Medicatieverslaving: een iatrogene aandoening zonder hoofdbehandelaar Dr.C.C. Kan, psychiater Polikliniek Psychiatrie UMC St Radboud Nijmegen
c.q. Een pleidooi voor een multidisciplinair zorgprogramma voor afbouw van langdurig benzodiazepine gebruik Dr.C.C. Kan, psychiater Polikliniek Psychiatrie UMC St Radboud Nijmegen
Langdurig BZD gebruik In 1998: 11,6 miljoen voorschriften/jaar > 2/3 aan vrouwen 1/3 aan patiënten > 65 jaar totaal aantal gebruikers geschat op 1,9 miljoen (12,2%) 1/3 hiervan (700.000) langdurig Gorgels et al. NTvG 2001 14 juli;145(28) Behandeling Benzodiazepine Afhankelijkheid
Risico s door langdurig BZD gebruik Spierzwakte, coördinatiestoornissen, verminderd reactievermogen kunnen leiden tot (onge)vallen en heupfracturen verminderde cognitieve functies; anterograde amnesie, aandachtsstoornissen Suïcide(pogingen) Gorgels et al. NTvG 2001 14 juli;145(28) Behandeling Benzodiazepine Afhankelijkheid
iatrogene aspecten Behandeling Benzodiazepine Afhankelijkheid
Double standards Behandeling Benzodiazepine Afhankelijkheid
Abstinentie!? Behandeling Benzodiazepine Afhankelijkheid
Het syndroom van Krimson Het parallelproces bij de dokter gepaard gaande met identiteitsdiffusie
Stress Behandeling Benzodiazepine Afhankelijkheid
Snelle stress-reductie Behandeling Benzodiazepine Afhankelijkheid
Euforiserende Effecten Behandeling Benzodiazepine Afhankelijkheid
Bijwerkingen en Interacties Behandeling Benzodiazepine Afhankelijkheid
Toenemende Craving Behandeling Benzodiazepine Afhankelijkheid
Toenemende Prioriteit Behandeling Benzodiazepine Afhankelijkheid
Indicatie psychiatrie Psychopathologie en/of Persoonlijkheidsstoornis Verslaving t.a.v. meer/andere medicamenten (m.n. opioïden) Ambivalente motivatie Hoge dosering (equivalent > 40 mg diazepam) Hoge scores op Bendep-SRQ Als het bij de huisarts niet gelukt is Herhaaldelijk terugval Behandeling Benzodiazepine Afhankelijkheid
Procesketen afbouw langdurig BZD gebruik (1) Intake poliklininiek BZD > 3 maanden? Detectie met screenend formulier op elk nieuw dossier
Procesketen afbouw langdurig BZD gebruik (1) Intake poliklininiek BZD > 3 maanden? gewone stopof afbouwpoging Relatieve contraindicaties? Uitstel voor andere prioriteit
Mythes: Relatieve Contraindicaties Patiënt is te angstig (ondanks BZD!?), zal decompenseren patiënt zal (nog) slechter slapen Het zal toch mislukken bij deze comorbiditeit
Relatieve Contraindicaties Stellen van prioriteiten is OK, niet alles kan altijd tegelijk, voorrang voor psychose, bipolare stoornis, depressie, OCD etc.. Maak van uitstel geen afstel!
Procesketen afbouw langdurig BZD gebruik (1) Intake poliklininiek BZD > 3 maanden? gewone stopof afbouwpoging Relatieve contraindicaties? Uitstel voor andere prioriteit Motiverende gesprekken Bereid tot afbouw na info? Stop Start voorbereidingsfase BZD afbouw protocol
Motivational Enhancement Therapy (1) FRAMES: Feedback of personal risk or impairment emphasis on personal Responsibility for change clear Advice to change a Menu to alternative change options therapist Empathy facilitation of client Self-efficacy or optimism
Motivational Enhancement Therapy Toets uw eigen motiverende vaardigheden met de Vragenlijst Evaluatie Motivational Enhancement Therapy (VETMET): http://oase.uci.kun.nl/~kan/vetmet.htm
Procesketen afbouw langdurig BZD gebruik(2) Start voorbereidingsfase afbouwprotocol Diagnose BZD afhankelijkheid o.b.v. de SCAN Psychologisch Onderzoek Informatie (schriftelijk) Uitvoering
Psychologisch Onderzoek Cognitief: NLV, WAIS, 15 WT, TMT, Stroop, Bourdon-Wiersma Traits & Coping: NVM, UCL States: SCL-90, STAI, BDI Verslavingsaspecten: Bendep-SRQ, RCQ-BV, BCQ
Paper & pencil Bendep-SRQ Statement that is absolutely untrue for me That is untrue for me that is partly true, partly untrue for me that is true for me that is absolutely true for me 1. I take another dose of medication on time, because otherwise I would suffer complaints 1 2 3 4 5 2. when I feel stressed, I take extra medication 1 2 3 4 5 3. I get nervous if my medication is out of reach 1 2 3 4 5 4. I would like to give up taking the medication 1 2 3 4 5 5. other people have urged me to use less medication 1 2 3 4 5 6. after taking my medication I feel full of energy 1 2 3 4 5 7. I take more medication than is written on the label 8. I know ways of getting medication without a prescription 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 9. once I took far too much medication in one go 1 2 3 4 5 10. to get a prescription I have to exaggerate my complaints 1 2 3 4 5
Som score van schaal Klinische Interpretatie van de Bendep-SRQ 6 5 4 3 2 1 0 Problematisch gebruik Preoccupatie Gebrek aan therapietrouw Ontwenning heel laag laag matig hoog heel hoog Behandeling Benzodiazepine Afhankelijkheid
de Bendep-SRQ on-line: http://bendep-srq.active.ws Patient klikt antwoorden aan, de site rekent de scores uit!
