Utrecht en Arnhem, naar Emmerich (D) rijden. De machinist arriveert tijdig bij de trein. De wagenmeester draagt de trein over aan de machinist. Trein vertrekt volgens planning om 22:02 uur vanuit Rotterdam Maasvlakte. In de dienstregeling van de trein zijn stops opgenomen te Rotterdam Noord Goederen en Oudewater. ProRail heeft deze stops echter uit de dienstregeling gehaald in verband met voorgenomen buitendienststellingen ten behoeve van werkzaamheden. Op 23 augustus om 0:50 uur rijdt trein op het baanvak Velperbroek aansluiting Zevenaar, even voor de halte Duiven. De machinist voelt dat de trein een korte zijwaartse beweging maakt en schudt. De machinist is hierdoor niet verontrust omdat dit ter plaatse wel vaker gebeurt. De trein rijdt vervolgens door naar Emmerich (D). Omstreeks 1:15 uur komt de trein binnen op spoor 4 te Emmerich (D) en brengt de machinist de trein daar tot stilstand. De Duitse machinist die de trein verder moet rijden, is nog niet aanwezig. De machinist neemt daarom telefonisch contact op met de Duitse machinist en draagt de trein via de telefoon over. 11 van 47

12 2.4 Wie heeft wat gedaan na het voorval Op 23 augustus 2007 om 0:55 uur ontvangt de treindienstleider Arnhem een automatische storingsmelding van overweg Eltensestraat op het baanvak Velperbroek aansluiting Zevenaar ter hoogte van km De treindienstleider constateert verder een bezetspoormelding met rijrichting op het rechterspoor Velperbroek aansluiting Zevenaar. De laatste trein die dit spoor heeft bereden is trein Deze trein rijdt inmiddels richting Emmerich (D) en bevindt zich buiten het verantwoordelijkheidsgebied van de treindienstleider. De treindienstleider informeert het Schakel- en Meldcentrum (SMC) van ProRail en de meldkamer van het KLPD over de overwegstoring. Inmiddels komt er voor twee overwegen op het baanvak een automatische storingsmelding binnen. De treindienstleider geeft vervolgens een aanwijzing AKI/AHOB af aan twee goederentreinen die het baanvak in beide richtingen moeten berijden. Een monteur van VolkerRail die door het SMC is gewaarschuwd, is na ongeveer 20 minuten ter plaatse. De monteur constateert grote schade aan de infrastructuur en meldt dit bij de treindienstleider. Deze laat direct een alarmoproep uitgaan voor de treinen op het betreffende baanvak. De trein die op het rechterspoor Velperbroek aansluiting Zevenaar rijdt, komt nog tijdig voor de beschadigde infrastructuur tot stilstand. In overleg met de monteur van VolkerRail geeft de treindienstleider opdracht aan de machinist van de goederentrein die van Zevenaar naar Velperbroek aansluiting rijdt, om het baanvak stapvoets te schouwen. Vervolgens neemt de treindienstleider het rechterspoor Velperbroek aansluiting Zevenaar buiten gebruik. Hij licht het Backoffice van ProRail en de Meldkamer KLPD in over de gewijzigde situatie. De treindienstleider Arnhem licht de treindienstleider Zevenaar in over het voorval. Hij adviseert de treindienstleider Zevenaar het baanvak tussen Zevenaar en Emmerich (D) te laten schouwen. Bovendien adviseert hij de treindienstleider Zevenaar contact op te nemen met de treindienstleider te Emmerich (D) om trein tot stilstand te laten komen en technisch te laten controleren. Ten behoeve van de verdere logistieke afhandeling informeert de treindienstleider de netwerkbesturing van ProRail te Zwolle, de Algemeen Leider van ProRail en Syntus (dat veel reizigerstreinen rijdt op het betreffende baanvak) over het voorval. Om ongeveer 1:55 uur wordt Veolia Cargo door de netwerkbesturing van ProRail te Zwolle geïnformeerd over de mogelijke ontsporing van trein De calamiteitendienst van Veolia wordt ingeschakeld. Collega s van de Dortmunder Eisenbahn - Veolia gaan naar Emmerich (D) om trein technisch te controleren. Een procescoördinator van Veolia neemt contact op met de machinist van trein 47719, die op dat moment per auto terugreist naar Rotterdam. De machinist geeft aan dat de trein in Emmerich (D) op spoor 4 staat en onderweg, naar zijn mening, niet is ontspoord. De machinist neemt vervolgens nogmaals contact op met de Duitse machinist die de trein in Emmerich (D) zal overnemen, en meldt de mogelijke ontsporing. 12 van 47

