COPD-richtlijn Transmurale Regionale Richtlijn COPD Midden-Brabant
Werkgroep Disease Management Programma COPD: Drs. J.M.A.M. Retera longarts Drs. F.L.M.H.G. Palmen longarts tot 01/10/08 Drs. J.M.M. Lombarts huisarts Drs. H.P.E. de Vries huisarts Drs. W.G.P. Mulder huisarts Drs. F.W.M. Schormans huisarts Mevr. J.M.C. Kivits praktijkondersteuner Mevr. J.L.M. van Beugen-Zomers longverpleegkundige Mevr. C.M.S. Bogaers manager diëtetiek Mevr. H. van Stiphout diëtist Mevr. F. Borgman fysiotherapeut Mevr. A. Stuart fysiotherapeut Dhr. M.P.M. van den Broek fysiotherapeut Drs. F.M. Blessing huisarts Dhr. R. Hendriks Rose-Phoenix Mevr. drs. R.S.A. Kramer LHV Mevr. drs. A.M.S. Cromwijk Zorgnetwerk Midden-Brabant Werkgroep COPD TRFC: Drs. J.M.A.M. Retera longarts Drs. F.L.M.H.G. Palmen longarts tot 01/10/08 Drs. W.G.P. Mulder huisarts Drs. W. Stenvers huisarts Dr. S.W. Zielhuis ziekenhuisapotheker i.o. Mevr. drs. S. Schols apotheker Drs. G.J.A.M. van Gorp verpleeghuisarts Mevr. E. Vugs longverpleegkundige Mevr. A. van Leeuwen POH / longverpleegkundige Mevr. J.L.M. van Beugen - Zomers longverpleegkundige Mevr. drs. M.A.A.E. Cusiel TRFC-bureau Mevr. drs. A.M.J. van Nunen TRFC-bureau Fotografie: Johan Lemmers (ziekenhuisapotheek) Zorgnetwerk Midden-Brabant Bezoekadres: Hasseltveste, dr Deelenlaan 9, 5042 AD Tilburg Postadres: Postbus 5048, 5004 EA Tilburg T: (013) 465 73 55 F: (013) 536 88 00 www.zorgnetwerkmb.nl Copyright 2009 TRFC
COPD-richtlijn Transmurale Regionale Richtlijn COPD Midden-Brabant
Inhoudsopgave Inhoudsopgave 4 Inleiding 6 Diagnostiek 8 Inleiding 8 Inhoud en organisatie in de huisartsenpraktijk 8 Keuze spirometer 9 Samenwerking met longartsen in de ziekenhuizen 10 Zorg voor COPD-patiënten GOLD IV 12 Niet-medicamenteuze behandeling 14 Beweegprogramma voor COPD-patiënten GOLD I en II 15 Voedingsprogramma voor COPD-patiënten met ondergewicht 16 Voedingsprogramma voor COPD-patiënten met overgewicht 19 Stoppen met roken programma 19 Medicamenteuze behandeling 20 Stappenplan 20 Ongewenste medicatie 22 Medicatieschema 22 Medicamenteuze behandeling van exacerbaties 23 Medicatieschema s bij exacerbaties 24 Inhalatie instructie 25 Beslisboom bij de toedieningsvormen 26 Bijlage 1: Beschikbare toedieningsvormen per medicijn 27 Bijlage 2: Inhalatie-instructie per toedieningsvorm van het Astmafonds Bijlage 3: Inhalatieinstructie om mee te geven aan de patiënt Bijlage 4: Adviezen en uitleg voor medicijngebruikers met COPD Bijlage 5: Formulier longfunctiemeting huisarts Bijlage 6: Patiëntenkompas losbladig toegevoegd losbladig toegevoegd losbladig toegevoegd losbladig toegevoegd losbladig toegevoegd
COPD-richtlijn
Inleiding Het doel van het Disease Management Programma COPD regio Midden-Brabant is het bevorderen van de beschikbaarheid, kwaliteit en doelmatigheid van de zorg voor patiënten met COPD in Midden-Brabant. Hierbij moet, meer dan tot nu toe het geval was, sprake zijn van een geïntegreerde zorgketen die uitgaat van het zorgcontinuüm vanuit patiëntenperspectief. Centraal staat de zorgverlening in de eerste lijn, met een nadrukkelijke aansluiting en afstemming met de tweede lijn. De regionale afspraken zijn onder te verdelen in de medicamenteuze behandeling van COPD en de niet-medicamenteuze behandelingen. Beide onderdelen treft u in deze publicatie. De niet-medicamenteuze behandeling is gebaseerd op de bestaande NHGstandaard M26. De samenwerkingsafspraken binnen de regio zijn uitgewerkt in stroomschema s. Afspraken zijn gemaakt over de inhoud en organisatie van de huisartsenpraktijk en de kwaliteitseisen die gesteld worden aan een COPD-spreekuur, de samenwerking met longartsen, fysiotherapeuten en diëtisten, deskundigheidsbevordering binnen de huisartsenpraktijk en afspraken over de zorg voor COPD GOLD IV patiënten. De medicamenteuze behandeling van COPD is gericht op het zo mogelijk verbeteren van de longfunctie, verminderen van de klachten en het voorkomen van exacerbaties. De doelen op langere termijn zijn het voorkomen of vertragen van een versnelde achteruitgang van de longfunctie en het voorkomen of uitstellen van complicaties en invaliditeit. Bij de medicamenteuze behandeling van COPD wordt voornamelijk gebruik gemaakt van inhalatiemiddelen. Klachten worden symptomatisch behandeld met bronchusverwijders. Er bestaat in de literatuur nogal eens verschil van inzicht. Er is geen evidence voor het gebruik van inhalatiecorticosteroïden bij COPD. Wel zijn er aanwijzingen dat inhalatiecorticosteroïden bij patiënten met (matig) ernstig COPD de klachten doen verminderen en de frequentie van (ernstige) exacerbaties doen afnemen. Er is getracht een richtlijn te maken waarbij zoveel mogelijk rekening wordt gehouden met literatuur, maar ook met praktijkervaring, gezien het ontbreken van algehele consensus in de literatuur. 6
7