Procesketen afbouw langdurig BZD gebruik(2) Start voorbereidingsfase afbouwprotocol Stop Diagnose BZD afhankelijkheid o.b.v. de SCAN Psychologisch Onderzoek Informatie Uitvoering Start afbouw? Feedback mondeling & schriftelijk, Expliciet advies
Behandeling Benzodiazepine Afhankelijkheid
Procesketen afbouw langdurig BZD gebruik(2) Start voorbereidingsfase afbouwprotocol Stop Diagnose BZD afhankelijkheid o.b.v. de SCAN Psychologisch Onderzoek Informatie Uitvoering Start afbouw? Feedback mondeling & schriftelijk Omzetting in equivalente dosering Diazepam + psychoeducatie (schriftelijk!)
Omzetting http://oase.uci.kun.nl/~kan/ Benzoconversie.htm Stofnaam Merknaam Voorbeeld dosis Equivalente dosis diazepam Omrekenfactor: alprazolam Xanax 1 mg 10 mg x 10 bromazepam Lexotanil 10mg 10 mg x 1 brotizolam Lendormin 0.25mg 10 mg x 40 chloordiazepox ide clobazam Chloordiazepox ide Frisium Urbadan 30mg 15 mg x 0.5 20mg 10 mg x 0.5
Procesketen afbouw langdurig BZD gebruik (2) Start voorbereidingsfase afbouwprotocol Stop Diagnose BZD afhankelijkheid o.b.v. de SCAN Psychologisch Onderzoek Informatie Uitvoering Start afbouw? Feedback mondeling & schriftelijk Omzetting in equivalente dosering Diazepam + psychoeducatie (schriftelijk!) Geleidelijke dosisreductie onder medische begeleiding Monitoring Ontwenning Extra- of Intramuraal?
Gestructureerd afbouwschema diazepam mg aantal tabl: hele ( 2 mg) halve (1 mg) 100 80 100 75 100% (startdosis) 75% (van de startdosis) 50% (van de startdosis) 25% (van de startdosis) 12,5% (van de startdosis) geen diazepam meer 60 40 20 0 50 25 12,5 0 1e kwrt week 1 week 2 week 3 week 4 week 5 week 6
Benzo Withdrawal Symptom Questionnaire (Tyrer) http://oase.uci.kun.nl/~kan/bwsqtyrer.htm Elk van de onderstaande gewaarwordingen is door sommige mensen beschreven nadat ze het gebruik van kalmeringsmiddelen hadden verminderd of stopgezet. Wilt u zich trachten te herinneren welke gewaarwordingen daarvan u de laatste 2 weken hebt gehad en een vinkje zetten in het overeenkomstige vakje? nee jamatig ja hevig/ ernstig 1. Onwezenlijk gevoel 2. Erg gevoelig voor geluid 3. Erg gevoelig voor licht 4. Erg gevoelig voor geur 5. Erg gevoelig voor aanraking Behandeling Benzodiazepine Afhankelijkheid
Praktijkervaringen Weinig kennis over BZD verslaving Protocol leefde niet; te medisch opgezet Afbouwen en Tyrer. Weinig inhoudelijke verdieping. Behoefte aan differentiatie. Aan de slag met het BENZOTEAM Multidisciplinaire verdieping Verbeteren samenwerking Casus bespreken
Recent in druk verschenen
Procesketen afbouw langdurig BZD gebruik (3) Geleidelijke dosisreductie onder medische begeleiding Monitoring Ontwenning Polklinische nazorg: Steun Terugval preventie Verbeteren coping Resocialisatie Herbeoordeling TB Aanvullende behandeling Abstinentie? Continuering chronisch BZD gebruik Overweeg t.z.t. nieuwe afbouwpoging
Terugvalpreventie programma 4 sessies: Positieve consequenties Self efficacy ik ben gestopt! Moeilijke momenten Inzicht door registratie en psychoeducatie Belemmerende cognities uitdagen Gedragsalternatieven Zelfwerkzaamheid Afspraken t.a.v. terugval
Procesketen afbouw langdurig BZD gebruik (3) Geleidelijke dosisreductie onder medische begeleiding Monitoring Ontwenning Polklinische nazorg: Steun Terugval preventie Verbeteren coping Resocialisatie Herbeoordeling TB Aanvullende behandeling Abstinentie? Continuering chronisch BZD gebruik Overweeg t.z.t. nieuwe afbouwpoging 2e PO Motivering blijvende abstinentie Balans opmaken n.a.v. behandeling
Samenvattend BZD afbouw vaardigheden: Includeren Diagnosticeren, evalueren en prioritiseren Informeren, problematiseren en motiveren Converteren, discontinueren en registreren Differentiëren Herstructureren Herevalueren
Stellingen BZD afhankelijkheid is verslaving, maar hoort bij de psychiatrie BZD afbouw is ook mogelijk bij psychiatrische patiënten BZD abstinentie wordt niet bereikt door abstinerende psychiater Zorgprogramma voor BZD afbouw voorziet in een behoefte aan een gedegen en consequente aanpak en expliciteert multidisciplinaire samenwerking
Stepped-care benadering t.a.v. langdurig BZD gebruik Huisarts psychiater Verslavingszorg Bendep-SRQ Minimale interventie Dosisreductie + begeleiding Gedrags therapeutische interventies Detoxificatie t.a.v. drugs, alcohol & BZDs Dosisreductie + begeleiding Follow-up poliklinisch klinisch Follow-up Terugvalpreventiegroep zelf-hulpgroep Psychiatrische herevaluatie poliklinisch klinisch Vervolgbehandeling medicatie resocialisatie terugvalpreventie Behandeling Benzodiazepine Afhankelijkheid Psychiatrische vervolgbehandeling