13 De medewerkers van de Dortmunder Eisenbahn - Veolia en de Duitse machinist die de trein verder zal rijden, controleren trein te Emmerich (D). Ze constateren dat de tweede as van de twaalfde wagen van de trein beschadigd is. Deze wagen wordt uit de trein gerangeerd en in Emmerich (D) achtergelaten. De andere wagens van de trein worden weer gekoppeld en er wordt een technische controle uitgevoerd. Er worden geen gebreken geconstateerd. De trein vertrekt hierna naar Dortmund Obereving (D). De Algemeen Leider van ProRail en een Leider Werkplekbeveiliging (LWB) van de procesaannemer VolkerRail komen ter plaatse. In samenwerking met de LWB (plaatst kortsluitlans) neemt de treindienstleider het rechterspoor Velperbroek aansluiting Zevenaar buiten dienst. De treindienstleider krijgt enige tijd later toestemming van de LWB om het rechterspoor Zevenaar Velperbroek aansluiting weer in gebruik te nemen en te rijden met een Aanwijzing Snelheidsbeperking (SB) van 20 km/h. Om 6:00 uur krijgt hij van de LWB toestemming om de afstand waarover de Aanwijzing geldt in te korten en de snelheid te verhogen tot 40 km/h. Omstreeks 9:15 uur wordt de wachtdienst van de Inspectie Verkeer en Waterstaat, Toezichteenheid Rail door het Backoffice van ProRail geïnformeerd over de ontsporing. 2.5 Wat zijn de gevolgen van het voorval Er doen zich geen persoonlijke ongelukken voor. De railinfrastructuur (het spoor over een afstand van ongeveer 450 meter en de twee overwegen) raakt zwaar beschadigd (zie de afbeeldingen 4 en 5). Zaterdagochtend 25 augustus 2007 zijn de herstelwerkzaamheden afgerond. Ook de twaalfde wagen van trein raakt beschadigd, waarbij met name het voorste draaistel van de wagen zichtbare schade heeft als gevolg van de ontsporing. Afbeelding 4 en 5: De infrastructuur raakt zwaar beschadigd als gevolg van de ontsporing 13 van 47

14 2.6 Chronologie van gebeurtenissen Wat is er nu wanneer precies gebeurd? We zetten de gebeurtenissen op een rijtje: Tijd Omschrijving Bron 22 aug uur Wagenmeester maakt trein klaar voor vertrek te Rotterdam Maasvlakte. Verklaring uur Trein vertrekt te Rotterdam Maasvlakte. Verklaring 23 aug uur Trein passeert emplacement Arnhem. TNV Replay uur* De machinist voelt een korte, zijwaartse beweging. Verklaring uur Trein passeert de halte Duiven. TNV Replay uur Trein passeert emplacement Zevenaar. TNV Replay uur* Treindienstleider krijgt storingsmelding overweg km en informeert SMC en CMK. Verklaring uur* Treindienstleider krijgt twee overwegen op storingsmelder. Verklaring uur Storingsmonteur meldt schade infra bij treindienstleider. Deze doet alarmoproep. Verklaring uur Treinen en die Duiven naderen komen tot stilstand. Verklaring uur Trein passeert Duiven via het nevenspoor. TNV Replay uur Instanties en belanghebbenden worden geïnformeerd over de situatie. Verklaring uur Veolia Cargo wordt geïnformeerd over de vermoedelijke ontsporing trein Info Veolia uur* Medewerkers Dortmunder Eisenbahn-Veolia gaan ter plaatse. Info Veolia uur* Nevenspoor mag met snelheidsbeperking 20 km/h worden bereden. Verklaring uur* Medewerkers Veolia constateren schade aan 12 e wagen trein Info Veolia uur Nevenspoor mag met snelheidsbeperking 40 km/h worden bereden. Verklaring uur Inspectie Verkeer en Waterstaat wordt geïnformeerd over het voorval. Verslag IVW * Deze tijdstippen zijn niet nauwkeurig vastgesteld 14 van 47

15 3 Ingestelde onderzoeken In dit hoofdstuk beschrijven we hoe we te werk zijn gegaan bij het onderzoek naar de oorzaken van het voorval en wat de onderzoeksresultaten per onderzoeksvraag zijn. De centrale onderzoeksvraag in dit onderzoek is: Wat is de oorzaak van de ontsporing van de goederenwagen? Om de centrale vraag te kunnen beantwoorden zijn een aantal onderzoeken uitgevoerd. Hierin geeft de Inspectie antwoord op de volgende onderzoeksvragen: Wat zijn de bevindingen uit het onderzoek ter plaatse Hoe is de goederenwagen beladen Wat wordt geconstateerd tijdens aanvullende onderzoeken aan het materieel Welke informatie leveren de Gotcha/Quo Vadis-meetinstallaties op Welke informatie levert het uitlezen van de automatische ritregistratie op Welke informatie leveren de metingen van de Eurailscout-trein op Zijn er nog andere afwijkingen aan het spoor geconstateerd Hebben er recent soortgelijke voorvallen plaatsgevonden 3.1 Wat zijn de bevindingen uit het onderzoek ter plaatse Bij het onderzoek naar dit voorval is door de Inspectie een onderzoek ter plaatse van het incident uitgevoerd. De bevindingen van dit onderzoek worden in deze paragraaf weergegeven. Doel van het onderzoek: Bepalen of er ter plaatse van het voorval afwijkingen kunnen worden vastgesteld die het voorval hebben veroorzaakt of die bijgedragen hebben aan de oorzaak van het voorval. De melding: Het voorval heeft om 0:50 uur plaatsgevonden en is om 09:15 uur gemeld bij de Inspectie. Ook binnen ProRail is het voorval pas laat doorgemeld. Uit gegevens van ProRail blijkt dat het voorval, op basis van de informatie die in eerste instantie bekend was, is geclassificeerd in het zogenaamde A2 scenario van de calamiteitenmatrix van ProRail. Deze classificatie correspondeert met het scenario TIS1.2 uit de matrix Trein Incident Scenario (TIS) van ProRail. Dit scenario voorziet er niet in dat de Inspectie wordt gealarmeerd. Uit het onderzoek blijkt dat de late oproep nauwelijks gevolgen heeft gehad voor het onderzoek. De reparatie van de beschadigde infrastructuur is niet gestart voordat het onderzoek ter plaatse van de Inspectie was afgerond. Ook de ontspoorde wagen stond nog in Emmerich. Een inspectie van de gehele trein, inclusief de ontspoorde wagen was echter niet meer mogelijk. De loc en de andere wagens van de trein waren inmiddels opnieuw gecombineerd en reeds verder gereden ten tijde van het onderzoek ter plaatse. Omdat deze trein vrij snel na binnenkomst in Emmerich (D) is vertrokken is het onwaarschijnlijk dat een snellere alarmering van de Inspectie en ProRail het vertrek van de trein nog had kunnen voorkomen. 15 van 47