Diagnostiek Inleiding Alle inhoudelijke afspraken zijn gebaseerd op de NHG-standaard M26 (herziene versie juli 2007). Inhoud en organisatie in de huisartsenpraktijk Het screenen en inkaarten van patiënten met COPD vindt plaats in de huisartsenpraktijk. Veelal door een praktijkondersteuner, onder supervisie van de huisarts. Om het COPD spreekuur optimaal te laten verlopen zijn kwaliteitseisen opgesteld. Deze eisen hebben zowel betrekking op de inrichting van het spreekuur als op de kwaliteit en uitvoering van de spirometrie. De expertise van de longarts wordt in de regio zeer nadrukkelijk ingezet bij deskundigheidsbevordering, toetsing en feedback. De praktijken zullen op structurele basis feedback ontvangen van de longarts op de kwaliteit van de spirometrie, en dan zowel op de uitvoering als op de interpretatie. Kwaliteitseisen COPD-spreekuur: - de praktijkondersteuner heeft affiniteit met en kennis van COPD en onderhoudt deze kennis - de praktijk neemt 2x per jaar deel aan de intervisiegroep onder leiding van een longarts en vraag schriftelijke feedback op spirometrie - in de praktijk zijn geprotocolleerde afspraken rondom werkwijze en verantwoordelijkheden - er is ruimte beschikbaar voor het categorale COPD-spreekuur - er is in de praktijk een draaiboek waarin organisatie en inhoud van het spreekuur is beschreven. DIAGNOSTIEK Eerste deel stroomschema diagnostiek ICPC en/of Medicatie Nieuwe patiënten Analyse hulpvraag (POH) Analyse hulpvraag (HA) Vermoeden COPD? (POH/HA) NEE JA Besluit longfunctiemeting (HA) NEE JA Uitvoeren longfunctie-onderzoek 8
DIAGNOSTIEK Tweede deel stroomschema diagnostiek Uitvoeren longfunctie-onderzoek Praktijk HA Elders Bespreken uitslag HA COPD? JA COPD? TWIJFEL COPD? NEE Behandeltraject Diagnostisch consult longarts en behandeladvies Classificatie GOLD score Behandelplan per COPD-patiënt door HA + Voorlichting Keuze spirometer De spirometriemeting vindt bij voorkeur binnen de huisartsenpraktijk plaats, mits de kwaliteit in de praktijk gegarandeerd kan worden. Kwaliteitseisen die aan de spirometriemeting in de huisartsenpraktijk gesteld worden: - er is een gevalideerde spirometer/longfunctiemeter in de praktijk aanwezig - de praktijk heeft protocollair onderhoud en eventueel ijking van het apparaat vastgelegd - uitvoering van de spirometrie geschiedt volgens de richtlijnen zoals de NHG heeft vastgelegd. Praktijken die geen faciliteiten voor longfunctiemeting hebben, moeten terugvallen op een externe voorziening. Spirometers zijn er in vele verschillende uitvoeringen en kosten tussen 900 en 3500 euro. Een handspirometer als enige instrument voor longfunctiemetingen in de praktijk raden wij niet aan. De keuze voor een bepaalde spirometer berust doorgaans op een aantal overwegingen, bijvoorbeeld de aanschafprijs, gebruiksvriendelijkheid en de beschikbaarheid van een koppeling tussen spirometer en huisartsinformatiesysteem. In het Productoverzicht Spirometers zijn de belangrijkste kenmerken van alle in Nederland verkrijgbare diagnostische Spirometers aangegeven. Dit overzicht wordt ieder half jaar bijgewerkt. Met diagnostisch wordt bedoeld dat het met de spirometer mogelijk is om longfunctiediagnostiek te verrichten zoals de NHG-standaarden voor COPD en 9
BEHANDELING EERSTE LIJN Eerste deel stroomschema behandeling COPD patiënt FEV1 > 50% GOLD I en II FEV1 < 50% GOLD III en IV Patiënt stabiel HA medicatie advies Patiënt niet stabiel Patiënt stabiel +voorlichting Diagn./therapeut. advies door longarts Stabiel JA < 2 exc./jr. Comm. Longarts/HA Comm. Longarts/HA Stabiel Nee > 2 exc./jr. 2e lijn Stabiel JA Niet-medicamenteuze behandeling Astma die aanbevelen. Het overzicht is gebaseerd op informatie die van de leveranciers is ontvangen. Lees naast de informatie die in het overzicht is weergegeven ook de algemene informatie over spirometers. N.B.: De NHG-standaard COPD geeft ten aanzien van de diagnostiek aan dat de FEV1, de FVC en een flow-volumecurve moeten worden bepaald. De handspirometers geven geen flow-volumecurve en zijn daarom ongeschikt voor de diagnostiek van COPD. Vragen over dit overzicht kunt u richten aan cahagsecretariaat@nhg.org U treft een goed produktoverzicht van diagnostische spirometers op www.ngh.artsennet.nl. Deze site wordt ieder half jaar geactualiseerd. Voorlopig maakt het projectteam nog geen keuze voor een specifieke longfunctiemeter. In de toekomst is centrale inkoop niet uitgesloten. Samenwerking met de longartsen in de ziekenhuizen De doelstelling is de zorg rond de COPD-patiënt zo te organiseren dat optimale zorg wordt verleend door de juiste persoon en op de juiste plek. Daartoe zijn werkafspraken gemaakt over de (tijdelijke) overdracht van zorg van de huisarts naar de longarts. In grote lijnen is de afspraak: a. Op basis van longfunctie: Bij een longfunctie FEV1> 50% geschiedt de zorg onder regie van de huisarts. Bij een longfunctie FEV1< 50% vindt consultatie van de longarts plaats. In onderling overleg bepalen huisarts en longarts wie de zorg op zich neemt. b. Op basis van GOLD en MRC indeling: GOLD I/II stabiel: zorg in de eerste lijn, regie door de huisarts GOLD I/II niet stabiel: patiënt naar longarts voor diagnose en therapeutisch advies 10
