Benzodiazepines anno 2012

Transcriptie

1 Benzodiazepines anno 2012

2 Benzodiazepines anno 2012 indicaties werking bijwerkingen prevalentie gebruik richtlijnen controverse naar een verantwoord gebruik

3 Gebruik BZD anno 2012 angststoornissen slaapstoornissen agitatie bij psychiatrische aandoeningen alcohol abstinentie spierspanning-spasticiteit epilepsie anesthesie

4 BZD werkingsmechanisme BZD bindt op GABAa-BZD receptor met toename GABA-erge transmissie Gamma-aminoboterzuur: belangrijkste inhiberende neurotransmitter in CZS GABA: sedatie, amnesie, ataxie GABA: arousal, excitatie, angst, onrust, insomnie, hyperreactiviteit BZD antagonist: flumazenil - Anexate Nutt 2001

5 Werkingsduur BZD halfwaardetijd en actieve metabolieten (oxidatie/conjugatie - glucuronatie via lever) korte T1/2: midazolam, triazolam halflange T1/2: alprazolam*, bromazepam, brotizolam, clotiazepam, loprazolam, lorazepam*, lormetazepam*, oxazepam*, temazepam* lange T1/2: clobazam, clonazepam, clorazepaat, cloxazolam, diazepam, ethylloflazepaat, flunitrazepam, flurazepam, ketazolam, nitrazepam*, nordazepam, prazepam, tetrazepam *geen actieve metabolieten Z-medicatie: zopiclon, zolpidem cave wisselende absorptie bij IM gebruik (diazepam)

6 Bijwerkingen tolerantie afhankelijkheid misbruik sedatie en psychomotore remming gedeeltelijke tolerantie bij langdurig gebruik aandacht-testing anterograde amnesie cognitief verval? accidenten heupfracturen: 50% bij ouderen verkeersaccidenten: 60-80% paradoxale excitatie Kilic 1999, Barker 2004, Cumming 2003, Paton 2002, Lader 2011, Dassanayake 2011

7 Tolerantie - afhankelijkheid - misbruik afhankelijkheid % afhankelijkheid na 4 wk - rebound bij stoppen onvrijwillige of iatrogene afhankelijkheid meerderheid blijft op stabiele dosis misbruik zelden; verhoogd risico bij: misbruik-voorgeschiedenis, persoonlijkheidsproblematiek, impulscontrolestoornis Vikander 2010, Lader 2009, de Gier 2011

8 Afhankelijkheid misbruik ontwenning 60 % abstinentie na adviezen van HA voor afbouw ontwenning wisselend: ~ dosis, duur, T1/2, diagnose symptomen na 2-3x T1/2 (1/5 na 4-6 wk) afbouwschema 8-12 wk 6 mnd langwerkend BZD? mislukking ~ vroeger mislukte pogingen, alcohol, comorbiditeit, PSH stoornis, oudere leeftijd, sociale ondersteuning, relatie huisarts Vikander 2010, Lader 2009, 2011, de Gier 2011, Folia 2002

9 Richtlijnen APA 1998, Folia 2002, 2009, Nice 2004, 2007, Br Ass Psychopharmac 2005, WFSBP 2008 Uitgangspunten effectief op korte termijn; niet, of dubieus op lange termijn belangrijke bijwerkingen afhankelijkheid risk/benefit: negatief na enkele weken th/ Indicaties angststoornissen geen eerste keuze (voorkeur: CBT - SSRI s) indien acute th/: (half)langwerkend en max. 2-4 wk lange termijn: bij falen andere th/ niet bij PTSD, OCD insomnie lage dosis halflangwerkend en max 1-2 weken depressie niet effectief kortdurend bij comorbide angst, agitatie

10 Prevalentie angststoornissen Kessler 2005, Bandelow et al 2008

11 Prevalentie slaapstoornissen Roth et al 2006

12 Prevalentie gebruik psychofarmaca - BZD ESEMeD/MHEDEA 2000 investigators. Acta Psychiatr Scand 2004

13 ESEMeD/MHEDEA 2000 investigators. Acta Psychiatr Scand 2004

14 % van de bevolking dat psychotrope geneesmiddelen heeft gebruikt in de afgelopen 2 weken, volgens leeftijd en geslacht Gezondheidsenquête 2008 Vlaams Gewest!

15 Trends in prescriptions and costs of drugs for mental disorders in England, Stephen Ilyas and Joanna Moncrieff Br J Psychiatry Mar 22

16 BZD in real life meeste R/ niet cf. richtlijnen (indicatie/duur) meest R/ bij angst en stemmingsstoornissen depressie: meer BZD dan AD vaak langdurig gebruik meestal stabiele dosis door pt. ervaren als hulp subj. geen bijwerkingen weerstand tg afbouw Cook 2007, 2010, Nady el-guebaly 2010

17 BZD in real life

18 BZD in real life : the lesser evil? Huisartsen geven aan behoedzaam te zijn bij opstart BZD voelen zich overweldigd door de vele psychosociale problemen / voornaamste zorg is patiënten goed helpen tonen zich empathisch door het voorschrijven van medicatie in sommige situaties geen andere oplossingen; BZD: the lesser evil geven toe dat ze soms BZD voorschrijven agv tijdsgebrek en gebrek aan alternatieven ervaren het verslavend aspect van BZD niet als probleem bij de nieuwe gebruikers geven niet expliciet aan dat BZD gestart worden op vraag van patiënt Anthierens et al 2007

19 Controverse Controverse in literatuur - polariserende opinies bijwerkingen, risico afhankelijkheid, misbruik, geen evidentie lange termijn effectiviteit effectiviteit, tolerantie, patiënt acceptatie Berney 2008, Lader 2009, Nady el-guebaly 2010

20 Controverse Voorstanders BZD risk/benefit verkeerd ingeschat indicatie bij complexe psychiatrische stoornissen ontbreken lange-termijn EB gegevens nadelen en bijwerkingen andere Th/ sedatie, emotionele demping, cognitieve stoornissen, dervingsymptomen, seksuele stoornissen, bloedingsneiging, hyponatriëmie, EPS, metabool syndroom, Berney 2008, Lader 2009, Nady el-guebaly 2010

21 Naar een verantwoord gebruik aanpak angst- en slaapstoornissen is nog steeds - sterk medicatie-gericht, dit terwijl niet farmacologische behandelingen effectief zijn geen eerste keuze th/ steeds kortdurend behandelen indicatie bij th/resistente ernstige en langdurige angst te vermijden bij ouderen inschatten risico groepen voor misbruik cave combinaties afbouw is mogelijk

22