16 Hoe is het onderzoek uitgevoerd: Na de melding om 09:15 uur gaat de wachtdienst 1 e niveau van de Inspectie ter plaatse. Hij krijgt assistentie van twee collega technisch deskundige inspecteurs. Het onderzoeksteam is rond 11:45 uur ter plaatse. Omstreeks 13:30 uur komt de wachtdienst 2 e niveau ter plaatse samen met twee technisch specialisten van Delta Rail die op verzoek van de Inspectie het technisch onderzoek ondersteunen. Na een inventarisatie van de schade aan de infrastructuur te Duiven wordt besloten het team op te splitsen. De wachtdienst 1 e niveau blijft achter in Duiven om de metingen aan de infrastructuur verder te volgen. De andere wachtdienstmedewerkers verplaatsen zich naar Emmerich (D) waar de bij de ontsporing betrokken wagen staat opgesteld. Het onderzoek ter plaatse wordt omstreeks 17:00 uur afgesloten. Onderzoek ter plaatse infra: De ligging van het spoor, waar de ontsporing heeft plaatsgevonden, wordt gemeten door de Inspectie en door de procesaannemer VolkerRail. De metingen worden uitgevoerd door middel van een zogenaamde waterpasmalling. De resultaten van de beide metingen komen overeen. Verkanting Uit de metingen blijkt dat er, komende vanuit de richting Arnhem, eerst een verkantingsopbouw de ene zijde op is om vervolgens, via een geleidelijke overgang, om te slaan naar de andere zijde. De gemeten verkantingswaarden variëren van 10 mm tot +20 mm. De gemeten waarden voldoen aan de veiligheidswaarden beschreven in de norm OHD van ProRail (bodemwaarde tussen 10 mm en + 20 mm, veiligheidswaarde tussen 30 mm en +30 mm). Spoorwijdte De gemeten spoorwijdte varieert van 1439 mm tot 1446 mm. De veiligheidswaarde voor spoorwijdte beschreven in de norm OHD van ProRail moet een waarde hebben die ligt tussen minimaal 1430 mm en maximaal 1450 mm. De gemeten waarden voldoen hieraan. Verkantingsverschil (scheluwte) Het verkantingsverschil (scheluwte) is gemeten over lengten van 3 m, 6 m en 12 m: De hoogst gemeten waarden bedragen: Meetbasis 3 m: 8,5 mm; Meetbasis 6 m: 15,8 mm; Meetbasis 12 m: 26,7 mm; De gemeten waarden voldoen aan de bodemwaarden 13 mm (meetbasis 3 m) en 30 mm (meetbasis 12 m) beschreven in de norm OHD van ProRail De bodemwaarden zijn vastgesteld op 75% van de veiligheidswaarden. Onderzoek ter plaatse materieel: Het onderzoek aan de ontspoorde wagen wordt uitgevoerd door de Inspectie samen met specialisten van Delta Rail. Tijdens het onderzoek blijkt dat de wielen van het tweede wielstel (zie afbeelding 6) van het voorste draaistel beschadigd zijn. De wielen vertonen moeten van inslagen van de aangereden overwegen, ballast en bevestigingsbouten (zie de afbeeldingen 7 en 8). De wielen van het eerste wielstel vertonen geen moeten. 16 van 47

17 Rijrichting 2e wielstel voorste draaistel Afbeelding 6: positionering van het voorste draaistel en het tweede wielstel van de ontspoorde wagen Rijrichting Rijrichting Afbeeldingen 7 en 8: beschadigingen ( moeten ) op de wielen van de tweede as van het voorste draaistel. Daarnaast worden de volgende aspecten geconstateerd aan de ontspoorde wagen: Van het eerste wielstel van het voorste draaistel is aan de linkerzijde het eerste remblok gebroken. Aan de rechterzijde ontbreekt het eerste remblok. Er wordt een remblok aangetroffen voorbij de eerste overweg die door de ontspoorde wagen is beschadigd. (Veolia Cargo geeft later aan dat het gevonden remblok niet behoort bij het type wagen dat is ontspoord); De vering van de wielen van het eerste wielstel is in de eindaanslag gekomen; De geleiding van de trekhaak aan de voorzijde van de wagen is verbogen en er is een eindsteun weggebroken. Er zijn verse breukvlakken zichtbaar; De ophanging van de twee eerste wielstellen vertoont enige schade; De buffers aan de voor- en achterzijde vertonen een normaal contactvlak. Bij de buffers aan de voorzijde is het vet opgestroopt en enigszins wit; De wagenbak en het draaistel vertonen op meerdere plaatsen contactschade. 17 van 47