GOLD III stabiel: zorg in de eerste lijn, minimaal 1x per jaar consult longarts GOLD III niet stabiel: zorg onder regie van de longarts tot stabiele fase bereikt GOLD IV zie protocol Zorg voor COPD-patiënten GOLD IV (2004). Bij twijfel over diagnose (comorbiditeit, moeilijk te interpreteren longfunctie) en/of bij discrepantie tussen subjectieve klachten en GOLD-score verwijst huisarts naar longarts. Bij de verwijzing worden de MRC-score en de GOLD-indeling ingevuld via bijgevoegd schema. Toelichting MRC-score De MRC-score is een waarde tussen 0 en 5: 0 = ik heb geen last van kortademigheid 1 = ik heb alleen last van kortademigheid bij zware inspanning 2 = ik word alleen kortademig als ik me moet haasten op vlak terrein of tegen een lichte helling op 3 = door mijn kortademigheid loop ik op vlak terrein langzamer dan andere mensen van mijn leeftijd, of moet ik stoppen om op adem te komen als ik mijn eigen tempo loop 4 = na ongeveer 100 meter lopen op vlak terrein moet ik na een paar minuten stoppen om op adem te komen 5 = ik ben te kortademig om het huis uit te gaan, of ik ben kortademig tijdens het aan- of uitkleden GOLD 0 GOLD I GOLD II GOLD III GOLD IV MRC 1 MRC 2 MRC 3 MRC 4 MRC 5 De longartsen nemen bij alle COPD-patiënten die worden doorverwezen de MRC-score af. De koppeling van de MRC-score en de GOLD-indeling maakt het mogelijk inzicht te verschaffen in de discrepantie die ervaren wordt tussen klachten enerzijds en objectieve maten anderzijds. Met de uitkomst van dit onderzoek hopen we de inhoud van het diagnostisch consult verder te verfijnen. De longartsen bieden ondersteuning aan de huisartsen bij de interpretatie van longfunctiemetingen die in de huisartsenpraktijken afgenomen worden. Hiervoor is de afspraak gemaakt dat longarts Retera (TweeSteden ziekenhuis) alle longfunctiemetingen die in de huisartsenpraktijken worden geblazen, toegezonden krijgt. Hij zal deze longfunctiemetingen ter diagnostiek beoordelen en mogelijke behandelsuggesties doen. Voor een volledig beeld vragen wij u om de volgende gegevens aan te leveren: 1. de curves 2. de gegevens zoals gevraagd in het formulier longfunctiemeting huisarts (zie bijlage). Dit formulier is ook te downloaden op www.zorgnetwerkmb.nl of via www.lijn2.net Het heeft de voorkeur deze gegevens per mail te versturen naar longarts Retera (via jretera@tsz.nl). Indien dit niet mogelijk is kunt u faxen (013-468 34 69 t.a.v. longarts J. Retera ) of de gegevens per post verzenden (TweeSteden ziekenhuis, t.a.v. longarts J. Retera, Dr. Deelenlaan 5, 5042 AD Tilburg). Voor een aantal van u zal het relatief eenvoudig zijn deze gegevens uit uw HIS te 11
reproduceren. Indien dit problemen geeft, dan adviseren wij u contact op te nemen met een van uw collega s. U kunt uiteraard ook contact met ons opnemen. Wij benaderen dan een huisarts die u hierover van advies kan voorzien. Indien de evaluatie van de geanalyseerde longfunctiegegevens hiertoe aanleiding geeft, zal het verwijspatroon opnieuw geformuleerd worden. Zorg voor COPD-patiënten GOLD IV COPD-patiënten GOLD III-IV die frequent in het ziekenhuis met een exacerbatie worden opgenomen zullen, nadat de behandelaars in samenspraak met de patiënt tot de conclusie zijn gekomen dat curatieve zorg niet meer voorhanden is, indien gewenst voor maximaal 3 maanden opgenomen worden voor revalidatie (MESO-project) in het verpleeghuis. Na ontslag zal de longverpleegkundige van Thebe Thuiszorg eventueel ondersteund door het MTH-team de zorg in samenspraak met huisarts (eventueel longarts) overnemen. Patiënten GOLD IV die frequent voor exacerbaties in het ziekenhuis worden opgenomen en waarbij in samenspraak met de patiënt door de behandelaars wordt vastgesteld dat hernieuwde opname in het ziekenhuis geen meerwaarde heeft bij de behandeling en verzorging van de patiënt, zal de longverpleegkundige van Thebe Thuiszorg worden ingeschakeld, eventueel ondersteund door het MTH-team. Procedure Insluitcriteria Patiënten met COPD GOLD IV waarbij frequente hulpvragen in de laatste 2 maanden zijn gesteld en waarbij opname in het ziekenhuis in principe geen medische meerwaarde heeft. Uiteraard dient expliciete instemming van de patiënt te worden verkregen. Aanmeldingsprocedure Huisarts: digitaal via aanmeldingsformulier Thebe Thuiszorg Longarts: via aanmeldingsformulier Thebe Thuiszorg (en Transferverpleegkundige (CIZ)). Overdracht Huisarts: digitaal via aanmeldingsformulier Thebe Thuiszorg en kopie in Kompas Longarts: schriftelijke medische en verpleegkundige informatie naar huisarts en longverpleegkundige Thebe bij ontslag of bij polikliniekbezoek en kopie in Kompas. Het patiëntenkompas is een communicatiemiddel dat door iedere patiënt gebruikt kan worden. De herziene versie van het Kompas is nog niet vormgegeven en gedrukt, maar om een beeld te geven hebben we wel de tekst als bijlage bij deze publicatie toegevoegd. Het formulier voor verwijzing naar de longverpleegkundige is beschikbaar op www.lijn2.net. Afstemming en informatie De longverpleegkundige neemt na aanmelding contact op met de desbetreffende huisarts en informeert hem/haar over het thuiszorgproject De longverpleegkundige informeert de huisarts ook digitaal over de 12