18 Onderzoeksresultaten: De gemeten waarden in de infrastructuur voldoen aan de veiligheidswaarden beschreven in de norm OHD van ProRail; Bij de ontspoorde wagen wordt voornamelijk schade vastgesteld aan het tweede wielstel van het voorste draaistel; De Inspectie is niet direct na het voorval gealarmeerd doordat de classificatie van het voorval door ProRail op basis van de eerste informatie niet voorziet in alarmering van de Inspectie. 3.2 Hoe is de goederenwagen beladen Doel van het onderzoek: Bepalen of er afwijkingen in de belading van de wagen zijn geconstateerd waardoor het voorval kan zijn veroorzaakt of die bijgedragen hebben aan de oorzaak van het voorval. Hoe is het onderzoek uitgevoerd: Direct na het voorval, tijdens het onderzoek ter plaatse te Emmerich (D), is de belading van de ontspoorde wagen visueel geïnspecteerd. Onderzoek: Tijdens de visuele controle is vastgesteld dat de belading gelijkmatig over de wagen is verdeeld (zie afbeelding 9). Dit komt overeen met de verklaring van de wagenmeester die de trein vertrekgereed heeft gemaakt. Deze geeft aan dat hij tijdens de technische controle van de wagens geconstateerd heeft dat de belasting van de vering van de wagens gelijkmatig is. Hieruit kan worden opgemaakt dat de wagens op de juiste wijze beladen zijn. Afbeelding 9: de belading van de ontspoorde wagen. Onderzoeksresultaten: De lading van de ontspoorde wagen is gelijkmatig over de wagen verdeeld. 18 van 47

19 3.3 Wat wordt geconstateerd tijdens aanvullende onderzoeken aan het materieel Doel van het onderzoek: Bepalen of er afwijkingen aan het materieel kunnen worden vastgesteld die het voorval hebben veroorzaakt of die bijgedragen hebben aan de oorzaak van het voorval. Hoe is het onderzoek uitgevoerd: De Inspectie heeft het ontspoorde draaistel enkele dagen na het voorval te Emmerich (D) samen met Delta Rail nogmaals visueel geïnspecteerd en later technisch onderzocht in de werkplaats van Dortmunder Eisenbahn-Veolia te Dortmund (D). Onderzoek: Op maandag 27 augustus zijn door de Inspectie en Delta Rail metingen verricht aan de wielstellen van de ontspoorde wagen. Met name zijn de profielen, de wieldikten, de speermaten en de Qr-maten gemeten. Opvallende constateringen daarbij waren: De speermaten van het eerste wielstel van het voorste draaistel (meetwaarden 1365,8 mm, 1352,0 mm en 1353,7 mm) wijken sterk af van de norm die is gesteld in bijlage 1 behorend bij artikel 5 van de Regeling spoorverkeer. De norm geeft aan dat de waarden zich moeten bevinden tussen 1363 mm en 1357 mm; Het verschil in wieldiameter tussen de wielen links en rechts van de beide wielstellen van het draaistel bedraagt 1,0 mm; Uit wiel-profielmetingen blijkt dat de profielen van het tweede wielstel meer gesleten zijn dan die van de andere wielstellen. Met name het linkerwiel van het tweede wielstel vertoont een sterke flensslijtage; Het linkerwiel is aan de hakzijde iets uitgewalst. Op 12 oktober 2007 is door de Inspectie en Delta Rail nader onderzoek uitgevoerd aan het voorste draaistel van de twaalfde wagen. Dit onderzoek heeft plaatsgevonden in de werkplaats van Dortmunder Eisenbahn-Veolia te Dortmund (D). Een resultaat van dit onderzoek is dat de as van het eerste wielstel in het midden een slag van 11,3 mm heeft. De as is dus krom. De loopvlakken van de wielen van het eerste wielstel vertonen echter geen sporen die duiden op een kromme as. Afbeeldingen 10 en 11: de profielen van het linker- en rechterwiel van het ontspoorde wielstel. 19 van 47

20 Er zijn ook wielprofielmetingen uitgevoerd waaruit opnieuw bleek dat de wielflens van het linkerwiel van het ontspoorde wielstel veel scherper is dan de wielflens van het rechterwiel (zie de afbeeldingen 10 en 11). Ook de onrondheid van de wielen van het ontspoorde draaistel is gemeten. Volgens de norm uit UIC is maximaal 0,5 mm onrondheid toelaatbaar. Tijdens de metingen aan de linkerwielen worden afwijkingen van 1,8 en 3,7 mm gemeten. Het is mogelijk dat de grootste gemeten waarde is beïnvloed door beschadigingen aan het betreffende wiel. Dit ondanks dat de metingen over een grotere afstand op het wiel hebben plaatsgevonden. De metingen aan het andere wiel (1,8 mm afwijking) zijn veel meer betrouwbaar omdat dit wiel veel minder beschadigingen heeft opgelopen als gevolg van de ontsporing. Uit navraag bij Veolia Cargo en in de werkplaats naar de onderhoudshistorie van de ontspoorde wagen blijkt dat de assen in 2004, een jaar na revisie van de wagen, zijn uitgewisseld. De reden van de uitwisseling van de assen is onbekend. In 2006 en 2007 is de wagen drie keer in onderhoud geweest. Er zijn daarbij echter alleen controles en testen uitgevoerd. Er zijn in de onderhoudshistorie van de ontspoorde wagen geen aspecten geconstateerd die aan het voorval gerelateerd kunnen worden. Onderzoeksresultaten: Uit metingen aan de ontspoorde wagen blijkt dat de speermaten van het voorste wielstel van het voorste draaistel van de wagen afwijken van de norm; De oorzaak hiervan is dat de betreffende as krom is; De wieldiameter van de linkerwielen van het draaistel verschilt t.o.v. de wieldiameter van de rechterwielen; Het linkerwiel van het tweede wielstel van het voorste draaistel vertoont een sterke flensslijtage. Dit blijkt ook uit wiel-profielmetingen; De linkerwielen van het ontspoorde draaistel hebben een grote afwijking voor wat betreft onrondheid; In 2004 zijn de assen van de ontspoorde wagen uitgewisseld. De reden hiervan is onbekend; In 2006 en 2007 is de wagen drie keer voor onderhoud in de werkplaats geweest. Er zijn daarbij alleen controles en testen uitgevoerd; Er zijn in de onderhoudshistorie van de ontspoorde wagen geen aspecten geconstateerd die aan het voorval gerelateerd kunnen worden. 3.4 Welke informatie leveren de Gotcha/Quo Vadis-meetinstallaties op Doel van het onderzoek: Verkrijgen van gegevens met betrekking tot het loopwerk van trein tijdens de betreffende rit. 20 van 47

21 Hoe is het onderzoek uitgevoerd: De meetgegevens van de meetpunten van het systeem Gotcha/Quo Vadis, op het traject waarop trein heeft gereden, zijn geanalyseerd. Onderzoek: Sinds enkele jaren liggen langs de spoorlijnen verspreid over het land Gotcha/Quo Vadismeetinstallaties. Deze meetinstallaties worden beheerd door ProRail. Ze bestaan uit vier glasvezelsensoren in het spoor (twee aan elke zijde) en een antenne voor materieelherkenning. Het systeem produceert optische signalen. Wanneer een treinwiel een meetinstallatie passeert dan buigt de spoorstaaf iets door. Het optische signaal verandert hierdoor van richting. Dit wordt gemeten en de meetwaarde wordt omgezet in een elektrisch signaal. Dat signaal wordt gekoppeld aan het materieelnummer. Van iedere passerende trein worden de meetgegevens doorgestuurd naar een centrale computer. Deze meetgegevens gebruikt ProRail om het onderhoud aan de railinfrastructuur op een efficiëntere manier uit te voeren. NedTrain gebruikt de gegevens om loopvlakdefecten aan wielen, zoals bijvoorbeeld vlakke plaatsen, te achterhalen. Door deze defecten sneller te achterhalen en te repareren worden grote onderhoudskosten, aan infrastructuur en materieel, voorkomen. Langs het traject dat is afgelegd door trein op de avond van het voorval, liggen vier Gotcha/Quo Vadis-meetinstallaties. In volgorde van passage door trein liggen de installaties ter hoogte van Kijfhoek, Moordrecht aansluiting, Maarn en Duiven (vóór de plaats waar de trein is ontspoord). De meetgegevens van twee sensoren van de meetinstallatie te Duiven zijn weergegeven in afbeelding 12. Afbeelding 12: meetgegevens van de Gotcha/Quo Vadis-meetinstallatie te Duiven van trein van 47

22 De blauwe lijn geeft de meetgegevens van het rechterwiel weer. De meetgegevens van het linkerwiel zijn weergegeven met een groene lijn. Wanneer een wielstel een normale loop heeft dan zullen de pieken voor het linker en het rechterwiel geen grote verschillen vertonen. Naarmate de pieken van het linker en rechterwiel meer verschillen is de belasting van de wielen op het spoor ongelijkmatiger. Per wielstel is in de grafiek een piek naar beneden weergegeven. Een draaistel is zichtbaar door twee pieken kort bij elkaar. De vier wielstellen van de twaalfde wagen van trein hebben de volgordenummers 51 t/m 54. Het ontspoorde wielstel (as 52) is aangegeven in de grafiek. De piek links van dit wielstel wordt veroorzaakt door wielstel 51. Rechts naast wielstel 52 zijn de pieken zichtbaar van de wielstellen van het tweede draaistel van de twaalfde wagen (wielstellen 53 en 54). Uit een analyse door deskundigen van Lloyd s Register Rail Europe blijkt dat het volgende uit de grafiek kan worden opgemaakt: Op de bovenzijde van de groene sinusvormige figuur bij wielstel 52 zijn oneffenheden zichtbaar. Deze oneffenheden duiden op oneffenheden op het loopvlak van het linkerwiel van wielstel 52. Bij de andere assen en bij het rechterwiel van wielstel 52 zijn deze oneffenheden niet zichtbaar; De groene pieken van wielstel 51 en wielstel 52 zijn bijna 2 keer zo groot als de blauwe pieken van dezelfde wielstellen. Dit geeft aan dat de rechterwielen van de twee wielstellen 40% tot 50% minder wieldruk produceren dan de linkerwielen. Hieruit kan worden opgemaakt dat het voorste draaistel van de twaalfde wagen naar links overhelt; De groene en blauwe pieken van de wielstellen 53 en 54 zijn nagenoeg even groot en vertonen geen oneffenheden. Hieruit kan worden opgemaakt dat dit draaistel geen problemen heeft. Het probleem concentreert zich op het voorste draaistel van de twaalfde wagen. Uit de meetgegevens van de Gotcha/Quo Vadis-meetinstallaties te Kijfhoek, Moordrecht aansluiting en Maarn kan worden opgemaakt dat de aanzienlijke verschillen in wieldruk tussen het linker en rechterwiel van het tweede wielstel van de twaalfde wagen tijdens de gehele rit aanwezig zijn geweest. Volgens de deskundige van Lloyd s Register Rail Europe zijn de gemeten verschillen echter niet zodanig groot dat dit zichtbaar is wanneer de wagen stilstaat. Onderzoeksresultaten: Uit meetgegevens van Gotcha/Quo Vadis blijkt dat de beide linkerwielen van het ontspoorde draaistel ongeveer twee keer zo veel wieldruk produceren dan de rechterwielen van het draaistel; Tevens blijkt dat er tijdens de gehele rit een groot defect op de wielband van het ontspoorde wielstel aanwezig was; Uit dezelfde meetgegevens blijkt dat tijdens de gehele rit het voorste draaistel van de twaalfde wagen naar links overhelt. 22 van 47