protocollen die gebruikt worden Daarbij vindt tevens afstemming plaats over de verantwoordelijkheden van de longverpleegkundige van in de aangemelde casus onder andere de mogelijkheden aanpassen van medicatie en zuurstofbeleid en het zo nodig toedienen van injecties Daarnaast wordt afgesproken wie (huisarts of longarts) als eerste aanspreekpunt dient voor de longverpleegkundige bij onvoorziene problemen Tevens wordt door de huisarts de patiënt bij de Huisartsenpost aangemeld als deelnemer aan het COPD GOLD IV project; Op www.lijn2.net vindt u de brief en het bijbehorende faxformulier die worden verstuurd aan medewerkers van de Centrale Huisartsenpost om hen te informeren over belangrijke aandachtspunten in het patiëntendossier Buiten kantooruren kan voor de desbetreffende patiënt zo nodig ook het MTH-team van Thebe ingeschakeld worden Indien de patiënt wordt opgenomen in het ziekenhuis wordt door de verpleegkundige van de longafdeling de longverpleegkundige op de hoogte gesteld evenals van diens ontslag en eventueel overlijden De communicatie tussen alle betrokken hulpverleners over de patiënt verloopt via het COPD Kompas. Eerste huisbezoek Binnen 1 week na aanmelding is er telefonisch contact met de patiënt en wordt een huisbezoek gepland. Richtlijn behandelplan Exacerbatie COPD GOLD IV Definitie ernstige exacerbatie COPD Dyspnoe in rust Moeite met spreken Niet plat kunnen liggen Ademfrequentie >25 per min. Hartslag >110 per min. Gebruik hulpademhalingsspieren Pursed lip breathing Saturatie afhankelijk van de gemiddelde waarden bij betreffende patiënt Waarden <90% in het algemeen sterk afwijkend. Behandelplan 1. Geef een kortwerkend ß 2 -sympathicomimeticum per inhalatiekamer, eventueel via een vernevelaar (houd hierbij rekening met cardiale risico s): Salbutamol dosisaërosol 100 µg per keer, 5 maal inademen, 4-10 keer te herhalen 2. Geef bij verbetering een kuur orale corticosteroïden: Prednisolon 30 mg 1dd1 gedurende 7 tot 10 dagen. Geef instructies voor het gebruik van bronchusverwijders voor de komende 24 uur 3. Verwijs bij onvoldoende verbetering naar de 2e lijn indien daarvoor bij de betreffende patiënt een indicatie is gezien de gemaakte afspraken. Zie verder pagina 23 voor medicamenteuze behandeling van exacerbaties. 13
Niet-medicamenteuze behandeling De niet-medicamenteuze behandeling in de huisartsenpraktijk bestaat uit de volgende ondersteuningsprogramma s; - beweegprogramma voor COPD-patiënten GOLD I en II - voedingsprogramma COPD-patienten met ondergewicht - voedingsprogramma COPD-patiënten met overgewicht - stoppen met roken programma. NIET-MEDICAMENTEUZE BEHANDELING IN DE EERSTE LIJN Niet-medicamenteuze behandeling Roken Beweegprogramma Voeding Individuele Fysiotherapie Streefdoelen per patiënt Controle stabiele fase afrondend consult HA Periodieke controle POH; meerdere keren per jaar mogelijk Diagnose/therapie advies door longarts Patiënt niet stabiel Periodieke controle HA 1x per jaar bij GOLD II, III, IV Patiënt niet stabiel 14
Beweegprogramma voor COPD-patiënten GOLD I/II Verwijzing huisarts/specialist Intake Anamnese - Beperkingen in het ADL en sociale participatie - Roken ja/nee en plannen om te stoppen - Status lichamelijke activiteiten zoals fietsen, lopen en sport - Coping - Comorbiditeit. Actie therapeut: - Inzicht vergroten COPD; waaronder inhoud ziekte, consequenties en doel van fysiotherapie. Onderzoek - Mucus/hoest/huffen - Ademhaling - 6-minuten looptest - Krachttest Biodex flexoren/extensoren van de bovenbeenmusculatuur - Vragenlijst thuis in te vullen: CCQ/QOL - Gewichtmeting - BMI bepalen. Therapie minimaal 2x/week Ademhaling- en hoesttechnieken, sputumretentie en drainagehoudingen Aan te leren daar nodig gebleken uit het onderzoek. Inspanningsvermogen Trainen van het inspanningsvermogen op cardioapparatuur waarbij de saturatie in rust, tijdens en na de inspanning wordt gemeten. Spierversterkende oefeningen Spierversterkende oefeningen extremiteiten waarbij de saturatie in rust en na de inspanning wordt gemeten. Testen Testmomenten vinden 3-maandelijks plaats en bestaan uit: - Objectieve spierkrachtmeting flexoren en extensoren van de bovenbeenmusculatuur met behulp van de Biodex - 6-minuten looptest - CCQ - QOL - Stappenteller - Gewicht - BMI - Nog nader te beschrijven spierkrachtmeting. Evaluatie Vindt plaats na 3 maanden. Terugverwijzing Patiënt wordt terugverwezen naar de longarts of longverpleegkundige bij: - Periodiek (circa 4 behandelingen) désatureren (dyspneu) structureel lager dan herkenbare saturatie - Verslechterd structureel algemeen welbevinden - Cardiale problematiek - Ieder andere niet pluis signalement. 15