23 3.5 Welke informatie levert het uitlezen van de automatische ritregistratie op Doel van het onderzoek: Vaststellen met welke snelheden trein heeft gereden en of de trein ter plaatse van de ontsporing geremd is geweest. Hoe is het onderzoek uitgevoerd: De in de Automatische Ritregistratie (ARR) geregistreerde gegevens zijn uitgelezen en geanalyseerd; Onderzoek: In de werkplaats van Veolia Cargo te Duisburg (D) is de Automatische Rit Registratie-module (ARR) van de locomotief C uitgelezen. De geregistreerde gegevens van 23 augustus 2007 van 0:47 uur tot 1:00 uur zijn geanalyseerd (zie afbeelding 13). De ontsporing vindt ongeveer om 0:50 uur plaats. Uit de gegevens blijkt het volgende: In het genoemde tijdsinterval zijn geen remmingen ingezet; In het genoemde tijdsinterval neemt de snelheid toe van 50 m/h (80 km/u) tot 65 m/h (104 km/u); Om 0:50 uur rijdt de trein met een snelheid van ongeveer 63 m/h (101 km/u). Er is geen rekening gehouden met eventuele afwijkingen in het meetsysteem. Door toleranties in het meetsysteem zouden de geregistreerde snelheden enkele km/h hoger of lager uit kunnen vallen. Afbeelding 13: gedeelte van de geregistreerde ARR-gegevens van trein De door de railinfrastructuur maximaal toegestane baanvaksnelheid voor goederentreinen is ter plaatse 100 km/u (bijlage 16 aslasten en tonmetergewichten van de netwerkverklaring van ProRail). Voor reizigerstreinen geldt een baanvaksnelheid van 130 km/h. 23 van 47

24 De hoogst toegestane snelheid volgens de beremmingsstaat van de trein is 90 km/u (zie bijlage 5). De trein overschrijdt deze maximumsnelheid. De maximumsnelheid op de beremmingsstaat kan meerdere redenen hebben. Voor wat betreft de spoorwegveiligheid zijn de minimale remafstanden en de technische eigenschappen van alle voertuigen van belang. Daarmee wordt gegarandeerd dat een trein tijdig voor ieder stoptonend sein tot stilstand kan worden gebracht. In dit geval had de trein een beschikbaar rempercentage van 64%. Volgens bijlage 2, behorende bij artikel 8, eerste lid, van de Regeling spoorverkeer mag een goederentrein met dat rempercentage met een maximale snelheid van 95 km/u worden ingelegd. Daarnaast kunnen materieeltechnische aspecten de maximaal toegestane snelheid beperken. In de wagenlijst van trein 47719, opgesteld door Veolia Cargo, staat vermeld dat het een wagen van het type Fal betreft. De ontspoorde wagen is echter van het type Fals en is voorzien van Y-25 draaistellen met vaste (niet-verende) glijdstukken. Uit een document van de nationale Bulgaarse toezichthouder blijkt dat beladen wagens van dit type geschikt zijn voor snelheden van maximaal 100 km/u. Bij leeg vervoer is de maximale snelheid waarmee de wagen vervoerd mag worden 120 km/u. Onderzoeksresultaten: Uit de in de ARR-installatie geregistreerde gegevens blijkt dat de machinist, op het spoor waar de ontsporing plaatsvindt, geen remmingen uitvoert; Uit de gegevens blijkt dat de trein ter hoogte van de ontsporing een snelheid van 101 km/u heeft; Uit de gegevens blijkt dat de trein op het baanvak rijdt met een maximum snelheid van 104 km/u terwijl de hoogst toegestane snelheid volgens de beremmingsstaat van de trein 90 km/u is; De ontspoorde wagen is van het type Fals, is voorzien van vaste (nietverende) sluitstukken en mag worden vervoerd met snelheden van 100 km/u (beladen) en 120 km/u (leeg). 3.6 Welke informatie leveren de meetgegevens van de Eurailscoutmeettrein op Doel van het onderzoek: Bepalen of er afwijkingen aan de infrastructuur kunnen worden vastgesteld die het voorval hebben veroorzaakt of die bijgedragen hebben aan de oorzaak van het voorval. Hoe is het onderzoek uitgevoerd: De meest recente meetgegevens van de Eurailscout meettrein zijn opgevraagd en geanalyseerd. Onderzoek: De spoorinfrastructuur moet voldoen aan de normen beschreven in de Regeling hoofdspoorweginfrastructuur. Dit geldt met name voor spoor dat nieuw wordt opgeleverd na inwerkingtreding van de spoorwegwet op 1 januari Omdat het spoor waar het voorval plaatsvond bestaand spoor was op het moment dat de Spoorwegwet van kracht 24 van 47

25 werd, geldt voor deze infrastructuur artikel 22 van de regeling. In dit artikel staan eisen voor een aantal veiligheidskritische aspecten van de infrastructuur beschreven waaraan het bestaande spoor moet voldoen. De andere normen beschreven in de regeling zijn niet op het spoor van toepassing. Voor het onderhoud van de spoorwegen heeft ProRail instandhoudingsspecificaties opgesteld. Tot 1 mei 2007 stonden de instandhoudingsspecificaties beschreven in document OHD Spoorinfra - Baan en Overwegen deel 1, versie 1. De normen die hierin vermeld staan komen overeen met de normen die vermeld staan in de Regeling hoofdspoorweginfrastructuur. Sinds 1 mei 2007 hanteert ProRail Inframanagement voor het onderhoud van de sporen instandhoudingsspecificaties die beschreven staan in het document met kenmerk OHD Veel van de uiterste waarden voor de veiligheidskritische aspecten van de infrastructuur zijn verruimd t.o.v. de eerdere specificaties. De normen komen daarmee niet overeen met de normen die vermeld staan in de Regeling hoofdspoorweg-infrastructuur. Bij ProRail zijn de meest recente meetgegevens van de Eurailscout meettrein opgevraagd met betrekking tot het betreffende spoor. In eerste instantie zijn de meetwaarden ontvangen die zijn weergegeven met als kader de normen uit de instandhoudingsspecificaties, die van kracht waren vóór 1 mei 2007 (zie bijlage 6). In dit overzicht is zichtbaar dat een tiental meters voor de plaats waar de goederenwagen is ontspoord (km 100.8) er een behoorlijke scheluwte in het spoor is gemeten, die de norm overschrijdt (rode deel van de sinusvorm). Direct daarna is een schift naar links in het spoor gemeten, die de norm overschrijdt. Direct daarna vindt de ontsporing plaats. Later zijn dezelfde meetwaarden ontvangen, weergegeven met als kader de normen uit de instandhoudingsspecificaties OHD , die gelden vanaf 1 mei 2007 (zie bijlage 7). In dit schema wordt scheluwte benoemd als verkantingsverschil. Er is in dit overzicht opnieuw zichtbaar dat het gemeten verkantingsverschil tussen km en groter is dan ervoor en erna. De sinusvorm wordt nu echter niet rood van kleur omdat de meetwaarden binnen de gestelde normwaarden blijven. In de weergave van de schift is hetzelfde zichtbaar. Omdat de schift nu binnen de normwaarde blijft is de weergave minder opvallend. In opdracht van ProRail heeft Lloyd s Register Rail Europe een onderzoek uitgevoerd naar het voorval. Een onderdeel van dit onderzoek is een analyse van de afwijkingen aan de infrastructuur zoals die gemeten zijn door de Eurailscout meettrein. Uit het rapport dat is opgesteld naar aanleiding van het onderzoek, blijkt het onderstaande (letterlijke tekst): Scheluwte De maximaal aanwezige scheluwte is circa 11 mm op een meetbasis van 6 m, ofwel circa 2,2 promille. Dit geeft een wielontlasting die significant (maar niet zeer groot) zal zijn. Verkanting De afwijkingen in het verkantingsverloop (zie onderste figuur in bijlage 6) hebben een golflengte van 34 m. Bij een snelheid van 101 km/u komt dit overeen met een aanstootfrequentie van 0,8 Hz. Deze frequentie ligt in dezelfde range als de verwachte rolfrequentie van een beladen goederenwagen. Hieruit zou gesteld kunnen worden dat het 25 van 47