Voedingsprogramma voor COPD-patiënten met ondergewicht Bij patiënten met o.a. COPD is aangetoond, dat ondergewicht niet alleen kan leiden tot skeletspierzwakte, maar ook tot een duidelijke afname in sterkte en uithoudingsvermogen van de ademhalingsspieren. Er is tevens een relatie aangetoond tussen vetvrije massa en de (sub-)maximale inspanningscapaciteit bij patiënten met COPD, die onafhankelijk is van de ernst van de longfunctiestoornis. De functionele consequenties van depletie van vetvrije massa bij COPD weerspiegelen zich ook in: - toegenomen invaliditeitsbeleving - een verminderde levenskwaliteit bij de patiënten - verhoogde kans op falen van de medische behandeling, zoals een verhoogd risico van ongeplande ziekenhuis opnames, noodzaak van beademing en het falen van de ontwenning van de beademing. Uit diverse studies blijkt dat gewichtsverlies en ondergewicht prognostisch ongunstige verschijnselen zijn bij patiënten met COPD en een onafhankelijke voorspeller van mortaliteit. Maatregelen om depletie te voorkomen of lichaamsgewicht en lichaamssamenstelling te verbeteren, zijn daarom de belangrijkste verwijsindicaties en doelstellingen voor behandeling en begeleiding door de diëtist. Op basis van uitgebreid diëtistisch onderzoek met o.a. voedingsberekening en behoefte bepaling wordt per cliënt bekeken welke dieetinterventie noodzakelijk/wenselijk is. Criteria voor module dieetbehandeling: Door verwijzing vanuit de huisartsenpraktijk naar diëtist indien patiënt voldoet aan één van de onderstaande criteria: 1. Gewichtsverlies > 5% in 1 maand > 10% in 6 maanden 2. SNAQ score 2 U kunt m.b.v. SNAQ uw klant screenen op ondervoeding. Stel uw cliënt de volgende vragen: Score 1. Bent u onbedoeld afgevallen? - Meer dan 6 kg in de afgelopen 6 maanden 3 - Meer dan 3 kg in de afgelopen maand 2 2. Had u in de afgelopen maand een verminderde eetlust? 1 3. Heeft u in de afgelopen maand drink- of sondevoeding gebruikt? 1 0 of 1 punt - Weeg uw cliënt eenmaal in de maand. 2 punten - Adviseer dagelijks 2 eiwit- en energierijke tussendoortjes van de snacklijst. - Weeg uw cliënt eenmaal in de week. 3 of meer punten - Verwijs naar de diëtist. - Adviseer dagelijks 2 eiwit- en energierijke tussendoortjes van de snacklijst. - Weeg uw cliënt eenmaal in de week. De Short Nutritional Assessment Questionnaire (SNAQ) is ontwikkeld voor de dienst Diëtetiek & Voedingswetenschappen van het VU medisch Centrum. Referentie: 1. Kruizenga H.M., Seidell J.C., De Vet H.C.W., et al. (2005). Development and validation of a hospital schreening tool for malnutrition: the Short Nutrirional Assessment Questionnaire (SNAQ). Clinical Nutrition 24 (1): 75-82. 16
3. SNAQ-rc score oranje/rood 4. BMI 21 kg/m² 25 kg/m² bij onvrijwillig gewichtsverlies 5. VVMI 16 kg/m² voor mannen 15 kg/m² voor vrouwen 6. Zeer afwijkende voedingsgewoonten, waardoor deficiënties worden vermoed. Waaruit bestaat de dieetbehandeling*: * Gebaseerd op Dieetrichtlijn COPD van Elsevier, Richtlijn ketenzorg bij COPD, Artsenwijzer diëtetiek. Diëtistische gegevens: Afnemen voedingsanamnese, bepalen voedingsanalyse, verzamelen/bepalen antropometrische gegevens (lengte, gewicht(s)verloop, BMI, VVMI, handknijpkrachtmeting). Diëtistische diagnose: Na analyse van de verzamelde gegevens uit intakegesprek, voedingsanamnese, antropometrische gegevens en de berekende voedingsbehoefte wordt de diëtistische diagnose vastgesteld. 17
Dieetbehandelplan: Doel: 1. Het verbeteren of het behouden van het lichaamsgewicht 2. Het verbeteren of het behouden van de vetvrije massa. Kenmerken dieetadvies: Energieverrijkt: 150-200 % Eiwitverrijkt: * onderhoudsfase: 1,0-1,5 gram eiwit per kg lichaamsgewicht * trainingsfase: 1,5 1,7 gram eiwit per kg lichaamsgewicht. Vitamines/mineralen volgens ADH. Extra aandacht voor calcium en vitamine D i.v.m. frequent voorkomen van osteoporose. Inhoud: Eerste consult: Mondeling: Uitleg over COPD en het belang van een goed lichaams-gewicht en over verbetering en/of behoud van spiermassa door middel van voeding/training Uitleg over de energiebalans: verbruik versus inname Uitleg over kenmerken dieetbehandeling Zo nodig gebruik van dieetpreparaten bespreken Stimuleren tot uitbreiding van de lichamelijke activiteiten (training in combinatie met dieetbehandeling wordt geadviseerd bij voorkeur ism fysiotherapie) Leefregels bespreken Advies voor de dagelijkse toepassing, aan de hand van de voedingsanamnese van de cliënt. Schriftelijk: Informatie meegeven. Vervolgconsulten: Mondeling: Dieettoepassing Navragen specifieke (voedings-)problemen, zoals droge mond, slijmvorming, kortademigheid, vermoeidheid, slechte eetlust, snelle verzadiging Gewenste voedingsveranderingen evalueren Het effect van het dieet evalueren Zo nodig aanpassen dieetadvies Lichamelijke inspanningen navragen en terugkoppelen naar fysiotherapeut (Stoppen met) roken navragen Begeleiding van gedragsverandering. Mondeling en/of schriftelijk: Nadere informatie en instructie over meer variatie, praktische tips. Laatste consult: Evaluatie en advisering voor de lange termijn Bij terugval is een nieuw consult van belang Jaarlijks evaluatieconsult is gewenst. Behandeltijd: Maximaal 7½ uur volgens Artsenwijzer diëtetiek. Is tevens afhankelijk van vergoeding zorgverzekeraar. Wanneer gewichtstoename moeizaam bereikt wordt, kunnen meer consulten en begeleiding op langere termijn nodig zijn. 18
Voedingsprogramma voor COPD-patiënten met overgewicht In de Richtlijn ketenzorg bij COPD wordt aangegeven dat stabilisatie van het gewicht bij cliënten met COPD en BMI 25 kg/m² een gunstig effect heeft op de overleving. Voedingsinterventie is pas geïndiceerd, indien er andere medische redenen zijn waarvoor gewichtsreductie vereist is. Bij COPD-patiënten met een BMI 30 kg/m² is voedingstherapie gericht op gewichtsreductie met behoud van spiermassa door het intensiveren van lichamelijke inspanning en een adequate inname van eiwitten en energie (eiwitverrijkt en energiebeperkt) De dieetbehandeling is gebaseerd op de Dieetrichtlijn adipositas van Elsevier en de Artsenwijzer diëtetiek. Controle COPD-patiënt De controle van patiënten hangt af van het stadium waarin de patiënt verkeert; bij nieuwe patiënten en/of patiënten in het eerste jaar van de behandeling bepalen de interventies de frequentie van de controle. Bij elke medicamenteuze aanpassing in de behandeling wordt na 4-6 weken een controle afspraak gemaakt. Niet-medicamenteuze adviezen worden na 3 maanden geëvalueerd. De praktijkondersteuner en huisarts maken afspraken wie deze controle uitvoert. De huisarts is verantwoordelijk voor wijzigingen in het beleid en evaluatie. Zodra een stabiele situatie bereikt is wordt de frequentie van controles verminderd naar 1x per 6 maanden. De praktijkondersteuner voert deze controles uit onder supervisie van de huisarts. Bij exacerbaties wordt de patiënt direct verwezen naar het spreekuur van de huisarts. Bij meer dan 2 exacerbaties per jaar verwijzing naar de longarts. Stoppen met roken Voor nadere informatie over Stoppen met roken programma s verwijzen wij u naar de volgende bronnen: www.stivoro.nl/professionals www.cbo.nl www.nhg.org 19
Medicamenteuze behandeling Stappenplan Bij geneesmiddelen en inhalatoren die hier niet genoemd zijn kunnen de (maximaal)doseringen afwijken: Raadpleeg het Farmacotherapeutisch Kompas. Zie de bijlage voor alle beschikbare toedieningsvormen per medicijn. In deze richtlijn is geen plaats meer voor acetylcysteïne wegens het gebrek aan evidence. Stap 1: GOLD I-II. Behandelen met kortwerkende bronchusverwijders. Duur: Bij de start van de behandeling 14 dagen, vervolgmedicatie 3 maanden. o Kies eerst een kortwerkend anticholinergicum: Middel Dosering Maximum/dag Ipratropium 20 μg 4 x daags 2 (dosisaërosol) 320 μg 40 μg 4 x daags 1 (inhalatiepoeder, Inhalettes voor Inhalator Ingelheim) 320 μg Er is een lichte voorkeur voor kortwerkende anticholinergica vanwege verschillen in werkzaamheid (minder ziekenhuisopnamen, iets hogere FEV1) en een iets gunstiger bijwerkingenprofiel (minder cardiotoxiciteit) in vergelijking met kortwerkende ß 2 -sympathicomimetica. o Kies bij onvoldoende verbetering (aanhoudende klachten van dyspnoe) na twee weken een kortwerkend ß 2 -sympathicomimeticum, of voeg deze toe: Middel Dosering Maximum/dag Salbutamol 100-200 μg 4 x daags1 (inhalatiepoeder, Diskus) 800 μg 100-200 μg 4 x daags 1-2 (dosisaërosol) 800 μg Terbutaline 250-500 μg 4dd1 (inhalatiepoeder, Turbuhaler) 4000 μg Terbutaline is te overwegen vanwege de Turbuhaler, maar heeft niet de voorkeur vanwege het frequenter optreden van cardiale complicaties. Bij het niet behalen van behandelingsdoelen (aanhoudende klachten van dyspnoe, exacerbaties) wordt overgegaan naar stap 2. Stap 2: GOLD II-III-IV. Onderhoudsbehandeling met langwerkende bronchusverwijders. De voordelen van langwerkende bronchusverwijders zijn het minder optreden van dagritmeschommelingen en de betere compliance van patiënten. Duur: Bij de start van de behandeling 14 dagen, vervolgmedicatie 3 maanden. o Kies eerst een langwerkend anticholinergicum: Middel Dosering Maximum/dag Tiotropium 18 μg 1dd1 (inhalatiepoeder, HandiHaler) 18 μg 20
Er is een lichte voorkeur voor langwerkende anticholinergica vanwege verschillen in werkzaamheid (minder ziekenhuisopnamen, iets hogere FEV1) en een iets gunstiger bijwerkingenprofiel (minder cardiotoxiciteit) in vergelijking met langwerkende ß 2 -sympathicomimetica. o Kies bij onvoldoende verbetering een langwerkende ß 2 -sympathicomimeticum, of voeg deze toe: Middel Dosering Maximum/dag Salmeterol 50 μg 2dd1 (inhalatiepoeder, Diskus) 100 μg 25-50 μg 2dd1 (dosisaërosol) 100 μg Formoterol 12 μg (6-24 μg) 2dd1 (inhalatiepoeder, Turbuhaler) 48 μg 12 μg (6-24 μg) 2dd1 (dosisaërosol) 48 μg Bij patiënten met een cardiale co-morbiditeit geldt voorzichtigheid voor langwerkende ß 2 -sympathicomimetica. Bij patiënten met ernstig of zeer ernstig COPD en met frequente geregistreerde exacerbaties (2 of meer per jaar) of nadat gebleken is dat er onvoldoende verbetering van de klachten en de longfunctie optreedt wordt overgegaan naar stap 3. Stap 3: GOLD III-IV. Behandelen met combinatiepreparaten van langwerkende ß 2 -sympathicomimetica en inhalatiecorticosteroïden. Begin met een proefbehandeling. Bij een afname van het aantal exacerbaties, gemeten