26 berijden van deze spoorafwijking de goederenwagen kortstondig in een opslingerende rolbeweging brengt, waardoor ontlasting van de wielen optreedt. Schift Er is een schiftslag naar links aanwezig. Binnen een tijdsbestek van 0,5 seconde verandert de schift van +2mm naar 4 mm en +3 mm. Dit hoeft normaal gesproken geen grote voertuigreactie op te leveren zolang er voldoende spoorspel aanwezig is tussen wiel en rail. Echter doordat de flens van het linkerwiel van het ontspoorde wielstel tegen de spoorstaaf scheef liep, heeft dit geresulteerd in een directe impact op het wielstel waardoor de snelle verandering van de schift het wielstel beurtelings van links naar rechts heeft geforceerd. Spoorwijdte De gemeten spoorwijdte is voor rechtdoorgaand spoor significant hoger dan nominaal; over het gehele spoordeel nabij de ontsporingslocatie is deze groter dan 1441 mm met pieken tot 1446 mm. Deze waarden liggen nog ruim binnen de veiligheidswaarde volgens OHD00022: 1450 mm. Echter de grotere spoorwijdte en het hieruit resulterende grotere spoorspel maakt het mogelijk om met het scheef lopende wielstel een grotere aanloophoek met de spoorstaaf te kunnen hebben. Een grotere aanloophoek resulteert in het eerder oplopen van het wiel. Uit het onderzoek van Lloyd s Register Rail Europe blijkt dat de in OHD vastgestelde norm voor scheluwte nagenoeg gelijk is aan de Europese norm beschreven in EN van november Deze norm laat relatief veel scheluwte toe. Lloyd s geeft aan dat de grenswaarden beschreven in de EN-norm in Europa algemeen worden gehanteerd als absoluut maximale scheluwte. Dezelfde waarden worden ook toegepast voor het bepalen van de ontsporingsveiligheid van railvoertuigen. De norm voor scheluwte die door Prorail wordt gehanteerd, is ruim maar valt voor enkelvoudige afwijkingen binnen de norm. Voor meervoudige afwijkingen is dit onvoldoende en dienen de combinaties van afwijkingen, inclusief de voertuigeffecten te worden beoordeeld. Lloyd s geeft aan dat extra wielontlasting, bijvoorbeeld door een rolbeweging van het voertuig (verkantingsafwijking) of het optreden van grote zijdelingse krachten tussen wiel en rail (door een schiftslag), het voertuiggedrag kritisch kan maken. ProRail maakt gebruik van het systeem Pupil om de ligging van een spoor in kaart te brengen en na te gaan of er onveilige aspecten in het spoor aanwezig zijn die moeten worden hersteld. Middels Pupil worden zowel de afzonderlijke parameters als het voertuigeffect (exclusief de spoorwijdte) beoordeeld. In het voertuigeffect wordt het dynamisch gedrag van voertuigen als reactie op afwijkingen in de infrastructuur meegenomen. De voertuigeffect dat wordt getoond naar aanleiding van de laatste meting vóór de ontsporing (zie bijlage 7, tweede rij) toont een rustig beeld. Dit beeld geeft aan dat de infrastructuur ter plaatse van de ontsporing niet tot een onveilige voertuigreactie zal leiden. 26 van 47

27 Onderzoeksresultaten: De instandhoudingsspecificaties beschreven in OHD en die sinds 1 mei 2007 gelden komen niet overeen met de normen die vermeld staan in de Regeling hoofdspoorweginfrastructuur; Uit metingen van de Eurailscout meettrein, enkele maanden voor het voorval, blijkt dat de infrastructuur voldoet aan de normen zoals die staan beschreven in de Instandhoudingsspecificaties OHD ; Uit dezelfde metingen blijkt dat de infrastructuur ter plaatse niet voldoet aan de normen voor scheluwte en schift zoals die staan beschreven in de instandhoudingsspecificaties OHD , versie 1 die golden vóór 1 mei 2007; Uit onderzoek van Lloyd s Register Rail Europe blijkt dat de normwaarde voor scheluwte in het onderhoudsdocument OHD ruim is vastgesteld maar voor enkelvoudige afwijkingen binnen de norm valt. Voor meervoudige afwijkingen is dat onvoldoende en dienen de combinaties van afwijkingen inclusief de voertuigeffecten te worden beoordeeld. Het voertuigeffect uit het systeem Pupil geeft niet aan dat de infrastructuur ter plaatse van de ontsporing tot een onveilige voertuigreactie zal leiden. 3.7 Zijn er nog andere afwijkingen aan het spoor geconstateerd Doel van het onderzoek: Bepalen of er afwijkingen aan de infrastructuur kunnen worden vastgesteld die het voorval hebben veroorzaakt of die bijgedragen hebben aan de oorzaak van het voorval. Hoe is het onderzoek uitgevoerd: Bij ProRail is de onderhoudshistorie van het betreffende spoor opgevraagd. Onderzoek: Naar aanleiding van het voorval is bij ProRail Inframanagement de onderhoudshistorie opgevraagd van het spoor waarop de ontsporing heeft plaatsgevonden. In haar reactie geeft ProRail aan dat: er in de twee maanden voorafgaand aan het voorval tijdens de inspectie Baan geen afwijkingen aan de infra zijn geconstateerd; de Ultrasoontrein op 12 augustus 2007 het baanvak Arnhem Velperbroek Aansluiting Zevenaar heeft gemeten en daaruit zijn geen gebreken geconstateerd die voor nacontrole in aanmerking kwamen; er in de drie maanden voorafgaand aan het voorval geen vernieuwingswerkzaamheden op het betreffende spoor zijn uitgevoerd; In de maanden volgend op het voorval zijn er bij de Inspectie twee meldingen binnengekomen van machinisten die aangeven dat de infrastructuur ter plaatse van de ontsporing in hun beleving reeds gedurende langere tijd niet voldoet. Ook geven de machinisten aan dat zij hun ervaring meerdere keren gedeeld hebben met de dienstdoende treindienstleider, maar dat zij de indruk hebben dat er geen maatregelen zijn genomen na hun meldingen. In de logboekmeldingen van ProRail in het jaar 2007 staan geen meldingen m.b.t. de kwaliteit van de infrastructuur te Duiven. 27 van 47