aan het aantal kuren orale corticosteroïden of antimicrobiële middelen of ziekenhuisopnamen in verband met COPD, wordt de behandeling voortgezet (te beoordelen na maximaal 3 maanden). Duur: Bij de start van de behandeling 14 dagen, vervolgmedicatie 3 maanden. o Combinatiepreparaten: Middel Dosering Maximum/dag Salmeterol/fluticason 50 μg/500 μg 2dd 1 (inhalatiepoeder, Diskus) 100 μg/1000 μg 25 μg/250 μg 2dd 2 (dosisaërosol) 100 μg/1000 μg Formoterol/budesonide 12 μg/400 μg 2dd 1 (inhalatiepoeder, Turbuhaler) 24 μg/800 μg Noot: Behandeling met alleen inhalatiecorticosteroïden overwegen bij patiënten met een contra-indicatie voor langwerkende ß 2 -sympathicomimetica. Duur: Bij de start van de behandeling 14 dagen, vervolgmedicatie 3 maanden o Inhalatiecorticosteroïden: Middel Dosering Maximum/dag Fluticason 250-500 μg 2dd1 (dosisaërosol) 1000 μg 500 μg 2dd1(inhalatiepoeder, Diskus) 1000 μg Budesonide 200-400 μg 2dd1 (dosisaërosol) 1600 μg 400 μg 2dd1 (inhalatiepoeder, Turbuhaler) 1600 μg Cave candida infectie als bijwerking. 21
Ongewenste medicatie ß-blokkers zijn in principe gecontraïndiceerd bij astma- en COPD-patiënten. Indien toch een ß-blokker moet worden voorgeschreven heeft een selectieve blokker (in het bijzonder celiprolol) de voorkeur. Medicatieschema Stap 1: Kortwerkende bronchusverwijders GOLD I-II Kortwerkend Anticholinergicum Kortwerkend ß 2 -sympathicomimeticum Combinatie kortwerkend anticholinergicum en kortwerkend ß 2 -sympathicomimeticum Stap 2: Langwerkende bronchusverwijders GOLD II-III-IV Langwerkend Anticholinergicum Langwerkend ß 2 -sympathicomimeticum Combinatie Langwerkend anticholinergicum en Langwerkend ß 2 -sympathicomimeticum GOLD III-IV Stap 3: Combinatiepreparaten inhalatiecorticosteroïden en langwerkende ß 2 -sympathicomimetica Bij contra-indicatie voor langwerkende ß 2 -sympathicomimetica: inhalatiecorticosteroïden Noot: Voor gelijkwaardige alternatieven binnen de genoemde klassen en de doseringen zie het stappenplan. 22
Medicamenteuze behandeling van exacerbaties Onder een exacerbatie wordt verstaan een periode met voornamelijk toegenomen dyspnoe soms met hoesten, koorts of slijm opgeven. Het (opnieuw) starten van kortwerkende bronchusverwijders (let bij sympathicomimetica op cardiale risico s), het tijdelijk verdubbelen van de dosis of het combineren van kortwerkende anticholinergica en sympathicomimetica. Er is een lichte voorkeur voor kortwerkende anticholinergica vanwege verschillen in werkzaamheid (minder ziekenhuisopnamen, iets hogere FEV1) en een iets gunstiger bijwerkingenprofiel (minder cardiotoxiciteit) in vergelijking met kortwerkende ß 2 -sympathicomimetica. - Kortwerkend anticholinergicum: o Ipratropium dosisaërosol 20 μg 4dd1 (4dd2) - Kortwerkend ß 2 -sympathicomimeticum: o Salbutamol dosisaërosol (maximaal) 200 μg 4dd1 (4dd2) Bij onvoldoende effect daarvan aangevuld met een kuur orale corticosteroïden: o Prednisolon 30 mg 1dd1 gedurende 7 tot 10 dagen Controleer binnen enkele uren. Bij een ernstige exacerbatie is er sprake van een forse toename in korte tijd (enkele uren) van dyspnoe in rust, moeite met uitspreken van een hele zin, niet plat kunnen liggen, ademhalingsfrequentie >25/min, hartslag >110/min en gebruik van hulpademhalingsspieren. Medicamenteuze behandeling: Geef een kortwerkend ß 2 -sympathicomimeticum per inhalatiekamer, eventueel via een vernevelaar (houd hierbij rekening met cardiale risico s): o Salbutamol dosisaërosol 100 μg per keer, 5 maal inademen, procedure 4-10 keer herhalen Wacht het effect ter plaatse af. Geef bij verbetering een kuur orale corticosteroïden: o Prednisolon 30 mg 1dd1 gedurende 7 tot 10 dagen Verwijs bij onvoldoende verbetering naar de 2e lijn. In 2e lijn verneveling met sympathicomimetica en eventueel anticholinergica bij tachycardiën boven de 125 per minuut tot maximaal 8 keer per 24 uur en het toedienen van corticosteroïden parenteraal (dexamethason 5 mg - 20 mg). Noot: Bij meer dan 3 stootkuren prednisolon per jaar loopt de patiënt een verhoogd risico om osteoporose te ontwikkelen. In dat geval alendronaat (1 dd 10 mg, 1 x per week 70 mg) of risedronaat (1 dd 5 mg, 1 x per week 35 mg) toevoegen. Ook calcium (calciumcarbonaat 1-3 dd 500 mg of CaD 500 mg/440e minimaal 1 x per dag) en vitamine D (400-800 IE per dag) geven (zie transmurale richtlijn Osteoporose van de TRFC). Voor antibiotica zie de transmurale richtlijn antimicrobiële therapie. Instelling antibiotica geschiedt door de 2e lijn. Er kan in het algemeen een indicatie zijn voor het toedienen van een antibiotica bij een exacerbatie maar het is zeker niet 1e keus. De keuze voor antibiotica dient beperkt te worden tot amoxicilline (750 mg 3dd po) of doxycycline (100 mg 1dd po (1e dag 200 mg) gedurende 7 tot 10 dagen). 23
Medicatieschema s bij exacerbaties Exacerbatie Starten kortwerkende bronchusverwijders anticholinergicum of ß 2 - sympathicomimeticum Tijdelijk verdubbelen dosis kortwerkende bronchusverwijders Combineren kortwerkende anticholinergica en ß 2 - sympathicomometica Corticosteroïden Ernstige exacerbatie Kortwerkend ß 2 -sympathicomimeticum Bij verbetering: corticosteroïden Bij geen verbetering: 2e lijn o.a. verneveling sympathicomimetica corticosteroïden parenteraal Noot: Zie de toelichting in de tekst voor de doseringen. Noot: In het eerste schema worden de corticosteroïden bij onvoldoende verbetering toegevoegd. Medicatie bij stoppen met roken Het belangrijkste onderdeel van de behandeling van COPD is het motiveren tot stoppen met roken. Roken kan namelijk leiden tot een verslechtering van de longfunctie op korte en lange termijn. Een gedragsmatige aanpak ondersteund door medicamenteuze behandeling (nicotinevervangende middelen) verdubbelt de kans op langdurige abstinentie. Voor medicatie bij stoppen met roken zie de NHG-standaard Stoppen met roken. 24
Inhalatie instructie Algemeen Er zijn bij de inhalatiemiddelen verschillende vormen van inhalatoren te onderscheiden: - Poederinhalatoren (DPI = Dry Powder Inhalator) - Dosisaërosolen (PMDI = Pressurised Metered Dose Inhaler) - Dosisaërosolen met voorzetkamer - Autohaler (Breath actuated aerosol); - Vernevelaar. Toediening via een dosisaërosol en poederinhalator is minder bewerkelijk dan toediening via een vernevelaar, terwijl de werkzaamheid vergelijkbaar is. Bij de keuze van inhalatievorm wordt rekening gehouden met de individuele patiënt. Bij gebruik van verschillende middelen wordt gestreefd naar uniformiteit in de toedieningsvorm. Zie bijlage 1 voor beschikbare toedieningsvormen per medicijn. Voor een optimaal effect is de juiste techniek vereist. Het verdient aanbeveling adequate instructie te geven, het inhaleren voor te doen en te observeren of de patiënt het zelf goed kan uitvoeren. Deze instructie moet tenminste éénmaal per jaar worden herhaald. Apotheken en huisartsenpraktijken zouden afspraken moeten maken wie deze regelmatige instructie op zich neemt, bijvoorbeeld tijdens het FarmacoTherapieOverleg. Instrueer door middel van instructiekaarten. Laat de inhalator zien en maak deze gebruiksklaar. Demonstreer de inhalatietechniek en licht deze toe. Herhaal dit een paar keer en laat de patiënt het zelf proberen. Geef hierbij feedback. Informeer de patiënt ook over schoonmaken, hulpmiddelen, bewaren, mondverzorging, volgorde medicatie. Gebruik bij de instructie de informatie van het Astmafonds. Zie bijlage 2 voor deze informatie per toedieningsvorm. Delen van deze bijlage kunnen aan de patiënt uitgedeeld worden. 25
Beslisboom bij de toedieningsvormen Patiënt Bewuste inhalatie mogelijk Bewuste inhalatie NIET mogelijk Voldoende inspiratoire flow Onvoldoende inspiratoire flow Coördinatie + Coördinatie - Coördinatie + Coördinatie - PMDI DPI Breath actuated aerosol (PMDI + voorzetkamer) Breath actuated aerosol DPI (PMDI + voorzetkamer) PMDI + voorzetkamer vernevelaar PMDI + voorzetkamer vernevelaar PMDI + voorzetkamer vernevelaar 26
Bijlage 1: Beschikbare toedieningsvormen per medicijn Ipratropium Salbutamol Terbutaline Tiotropium Salmeterol Dosisaërosol* X X X Dosisaërol autohaler X Inhalettes voor Inhalator Ingelheim X Inhalatiecapsule voor Cyclohaler X X Inhalatiecapsule voor Aerolizer Inhalatiecapsule voor Inhalator ** Inhalatiecapsule voor HandiHaler X Poederinhalator Diskus X X Poederinhalator Turbuhaler X Poederinhalator Clickhaler Poederinhalator Novolizer X Poederinhalator Easyhaler Oplossing voor inhalatie Respimat X Formoterol Salmeterol/ Formoterol/ Fluticason Budesonide Fluticason Budesonide Dosisaërosol* X X X X Dosisaërol autohaler Inhalettes voor Inhalator Ingelheim Inhalatiecapsule voor Cyclohaler X X Inhalatiecapsule voor Aerolizer X Inhalatiecapsule voor Inhalator ** X Inhalatiecapsule voor HandiHaler X Poederinhalator Diskus X Poederinhalator Turbuhaler X X X X Poederinhalator Clickhaler X X Poederinhalator Novolizer X X Poederinhalator Easyhaler X X Oplossing voor inhalatie Respimat * Er zijn diverse (generieke) dosisaërosolen beschikbaar, al dan niet CFK-vrij. ** Er zijn diverse (generieke) inhalatiecapsules beschikbaar, bestemd voor de Inhalator. voorkeur geen voorkeur Naast de dosisaërosolen is er met de poederinhalatoren HandiHaler, Diskus en Turbuhaler verreweg de meeste klinische ervaring. Gelet hierop en de beschikbaarheid van de geneesmiddelen verdienen deze inhalatoren, in eerste instantie, de voorkeur. Referenties Medicamenteuze behandeling - Richtlijn COPD, FTTO Maastricht en Heuvelland, oktober 2007 - NHG Standaard COPD, tweede herziening, juli 2007 - Formularium TRFC, subgroep tractus respiratorius, april 2007 - CBO richtlijn medicamenteuze therapie van COPD, 2007 - Richtlijn COPD, Proeftuin Farmacie Groningen, november 2006 - NHG Standaard Stoppen met Roken, juni 2007 - Transmurale Richtlijn Antimicrobiële Therapie, TRFC/TRABC - Transmurale richtlijn Osteoporose, TRFC, 2007 - Astmafonds, www.astmafonds.nl 27
Bureau voor Huisartsen Zuid West Nederland - De Waard 8, 4906 BC OOSTERHOUT ROSE-Phoenix - Lage Witsiebaan 2a, 5042 BE TILBURG Zorgnetwerk Midden-Brabant - Postbus 5048, 5004 EA TILBURG COPD-richtlijn